OBJETIVO: Investigar, em portadores de Síndromes Isquêmicas Miocárdicas Instáveis (SIMI) estratificados por sexo, se características sociodemográficas, diagnóstico clínico, tabagismo, consumo de álcool e ansiedade estão associados com depressão. MÉTODOS: Foram entrevistados 345 pacientes consecutivos com SIMI (206 com infarto agudo do miocárdio e 139 com angina instável). As entrevistas incluíram questões sobre características sociodemográficas, tabagismo, avaliação de depressão (Prime MD e BDI), de ansiedade traço e ansiedade estado (IDATE), e de consumo de álcool (AUDIT). RESULTADOS: O diagnóstico de depressão se correlacionou, significativamente, com sexo feminino, idade inferior a 50 anos e escores médios mais elevados de ansiedade traço e ansiedade estado. Os homens (245) com depressão eram freqüentemente mais jovens que 50 anos, fumantes, e apresentavam escore médio de ansiedade traço e ansiedade estado mais elevado que os não deprimidos. A análise multivariada aponta que, no sexo masculino, idade está negativamente associada (OR 0,9519, 95% IC 0,9261 - 0,9784) e escores mais altos de ansiedade traço estão positivamente associados (OR 1,0691 95% IC 1,0375 - 1,1017) com depressão. Na amostra feminina (100), mulheres com depressão diferenciam-se das sem depressão por apresentarem escore médio mais alto de ansiedade traço e de ansiedade estado. Na análise multivariada da amostra feminina, escore mais alto de ansiedade traço associou-se de forma independente à depressão (OR 1,1267 95% IC 1,0632-1,1940). CONCLUSÃO: Conclui-se que, em pacientes hospitalizados com SIMI, as mulheres, os homens com menos de 50 anos e os ansiosos têm mais chance de apresentarem depressão.
Depressão e síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis: diferenças entre homens e mulheres
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP
A doença arterial coronária (DAC) e a depressão são duas enfermidades que têm grande impacto na saúde, pois ambas apresentam alta prevalência nos dia atuais e têm seus efeitos refletidos tanto na mortalidade, como na qualidade de vida do homem contemporâneo.
A depressão tem uma complexa relação com a DAC. Evidências apontam-na como fator de risco1-4 e, também, como fator influente na morbidade1, na mortalidade3,5-7 e na qualidade de vida8 do paciente com DAC.
A depressão apresentou-se como associada à DAC e como fator psicológico de maior risco para doença cardíaca, num estudo de metanálise que incluiu dados publicados entre 1945 e 19859. A literatura, no que se refere à associação entre DAC e depressão, relata prevalências que variam de 14 a 60%1,5,7, situando-se entre 15 e 44%3,5,10,11 nos pacientes com infarto do miocárdio ou angina instável.
Como fator de risco, a depressão comporta-se como um fator isolado para o desenvolvimento da DAC, mas, freqüentemente, associa-se a outros marcadores de risco. Estudos com populações de não cardiopatas apontam que ela apresenta associação com obesidade (prevalência de depressão em 51% dos obesos com Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica e em 14% dos obesos sem este transtorno)12, diabetes (prevalência 3 vezes maior de deprimidos entre diabéticos que na população em geral)13 e tabagismo (prevalência de 18,5 a 60,6%)14.
A depressão também pode influenciar o desenvolvimento e o curso da DAC, como salientam Glassman & Shapiro2, pois além do impacto negativo do humor deprimido no tratamento da cardiopatia, as evidências apontam que os seus concomitantes físicos têm uma influência direta no funcionamento cardíaco. O desânimo, a apatia, a intolerância à frustração e a falta de flexibilidade psíquica, peculiares ao humor deprimido, criam condições desfavoráveis, levando à falta de motivação para a adesão ao tratamento medicamentoso e mudança de estilo de vida. Além disso, os fatores fisiológicos da depressão, tais como aumento da agregação plaquetária, hiperatividade do sistema simpático-adrenal, diminuição da variabilidade da freqüência cardíaca e do limiar para fibrilação ventricular, têm influência direta na evolução da DAC15. Estes mecanismos patofisiológicos e as falhas de adesão ao tratamento e à mudança de estilo de vida justificam os maiores riscos da reincidência do infarto agudo do miocárdio (IAM) e mortalidade entre os deprimidos.
Cabe salientar ainda que a depressão na DAC tende a ser pouco reconhecida pelo cardiologista, pois nem sempre se apresenta como um quadro típico, com a presença de humor deprimido, perda acentuada de interesse ou prazer nas atividades habituais, sentimentos de inutilidade ou culpa, pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida. Ao contrário, são mais freqüentes os sintomas somáticos, como cansaço, falta de energia, lentidão psicomotora, perda ou aumento de apetite, insônia ou hipersonia, que podem ser confundidos com a sintomatologia da cardiopatia15. É importante considerar, também, que a depressão pode se apresentar na sua forma atípica, por exemplo, com a presença de irritabilidade, hiperfagia e hipersonia, ao invés de perda de apetite e insônia, respectivamente. Todas essas características do quadro depressivo na DAC determinam uma tendência a falhas de diagnóstico e tratamento.
Estudos com pacientes não cardiopatas também apontam que deprimidos têm mais dificuldade de abandonar o tabagismo16 e o abuso do álcool17. Portanto, reconhecer e tratar a depressão significa diminuir os riscos de insucesso no tratamento da doença cardíaca.
As evidências sobre o amplo impacto negativo da depressão no desenvolvimento, curso, gravidade e tratamento da DAC, advertem-nos para os benefícios de se aprofundar o conhecimento das peculiaridades da depressão associada à DAC. Estudos com populações estrangeiras apontam que depressão no IAM ou na angina instável associa-se aos mesmos fatores psicossociais incidentes em não-cardiopatas: gênero feminino, estado civil solteiro, falta de amigos íntimos3,18. Mas, diferente dos não-cardiopatas, na DAC, a depressão não estaria associada ao tabagismo3,19. Ao que seja do nosso conhecimento, inexistem estudos sobre o assunto em brasileiros portadores de SIMI.
Assim, o objetivo deste estudo foi o de investigar se características sociodemográficas, diagnóstico clínico, tabagismo, consumo de álcool e ansiedade estão associados com depressão, numa população de pacientes com Síndromes Isquêmicas Miocárdicas Instáveis (SIMI), comparando homens e mulheres.
O protocolo do estudo foi submetido e aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa da instituição na qual foi realizado, em 10 de maio de 2000.
O estudo foi realizado com uma amostra de 345 pacientes consecutivos com diagnóstico de SIMI, sendo 206 com infarto agudo do miocárdio (IAM) comprovado por quadro clínico-eletrocardiográfico e/ou marcadores bioquímicos de necrose miocárdica, e 139, com angina instável (AI). Todos os pacientes encontravam-se hospitalizados, tendo sido contatados ainda na Unidade de Emergência ou já na Unidade Coronária de Terapia Intensiva, entre julho/2000 e julho/2001.
As entrevistas foram realizadas por uma psicóloga assistente de pesquisa, após obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido, sempre durante a internação, a partir de 3º dia, no caso de IAM, ou a partir do 2º dia de evolução no caso de angina instável. Foram excluídos pacientes que apresentavam doença não cardiológica grave associada, prejuízo cognitivo, uso de antidepressivo e idade maior que 80 anos.
A entrevista não foi realizada no mesmo dia do estudo hemodinâmico nos pacientes submetidos a ele, evitando-se, assim, eventual viés da mobilização psicológica determinada pelo exame. As entrevistas foram realizadas, em média, 4,15 + 1,56 dias pós-IAM. Os casos de AI foram entrevistados, em média, com 2,94 + 1,30 dias de evolução. Este estudo compreende dados parciais de uma investigação sobre fatores associados e preditivos da manutenção do tabagismo em pacientes portadores de SIMI, o que explica uma amostra de 135 fumantes, 109 ex-fumantes e 104 não fumantes. Vinte e quatro pacientes recusaram-se a participar do estudo.
A entrevista compreendia a aplicação de: questionário elaborado com a finalidade de levantamento de dados sociodemográficos e histórico do tabagismo; Escala Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB) para avaliação do padrão econômico16; Prime MD – Avaliação de Distúrbios Mentais para Atenção Primária (módulo Humor)17, versão traduzida para o português por Fráguas Jr e Henriques Jr. Uma escala breve (17 itens) para diagnóstico de transtornos de humor, baseada no Manual de Transtornos Mentais – 4ª edição (DSM-IV), desenvolvida para a pesquisa em atenção primária. Esta escala foi utilizada para o diagnóstico de depressão; Inventário de Depressão de Beck (BDI) 18,19. Trata-se de uma escala de 21 itens, com escores de resposta variando de 0 a 3, que avalia a presença e gravidade de sintomas depressivos, mas não é apropriada para o diagnóstico de depressão. O ponto de corte20 utilizado foi: menor que 10, sem depressão ou depressão mínima; de 10 a 18, depressão leve a moderada; de 19 a 29, depressão moderada a grave; de 30 a 63, depressão grave; Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) para avaliação de ansiedade traço e ansiedade estado21. Este inventário é composto de duas escalas com 20 itens cada. Uma delas avalia ansiedade estado, que se caracteriza pela percepção subjetiva de sentimentos de tensão e apreensão, acompanhados de reações do sistema nervoso autônomo22 em um momento particular. Ansiedade traço, avaliada pela outra escala, diz respeito a uma tendência relativamente estável de perceber as situações como ameaçadoras e de reagir a elas com estado de ansiedade22. Dadas as dificuldades dos pacientes da população estudada, detectadas em estudo anterior23, para responder segundo as alternativas em escala de tipo Likert de 5 pontos (como é o caso no IDATE), criamos cartões com representação gráfica das alternativas; AUDIT – The Alcohol Use Disorder Identification Test24, na versão traduzida por Figlie25, é um questionário de 10 itens, com escores variando de 0 a 40, que avalia consumo, abuso e dependência de álcool.
Na análise univariada, utilizou-se o teste qui-quadrado para a comparação das variáveis categóricas: gênero, faixa etária, escolaridade, classificação socioeconômica, diagnóstico clínico, tabagismo e faixas de escore de BDI. O teste t de Student foi usado para comparar médias de idade, de escore de AUDIT (consumo de álcool) e de escore do IDATE (ansiedade traço e ansiedade estado). O teste t foi revisado com o teste de Levene para igualdade de variâncias, quando as amostras apresentavam variâncias. Valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significante.
Considerando depressão (Prime-MD) como variável dependente, as variáveis significantes na análise univariada foram avaliadas em 3 modelos de regressão logística: com a amostra total, com a amostra masculina e com a amostra feminina. Foi utilizado o método Stepwise, sendo que as variáveis não significantes foram removidas de acordo com o teste estatístico Wald.
As variáveis significantes para depressão na análise univariada, consideradas como variáveis independentes na análise multivariada da amostra total, foram gênero, idade, ansiedade estado e ansiedade traço. Para a amostra masculina, idade, tabagismo, ansiedade traço e ansiedade estado foram as variáveis independentes incluídas no modelo de regressão logística; para a amostra feminina, ansiedade traço e ansiedade estado foram incluídas como variáveis independentes.
O tratamento estatístico foi realizado utilizando-se o SPSS para windows, versão 8.0.
A população estudada apresentou idade média de 59,45 + 10,52 anos, predominância de homens, 71,0% (n = 245), com companheiro(a), 69,2% (n = 240), com baixa escolaridade, até 1º grau, 55,9% (n = 193) e de classificação socioeconômica predominantemente C, 24,4% (n = 84) e B2, 24,0% (n = 83) (
A freqüência de depressão foi de 46,7% (n = 161). Pacientes com diagnóstico de depressão apresentaram idade média menor (p = 0,003), situavam-se mais freqüentemente na faixa etária abaixo de 50 anos (p = 0,009), eram mais mulheres e apresentaram escores médios mais altos de ansiedade traço (p < 0,001) e ansiedade estado (p < 0,001) (
Os resultados do BDI demonstram que as mulheres apresentaram, com maior freqüência, níveis mais graves de depressão que os homens (p < 0,0001) (
A análise multivariada aponta que gênero feminino (OR 2,4026, 95% IC 1,4424 – 4,0020), idade inferior a 50 anos (OR 1,9722 95% IC 1,1055-3,5185) e escores mais elevados de ansiedade traço (OR 1,0825 95% IC 1,0541 – 1,1117) associaram-se significativa e independentemente com depressão.
A análise univariada da amostra masculina aponta que aqueles com depressão eram freqüentemente mais jovens (p < 0,0001), com idades inferiores a 50 anos (p=0,001), fumantes (p=0,018), e apresentavam escores médios para ansiedade traço (p<0,001) e ansiedade estado (p=0,030) mais altos que aqueles que não apresentavam depressão (
A análise multivariada aponta que idade está negativamente associada (OR 0,9519 95% IC 0,9261-0,9784) e escores mais altos de ansiedade traço (OR 1,0691 95% IC 1,0375- 1,1017) estão positivamente associados com depressão.
Na análise univariada da amostra feminina, observa-se que mulheres que apresentam depressão diferenciam-se das que não têm este diagnóstico apenas por apresentarem escore médio mais alto de ansiedade traço (p < 0,0001) e de ansiedade estado (p = 0,001) (
Na análise multivariada, escore mais alto de ansiedade traço se mostrou significativamente associado com depressão (OR 1,1267 95% IC 1,0632-1,1940).
Observa-se uma prevalência alta de depressão (46,7%) na população estudada, sendo mais alta que a encontrada em outros estudos com portadores de SIMI, que apontam resultados variando de 15 a 44%3,5,14,15. Esta diferença não pode ser explicada pela idade, pois, nesta amostra a mesma se apresentou bastante similar àquela encontrada em outros estudos3,5. A utilização de instrumentos ou critérios de avaliação diferentes, ou o grande número de homens fumantes (que são mais freqüentemente deprimidos que os não-fumantes), incluídos na amostra, poderia, eventualmente, justificar esta diferença. Por outro lado, pode tratar-se de uma peculiaridade de amostras brasileiras, porém a falta de estudos nacionais anteriores sobre o tema não nos permite confirmar esta hipótese.
Apesar de, para algumas variáveis, tais como escolaridade, estado civil, classificação econômica, diagnóstico clínico, consumo de álcool, ansiedade traço e ansiedade estado, haver o mesmo padrão de relação com depressão para ambos os gêneros, detectou-se, em alguns aspectos, diferenças importantes neste padrão. Por exemplo, as mulheres apresentam depressão com maior freqüência e em níveis mais graves que os homens.
A maior prevalência de quadros depressivos entre mulheres está de acordo com dados da literatura, que analisaram populações estrangeiras 6,19,21,28, sugerindo-se, inclusive, que a maior incidência de depressão entre as mulheres poderia contribuir para a maior mortalidade hospitalar encontrada no sexo feminino31,33.
As explicações para uma maior prevalência de quadros depressivos em mulheres incluem desde possíveis artefatos estatísticos, em função de apresentarem maior tendência de busca de atendimento e maior facilidade em reportar aspectos emocionais (aumentando a possibilidade de diagnóstico), até aspectos biológicos e psicossociais particulares. Entre os aspectos biológicos, postula-se a importância dos fatores hormonais, transmissão genética e diferenças de estrutura e funcionamento cerebral33. Os fatores psicossociais dizem respeito ao estilo e mecanismos psicológicos diferentes, bem como ao papel social e familiar exercido pela mulher, diante das mudanças sociais e exigências profissionais cada vez maiores34.
No sexo feminino, depressão não está associada com idade, ao contrário do que ocorre nos homens. Os homens com SIMI e idade menor de 50 anos são mais freqüentemente deprimidos que os mais idosos. Na situação de IAM ou AI, o fato da depressão ser mais freqüente entre os homens mais jovens pode ser a tradução do impacto emocional da vivência de uma doença tão grave, numa idade produtiva. Entre os homens mais jovens, o impacto psicológico, causado pela vivência do IAM ou episódio de AI, tais como a perda da condição de saudável, da capacidade produtiva e, em última análise, o medo da morte, pode ser maior que para os mais velhos, sendo a depressão uma forma de manifestação deste impacto. Por outro lado, pode-se considerar que os homens mais jovens, por questões de ordem cultural, ligadas ao estereótipo atual de masculinidade, tenham menos dificuldades de perceber e poder expressar seus sentimentos de fragilidade (conseqüentemente, reportando mais sintomas depressivos) que os mais velhos, para os quais o conceito de masculinidade internalizado está associado à não manifestação das emoções35.
Outro ponto a ser considerado, para justificar a associação de depressão com idades menores, seria o eventual impacto de um quadro depressivo que teria se instalado previamente à instabilização do quadro cardiológico do paciente. Nesta situação, sendo a depressão um fator de risco para DAC, poderia justificar o aparecimento de SIMI mais precocemente nos deprimidos, em relação aos não-deprimidos. No entanto, como depressão prévia não foi investigada neste protocolo, esta hipótese não pode ser confirmada. Considerando-se diferenças dos nossos resultados com o de populações estrangeiras, nota-se a associação com idade18,19 e a não associação com estado civil sem companheiro18,19.
Depressão está associada com ansiedade traço tanto para mulheres como para homens, neste estudo. Entende-se esta associação pelo fato da ansiedade traço ser uma característica de funcionamento psíquico, que inclui a percepção subjetiva, relativamente constante de sentimentos de tensão e apreensão, o que é sinal revelador de insuficiência de recursos psíquicos e capacidade adaptativa limitada a situações adversas, determinando, conseqüentemente, uma maior predisposição para a depressão.
Nossos dados reforçam a importância de se pesquisar sintomas depressivos em pacientes hospitalizados com SIMI, principalmente em mulheres, homens com menos de 50 anos e ansiosos. Evitar falhas de diagnóstico e tratamento de depressão pode ser importante fator de evolução mais favorável da DAC, diminuindo-se os riscos de não adesão ao tratamento, de reincidência e mortalidade por SIMI.
A inclusão de história prévia de depressão e início do quadro atual na investigação permitiria-nos uma discussão mais rica dos nossos dados, podendo confirmar algumas das hipóteses levantadas.
Conclui-se que, em pacientes com SIMI hospitalizados, as mulheres, os homens com menos de 50 anos e os ansiosos têm mais chance de apresentarem depressão.
19.
Glória Heloise Perez Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 054030-900 - São Paulo, SP E-mail:
Recebido em 03/11/04
Aceito em 13/04/05
OBJECTIVE: Investigate whether social and demographic characteristics, clinical diagnosis, smoking status, alcohol consumption, and anxiety are associated with depression in patients with Acute Coronary Syndromes (ACS) stratified by gender. METHODS: Three hundred forty-five consecutive patients with unstable myocardial ischemic syndrome (206 with myocardial infarction and 139 with unstable angina) were interviewed. The interviews included questions about sociodemographics, smoking status, screening for depression (Prime MD e BDI), trait and state anxiety, (IDATE), and alcohol consumption (AUDIT). RESULTS: Diagnosis of depression has significantly correlated with female gender, age under 50 years, and higher average scores on trait anxiety and state anxiety. Depressed men (245) were usually younger than 50 years of age, smokers and had higher average score on trait anxiety and state anxiety than those non-depressed. The multivariate analysis highlights that age is negatively associated with depression (OR 0.9519 95% CI 0.9261 - 0.9784) and that higher scores on trait anxiety are positively associated (OR 1.0691 95% CI 1.0375 - 1.1017) with depression in the male gender. In the female sample (100), depressed women differ from non-depressed women in that they have a higher average score on trait anxiety and state anxiety. In the multivariate analysis of the female sample, a higher score on trait anxiety was independently associated with depression (OR 1.1267 95% CI 1.0632 - 1.1940). CONCLUSION: It was concluded that, among hospitalized patients with ACS, women, as well as men under 50 years and who suffer from anxiety are more likely to experience depression.
Depression and acute coronary syndromes: gender-related differences
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP - Brazil
Coronary heart disease (CHD) and depression have great impact on health, since they are highly prevalent conditions that reflect both on mortality rates and quality of life of contemporary man.
Depression has a complex relationship with CHD. Evidence shows it is a risk factor,1-4 as well as a contributing factor for morbidity,1 mortality3,5-7 and quality of life8 of the CHD patient.
In a meta-analysis study, which included data published between 1945 and 19859, depression was associated with CHD and considered the highest psychological risk for heart disease. Regarding the association between CHD and depression, literature shows a prevalence ranging from 14 to 60%1,5,7, with 15 and 44%3,5,10,11 among patients with myocardial infarction or unstable angina.
Despite being an isolated risk factor for the development of CHD, depression is often associated with other risk markers. Studies conducted with non-cardiac populations point to an association with obesity (prevalence of depression in 51% of obese subjects with Binge Eating Disorder (BED) and in 14% of non-BED obese subjects)12, diabetes (a three-fold higher prevalence of depressed subjects among diabetics than in the general population)13 and cigarette smoking (prevalence ranging from 18.5 to 60.6%)14.
Depression may also affect the development and course of CHD, as emphasized by Glassman and Shapiro2, since in addition to the negative impact of the depressed mood in the management of heart disease, evidence shows that its physical concomitants have a direct effect on heart function. Discouragement, apathy, intolerance to frustrations and inflexible thinking, all typical of depressed mood, create unfavorable conditions that make the patient unmotivated to comply with drug therapy and change in lifestyle. Additionally, the physiological changes associated with depression, such as enhanced platelet aggregation, sympathoadrenal hyperactivity, reduction in heart rate variability and decrease in ventricular fibrillation threshold, directly affect the progression of CHD15. These pathophysiological mechanisms, together with failure to comply with treatment and changes in lifestyle, account for the higher risks of myocardial infarction (MI) recurrence and increased mortality rates among depressed patients.
It must be emphasized that depression tends to be poorly recognized by cardiologists in patients with CHD, because it is not always that it presents itself in its typical form, with symptoms of depressed mood, marked lack of interest or pleasure in usual activities, feelings of worthlessness or guilt, recurrent thoughts of death, and suicidal ideation. On the contrary, somatic symptoms, such as tiredness, lack of energy, psychomotor retardation, loss or increase of appetite, insomnia, and hypersomnia, are more common and can be mistaken for the heart disease symptomatology. It is also important to consider that depression might present itself in its atypical form, for example, with irritability, hyperphagia and hypersomnia, rather than loss of appetite and insomnia, respectively. All these characteristics of the depressive symptoms in CHD patients determine a tendency towards failure in diagnosis and treatment.
Studies conducted with non-cardiac patients also suggest that depressed patients find it more difficult to quit smoking16 and alcohol abuse17. Thus, the recognition and treatment of depression may significantly reduce failure in the management of heart disease.
Evidence regarding the broad, negative impact of depression on the development, course, severity, and treatment of CHD warns us of the benefits derived from further knowledge on the peculiarities of depression associated with CHD. Studies performed with foreign populations show that depression in patients with MI or unstable angina is associated to the same psychosocial factors observed in non-cardiac patients: women, unmarried, no close friends3,18. Unlike non-cardiac patients, however, depression is not associated with cigarette smoking in CHD patients3,19. As far as we know, no studies on the subject have been conducted among Brazilians with unstable myocardial ischemic syndrome.
Therefore, this study aimed at investigating whether sociodemographic characteristics, clinical diagnosis, smoking status, alcohol consumption, and anxiety are associated with depression in a population of patients with Acute Coronary Syndromes (ACS), comparing men and women.
The study protocol was submitted to and approved by the Research Ethics Committee of the institution in which it was performed on May 10th, 2000.
The study was performed with a sample of 345 consecutive patients diagnosed with ACS, 206 with myocardial infarction (MI) confirmed by clinical and electrocardiographic findings and/or biochemical markers of myocardial necrosis and 139 with unstable angina (UA). All patients were hospitalized and had been contacted while still in the Emergency Room or in the Intensive Coronary Care Unit between July 2000 and July 2001.
After informed consent was obtained, a research psychologist assistant conducted the interviews, always during the admission period, from the third day in case of MI or from the second day of onset in case of unstable angina. Patients with co-existent severe non-cardiac condition, cognitive deficit, use of antidepressant and older than 80 years were excluded from the study.
To prevent any possible bias from the psychological stress caused by examination, the interviews were not conducted in the same day of the hemodynamic study. They were conducted, on average, 4.15
The interview included:
• A questionnaire designed to collect sociodemographic data and smoking history.
• Critério de Classificação Econômica Brasil CCEB (Brazilian Criterion of Economic Classification) for the evaluation of financial status16.
• Prime MD – Primary Care Evaluation of Mental Disorders (mood module),17 version translated into Portuguese by Fráguas Jr. e Henriques Jr., and a short scale (17 items) for diagnosing mood disorders, based on the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Fourth Edition (DSM-IV), developed for primary care research.
• The Beck Depression Inventory (BDI)18,19 scale to diagnose depression. This is a 21-item scale with scores ranging from 0 to 3 designed to assess the presence and severity of depressive symptoms, yet inappropriate to diagnose depression. The cut-off point used was: <10, for no or minimal depression; 10 to 18 for mild to moderate depression; 19 to 29 for moderate to severe depression; 30 to 63 for severe depression.
• IDATE state-trait anxiety inventory to measure trait anxiety and state anxiety21. This inventory consists of two scales, each one containing 20 items. One of the scales evaluates state anxiety, characterized by subjective feelings of tension and apprehension, followed by autonomic nervous system responses22 at a given moment. Trait anxiety, assessed by the other scale, refers to a relatively stable tendency to perceive situations as threatening and react anxiously to them. Given the difficulties faced by the studied population to deal with a five-point Likert-type scale, (such as IDATE), detected in a previous study23, we have created cards depicting graphically all the alternatives.
• AUDIT - The Alcohol Use Disorder Identification Test24, version translated by Figlie,25 is a ten-item questionnaire with scores ranging from 0 to 40 that assess alcohol consumption, abuse and dependence.
The chi-square test was used in the univariate analysis to compare categorical variables: gender, age group, level of education, socioeconomic status, clinical diagnosis, smoking status, and BDI score. Student's t-test was used to compare mean values for age, AUDIT score (alcohol consumption), and IDATE score (trait anxiety and state anxiety). Equality of variances was checked by Levene's test, when necessary. A p-value < 0,05 was considered statistically significant.
Considering depression (Prime-MD) a dependent variable, the significant variables in the univariate analysis were evaluated in three logistic regression models: with the total sample, male sample and female sample. The Stepwise method was used, and the statistically nonsignificant variables were removed according to Wald test.
The significant variables for depression in the univariate analysis, considered as independent variables in the multivariate analysis of the total sample, were gender, age, state anxiety and trait anxiety. Age, smoking, state anxiety and trait anxiety were the independent variables included in the logistic regression model of the male sample; whereas trait anxiety and state anxiety were included in the female sample.
Statistical treatment was performed using SPSS for Windows 8.0.
The mean age of the population sample was 59.45
Depression rate was 46.7% (n = 161). Patients diagnosed with depression had lower mean age (p = 0.003), were usually under 50 (p = 0.009), mostly female and had higher trait (p < 0.001) and state anxiety mean scores (p < 0.001) (
BDI results demonstrate that women were more likely to have higher levels of depression than men (p < 0.0001) (
Multivariate analysis shows that female gender (OR 2.4026, 95% CI 1.4424 4.0020), age below 50 years (OR 1.9722 95% CI 1.1055-3.5185), and higher scores on trait anxiety (OR 1.0825 95% CI 1.0541 1.1117) were significantly associated with depression.
Univariate analysis of the male sample shows that those with depression were often younger (p < 0.0001), below 50 years of age (p=0.001), smokers (p=0.018), and had mean trait anxiety scores (p<0.001) and higher state anxiety scores than those non-depressed (
Multivariate analysis suggests that age is negatively associated with depression (OR 0.9519, 95% CI 0.9261 – 0.9784) and that higher scores on trait anxiety are positively associated (OR 1.0691 95% IC 1.0375 – 1.1017) with depression.
The univariate analysis of the female sample revealed that the only difference between depressed women and non-depressed women is that the former have higher mean score on trait anxiety (p < 0,0001) and state anxiety (p = 0,001) (
In the multivariate analysis, a higher score on trait anxiety was significantly associated with depression (OR 1.1267, 95% CI 1.0632-1.1940).
A high prevalence of depression (46.7%) was observed in the population studied, higher than the one found in other studies conducted with ACS patients, whose results ranged from 15 to 44%3,5,14,15. This difference cannot be explained by the age factor, since it was very similar to that of other studies3,5. Rather, it may be justified by the use of different instruments or evaluation criteria or the large number of male smokers (who tend to be more depressed than non-smokers) included in the sample. On the other hand, it may be a distinguishing trait of Brazilian samples; yet, we cannot corroborate this hypothesis due to the lack of previous studies on the subject.
While for some variables, such as education level, marital status, financial status, clinical diagnosis, alcohol consumption, trait anxiety and state anxiety, the relationship with depression for both genders has the same pattern, relevant differences were detected in some aspects. For example, women are more likely to experience depression, and in higher levels, than men.
The higher prevalence of depressive disorders among women is in keeping with literature data, which evaluated foreign populations6,19,21,28. It is also suggested that this might be associated to the higher in-hospital mortality of female gender 31,33.
Possible explanations for the higher prevalence of depressive disorders in women range from statistical artifacts, since they are more inclined to seek help and feel more at ease to report emotional aspects (thus contributing to the diagnosis), to biological and psychosocial aspects. Among the biological aspects, the importance of hormonal factors, genetic inheritance and differences in brain structure and function is postulated33. Psychosocial factors refer to different lifestyle and psychological mechanisms, as well as the family and social roles of women in view of the changing social environment and growing professional demands34.
Depression is associated with age in the male gender, but not in the female gender. Men under 50 with ACS are more likely to get depressed than older men. The emotional impact of a serious condition such as MI or UA in a productive age can account for the increased rate of depression among younger men. The psychological impact caused by an MI or UA episode on younger men, such as loss of the healthy status and of the productive capacity and, ultimately, the fear of dying, may be higher than on older men, depression being a manifestation of this impact. On the other hand, it may be considered that younger men, due to cultural issues related to the male stereotype, find it less difficult to perceive and express their feelings of fragility (thus reporting a depressive symptoms) than older men, for whom the internalized concept of masculinity is associated with the non-manifestation of emotions35.
Another point to be considered, to justify the association between depression and younger ages, is the possible impact of a depressive disorder that might have been installed before the patient's cardiac condition became unstable. In this case, being depression a risk factor for CHD, the earlier onset of ACS in depressed patients compared to those non-depressed could be explained. Nevertheless, since history of depression was not investigated in this protocol, this hypothesis cannot be confirmed. Considering the differences of our results with those obtained with foreign populations, an association with age, 18,19 rather than with lack of a partner, was observed18,19.
In this study, depression is associated with trait anxiety for women and men alike. This association is understood by the fact that trait anxiety is a characteristic of mental function, including the relatively constant subjective perception of feelings of tension and apprehension, and the revealing sign of lack of psychological resources and limited ability to cope with adverse situations, thus determining a higher predisposition to depression.
Our data reinforce the importance of screening for depressive symptoms in patients admitted with ACS, especially women as well as men under 50 and who suffer from anxiety. Preventing failure in diagnosis and management of depression may be important to a more favorable outcome for patients with CHD, reducing the risks of noncompliance with treatment, recurrence and mortality from ACS.
Besides allowing a richer discussion of our data, the inclusion of depression history and onset of the current condition into the investigation might confirm some of the hypothesis raised.
It was concluded that, in patients admitted with ACS, women, as well as men under 50 years who suffer from anxiety, are more likely to experience depression.
19.
Glória Heloise Perez Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 054030-900 - São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Received on 11/03/04
Accepted on 04/04/05