Fístula aorta-ventrículo direito. Uma complicação inesperada da endocardite bacteriana
Hospital de Base – Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - São José do Rio Preto, SP
Homem, 22 anos de idade, branco, admitido com queixa de tosse seca, dispnéia aos esforços, palpitações e febre diária, com evolução de dois meses. Portador de cardiopatia e catarata congênita. Sua mãe foi vítima de rubéola no segundo mês de gestação.
PA = 160/90 mmHg nos membros superiores, não havia pulsos palpáveis nos membros inferiores. Impulsão sistólica constatada no 5° espaço intercostal esquerdo para-esternal, onde um frêmito irradiava-se até o 2° espaço intercostal direito para-esternal. Um sopro rude meso-telessistólico audível nesta região, irradiando para regiões cervical, subclavicular esquerda e interescapular. A hipótese diagnóstica foi endocardite infecciosa, estenose valvar aórtica e coarctação de aorta. Ao eletrocardiograma, ritmo sinusal e sobrecarga ventricular esquerda; a radiografia de tórax foi normal. Ao hemograma, anemia e leucocitose. Foi tratado, empiricamente, com ceftriaxona 3 g por dia.
À hemocultura,
Com o tratamento, estava afebril e sem queixas. Houve instalação súbita de dispnéia, diaforese e palidez cutâneo-mucosa. Crepitações audíveis nas bases. Novo sopro contínuo no precórdio. O ecocardiograma demonstrou fístula aorta-ventrículo direito, valva aórtica bivalvular com imagens sugestivas de vegetações e coarctação de aorta (
Os achados da necropsia: fístula aorta-ventrículo direito, além de confirmar os demais achados do ecocardiograma (
A endocardite permanece freqüente nos dias de hoje, principalmente em países em desenvolvimento, onde é elevada a prevalência da doença valvar reumática. Além disso, é uma complicação factível de cardio- patias congênitas1-3.
Um sopro rude no 2° espaço intercostal direito para-esternal, com irradiação para as regiões cervical, subclavicular esquerda e interescapular, leva-nos a suspeitar de estenose aórtica, associada a possível coarctação de aorta, que foi confirmada, clinicamente, pela ausência de pulsos nos membros inferiores. Hemoculturas positivas, associadas à cardiopatia estrutural com vegetações confirmadas pelo ecocardiograma, diagnosticaram endocardite, hipótese essa ratificada pelos achados de necropsia.
Na endocardite infecciosa, o reconhecimento de um novo sopro na região para-esternal esquerda, associada à insuficiência cardíaca aguda, sugere o diagnóstico de uma complicação mecânica grave, a qual necessita ser confirmada por um método de imagem, como o ecocardiograma ou o cateterismo cardíaco.
A fístula aorta-ventrículo direito na endocardite é um desafio e deveria ser pesquisada na deterioração clínica desta patologia, reconhecida e tratada em caráter de emergência. Um novo sopro contínuo indica esta condição. Mesmo com reconhecimento e tratamento cirúrgico rápido, na maioria das vezes, não poderíamos mudar o desfecho fatal deste caso.
1. Karchmer AW. In: Braunwald E, editor. Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Saunders. 1997: 1077-1104.
2. Ramos MC. Bacterial endocarditis: pathogenesis. Rev Soc Cardiol Est São Paulo 1995; 4: 371-5.
3. Steckelberg D. Endocarditis: Changing trends in epidemiology, clinical and microbiological spectrum. Postgrad Med 1993; 93: 235-8.
Gustavo Carvalho Rua T 36, 3857 Ed. Monte Sinai ap. 704B Setor Bueno 74223-050 - Goiânia, GO E-mail:
Recebido em 31/03/05
Aceito em 06/04/05
Aorta-right ventricle fistula. An unexpected complication of bacterial endocarditis
Hospital de Base – Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - São José do Rio Preto, SP - Brazil
A 22-year-old white man, admitted with a dry cough complaint, dyspnea to effort, palpitations and daily fever, with a two-month evolution. Patient of congenital cardiopathy and cataract. His mother had German measles in the second month of pregnancy.
BP = 160/90 mmHg in upper limbs, there were no palpable pulses in lower limbs. Systolic impulse verified in the 5th left paraesternal intercostal space, where a tremor irradiated until the 2nd right paraesternal intercostal space. A rude mesotelesystolic murmur audible in that region, irradiating to cervical, subclavicular and interscapular regions. The diagnostic hypothesis was infectious endocarditis, aortic valvar stenosis and coarctation of the aorta. At electrocardiogram, sinus rhythm and left ventricular overload; the thoracic radiography was normal. At blood count, anemia and leukocytosis were found. He was empirically treated with ceftriaxone 3g day.
At hemoculture,
With the treatment, he was afebrile and without complaints. There was a sudden settlement of dyspnea, diaphoresis and cutaneous-mucous paleness. Crepitations were audible in the bases. A new continuous murmur in precordium was diagnosed. Echocardiogram demonstrated an aorta-right ventricle fistula, bicuspid aortic valve with suggestive images of vegetations and coarctation of the aorta (
Necropsy findings was aorta-right ventricle fistula, besides confirming echocardiogram findings (
Endocarditis has been currently, especially in developing countries, where rheumatic valvar disease has high prevalence. Besides, it is a feasible complication from congenital cardiopathies1-3.
A rude murmur in the 2nd right intercostal paraesternal space, with irradiations to cervical, left subclavicular and interscapular regions, makes us suspect aortic stenosis, associated to a possible coarctation of the aorta, which was clinically confirmed by the absence of pulses in lower limbs. Positive hemocultures, associated to structural cardiopathy with vegetations confirmed through the echocardiogram, diagnosed endocarditis, a hypothesis ratified through necropsy findings.
In infectious endocarditis, the recognition of a new murmur in left paraesternal region, associated to acute heart failure, suggests the diagnosis of a severe mechanical complication, which needs to be confirmed through an imaging method, such as echocardiogram or cardiac catheterization.
Aorta-right ventricle fistula in endocarditis is a challenge and should be researched in the clinical deterioration of that pathology, recognized and treated under emergency nature. A new continuous murmur indicates such condition. Even with a fast surgical recognition, in most times, we could not change the fatal outcome of this case.
1. Karchmer AW. In: Braunwald E, editor. Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Saunders. 1997: 1077-1104.
2. Ramos MC. Bacterial endocarditis: pathogenesis. Rev Soc Cardiol Est São Paulo 1995; 4: 371-5.
3. Steckelberg D. Endocarditis: Changing trends in epidemiology, clinical and microbiological spectrum. Postgrad Med 1993; 93: 235-8.
Mailing address Gustavo Carvalho Rua T 36, 3857 Ed. Monte Sinai ap. 704B Setor Bueno 74223-050 - Goiânia, GO - Brazil E-mail:
Received on 03/31/05
Accepted on 04/06/05