Cuidando da hipertensão no consultório
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás - Goiânia, GO
Receber no consultório um paciente portador de hipertensão arterial e fazer ou confirmar seu diagnóstico é estabelecer um convívio que se espera duradouro, pois isso vai significar um bom cuidado e uma boa relação médico-paciente1,2.
A cumplicidade do médico com seu paciente é o primeiro passo a ser dado, e é absolutamente imprescindível para o sucesso de qualquer tratamento. Essa parceria deve se concretizar desde o primeiro momento, e cabe a nós, sabedores dessa necessidade, caminharmos em direção a este objetivo1,2.
Saber ouvir e ouvir muito. Interessar-nos por cada detalhe da vida desse novo parceiro. Compreender o seu dia a dia, conhecer seus hábitos, inteirar-nos dos seus anseios e angústias, valorizar suas informações1,2.
A aceitação de uma "doença" não é automática. Isso se torna mais complicado quando a alteração surge em fase precoce da vida; na maioria das vezes não causa sintomas e seu tratamento vai obrigar a modificações no cotidiano da pessoa.
O segundo passo é a informação. Devemos ser claros, simples e repetitivos, tendo em mente que só ouvimos o que nos interessa. É, portanto, necessário repetir e repetir, de maneiras diferentes, sempre e mais. Um paciente bem informado tem melhores condições de assumir o tratamento. A informação é nossa total responsabilidade, deve ser verbal, escrita e visual1-3
O terceiro passo, tão importante quanto os já descritos, é a disponibilidade. Nada melhor que o contato fácil, a possibilidade do esclarecimento de uma dúvida, o suporte num momento de insegurança. Um telefone para apoio, um endereço de referência sempre acessível e, nos últimos tempos, um e-mail1-6.
É muito rara a hipertensão isolada, quase sempre há alguma associação de fatores de risco. Enquanto investigamos a enfermidade, já devemos iniciar as negociações para a adoção de hábitos de vida saudáveis4-6. Afinal, a vida é feita de trocas.
Seja incisivo, mas não inflexível, negocie sempre, saiba avançar e retroceder quando necessário. Estaremos sempre interferindo em hábitos que fazem parte da cultura da pessoa, sua modificação demanda tempo. Tempo, informação e negociação.
Cada vez mais temos a convicção de que não basta tratar os números; hipertensão é bem mais que isso. O benefício será tão maior quanto mais abrangentes formos em nossa ação. Cada fator de risco associado (tabagismo, dislipidemia, obesidade, sedentarismo, estresse, álcool excessivo e diabetes) deve receber a mesma atenção.
O tratamento não-medicamentoso é indicado para todos. Quando não for suficiente para o controle da pressão, tornará menor a quantidade da medicação necessária e fará que os fármacos tenham sua ação mais efetiva4-6.
Devemos dar aos indivíduos informações detalhadas sobre cada um dos riscos presentes, sua importância e como fazer para modificá-los.
O método mais efetivo do abandono do tabagismo é o aconselhamento médico, nunca nos esqueçamos desse fato4-6.
A orientação sobre uma alimentação com baixo teor de sódio deve ser simples e clara. Da mesma maneira, ao indicar uma dieta hipolipídica, hipocalórica ou hipouricêmica, temos que ser didáticos e preocupar-nos com detalhes (tipos de alimentos, medidas caseiras, qualidade, horários)4-13. E repetir e reforçar as informações a cada retorno.
As metas de Índice de Massa Corpórea saudável devem ser discutidas. A diminuição de 10% no peso por etapas, a cada seis a dez meses, torna os resultados mais fáceis de serem alcançados e as frustrações, menos evidentes. Atingir essa meta torna o benefício bastante significativo4-7,9,10.
A orientação sobre atividade física deve também ocupar parte de nosso tempo. Reforçar que todo tipo de movimentação é bem-vindo e indicar a busca do exercício mais prazeroso. A caminhada, em princípio, não tem contra-indicação e deve ser a atividade mínima recomendada4-6.
As informações sobre as bebidas alcoólicas não devem ser desprezadas; quantidade, qualidade, periodicidade precisam ser detalhadamente descritas. Assim fica mais fácil a compreensão e a aceitação12.
O diabetes necessita de controle sem trégua. Este controle deve ser rigoroso e contínuo. Quanto melhor, maior o benefício. Novamente a informação é elemento-chave para o sucesso4-7,10.
O uso de fármacos anti-hipertensivos, quando necessários (e cada vez são mais necessários), também deve ser bastante discutido. Motivos para seu uso, tempo, tipo de medicamento, número de tomadas, horários, necessidade de associação, possibilidade de efeitos adversos e assim por diante. Temos na atualidade uma boa variedade de drogas com muito boa eficácia e efetividade4-6,14,15. São praticamente isentas de efeitos colaterais e quando usadas isoladas ou em associação, atendem plenamente às necessidades de controle da pressão e diminuem a morbidade e mortalidade. É preciso que sejam ingeridas regularmente, de acordo com a recomendação médica. Aqui novamente a informação precisa é crucial e o esclarecimento de dúvidas, obrigatório. Neste particular, ainda persistem crenças e histórias sobre os medicamentos e devemos ser ativos no rompimento dessas barreiras.
A continuidade do tratamento é outro ponto que sempre suscita dúvidas e temos de ser incansáveis ao enfatizar e esclarecer esse tópico.
Fornecer prescrições legíveis e claras. O que parece estar escrito de maneira inteligível para nós nem sempre o é para o paciente. A preocupação com uma linguagem simples, a anotação de horários, a referência a momentos marcantes (períodos do dia, refeições, sono etc), e novamente a necessidade do uso contínuo devem estar detalhados na nossa receita2,3,5.
Finalmente, devem ser estabelecidos retornos de maneira objetiva. A liberalidade na marcação das consultas é totalmente prejudicial. Da mesma forma, os retornos em intervalos muito prolongados contribuem para uma piora na adesão. Cada volta deve ocorrer em período definido (nunca maior que seis meses), preferencialmente com a marcação de um dia exato e um contato telefônico para a confirmação3,4.
Os faltosos devem ser alvo de busca ativa, por telefone, telegrama ou carta breve. Esse expediente tem grande eficácia e reforça a relação de parceria entre o paciente e o médico responsável3-5.
Procuramos expressar assim nosso ponto de vista, trazendo aos colegas um pouco de nossa experiência e mostrando a estratégia que utilizamos tanto no consultório privado quanto nos consultórios da Liga de Hipertensão, nesse último caso facilitado pela presença de uma equipe multiprofissional.
O uso desses métodos tem propiciado uma melhor adesão do paciente ao tratamento, permitindo melhor controle de sua pressão arterial e dos fatores de risco associados.
1. Rodrigues Branco RFG Y. A Relação com o Paciente. Teoria, Ensino e Prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003, 324p.
2. Nobre F, Pierin AMG, Mion Jr D. Adesão ao Tratamento. O Grande Desafio da Hipertensão. São Paulo: Lemos Editorial, 2001: 118p.
3. Jardim PCBV, Sousa, ALL, Monego ET. Atendimento multiprofissional ao paciente hipertenso. Medicina Ribeirão Preto, 1996; 29: 232-8.
4. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol 2004;82(supl. IV):1-40.
5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42: 1206-52.
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15. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimes on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomized trials. Lancet 2003; 362: 1527-45.
Paulo César B. Veiga Jardim Rua 115-F, n.135 Setor Sul 74085-300 - Goiânia, GO E-mail:
Recebido em 02/05/05
Aceito em 04/05/05
Treating hypertension in the doctor's office
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás - Goiânia, GO - Brazil
A visit to the doctor's office by a patient to be informed of or receive a confirmation of a hypertension diagnosis is the opportune time to establish what will hopefully be a lasting relationship, since this is the basis for quality care and a good doctor-patient relationship1,2.
The first step that the doctor must take is to establish an alliance with the patient. The success of any treatment depends on this. This partnership should be established from the beginning and it is up to us, since we are aware of this prerequisite, to maneuver the situation towards this objective1,2.
Knowing how to listen and being always all ears; showing an interest in every detail of this new partner's life; understanding her daily life; learning about her habits, sympathizing with her concerns and anxieties, valueing what she has to say are paths towards this end1,2.
The acceptance of a "disease" is not automatic. This acceptance is much more difficult when the alteration arises in an early stage of life. In most cases there are no symptoms and the treatment will require lifestyle changes.
The second step is information. It should be clear, simple and repetitive, keeping in mind that we only hear what interests us. Therefore, it is important to repeat and repeat, with different approaches, again and again. A well informed patient is better equipped to assume the treatment. The information is completely our responsibility; it should be verbal, written and visual1-3. It should be never ending.
The third step, just as important as the others mentioned above is availability. There is nothing better than to be within easy reach, the possibility to clarify a doubt, to offer support in a moment of insecurity. A telephone call for support, a quickly accessible reference address and these days an e-mail address1-6.
Hypertension is rarely an isolated condition, it is almost always associated with a number of risk factors. While we investigate the illness, we should begin the negotiation process for the patient to adopt a healthy lifestyle4-6. After all, life is made of exchanges.
Be firm but not inflexible, and keep on negotiating. Know when to push forward and when to back off. We are continually interfering in habits that make up the person's culture and modification requires time. Time, information and negotiation.
More and more we are convinced that dealing with numbers is not enough; hypertension is much more than that. The more comprehensive our approach the greater the beneficial results will be. Every associated risk factor (smoking, dyslipidemia, obesity, sedentary lifestyle, stress, excessive alcohol consumption and diabetes) should receive the same degree of attention.
Treatment without the use of drugs is indicated for everyone. When this is not sufficient to control blood pressure, it will help to reduce the required medicine dosage and complement the effectiveness of the drugs4-6.
We should give the patients detailed information about all possible risks, their importance and how to modify them.
The most effective method to convince a patient to quit smoking is medical advice, we should never forget this fact4-6.
Advice about a low sodium diet should be simple and clear. Similarly, indications for low fat, low calorie or hypouricemic diets, we must be instructive and attentive to details (types of food, portion sizes, quality, hours)4-13. Repeat and reinforce the information on every return visit.
Healthy weight levels according to the Body Mass Index should be discussed. Progressive weight reduction of 10% every six to ten months makes the end result easier to achieve and helps to eliminate frustrations. Meeting this goal brings significant benefits4-7,9,10.
Physical activity counseling should also be addressed during the visit. Reinforce that any type of physical activity is welcome and encourage the person to find a pleasurable exercise. Generally speaking there are no restrictions for anyone to take a walk and should be the minimum level of recommended exercise4-6.
Information regarding alcoholic beverages should not be neglected; quantity, quality and frequency should be described in detail. This facilitates understanding and acceptance12.
Diabetes must be controlled without exceptions. This control should be rigorous and continuous. The better it is, the greater the benefit. Once again, information is the key to success4-7,10.
The use of anti-hypertensive drugs, when required (and they are becoming more and more necessary) should also be discussed in detail. Why they should be used, length of time, type of medicine, number of doses, how often, association requirements, possible adverse effects and so on. There is currently a large variety of drugs available that are efficient and effective4-6,14,15. They have practically no collateral effects and when used alone or in association with other medications, effectively control blood pressure and diminish morbidity and mortality. The medicine must be taken regularly, in accordance with the doctor's recommendation. Once again, precise information is crucial and clarification of doubts is mandatory. In relation to this, there are still a number of negative beliefs and old wives tales about drugs and we should be active in overcoming these barriers.
The continuation of treatment is another point that always raises doubts and we must relentlessly emphasize and clarify this topic.
Supply prescriptions that are legible and clear. What appears to be intelligible for us is often confusing for the patient. A concern for simple language, notation of hours, reference to significant moments (time of day, meals, rest, etc.) and once again the necessity of continual use should be detailed on our prescription2,3,5.
Finally, return check-ups should be scheduled in an objective manner. The freedom for the patient to schedule appointment regularity is completely detrimental to positive results. Likewise, long durations between return visits contribute to lower adhesion rates. Every return visit should take place within a defined period (never more than six months) preferably scheduled for an exact day with a follow up confirmation by telephone3,4.
Those who miss appointments should be the target of an active search by telephone, telegram or a short letter. This tool is greatly effective and reinforces the partnership relation between the patient and the doctor3-5.
Our intention here was to express our point of view, share a little of our experience with our colleagues and explain the strategy that we use for both private consultations and those conducted at the
The use of these methods has resulted in better treatment adhesion by the patients and subsequently a better control of their blood pressure and associated risk factors.
1. Rodrigues Branco RFG Y. A Relação com o Paciente. Teoria, Ensino e Prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003, 324p.
2. Nobre F, Pierin AMG, Mion Jr D. Adesão ao Tratamento. O Grande Desafio da Hipertensão. São Paulo: Lemos Editorial, 2001: 118p.
3. Jardim PCBV, Sousa, ALL, Monego ET. Atendimento multiprofissional ao paciente hipertenso. Medicina Ribeirão Preto, 1996; 29: 232-8.
4. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol 2004;82(supl. IV):1-40.
5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42: 1206-52.
6. 2003 European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011-23.
7. Kraus RM, Eckel RH, Howard B. AHA Dietary Guideline. Circulation 2000; 102: 2284-99.
8. Nakasato M. Sal e hipertensão arterial. Rev Bras Hipertens 2004; 11: 95-7.
9. Nonino-Borges CB, dos Santos JE. Terapia nutricional nas alterações metabólicas associadas à hipertensão arterial (diabete melito, dislipidemias, hiperuricemia). Rev Bras Hipertens 2004; 11: 98-101.
10. Monego ET, Maggi C. Gastronomia na promoção da saúde dos pacientes hipertensos. Rev Bras Hipertens 2004; 11: 105-8.
11. Jardim PCBV, Monego ET, Reis MAC. Potássio, cálcio, magnésio e hipertensão arterial. Rev Bras Hipertens 2004; 11: 109-11.
12. Souza WKSB, Amaral GF. Álcool, hipertensão arterial e doença cardiovascular. Rev Bras Hipertens 2004; 11: 112-14.
13. Grundy SM, Hansen B, Smith Jr. S et al. Clinical Management of Metabolic Syndrome. Circulation 2004; 109: 551-6.
14. Williams B. Recent Hypertension Trials. Implications and Controversies. J Am Coll Cardiol 2005;45:813-27.
15. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimes on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomized trials. Lancet 2003; 362: 1527-45.
Mailing address Paulo César B. Veiga Jardim Rua 115-F, n.135 - Setor Sul 74085-300 - Goiânia, GO - Brazil E-mail:
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Accepted on 05/04/05