Descrevemos o caso de um paciente que, seis anos após cirurgia de revascularização do miocárdio, desenvolveu dispnéia aos pequenos esforços. Foi documentada isquemia miocárdica por método de medicina nuclear e a cineangiocoronariografia mostrou todos os enxertos patentes com grande fístula da artéria torácica interna esquerda para artéria pulmonar esquerda. O paciente foi tratado com fechamento cirúrgico da fístula, tendo ótima evolução pós-operatória.
Fístula de enxerto coronariano da artéria torácica interna esquerda para artéria pulmonar esquerda após cirurgia de revascularização miocárdica. Causa rara de isquemia miocárdica
Casa de Saúde São José - Rio de Janeiro, RJ
Descrevemos o caso de um paciente que, seis anos após cirurgia de revascularização do miocárdio, desenvolveu dispnéia aos pequenos esforços. Foi documentada isquemia miocárdica por método de medicina nuclear e a cineangiocoronariografia mostrou todos os enxertos patentes com grande fístula da artéria torácica interna esquerda para artéria pulmonar esquerda. O paciente foi tratado com fechamento cirúrgico da fístula, tendo ótima evolução pós-operatória.
A presença de fístula da artéria torácica interna esquerda para artéria pulmonar esquerda constitui complicação extremamente rara após cirurgia de revascularização miocárdica. Sua presença pode levar a recorrência de angina, dispnéia, insuficiência cardíaca, endocardite, entre outros. Deve ser pesquisada quando nenhuma causa clara para o aparecimento desses sintomas ocorrer após revascularização miocárdica. Seu diagnóstico é feito através da cineangiocoronariografia e o tratamento, na maioria dos casos, é o fechamento cirúrgico ou percutâneo da fístula.
Paciente de 73 anos de idade, masculino, branco, com histórico de hipertensão arterial sistêmica e revascularização miocárdica há seis anos, com colocação dos seguintes enxertos: artéria torácica interna (mamária) esquerda para artéria descendente anterior, safena seqüencial para 1ª e 2ª artérias marginais esquerdas e safena para 1ª diagonal. O paciente procurou atendimento por estar apresentando astenia e dispnéia progressiva aos esforços, que vem piorando nos últimos meses, chegando aos pequenos esforços. A medicação regular que vinha fazendo uso era captopril 150 mg/dia, hidroclorotiazida 25 mg/dia e ácido acetilsalicílico 200 mg/dia. O exame físico cardiovascular foi normal, exceto por presença de 4ª bulha. Os pulmões estavam limpos. O eletrocardiograma mostrava bloqueio átrio-ventricular de 1º grau e hemibloqueio anterior esquerdo. O ecocardiograma revelou apenas hipertrofia ventricular esquerda e déficit de relaxamento do ventrículo esquerdo. Foi optado, então, por investigação de isquemia miocárdica em atividade, por meio de cintilografia miocárdica de perfusão com esforço/repouso. A cintilografia (
A presença de fístulas envolvendo a artéria torácica interna é rara. Tem múltiplas causas e, freqüentemente, diagnóstico difícil, devido à variabilidade na apresentação clínica. Pode ter evolução de potencial gravidade e mesmo fatal. Os fatores predisponentes para o aparecimento da fístula são a ligação incompleta dos ramos intercostais da artéria torácica interna, lesão do parênquima pulmonar, infecção e eletrocoagulação, ao invés de ligadura dos ramos intercostais, entre outros1,2. O aparecimento de fístula da artéria torácica interna para artéria pulmonar é uma complicação rara após cirurgia de revascularização miocárdica. Na literatura médica, pouco mais de 20 casos foram relatados3. Os sintomas mais freqüentes são aqueles relacionados ao aparecimento de isquemia miocárdica, como angina do peito4 e dispnéia, além de, ocasionalmente, poder ocorrer insuficiência cardíaca, endarterite ou ser ouvido sopro contínuo na borda esternal esquerda5. Com o progressivo desenvolvimento da fístula, ocorre roubo de fluxo coronariano para a artéria pulmonar e, conseqüentemente, isquemia miocárdica. No presente caso, documentamos a presença de isquemia miocárdica por meio da cintilografia miocárdica e o estudo anatômico coronariano não mostrou outra justificativa para a isquemia que não fosse a presença da fístula. A única obstrução coronariana presente (coronária direita) foi quantificada como moderada e não correspondia ao território da isquemia pelo estudo cintilográfico.
Como o paciente se apresentava sintomático, com piora progressiva da dispnéia aos esforços e o estudo de medicina nuclear confirmou a presença de isquemia, foi indicado fechamento da fístula. Apesar da possibilidade de fechamento via percutânea, através de
A presença de recorrência de angina ou equivalente após revascularização miocárdica impõe diagnóstico diferencial com fístula da mamária, se uma causa clara para os sintomas não for identificada, uma vez que constitui causa potencialmente grave e que requer tratamento específico. O diagnóstico definitivo é feito através da coronariografia com injeção seletiva na artéria torácica interna e o tratamento padrão é a ligadura cirúrgica da fístula. Como alternativa, pode ser realizado tratamento através de técnicas percutâneas, caso equipe de hemodinâmica esteja familiarizada com esse tipo de procedimento.
Gustavo Luiz Gouvêa de Almeida Júnior Rua Alfredo Ceschiatti, 100 Bl. 01/1206 - Barra da Tijuca 22775-045 - Rio de Janeiro, RJ E-mail:
Recebido em 04/03/05
Aceito em 06/04/05
We report a patient who developed dyspnea on mild exertion six years after coronary artery bypass graft surgery (CABG). Myocardial ischemia was documented by radionuclide imaging, and coronary angiography showed patency of all grafts and a large fistula between the left internal thoracic artery (LITA) and the left pulmonary artery (LPA). The patient was submitted to surgical closure of the fistula and made an excellent recovery.
Left internal thoracic artery to left pulmonary artery fistula after coronary artery bypass graft surgery. A rare cause of myocardial ischemia
Casa de Saúde São José - Rio de Janeiro, RJ - Brazil
We report a patient who developed dyspnea on mild exertion six years after coronary artery bypass graft surgery (CABG). Myocardial ischemia was documented by radionuclide imaging, and coronary angiography showed patency of all grafts and a large fistula between the left internal thoracic artery (LITA) and the left pulmonary artery (LPA). The patient was submitted to surgical closure of the fistula and made an excellent recovery.
Left internal thoracic artery fistula draining to left pulmonary artery is an extremely rare complication following myocardial revascularization. It may cause recurrent angina, dyspnea, heart failure, endocarditis, among other conditions. It should always be considered in the absence of a clear cause for the onset of these symptoms after myocardial revascularization. The diagnosis is made by coronary angiography, and most patients are treated by surgical or percutaneous closure of the fistula.
A 73-year-old white male patient with a history of systemic arterial hypertension and coronary artery bypass grafting six years ago using the following grafts: left internal thoracic (mammary) artery to anterior descending artery, sequential saphenous vein to the 1st and 2nd left marginal arteries and saphenous vein to the 1st diagonal artery. The patient presented with asthenia and progressive exertional dyspnea, which has been getting worse over the last few months even on mild exertion. He had been taking captopril 150 mg/d, hydrochlorothiazide 25 mg/d, and acetylsalicylic acid 200 mg/d. The cardiovascular physical examination was normal, except for a fourth heart sound (S4). His lungs were found to be clean. First-degree atrioventricular block and left anterior hemiblock was seen on ECG. The echocardiogram revealed only left ventricular hypertrophy and diastolic disfunction. Myocardial ischemia investigation was performed through stress/rest myocardial perfusion scintigraphy. The scan (
Fistulas involving internal thoracic artery are rare. They have multiple causes, and diagnosis is often difficult to make due to the variable clinical presentation. They may evolve into a severe condition or even cause death. The predisposing factors for the onset of fistula include incomplete ligation of the intercostal branches of the internal thoracic artery, injury to the pulmonary parenchyma, infection, and electrocoagulation, instead of ligation of the intercostal branches, among others 1,2. Fistula of the internal thoracic artery to pulmonary artery is a rare complication following CABG. Around 20 or more cases were reported in the medical literature 3. The most common symptoms are those related to the onset of myocardial ischemia, such as angina pectoris and dyspnea,4 and occasionally heart failure, endarteritis or a continuous murmur heard at the left sternal border.5 As the fistula continues to develop, a coronary steal of flow to the pulmonary artery occurs, resulting in myocardial ischemia. In the present case, the myocardial ischemia was documented by myocardial scintigraphy, and the anatomical study of the coronary vessels showed no other explanation for the ischemia but the presence of the fistula. The only existent coronary obstruction (right coronary artery) was evaluated as moderate, and did not correspond to the ischemia territory shown on the scintigraphic study.
As the patient was symptomatic with exertional dyspnea growing worse, and nuclear medicine techniques attested to the presence of ischemia, closure of the fistula was indicated. Despite the possibility of percutaneous closure with covered stents or devices like Amplatzer and coils, only recently these strategies have been reported,3,6 and by a few medical centers. Considering this and the large experience of the surgery team, the closure of the fistula through minithoracotomy was successfully performed, and the patient had a rapid postoperative recovery.
The presence of recurrent angina or an equivalent condition after myocardial revascularization requires differential diagnosis from mammary fistula, in case a clear cause for the symptoms is not found, because it is potentially serious and requires specific treatment. The definitive diagnosis is made angiographically with selective injection in the internal thoracic artery and surgical ligation being the standard treatment for fistula. Alternatively, it can be done through percutaneous techniques, providing the hemodynamic team is familiar with the procedure.
Gustavo Luiz Gouvêa de Almeida Júnior Rua Alfredo Ceschiatti, 100 Bl. 01/1206 Barra da Tijuca 22775-045 - Rio de Janeiro, RJ - Brazil E-mail:
Received on 03/04/05
Accepted on 04/06/05