OBJETIVO: Descrever a apresentação clínica cardiológica e a evolução temporal, estimar a incidência de ectasia ânulo-aórtica e de prolapso da valva mitral, e avaliar a tolerância e a efetividade dos betabloqueadores em crianças com síndrome de Marfan. MÉTODOS: Foram submetidas a exame clínico e ecocardiográfico seriado, durante um ano, 21 crianças com síndrome de Marfan. No ecocardiograma foram analisados: presença de prolapso mitral, diâmetro da raiz aórtica, refluxos das valvas mitral e aórtica, e o crescimento dos diâmetros aórticos na vigência de betabloqueadores. Em 11 pacientes foi possível obter duas medidas da raiz aórtica no intervalo de um ano. RESULTADOS: Durante o estudo as crianças não apresentaram sintomas. Prolapso mitral foi encontrado em 11 (52%) crianças. Ectasia ânulo-aórtica ocorreu em 16 (76%) pacientes, sendo de grau discreto em 42,8%, moderado em 9,5%, e importante em 23,8%. Um desses pacientes foi submetido com sucesso à cirurgia de Bentall DeBono. Com o uso de betabloqueador a freqüência cardíaca diminuiu 13,6% (de 85 para 73 bpm; p < 0,009), mas houve um crescimento da raiz aórtica de 1,4 mm/ano (p < 0,02). Uma criança não pôde receber betabloqueador em razão de asma brônquica, e não foram observados efeitos colaterais significativos nas outras crianças, incluindo uma com asma brônquica. CONCLUSÃO: Os resultados obtidos sugerem que, no período observado, as crianças permaneceram assintomáticas, o uso de betabloqueadores diminuiu significativamente a freqüência cardíaca e não se acompanhou de efeitos adversos significativos. Ao contrário da literatura, a incidência de ectasia ânulo-aórtica foi elevada e maior do que a de prolapso valvar mitral, tendo crescimento mesmo na vigência de uso eficaz de betabloqueador.
Avaliação clínico-cardiológica e ecocardiográfica, seqüencial, em crianças portadoras da síndrome de Marfan
Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo, SP
A síndrome de Marfan deve seu nome ao pediatra francês, Antoine Marfan, que apresentou, em 1896, à Societé Médicale des Hôpitaux de Paris, o caso de uma menina de cinco anos de idade1. As características da doença e a história natural foram descritas de maneira ordenada pela primeira vez por McKusick em 19552. A síndrome de Marfan é uma doença do tecido conjuntivo, de origem genética, autossômica dominante e de expressividade variável, que acomete principalmente os sistemas esquelético, ocular e cardiovascular. A prevalência se estima ao redor de 1/10.000 indivíduos. Porém, outras estimativas elevam esses números até 4 a 6/10.000 indivíduos3. A origem da doença se encontra numa mutação no gene da fibrilina4 (FBN-1). As principais alterações cardiovasculares são a ectasia ânulo-aórtica e o prolapso valvar mitral. Por conta dessas alterações a expectativa de vida até poucos anos atrás era até a terceira ou a quarta décadas de vida5, mas nos últimos anos houve uma melhora significativa do prognóstico em razão do maior conhecimento da doença e das técnicas de intervenção cirúrgica6.
A maioria dos trabalhos na literatura inclui pacientes adultos2-7,8; porém, a população pediátrica não se encontra livre de complicações. Assim, os objetivos deste estudo foram descrever a apresentação clínico-cardiológica e sua evolução temporal, estimar a incidência de ectasia ânulo-aórtica e de prolapso da válvula mitral, bem como avaliar a tolerância e a efetividade dos betabloqueadores em crianças com síndrome de Marfan.
Entre janeiro de 1999 e novembro de 2000, foram avaliadas, de forma prospectiva, 21 crianças portadoras da síndrome de Marfan, 13 (62%) do sexo masculino e 8 (38%) do feminino. A síndrome foi confirmada em todos os pacientes utilizando os critérios revisados9. A idade variou dos nove meses aos dezesseis anos, com mediana de dez anos. O peso dos pacientes variou de 8 a 70 kg. O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição e todos os responsáveis legais pelas crianças assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido para sua inclusão no estudo.
Os exames clínicos e ecocardiográficos seriados foram realizados por um único examinador. Foram obtidos radiografia de tórax na primeira consulta e eletrocardiograma em cada retorno. Os pacientes foram mantidos sob uso de betabloqueador, exceto aqueles com alguma contra-indicação; nas crianças menores foi utilizado propranolol e nas demais o atenolol. Não foi possível obter a pressão arterial sistêmica em todas as crianças, sendo a dose administrada de betabloqueador baseada apenas na freqüência cardíaca, ou seja, a dose necessária para manter a freqüência cardíaca ao redor de 60 bpm, ou a dose máxima do medicamento para o peso. Todos os pacientes em idade escolar receberam orientação para o afastamento de atividades físicas de nível competitivo.
Os aparelhos de ecocardiografia utilizados foram da ATL, modelos HDI 1500, HDI 5000 ou Phillips, modelo SD-800. Os transdutores utilizados foram de 5 ou 2,5 MHz, eletrônicos e multifreqüenciais. As medidas das cavidades cardíacas e da raiz aórtica (na região dos seios de Valsalva) foram realizadas utilizando-se o modo unidimensional com o cursor orientado pelo bidimensional; em apenas um paciente a medida da raiz aórtica foi realizada no modo bidimensional, no corte paraesternal longitudinal, ao final da diástole.
Prolapso valvar mitral foi definido mediante exame ecocardiográfico, utilizando-se os critérios da publicação de Freed e cols.10 (deslocamento superior de uma ou ambas as cúspides, acima do plano do anel valvar, maior que 2,0 mm, durante a sístole ventricular, no corte paraesternal longitudinal).
Os refluxos valvares mitral e aórtico foram subdivididos em dois grupos: discretos ou menores e aqueles significativos (moderados e importantes). Após ajuste de ganho e aumento máximo da velocidade de Nyquist, foi feita a análise visual e subjetiva da gravidade do refluxo, considerando-se as alterações morfológicas da valva mitral, as medidas das cavidades e quanto o jato de refluxo ocupava o átrio esquerdo11. Uma análise interobservador da quantificação do refluxo mitral foi realizada posteriormente. Dois examinadores experientes e independentes reviram as imagens de dez exames gravados em fita VHS e determinaram, pelo mesmo método, o grau de refluxo valvar.
O refluxo aórtico foi estimado pela relação da largura do jato ao mapeamento de fluxo em cores com a via de saída do ventrículo esquerdo11.
A classificação da ectasia ânulo-aórtica foi definida com base nos valores de referência utilizados no Setor de Ecocardiografia (adaptada deRoge e cols.12), foi estabelecida por faixas de peso, e seguiu o seguinte critério: a) até 20%, aumento discreto; b) entre 20 e 40%, aumento moderado; c) acima de 40%, aumento importante.
O teste utilizado para a análise de duas médias foi o teste pareado ou
Todas as crianças mantiveram-se assintomáticas durante o ano de acompanhamento e não mostraram sinais de insuficiência cardíaca, mesmo as poucas crianças com refluxos valvares significativos. Não foram encontradas assimetrias na palpação dos pulsos periféricos. Uma criança de dois anos foi submetida à substituição da aorta ascendente com a técnica de Bentall-De Bono, em razão da ectasia ânulo-aórtica importante com rápido crescimento da aorta ascendente e agravamento do refluxo aórtico.
Ectasia ânulo-aórtica ocorreu em 16 (76%) pacientes, sendo de grau discreto em 42,8%, moderado em 9,5% e importante em 23,8% (5 crianças) (
Em 6 (28,6%) das crianças foi auscultado sopro de regurgitação mitral, sendo três deles considerados intensos. Em 13 (61%) dos pacientes foi auscultado clique mitral. Ao exame ecocardiográfico, 11 (52%) pacientes apresentavam prolapso valvar e 3 (14%) pacientes apresentavam refluxo mitral significativo, dos quais um foi considerado importante e os demais de grau moderado. Na análise interobservador realizada posteriormente para avaliação do refluxo mitral foi calculado um valor para a estatística Kappa de 0,635 e verificando-se, na tabela correspondente (
O uso de betabloqueadores foi tentado em todos os pacientes, inclusive nas duas crianças com antecedentes de asma brônquica, sendo tolerado por apenas uma delas, com indicação de suspensão apenas se necessário em caso de broncoespasmo. Após a introdução do betabloqueador, foi constatada uma diminuição da freqüência cardíaca média durante a consulta de 85 bpm, para 73 bpm (p < 0,009) (
A síndrome de Marfan é uma doença hereditária, ocasionada por uma mutação no gene da fibrilina, que se localiza no cromossomo 15. Em 1972, Murdoch e cols.5 demonstraram a precoce mortalidade dos portadores da síndrome de Marfan, entre a terceira e a quarta décadas de vida; porém, com uma quantidade nada desprezível de mortes abaixo dos vinte anos (25% do total de óbitos da série estudada). A causa da morte foi cardiovascular em 93% dos casos, sendo na grande maioria das vezes secundária a ruptura, dissecção ou insuficiência aórtica. Posteriormente, outros estudos demonstraram uma melhora significativa da sobrevida a partir de avanços no diagnóstico, tratamento clínico e, sobretudo, da indicação e técnicas cirúrgicas6. Recentemente Gott e cols.13 mostraram a importância da cirurgia eletiva na ectasia ânulo-aórtica, com baixa mortalidade operatória. Em contraste, cirurgia de emergência esteve associada com uma mortalidade muito mais elevada.
Embora todos os nossos pacientes tenham se mantido assintomáticos, uma criança de dois anos de idade, portadora da forma neonatal, a forma mais grave da doença, precisou da substituição da aorta ascendente com tubo valvado por ectasia importante (técnica de Bentall-De Bono14). Essa criança já se apresentou na primeira avaliação com 26 mm de raiz aórtica (máximo normal para o peso de 17 mm), e refluxo aórtico discreto, evoluindo posteriormente com um crescimento da raiz aórtica de 5 mm em apenas um ano (crescimento de 19%), atingindo 31 mm de diâmetro e piora do refluxo aórtico, fazendo-se necessária a correção, mesmo com a criança assintomática, em razão do risco iminente de ruptura ou dissecção aórticas. Essa criança encontra-se atualmente em bom estado geral e em uso de ácido acetilsalicílico como antiagregante plaquetário, em razão da presença da prótese mecânica em posição aórtica.
Outras quatro crianças com ectasia ânulo-aórtica importante aguardavam correção cirúrgica, sendo necessário, em uma delas, um reparo mitral concomitante por refluxo valvar importante.
Estudos anteriores têm acusado uma incidência de prolapso valvar mitral de até 100%15-16, porém, com taxas ao redor de 70% na maioria das publicações17. No presente estudo a incidência de prolapso mitral foi de 52,4% (11 pacientes), que em parte se explica pelos critérios mais estritos empregados em nosso protocolo. Refluxo mitral significativo foi detectado em apenas 3 (14%) pacientes, sendo apenas em uma criança de grau importante. A incidência de ectasia ânulo-aórtica encontrada no nosso material foi de 76% (16 pacientes), sendo em 23,8% deles de grau importante e, portanto, potencialmente mais grave. Enquanto o refluxo mitral é um processo em geral progressivo, a ectasia ânulo-aórtica, embora também evolua no tempo, uma vez atingido um grau de dilatação importante pode complicar subitamente e com catastróficas conseqüências, como dissecção ou ruptura. Em 11 (52%) crianças foi possível obter duas medidas da raiz aórtica com um ano de intervalo, medindo-se um crescimento anual médio do diâmetro aórtico de 10% ou de 1,36 mm/ano (valor de p< 0,02).
No trabalho de Shores e cols.18, que incluiu adultos e adolescentes, a razão de crescimento aórtico (diâmetro aórtico medido dividido pelo esperado) foi de 0,023 no grupo tratado
A imagem ecocardiográfica da ectasia ânulo-aórtica é característica na síndrome de Marfan (formato em "moringa"), com o maior grau de dilatação nos seios de Valsalva, estendendo-se para a junção sino-tubular. Durante a progressão da dilatação, esta pode comprometer o resto da aorta ascendente e o arco. A dilatação da raiz aórtica predispõe também à falha de coaptação central e ao refluxo valvar aórtico20.
Embora outros autores também tenham relatado as alterações na aorta ascendente como as mais graves lesões na síndrome de Marfan em crianças7-21-24, vários livros de texto de cardiologia ainda indicam as lesões da valva mitral como as mais importantes no grupo pediátrico25, em parte pelo material consultado incluir dados da época em que não se contava com o apoio do ecocardiograma26 como método rotineiro para avaliação da raiz aórtica. É sabido que apenas a radiografia simples de tórax não permite uma avaliação completa dessa porção da aorta27. Vários estudos que acusavam a valva mitral como a principal causa de morbimortalidade no grupo pediátrico foram realizados em crianças acometidas pela forma neonatal da doença28, forma especialmente mais grave da doença na qual é mais freqüente o prolapso valvar mitral com refluxo importante e insuficiência cardíaca intratável29.
O betabloqueador utilizado foi o atenolol, pela facilidade de posologia. Apenas numa criança de um ano de idade e naqueles com antecedentes de asma brônquica foi utilizado inicialmente o propranolol. A resposta bradicárdica à medicação foi variada e imprevisível. Alguns responderam satisfatoriamente com uma freqüência cardíaca ao redor de 60 bpm, enquanto outros, inclusive com a dose máxima, conseguiram apenas modestos resultados. Uma criança asmática tolerou o uso de betabloqueadores, com a suspensão da medicação apenas nas crises de broncoespasmo. Mesmo assim, houve uma redução da freqüência cardíaca média no repouso de 84 bpm, para 73 bpm (valor de p < 0,009), e a freqüência cardíaca mínima caiu de 55 bpm para 48 bpm, e a freqüência cardíaca máxima, de 155 bpm para 115 bpm.
Algumas limitações do estudo devem ser apontadas, como o número relativamente pequeno de pacientes da amostra e daqueles em que foi possível realizar duas avaliações no intervalo de um ano, período que poderia ser considerado curto; entretanto, como a criança usualmente tem crescimento rápido, as variações observadas podem refletir o real acometimento progressivo da raiz da aorta em crianças com síndrome de Marfan. O crescimento médio da raiz aórtica de 1,4 mm/ano, valor que embora para o grupo estudado seja estatisticamente significante, deve ser analisado com cuidado, pois variações da ordem de 1 mm podem ser observadas na prática diária, sem significado clínico; contudo, deve-se salientar que ao final do estudo havia ectasia ânulo-aórtica em 76%, considerando-se o valor de referência para o peso.
Apesar das limitações apontadas, os resultados obtidos sugerem que no período observado as crianças permaneceram assintomáticas, o uso de betabloqueadores permitiu uma diminuição significante da freqüência cardíaca e não se acompanhou de efeitos adversos significativos. Ao contrário da literatura, a incidência de ectasia ânulo-aórtica foi elevada (72%) e maior do que a de prolapso valvar mitral (52,4%), e teve crescimento de 1,4 mm/ano, mesmo na vigência de uso eficaz de betabloqueador.
Victor Manuel Oporto Lopez R: Ouvidor Peleja, 779 04128-001 - São Paulo, SP E-mail:
Recebido em 05/11/03
Aceito em 29/04/05
OBJECTIVE: To describe the clinical cardiac manifestations and temporal evolution of Marfan syndrome in children; to estimate the incidence of annuloaortic ectasia and mitral valve prolapse; and to evaluate tolerability and efficacy of beta-blockers in these patients. METHODS: During one year, 21children with Marfan syndrome underwent serial clinical and echocardiographic examinations. Echocardiograms assessed: the presence of mitral valve prolapse, aortic root diameter, mitral and aortic valves regurgitation, and aortic enlargement during beta-blocker therapy. Eleven patients had two measurements of the aortic root taken one year apart. RESULTS: The children were asymptomatic throughout the study. Mitral prolapse was found in 11 (52%) children. Annuloaortic ectasia occurred in 16 (76%) patients and found to be mild in 42.8%, moderate in 9.5%, and severe in 23.8%. One of these patients underwent aortic valve replacement and repair of the ascending aorta by the Bentall-De Bono technique, with good results. Heart rate decreased by 13.6% (from 85 to 73 bpm; p < 0.009) with the use of beta-blockers; however, aortic root diameter increased by 1.4 mm/year (p<0.02). One child could not be given beta-blockers due to bronchial asthma, and no significant side effects were observed in the remaining children, including one who also had bronchial asthma. CONCLUSION: The children remained asymptomatic throughout the study, the use of beta-blockers led to a significant decrease in heart rate, and no significant adverse effects were observed. Contrary to the literature, incidence of annuloaortic ectasia was high among the study population, greater than that of mitral valve prolapse, even during beta-blocker therapy.
Serial clinical and echocardiographic evaluation in children with Marfan Syndrome
Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo, SP - Brazil
The Marfan syndrome is named after Antoine Marfan, a French pediatrician who in 1896 presented the case of a 5-year-old girl to the Societé Médicale des Hôpitaux in Paris1. Clinical characteristics and natural history of the disease were described for the first time, in an ordered manner, by McKusick in 19552. Marfan syndrome is an inherited autosomal dominant disorder of the connective tissue, with variable expression, which affects primarily the skeletal, ocular and cardiovascular systems. Its prevalence is estimated at about 1/10,000 individuals. However, other estimates suggest higher figures ranging from 4 to 6/10,000 individuals3. Marfan syndrome results from mutations in the fibrillin 1 gene (FBN1)4. The primary cardiovascular changes are annuloaortic ectasia and mitral valve prolapse. Owing to these changes, life expectancy of patients with Marfan syndrome just a few years ago was up to the third or forth decade of life5, but a greater knowledge of the disease and the advent of surgical techniques in the last years led to a significant improvement in prognosis6.
Most papers published in the literature describe adult patients2-7,8; however, pediatric population is not free from complications. Therefore, the aim of the present study is threefold: to describe the clinical cardiac manifestations and temporal evolution of Marfan syndrome in children; to estimate the incidence of annuloaortic ectasia and mitral valve prolapse; and to evaluate tolerability and efficacy of beta-blockers in these patients.
Between January 1999 and November 2000, 21 children with Marfan syndrome - 13 (62%) boys and 8 (38%) girls - were prospectively evaluated. Using the reviewed criteria, the syndrome was confirmed in all the patients9. Ages ranged from nine months to sixteenth years (median 10 years). Patients' body weight ranged from 8 to 70 kg. The study protocol was approved by the Institutional Research Ethics Committee, and written informed consent was obtained from all legal guardians of the children for their inclusion in the study.
The same examiner performed all serial clinical and echocardiographic examinations. A chest radiograph was taken on the first visit and an electrocardiogram on each follow-up visit. All patients were maintained on beta-blocker medication, except those with any contraindication; younger children received propranolol, and the others received atenolol. Systemic blood pressure could not be obtained in all children, and dosage of beta-blocker was based solely on heart rate, that is to say, the necessary dosage to maintain heart rate at around 60 bpm or the maximum dosage of the drug for body weight. All school-age children were instructed not to engage in competitive physical activities.
Echocardiograms were performed using ATL HDI 1500, ATL 5000, or Phillips SD-800 machines equipped with a 2.5 or 5 MHz electronic, multifrequency transducers. Heart cavities and aortic root measurements (in the Valsalva sinuses area) were performed by two-dimensional guided M-mode echocardiographs; only one patient had aortic root measurement taken in two-dimensional mode using the parasternal long-axis view at end-diastole.
Mitral valve prolapse was defined by echocardiographic examination using Freed et al' criteria10 (superior displacement of one or both mitral leaflets by more than 2 mm above the mitral annular plane during ventricular systole on the parasternal long-axis view).
Mitral and aortic valve regurgitation was further divided into two groups: mild or minor and significant (moderate and severe) After gain adjustment and maximum increase of Nyquist velocity, reflux severity was assessed visually and subjectively, taking into account morphological changes of mitral valve, cavities measurements and regurgitant jet into the left atrium11. Later, interobserver analysis for the quantification of mitral regurgitation was performed. Two experienced and independent examiners reviewed images of ten examinations recorded on VHS tape and, using the same method, determined the degree of valve regurgitation.
Aortic regurgitation was estimated by the ratio of jet width to the left ventricular outflow tract on color flow mapping11.
Annuloaortic ectasia grading was based on reference values used by the Echocardiography Department (adapted from Roge et al)12 and was established by weight range following the criterion below: a) up to 20%, mild enlargement; b) between 20 and 40%, moderate enlargement; c) above 40%, major enlargement.
Both measurements were performed using the paired Student's t-test for correlated samples, in this case, comparison of aortic root enlargement and heart rate behavior during beta-block administration after one year, where p < 0.05 was considered significant. Interobserver variability of mitral regurgitation was assessed by Kappa test.
All children remained asymptomatic during the one-year follow-up, with no evidence of heart failure, including the few with significant valve regurgitation. No asymmetries were found on peripheral pulse palpation. A two-year-old child underwent replacement of the ascending aorta by the Bentall-De Bono technique, due to severe annuloaortic ectasia with rapid enlargement of the ascending aorta and worsening of aortic regurgitation.
Annuloaortic ectasia occurred in 16 (76%) patients and found to be mild in 42.8%, moderate in 9.5%, and severe in 23.8% (five children) (
Mitral valve heart murmur was heard in six (28.6%) children, three of which were considered intense. Mitral click was heard in 13 (61%) patients. On echocardiographic examination, 11 (52%) patients had valve prolapse and 3 (14%) patients had significant mitral regurgitation, one of which was deemed severe and the other two moderate. In the interobserver analysis performed later for assessment of mitral regurgitation, a Kappa value of 0.635 was calculated, and as can be seen in the corresponding table (
Beta-blocker therapy was attempted in all patients, including two children with history of bronchial asthma; this was tolerated by only one of them. Discontinuation of therapy would be made only if necessary, such as in case of bronchospasm. After beta-blocker therapy was introduced, a decrease in mean hear rate was observed, from 85 bpm to 73 bpm (p < 0.009) (
Marfan syndrome is a hereditary disease caused by a mutation in the gene for fibrillin located on chromosome 15. In 1972, Murdoch et al5 demonstrated the early mortality of patients with Marfan syndrome between the third and fourth decade of life. Moreover, the number of deaths of patients under twenty years of age was not at all negligible (25% of the total number of deaths of the studied population). Cardiovascular death occurred in 93% of patients, most often secondary to aortic rupture, dissection or insufficiency. Later, other studies showed a significant improvement in survival afforded by advances in diagnosis, clinical treatment and, especially, surgical techniques.6 Recently, Gott et al13, emphasized the importance of elective surgery for annuloaortic ectasia, with low operative mortality rates. Conversely, emergency surgery was associated with a much higher mortality rate.
Although all patients of our series have remained asymptomatic, a two-year-old child with neonatal Marfan syndrome, the most severe form of the disease, required replacement of the ascending aorta with a valved tube (Bentall-De Bono technique)14. This child had already presented for initial evaluation with a 26-mm aortic root (the upper limit of normal for the child's body weight should be 17 mm) and mild aortic regurgitation. In a single year the aortic root diameter increased 5 mm (19%), reaching 31 mm, followed by a worsening of aortic regurgitation. Albeit asymptomatic, the child required surgical correction, due to the impending risk of aortic rupture or dissection. Currently, the child is in general good condition and taking acetylsalicylic acid as the anti-platelet agent, because of the mechanical aortic prosthesis.
Four other children with severe annuloaortic ectasia are waiting for surgery. One of them required a concomitant mitral valve repair for significant mitral regurgitation.
Earlier studies showed an incidence of mitral valve prolapse of up to 100%15-16, yet rates are around 70% in most publications17. In the present study, the incidence of mitral prolapse was 52.4% (11 patients). This may be partly explained by the stricter criteria used in our protocol. Significant mitral regurgitation was detected in only 3 (14%) patients, and a single one was severe. The incidence of annuloaortic ectasia was 76% (16 patients), of which 23% was severe and, therefore, potentially more serious. While mitral regurgitation is usually progressive, annuloaortic ectasia, despite also increasing over time, can complicate abruptly once a significant degree of dilation is reached, leading to catastrophic outcomes, such as dissection or rupture. Eleven (52%) children had two measurements of the aortic root taken one year apart. Mean annual increase of aortic diameter was 10%, or 1.36 mm/year (p value p < 0.02).
In the study by Shores et al
The faster rate of aortic root enlargement in our group may be partly explained by the age range of the population studied, since relative aortic root enlargement is higher during childhood and adolescence than in adulthood, and partly because, in our group, a child with the neonatal form of Marfan syndrome accounted, alone, for a 5-mm enlargement, representing 19% of the initial diameter.
Echocardiographic image of annuloaortic ectasia is typical of Marfan syndrome ("pear-shaped"), with a greater degree of dilation at the Valsalva sinuses and extending to the sinotubular junction). Progressive dilation can compromise the remainder of the ascending and the aortic arch. Aortic root dilation also predispose both to a failure of central coaptation and aortic valve regurgitation20.
Although other authors also have reported changes in the ascending aorta as the most serious lesions of Marfan syndrome in children7-21-24, many textbooks on cardiology still suggest that mitral valve lesions are the most important in this pediatric group25, to some degree because the research material included data of the time in which the echocardiogram was not available26 as a routine method to assess the aortic root. It is known that plain chest radiograph alone does not allow a complete evaluation of that portion of the aorta27. Several studies pointing toward the mitral valve as the primary cause of morbidity and mortality in the pediatric group were conducted in children with the more severe, neonatal form of the disease28, in which mitral valve prolapse with severe regurgitation and intractable heart failure is more frequent29.
The beta-blocker used was atenolol, due to its easy dosage regimen. Only a one-year-old child with a history of bronchial asthma was given propranolol initially. The bradycardiac response was both variable and unpredictable. Some patients responded satisfactorily with a heart rate around 60 bpm, whereas others, including those on maximum dosage, got only modest results. An asthmatic child tolerated beta-blocker therapy, with discontinuation of medication only during bronchospasm episodes. Even so, there was a decrease in average resting heart rate, which dropped from 84 bpm to 73 bpm (p < 0.009); minimum heart rate also dropped from 55 bpm to 48 bpm, and maximum heart went from 155 bpm to 115 bpm.
Some limitations of the study should be noted, such as the relatively small number of patients included in the sample and of those in whom two evaluations could be made at a one-year interval, time that could be considered too short; however, as children usually grow fast, the variations observed may reflect the actual progressive involvement of the aortic root in children with Marfan syndrome. The mean enlargement of aortic root of 1.4 mm/year, though statistically significant to the group, should be considered carefully, because variations about 1 mm may be observed in daily practice, with no clinical significance. Nevertheless, it should be emphasized that, at study conclusion, 76% of the patients had annuloaortic ectasia, reference value for body weight considered.
Regardless of the limitations mentioned, the children remained asymptomatic throughout the study, the use of beta-blockers led to a significant reduction in heart rate, and no significant adverse effects were observed. Contrary to the literature, the incidence of annuloaortic ectasia was high (72%), greater than that of mitral valve prolapse (52.4%), and an enlargement of 1.4 mm/year was observed even during the effective use of beta-blockers.
Victor Manuel Oporto Lopez R: Ouvidor Peleja, 779 04128-001 - São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Received on 11/05/03
Accepted on 04/29/05