Relatamos o caso incomum de um alpinista de 52 anos que apresentava dor e edema em sua coxa direita, o que revelou ser um pseudoaneurisma micótico roto, sem histórico de trauma recente ou outra causa aparente. O paciente relatou uma história de infarto do miocárdio onze anos antes, com a realização de dois cateterismos femorais para cineangiocoronariografia. Ele negou qualquer episódio de febre ou diagnóstico de bacteremia naquele momento ou mais tarde, como também outra queixa durante esses onze anos. A raridade do caso, a aparência dessa complicação extremamente tardia, juntamente com o tipo de atividade esportiva do paciente sugeriram-nos publicar o caso.
Pseudo-aneurisma femoral micótico após onze anos de cateterismo
Unidade de Cirurgia Vascular do Hospital Universitário de Salamanca - Universidade de Salamanca - Salamanca, Espanha
Relatamos o caso incomum de um alpinista de 52 anos que apresentava dor e edema em sua coxa direita, o que revelou ser um pseudoaneurisma micótico roto, sem histórico de trauma recente ou outra causa aparente. O paciente relatou uma história de infarto do miocárdio onze anos antes, com a realização de dois cateterismos femorais para cineangiocoronariografia. Ele negou qualquer episódio de febre ou diagnóstico de bacteremia naquele momento ou mais tarde, como também outra queixa durante esses onze anos. A raridade do caso, a aparência dessa complicação extremamente tardia, juntamente com o tipo de atividade esportiva do paciente sugeriram-nos publicar o caso.
Cineangiocoronariografia é um procedimento complexo, invasivo e potencialmente prejudicial, indicado, na maioria das vezes, em situações como infarto do miocárdio. Podemos listar muitas complicações relacionadas a esse procedimento, como situações como a bacteremia, tromboembolismo, fístulas arteriovenosas, esvaziamento arterial, infecção arterial e formações de pseudo-aneurisma.
Pseudo-aneurismas femorais micóticos tipicamente aparecem em dois meses ou mais após violação arterial e geralmente em pacientes com história anterior de bacteremia e/ou cateterismo seguido de endocardite1.
Diagnóstico e tratamento precoce de pseudo-aneurisma infectado são essenciais para prevenir ruptura ou embolização distal. Isso fez que avaliássemos um caso de apresentação atípica e extremamente tardia de um pseudo-aneurisma infectado em um alpinista de 52 anos de idade, onze anos depois da cateterização.
O paciente deu seu consentimento para a publicação.
Paciente branco, do sexo masculino, 52 anos de idade, com história prévia de infarto do miocárdio onze anos antes e hipertensão arterial, sob uso de aspirina e medicamentos antidepressivos, chegou ao pronto-socorro queixando-se de dor e inchaço na coxa direita, os quais haviam iniciado na semana anterior, enquanto escalava montanha. O paciente disse que teve febre de 39ºC e calafrios no primeiro dia. O exame físico revelou um homem de aparência saudável, sem febre, com sua coxa direita com aumento do diâmetro, quente e sensível ao toque. A panturrilha encontrava-se normal. Pulsações estavam presentes em todos os níveis do membro inferior direito. O ultra-som abdominal não constatou anormalidades e no Doppler da artéria femoral direita esta foi relatada como normal naquele momento. Dados anormais não foram observados no perfil hematológico ou exames bioquímicos de sangue. O paciente foi então encaminhado para casa com analgésicos e antiinflamatórios.
Após uma semana, ele retornou ao hospital reclamando de dor aguda e mais inflamação na sua coxa direita. A dor irradiava desde a virilha até o joelho ao longo do lado medial da coxa correspondente. Manifestava anorexia e ter perdido 12 kg em duas semanas. Não houve surtos de febre ou calafrios. Durante o exame, o paciente apresentava-se em regular estado geral, pálido e sudoréico. Não foi registrada febre. A coxa direita estava edematosa, dura e bastante sensível ao toque. Uma massa pulsátil e dolorida era palpável na virilha direita, que se estendia até o terço superior da coxa, com seu limite superior não sendo sentido como se estendesse para cima, através do ligamento inguinal. O joelho estava flexionado a 45º e muito dolorido para movimentos. Exames de sangue mostraram uma leve anemia, leucocitose com alta contagem neutrofílica. Exames bioquímicos não apresentaram anormalidades. O perfil de coagulação estava normal, bem como as radiografias abdominal e peitoral. O eletrocardiograma (ECG) mostrou sinais de antigo infarto de miocárdio de parede posterior.
Sob questionamento, referiu ter tido um infarto do miocárdio onze anos antes, com dois cateterismos femorais direitos com objetivo diagnóstico, sem complementação terapêutica. O paciente negou intercorrência na ocasião.
Nenhum sopro cardíaco anormal foi auscultado. O Doppler naquele momento mostrou um aneurisma femoral direito comum roto, bem como trombose das veias femorais direitas superficiais e comuns. Foi indicada intervenção cirúrgica imediata. Um pseudo-aneurisma femoral comum roto foi extraído e reparado com veia safena invertida a partir da perna contra-lateral modo término-terminal. Sinais de infecção local não eram aparentes. O ferimento foi fechado após irrigação com solução salina e povidona-iodo. Um dreno de sucção foi deixado no local.
No período pós-operatório, o paciente seguiu tratamento antibiótico com amoxicilina/ácido clavulínico. O coágulo do aneurisma foi reportado como colonizado por um
Bacteremia após o cateterismo arterial percutâneo é uma complicação bastante conhecida, com o
O tratamento é urgente. As melhores opções são ressecção do aneurisma, com a eliminação de secreção purulenta, detritos e tecido morto, e reconstituição da circulação sangüínea com revascularizção autógena arterial ou venosa, seja
Nosso caso é incomum, por causa de sua apresentação tardia (onze anos após cateterismo arterial), sem história pregressa de bacteremia ou endocardite, ocorrido em jovem saudável atleta (alpinista). Um outro aspecto incomum foram os primeiros sinais clínicos confusos, sem massa categoricamente detectada que, em mãos inexperientes, atrasaram o diagnóstico.
Há controvérsia sobre o início da formação do pseudo-aneurisma: no momento do cateterismo repetido, com uma possível bacteremia "silenciosa", ou a partir de contaminação local. A última possibilidade é menos provável pelo número de anos que se passaram. De maneira alternativa, considera-se que o cateterismo arterial rompeu minimamente a parede arterial, talvez até produzindo um pseudo-aneurisma assintomático, sendo mais tarde infectado por uma bacteremia assintomática de
Tudo o que foi mencionado mostra-nos que a possibilidade de bacteremia por
Marcello Barbosa Barros Vascular Surgery Unit. University Hospital Calle Peñuelas de San Blas, 22, 2º B E-37007 Salamanca, España E-mail:
Recebido em 01/17/05
Aceito em 03/04/05
The authors report the unusual case of a 52-year-old mountain climber that presented with pain and swelling in his right thigh which revealed to be a ruptured mycotic pseudoaneurysm with no history of recent trauma or other apparent cause. The patient reported a past history of myocardial infarction 11 years before, with the performing of two femoral catheterisms for coronary angiography. He denied any episode of fever or diagnosis of bacteraemia at that time or later, nor any other complaint during these 11 years. The rarity of the case, the appearance of this extremely late complication together with the patient's kind of sportive activity prompted us to publish the case.
Mycotic femoral pseudoaneurysm after 11 years of catheterism
Unidade de Cirurgia Vascular do Hospital Universitário de Salamanca - Universidade de Salamanca - Salamanca, Espanha
The authors report the unusual case of a 52-year-old mountain climber that presented with pain and swelling in his right thigh which revealed to be a ruptured mycotic pseudoaneurysm with no history of recent trauma or other apparent cause. The patient reported a past history of myocardial infarction 11 years before, with the performing of two femoral catheterisms for coronary angiography. He denied any episode of fever or diagnosis of bacteraemia at that time or later, nor any other complaint during these 11 years. The rarity of the case, the appearance of this extremely late complication together with the patient's kind of sportive activity prompted us to publish the case.
Coronary angiography is an invasive complex and potentially harmful procedure that is indicated most of the times in situations like myocardial infarction. A number of complications related to this procedure can be listed – among them, for example, situations like bacteraemia, thromboembolism, arteriovenous fistulas, arterial dissections, infection and pseudoaneurysm formations.
Typically, mycotic femoral pseudoaneurysms appear at two or more months after the arterial violation, and generally in patients with a previous history of bacteraemia and/or endocarditis following catheterism1.
Early diagnosis and treatment of infected pseudoaneurysm are essential in order to prevent rupture or distal embolization. This has prompted us to present a case of atypical and extremely late presentation of an infected pseudoaneurysm on a 52-years-old mountain climber, 11 years after the catheterization. The patient has given his consent for the publication.
A 52-year-old white male patient, with a history of myocardial infarction eleven years previously, and arterial hypertension, taking aspirin and anti-hypertensive drugs, presented in the emergency room complaining of pain and swelling of his right thigh which had started a week before while mountaineering. The patient said to have had fever of 39ºC and chills in the first day. Physical examination revealed a healthy-looking man, without fever, his right thigh increased in diameter, warm and tender to touching. The calf was normal. Pulses were present at all levels in the right lower limb. Abdominal ecography was normal and a dupplex scan of the right femoral artery was reported as normal at that time. No abnormal data was observed in the haematological profile or biochemistry blood tests. The patient was then sent home with analgesics and anti-inflammatory drugs.
A week later, he returned to hospital complaining of severe pain and more inflammation of his right thigh, and pain irradiating from the groin to the knee along the medial side of the corresponding thigh. He now declared anorexia and having lost 12 kg in two weeks. No repeated bouts of fever or chills. On examination, the patient sowed an ill-looking, pale, and sweating appearance. No fever was recorded. The right thigh was very edematous, hard and very tender to touching. A painful pulsatile mass was palpable in the right groin, which extended to the upper third of the thigh, its upper limit not being felt as it appeared to extend upwards through the inguinal ligament. The knee was in 45º flexion and very painful to mobilization. Blood tests showed a slight anaemia, leucocytosis with high neutrophilic counting. Biochemistry didn't showed abnormalities. Coagulation profile normal. Abdominal and chest radiographs were normal. ECG showed signs of old posterior infarct. ELISA VIH was negative.
On questioning, he had had a myocardial infarct 11 years back, with two right femoral catheterisms for diagnostic purposes. No coronary angioplasty or stent had been placed. The patient denied having had fever or diagnosis of bacteraemia or endocarditis at that time or later, presenting no symptoms of suspicion.
No abnormal heart murmurs were heard. An arterial dupplex scan at this time showed a right common femoral aneurism ruptured, as well as thrombosis of the superficial and common right femoral veins. The vascular surgeons were called in and the patient, taken to the operation room. A common femoral ruptured pseudoaneurysm was elicited and repaired with inverted saphenous vein from the contra lateral leg in an end-to-end fashion. No pus or signs of local infection were apparent. The wound was closed after irrigation with saline and povidone-iodine. A suction drain was left.
Postoperatively, the patient followed antibiotic treatment with amoxycillin/clavulanic acid. The blood clot from the aneurysm was reported as being colonized by a methicillin-sensitive
Bacteraemia following percutaneous arterial catheterism is a well known complication, S. aureus being responsible in 54-57% of cases1, 2. Mycotic aneurysms of the femoral artery are also frequent following percutaneous invasion and bacteraemia, due to a colonization of a damaged intimal area, particularly if repeated or if the catheter presence is constant for more than two days. Other aetiologies are very rare3, 4. This complication appears to be more frequent in elderly people, atherosclerotic patients or immunodeficient, appearing in a few days or months after the catheterism. Usually, they grow quite rapidly, being potentially dangerous for rupturing. Accordingly, early diagnosis and treatment is mandatory. These kind of aneurysms are usually easily diagnosed in clinical grounds. However, in rare instances, the peri-aneurysmal inflammation and local lymph nodes may disguise the pulsatile mass, which may be erroneously confounded with an abscess or venous thrombosis5, so a high degree of suspicion (paying special attention to past history [arterial catheterisms, drug abuse, etc]) is, in order, essential.
Treatment is urgent. Aneurysm resection, with elimination of pus, debris and dead tissue, and reconstitution of blood flow with autogenous arterial or venous bypass, either in situ or in an extra-anatomic fashion, are the best options. In situ arterial repair carries, of course, the risk of graft infection even more if prosthetic material is used, and this could result in disruption of anastomosis or thrombosis6. In case of a common femoral or a common iliac artery aneurysms, the surgeon can choose not to reconstruction at the time of the first operation, and perform it later, if needed7. Antibiotics must be maintained for at least one month, this point is, however, opened to discussion.
Our case is unusual, for its very late presentation (eleven years after arterial catheterism), no past history of bacteraemia or endocarditis, and occurring in a young and, otherwise, healthy athlete (mountaineering). Another unusual aspect was the confusing early clinical signs, with no categorically detected mass which, in inexperienced hands, delayed the diagnostic.
One question to be answered is if the pseudoaneurysm started at the time of the repeated catheterism, with a possible "silent" bacteraemia, or from local contamination. The latter possibility is less probable for the number of years elapsed. Alternatively, we can consider that the arterial catheterism minimally ruptured the arterial wall, perhaps even producing an asymptomatic pseudoaneurysm, being infected later by a S. aureus bacteraemia that the patient did not notice or remember. This possibility is not infrequent as the S. aureus is quite a common companion of man. Von Eiff et al8 showed with a 95% confidence interval that at least 50% of S. aureus bacteraemia occurred in patients colonized in the anterior nares with the same clone that was isolated from the blood. Methicillin-resistant S. aureus have also been cultured from the nose and armpits in 11% of a group of patients studied by Lecomte et al, as well as in 40% of lesions such as venous ulcers or diabetic foot9. Other patients at risk of nasal contamination with S. aureus are those with eczemas and psoriasis10.
All the above shows us that the possibility of S. aureus bacteraemia in nasal carriers could happen quite easily, not only after catheterism, but also from skin lesions or lower respiratory tract8, and this could have been our patient's case. In such case, antibiotic prophylaxis could, perhaps, be of importance in high risk patients, such as those with venous ulcers or diabetic foot lesions, to eliminate potential sources of S. aureus from the nose, apart from following the basic guidelines of prophylaxis in interventional radiology.
Marcello Barbosa Barros Vascular Surgery Unit. University Hospital Calle Peñuelas de San Blas, 22, 2º B E-37007 Salamanca, España E-mail:
Received on 01/17/05
Accepted on 03/04/05