OBJETIVO: Avaliar comparativamente a evolução das mortalidades por doenças do aparelho circulatório (DAC), doenças isquêmicas do coração (DIC) e cerebrovasculares (DCBV), no estados do Rio de Janeiro (RJ), São Paulo (SP) e Rio Grande do Sul (RS), e suas capitais, no período 1980-1999. MÉTODOS: Os dados relativos a óbitos por DAC provieram do Datasus, e os das populações, do IBGE. Calcularam-se taxas de mortalidade brutas e ajustadas, por sexo e idade, pelo método direto (população padrão: maiores de vinte anos do Estado do RJ, em 2000). Em razão do crescimento relevante da mortalidade por causas mal definidas no município e no Estado do RJ, a partir de 1990, procedeu-se à compensação dos óbitos preliminares aos ajustamentos. As tendências foram analisadas com regressões lineares. RESULTADOS: Os declínios anuais da mortalidade, compensados e ajustados, variaram de -11,3 óbitos por DAC, por cem mil habitantes, no município e no Estado do RJ, até -7,4 no município de SP. As DIC foram semelhantes no Estado e município do RJ e em Porto Alegre, sendo menores no município de SP (-2,5 óbitos por cem mil habitantes). Nas DCBV, a variação observada foi de -6,0 a -2,8 óbitos por cem mil habitantes, no Estado do RJ e em Porto Alegre, respectivamente. CONCLUSÃO: Observaram-se declínios das taxas de mortalidade compensadas e ajustadas por DAC, DIC e DCBV, no período 1980-1999, nos três estados e capitais. No RJ, Estado e município, os declínios das DIC foram nítidos a partir de 1990, enquanto as DCBV mostraram quedas em todo o período.
Mortalidade compensada por doenças cardiovasculares no período de 1980 a 1999 - Brasil
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Escola Nacional de Saúde Pública e Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro, RJ
A partir do final da década de 1960 e início dos anos 1970, um declínio da mortalidade por doenças do aparelho circulatório (DAC) começou a ser observado nos países industrializados, principalmente nos Estados Unidos, no Canadá e nos países do Oeste Europeu. Apesar da tendência de queda dessas taxas de mortalidade, as DAC são as principais causas de morte nos países desenvolvidos ou em desenvolvimento1,2, e também no Brasil3,4. Assim, no ano de 1998, as DAC foram responsáveis por 26,5% dos óbitos no Brasil5.
No Brasil, essa tendência de queda das taxas de mortalidade por DAC foi constatada em estudos realizados no Estado e município de São Paulo6,7 e, posteriormente, em capitais como Salvador8 e Goiânia9. Melhor controle de fatores de risco, especialmente hipertensão arterial sistêmica, e novas técnicas diagnósticas, além de avanços no campo terapêutico foram considerados os principais responsáveis pela redução dessas taxas de mortalidade10-14.
Na região Sudeste, em 1996, as DAC representaram 30,8% das mortes, seguidas por causas externas com 13,5% e neoplasias com 12,4%5. Dentre as DAC, destacam-se as doenças cerebrovasculares (DCBV) e as doenças isquêmicas do coração (DIC), que em 1998 compuseram mais de 60% das taxas de óbitos por DAC, no Brasil4. No Estado do Rio Grande do Sul, bem como em sua capital, Porto Alegre, as DAC também foram as principais causas de mortalidade em 30% a 35% dos óbitos nos últimos trinta anos15.
Souza e cols.16, estudando a tendência do risco de morte por DAC nas cinco regiões do Brasil, no período de 1979 a 1996, corroboraram a maioria dos achados descritos acima. Esses autores demonstraram uma tendência de queda de mortalidade por DAC nas regiões Sul, Sudeste e Norte, em todas as faixas etárias e em ambos os sexos.
Mansur e cols.3 estudaram, posteriormente, a mortalidade por DAC, DIC e DCBV em onze capitais do Brasil, no período de 1980 a 1998, das cinco grandes regiões. Observaram quedas na maioria das capitais. O Rio de Janeiro apresentou reduções dos riscos de morte por DIC e DCBV, bem como Porto Alegre. Entretanto, São Paulo apresentou um discreto aumento nas DIC, em ambos os sexos, na faixa etária de trinta a 39 anos entre os homens e, entre as mulheres, de quarenta a 59 anos. Os autores salientaram as relevantes diminuições nas DAC, DIC e DCBV no Rio de Janeiro.
Embora esses autores mencionem as altas taxas de mortalidade por causas mal definidas nas regiões Nordeste, Norte e Centro-Oeste16, não referem a crescente mortalidade por esse grupo de causas no Rio de Janeiro a partir de 1990 e sua influência nas tendências observadas nas taxas de mortalidade por causas definidas.
O desenvolvimento de um sistema de informação em saúde, composto de bases de dados confiáveis para análise, é fundamental para a tomada de decisões gerenciais buscando definir prioridades, estratégias e ações voltadas para a melhoria de saúde da população17.
Este estudo tem como objetivo principal delinear o comportamento evolutivo da mortalidade por DAC e suas frações, DIC e DCBV, no Estado do Rio de Janeiro (RJ), comparando-a com a sua evolução nos Estados do Rio Grande do Sul (RS) e de São Paulo (SP), utilizando uma casuística histórica dos anos de 1980 a 1999, por meio do emprego de metodologia uniforme de análise dos dados.
O estudo tem delineamento ecológico de série histórica, com dados dos anos de 1980 a 1999, o último ano com dados disponíveis na época do estudo. Analisou-se a mortalidade por DAC nos estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul, bem como em suas respectivas capitais, na população adulta de vinte anos ou mais. As populações totais, de adultos e de idosos, dos locais estudados, no ano de 2000, podem ser observadas na
Os dados referentes às populações utilizadas para os cálculos das taxas de mortalidade foram obtidos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) com base nos censos de 1970, 1980, 1991 e 2000, e da contagem populacional de 199618, utilizando o método de Lagrange para os cálculos das populações em 1º de julho para os anos intercensitários de 1980 a 199919.
Os dados relativos às freqüências anuais de mortes por DAC, no período entre 1980 e 1999, foram obtidos do Sistema Datasus, Ministério da Saúde20. Utilizaram-se os códigos da 9ª Conferência de Revisão da Classificação Internacional de Doenças de 197521 (CID 9) para os óbitos de 1980 a 1995, com os seguintes códigos: DIC- 410 a 414, DCBV- 430 a 438 e DAC- 390 a 459 . Para os óbitos a partir de 1996, até 1999, foi utilizada a 10ª Conferência de Revisão da Classificação Internacional de Doenças22 de 1995(CID 10) com os códigos de DIC- I20 a I25, DCBV- I60 a 69 e DAC- I10 a I82.9.
A população foi estratificada de acordo com o sexo e os grupos etários (20 a 29; 30 a 39; 40 a 49; 50 a 59; 60 a 69; 70 a 79 e 80 ou mais), sendo então calculadas as taxas de mortalidade brutas e ajustadas (por sexo e idade) pelo método direto. O ajustamento teve como população padrão a dos maiores de vinte anos no Estado do Rio de Janeiro no ano de 2000, com base no censo realizado nesse mesmo ano. Esse procedimento se justifica pelas diferentes distribuições de sexo e idade observadas nos locais estudados (
Observaram-se a partir de 1990 aumentos relevantes da mortalidade por causas mal definidas no Estado e no município do Rio de Janeiro, o mesmo não ocorrendo nos estados de São Paulo e Rio Grande do Sul, e suas respectivas capitais. Por esse motivo, decidiu-se adicionar aos óbitos certificados pelas causas definidas de interesse (DIC, DCBV e DAC) uma determinada proporção de óbitos de causas mal definidas, em cada grupo, de acordo com o sexo e a idade. Essa proporção é aquela observada da causa definida (DIC, DCBV ou DAC), em relação a todos os óbitos, excluindo-se os mal definidos. A suposição é a de que as distribuições das causas de óbitos entre os mal definidos são semelhantes às observadas entre os óbitos de causas definidas. Esse procedimento foi utilizado em todos os locais, não apenas no Rio de Janeiro. Portanto, podemos resumir esse procedimento em uma fórmula como a que se segue: Xc = X + M * X / (T - M) em que X é o número de óbitos pela causa específica (DAC, DIC ou DCBV), M é o número de óbitos por causas mal definidas, T é o número de óbitos por todas as causas, e Xc é o número compensado de óbitos pela causa específica.
Depois dessa compensação é que se procedeu ao ajustamento por padronização; portanto, passamos a denominar as taxas de mortalidade resultantes de "compensadas e ajustadas".
Para a análise de tendências de mortalidade utilizaram-se as taxas de mortalidade compensadas e ajustadas, estimando-se as taxas com modelos de regressão linear, considerando as taxas de mortalidade compensadas e ajustadas por DAC, DIC e DCBV observadas como variáveis dependentes
Os modelos ficaram assim representados:
As proporções das variâncias totais explicadas pelos modelos são expressas em r2 (variação de 0 a 1). As porcentagens de variação anual foram calculadas a partir das razões b/a.
Para o ajustamento de taxas e demais manobras quantitativas foi utilizado o programa STATA23.
O município do Rio de Janeiro, conforme mostrado na
A
Os óbitos por causas mal definidas apresentaram distribuições desiguais nos estados e municípios estudados. No Estado e município de São Paulo as taxas de mortalidade permaneceram constantes. No Rio Grande do Sul e Porto Alegre as mortalidades brutas por causas mal definidas caíram em mais de 50% da década de 1980-1989 para a seguinte, porém no Estado do Rio de Janeiro essa mortalidade aumentou mais de duas vezes, e no município do Rio de Janeiro quadruplicou da primeira para a segunda décadas. Ainda mais, os níveis das taxas de mortalidade por causas mal definidas variaram consideravelmente entre os estados e municípios, apresentando o Estado e o município do Rio de Janeiro as mais elevadas, especialmente na década de 1990-1999, em que as taxas do município do Rio de Janeiro são dez vezes maiores do que nas outras duas capitais (
Podemos observar que, enquanto o município e o Estado de São Paulo mantiveram taxas estáveis de mortalidade por causas mal definidas, ocorreu queda progressiva no Estado do Rio Grande do Sul e Porto Alegre, e elevação no município e Estado do Rio de Janeiro a partir de 1990. Em Porto Alegre, a estabilidade dessas taxas só foi alterada para mais nos últimos anos da década de 1980, voltando a cair no início da década de 1990-1999.
A
Observamos que os declínios anuais estimados das taxas de mortalidade, compensadas e ajustadas, tanto nas capitais quanto nos estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul, variaram de -11,3 óbitos por DAC, por cem mil habitantes, no município e no Estado do Rio de Janeiro, a -7,4 óbitos, por cem mil habitantes, no município de São Paulo. Nas DIC os declínios foram semelhantes no Estado do Rio de Janeiro e sua capital, bem como em Porto Alegre, sendo o menor no município de São Paulo (-2,5 óbitos por cem mil habitantes). Nas DCBV, a variação observada é de -6,0 óbitos, por cem mil habitantes, no Estado do Rio de Janeiro, até -2,8 óbitos, por cem mil habitantes, em Porto Alegre (
Os porcentuais de variação anuais das taxas de mortalidade estimadas apresentaram diminuição das DAC, mesmo de suas parcelas DIC e DCBV. As DCBV predominaram no Estado (217,4/100 mil habitantes) e município do Rio de Janeiro (192,9/100 mil habitantes) em relação aos demais estados e capitais, o mesmo acontecendo com as DIC em menor grau.
As
O Estado e o município do Rio de Janeiro apresentaram as maiores taxas de mortalidade por DAC no período, seguidos pelo Estado e o município de São Paulo, ficando o Estado do Rio Grande do Sul e sua capital Porto Alegre com as taxas mais baixas. O Estado do Rio de Janeiro apresentou as maiores taxas de mortalidade, compensadas e ajustadas, por DIC até 1990, aproximando-se dos outros estados no final da série histórica (
O Estado do Rio de Janeiro apresentou as maiores taxas de mortalidade, compensadas e ajustadas, por DCBV, ao longo de todo o período estudado. Porém, a tendência de declínio dessas taxas foi um pouco mais acentuada do que nos estados de São Paulo e do Rio Grande do Sul (
Nos últimos vinte anos, vários estudos mostraram tendências de declínio da mortalidade por DAC, inicialmente nos Estados Unidos, Canadá e Austrália no inicio da década de 1960, seguidos por Inglaterra, Alemanha e Dinamarca na primeira metade dos anos 1970, e França, Itália e Suécia na segunda metade dessa última década2,24,25.
No Brasil foram publicados diversos estudos sobre a mortalidade por DAC3,5,6-9,13,16,26 referentes a dados a partir da década de 1970. Laurenti e cols.27, em 1981, sinalizaram para o aumento das DIC, que representavam as principais causas básicas de morte (16,7%) em adultos de quinze a 74 anos no município de São Paulo. Concluíram também que as informações obtidas com os documentos de óbitos (DO) correlacionavam-se com razoável segurança com os dados obtidos na análise dos casos (sensibilidade de 75,3% e especificidade de 95,8%). Em outro estudo, esse mesmos autores chamaram a atenção para a preponderância das DCBV sobre as DIC em várias capitais brasileiras, aproximando-se das taxas de óbito observadas por aquela causa no Japão, mesmo no sexo masculino28.
Chor e cols.26 compararam a mortalidade no Brasil com a verificada nos Estados Unidos, na Inglaterra e em Cuba em 1988, e constataram que cerca de 50% dos óbitos masculinos por DIC ocorriam antes dos 65 anos de idade em nosso país, contra 25% naqueles países. Entretanto, é preciso considerar que a população brasileira é mais jovem do que a desses países, como assinalaram os autores. A taxa de mortalidade por infarto agudo do miocárdio (IAM) no Brasil foi comparável à encontrada nos países do leste Europeu até a década de 1990, cujas taxas de mortalidade estavam entre as mais altas do mundo. O mesmo ocorreu em relação ao risco de morte por DCBV, que foi ainda maior no Brasil, comparado aos Estados Unidos, assemelhando-se também às taxas do Leste Europeu26.
As DIC, em adultos maiores de vinte anos, de acordo com Lolio e cols.29, no município de São Paulo, apresentaram tendência de aumento nas taxas de mortalidade de 1950 a 1976, seguidas de declínio a partir daí, sendo maior no sexo feminino e nos mais jovens29. Nos anos de 1970 a 1983, a redução observada foi de 28% em média nas DIC e 16% nas DCBV, nas faixas etárias de quarenta a 69 anos. No entanto, essas taxas ainda eram elevadas quando comparadas com as de 27 países industrializados, após padronização com ajuste de idade em ambos os sexos13.
Durante o período de 1979 a 1989, as DIC e as DAC foram estudadas nas capitais de regiões metropolitanas do Brasil, observando-se declínios desiguais nas diversas capitais30. No entanto, os autores apontaram aumentos nas taxas de mortalidade por DAC no Rio de Janeiro, +1,4% nos homens e +0,8% nas mulheres. Esse aumento de mortalidade também ocorreu por DIC no Rio de Janeiro, +2,3% nos homens e +2,5% nas mulheres. Note-se que o Rio de Janeiro foi a única capital estudada que apresentou tendência de aumento nas DAC e DIC nesse período.
Em nosso estudo, o município e o Estado do Rio de Janeiro apresentaram as maiores taxas de mortalidade por DAC e DCBV no período. Porém, a tendência de declínio dessas taxas, tanto no Estado quanto no município, foi mais acentuada no Rio do que nos demais estados e capitais, e no final do período as taxas se equivaliam nas capitais. Também, o Estado do Rio de Janeiro tinha as maiores taxas de mortalidade, compensadas e ajustadas, por DIC até 1990, aproximando-se dos outros estados no final da casuística histórica. Entretanto, as DIC apresentaram taxas de mortalidade, compensadas e ajustadas, semelhantes nas capitais. A observação atenta das mortalidades compensadas e ajustadas por DAC (
Lolio & Laurenti31, estudando a mortalidade por DCBV em adultos maiores de vinte anos de idade, no município de São Paulo, de 1950 a 1981, observaram aumento na mortalidade nas décadas de 1950 e 1960 nos grupos acima de vinte anos, seguido de declínio entre 1970 e 1981, mais acentuado nos grupos etários acima dos sessenta anos em ambos os sexos. Esse declínio foi confirmado no presente trabalho no município e o no Estado de São Paulo com porcentuais de variação anual média de -2,7% e -3,0%, respectivamente.
Mansur e cols.3 observaram, no período de 1979 a 1996, tendências de queda nas mortalidades por DAC, DIC e DCBV em ambos os sexos no Brasil. As reduções observadas, por cem mil habitantes, foram: DIC – quase duas vezes maior nos homens, 2,94 contra 1,67 mortes/ano nas mulheres; DCBV – cerca de três mortes/ano; DAC – oito mortes/ano, estas em ambos os sexos. O declínio das taxas de mortalidade por DIC ocorreu somente a partir de 1985, com queda progressiva até 1995, diferente dos Estados Unidos que a iniciaram em 1960 e mantiveram a queda desde então. Entretanto, segundo esses autores, as mortalidades por DCBV em homens e mulheres no Brasil foram sempre menores que as registradas nos países do estudo MONICA8, não se podendo dizer o mesmo para o Estado do Rio de Janeiro de acordo com nosso estudo.
Chamamos a atenção para a qualidade das informações sobre mortalidade, as quais podem ser avaliadas pela mortalidade por causas mal definidas. Destacamos o aumento desta no Estado e município do Rio de Janeiro a partir de 1990, o que aliás nos levou a trabalhar com as taxas de mortalidade compensadas, além de ajustadas por sexo e idade, pelas causas definidas de interesse (DAC, DIC e DCBV) para fazer comparações entre estados e municípios. Esse aumento no Estado e município do Rio de Janeiro pode estar relacionado com a portaria de 29 de janeiro de 1990, que determinou que "esgotadas todas as tentativas de se determinar a causa básica da morte e não havendo suspeita de óbito por causa violenta (acidente, homicídio ou suicídio), deverá ser declarada na parte l do atestado médico causa indeterminada"32. Essa portaria, provavelmente, é um dos fatores que influenciaram o preenchimento de documentos de óbito sem diagnóstico definido no Estado do Rio de Janeiro.
É possível, também, que a manobra que realizamos para compensar as "perdas" de óbitos por DAC, e suas parcelas, DIC e DCBV, ainda permita subestimar a verdadeira "força" da mortalidade por esses grupos de causas, especialmente no Rio de Janeiro. Neste estudo consideramos que as proporções de óbitos por DAC entre aqueles declarados por causa indeterminada, e portanto mal definidos, eram as mesmas que foram observadas, por DAC, entre todos os de causas definidas, por grupos de sexo e idade. Entretanto, observamos também que as DAC foram o único grande grupo de causas que sofreu uma queda relevante na mortalidade bruta dos adultos, de vinte anos ou mais, quando comparada a década de 1990-1999 com a de 1980-1989, no município de Rio de Janeiro (-87,5 por cem mil habitantes). E talvez não coincidentemente, a mortalidade por causas mal definidas foi a que mais cresceu no município do Rio de Janeiro, na comparação das mesmas décadas, nos adultos de vinte anos ou mais, em nível semelhante (+84,6 por cem mil habitantes) ao da queda por DAC. Portanto, é possível que um número ainda maior de óbitos mal definidos devesse ter sido incorporado àqueles por DAC e seus componentes, DIC e DCBV, como compensação, fazendo que as tendências de queda por esses grupos de causas não fossem tão pronunciadas no Rio de Janeiro, especialmente quando comparadas às experimentadas por São Paulo, Rio Grande do Sul e suas capitais. Esse ponto merece novas investigações que esclareçam as verdadeiras causas de óbitos mal definidos no passado e medidas que impeçam sua ocorrência no futuro.
Procura-se atribuir essa redução observada nos outros estudos ao controle dos fatores de risco cardiovascular conhecidos (hipertensão arterial, tabagismo, obesidade, diabete melito, dislipidemias, sedentarismo etc.). No Rio de Janeiro vimos que a prevalência da hipertensão arterial sistêmica, por exemplo, no estudo da Ilha do Governador, era de 38% da população adulta, e apenas 10% dos hipertensos tinham seu nível de PA controlado, enquanto o tabagismo variava de cerca de 30% na população de alta renda até 50% nos homens de baixo nível socioeconômico33. O Programa de Controle da Hipertensão Arterial do município do Rio de Janeiro34, que já alcançou quase trezentos mil pacientes registrados em mais de dez anos de atuação, controla apenas 19% da população-alvo de hipertensos. O diabete, que ocorre em aproximadamente 8,7% nas mulheres e 5,8% nos homens acima de trinta anos de idade, também apresenta baixas taxas de controle, principalmente na população de nível socioeconômico mais baixo, em que cerca de dois terços desconhecem a sua condição35. A hipercolesterolemia atinge cerca de um terço da população adulta36. Sabe-se ainda que esses fatores de risco ocorrem mais freqüentemente na população de baixa renda e baixa escolaridade37.
Podemos ampliar a explicação da redução progressiva e discreta da mortalidade por DAC nas duas últimas décadas nos estados do RJ, SP e RS com as melhorias das condições de vida das populações, com mais municípios servidos por redes de água e esgoto e conseqüente redução das DIC.
Intenso processo educativo para a classe médica precisa ser desenvolvido para mostrar a importância do conhecimento correto da
15. Secretaria de Saúde do Rio Grande do Sul [homepage na Internet] [acesso em dezembro de 2001]. Informações de Saúde. Morbidade e informações epidemiológicas. Disponível em <
18. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [homepage na Internet]. Censo 2000. [acesso em dezembro de 2001] Disponível em: http://www.ibge.gov.br
20. Ministério da Saúde [homepage na Internet]. Secretaria Executiva. DATASUS. [acesso em dezembro de 2001]. Informações de Saúde. Morbidade e informações epidemiológicas. Disponível em:
Gláucia Maria Moraes Oliveira Rua Fadel Fadel, 112/1204 22430-170 - Rio de Janeiro, RJ E-mail:
Recebido em 26/04/05
Aceito em 14/06/05
OBJECTIVE: To compare trends in mortality rates from cardiovascular diseases (CVD), ischemic heart diseases (IHD) and cerebrovascular diseases (CBVD) in the States of Rio de Janeiro (RJ), São Paulo (SP) and Rio Grande do Sul (RS) and respective capitals from 1980 to 1999. METHODS: Data regarding CVD deaths were obtained from Datasus, and those regarding populations were obtained from IBGE. Crude and sex and age-adjusted mortality rates were calculated using the direct method (standard population: State of Rio de Janeiro's population twenty years of age or older in 2000). Because of the relevant increase in mortality from ill-defined causes in the city and State of RJ as of 1990, the deaths were balanced prior to adjustments. The trends were analyzed using linear regressions. RESULTS: Annual declines of balanced and adjusted mortality ranged from -11.3 CVD deaths/100,000 inhabitants in the city and State of RJ to -7.4 in the city of SP. IHD mortality rates were similar in the State and city of RJ and in Porto Alegre, and lower in the city of SP (-2.5 deaths/100,000 inhabitants). CBVD mortality rates ranged from -6.0 to -2.8 deaths/100,000 inhabitants in the State of RJ and in Porto Alegre, respectively. CONCLUSION: A decline in balanced and adjusted CVD, IHD and CBVD mortality rates was observed from 1980 to 1999 in the three States and capitals. In the State and city of RJ declines in IHD were clear as of 1990, whereas declines in CBVD occurred throughout the period studied.
Balanced cardiovascular disease mortality from 1980 to 1999 - Brazil
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Escola Nacional de Saúde Pública e Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro, RJ - Brazil
As of the late 1960's and early 1970's, a decline in cardiovascular disease (CVD) mortality started to be observed in industrialized countries, especially in the United States, Canada and Western European countries. Despite the decrease trend in these mortality rates, CVD are the major causes of death in developed or developing countries1,2, and also in Brazil3,4. Thus, in 1998, CVD accounted for 26.5% of deaths in Brazil5.
In Brazil, this decrease trend in CVD mortality rates was verified in studies conducted in the State and city of São Paulo6,7, and later in capitals like Salvador8 and Goiânia9. A better control of risk factors, especially of high blood pressure, and new diagnostic techniques, in addition to advances in therapy, were considered the main responsible factors for the reduction in these mortality rates10-14.
In the Southeastern region, in 1996, CVD accounted for 30.8% of deaths, followed by external causes (13.5%) and neoplasias (12.4%)5. Among CVD, we point out cerebrovascular diseases (CBVD) and ischemic heart diseases (IHD) which accounted for more than 60% of CVD death rates in Brazil in 19984. In the State of Rio Grande do Sul, as well as in its capital, Porto Alegre, CVD were also the major causes of mortality in 30% to 35% of deaths in the past thirty years15.
Souza et al16 study on the trend of CVD death risk in the five Brazilian regions, from 1979 to 1996, corroborated most of the findings described above. These authors demonstrated a decrease trend in CVD mortality in the Southern, Southeastern and Northern regions in all age ranges and for both sexes.
Mansur et al3 further studied CVD, IHD and CBVD mortalities from 1980 to 1998 in eleven capitals of the five great regions, and observed a decrease in the majority of the capitals. Rio de Janeiro and Porto Alegre showed reductions in CVD, IHC and CBVD death risk. However, São Paulo had a slight increase in IHD for both sexes in the age range from 30 to 39 years among men, and 40 to 59 years among women. The authors pointed out the significant decreases in CVD, IHD and CBVD in Rio de Janeiro.
Although these authors mention high mortality rates from ill-defined causes in the Northeastern, Northern and Central-Western regions16, they do not mention the increasing mortality rate from this group of causes in Rio de Janeiro as of 1990 and its influence on the trends observed in mortality rates from defined causes.
The development of a health information system composed of a reliable database for analysis is key to managerial decision making targeted at defining priorities, strategies and actions toward population health improvement17.
The main objective of this study is to outline the progression of mortality from CVD and its components IHD and CBVD, in the State of Rio de Janeiro (RJ), and to compare this progression to that observed in the States of Rio Grande do Sul (RS) and São Paulo (SP), using the historical case series from 1980 to 1999, by means of a uniform methodology of data analysis.
This is an ecologic study of historical series, with data from 1980 to 1999, which was the last year with data available at the time of the study. Cardiovascular disease mortality was analyzed in the States of Rio de Janeiro, São Paulo and Rio Grande do Sul, as well as in the respective capitals, among the adult population twenty years of age or older.
Data regarding the populations used to calculate mortality rates were obtained from the
Data regarding annual frequencies of CVD deaths from 1980 to 1999 were obtained from Datasus System, Ministry of Health20. The codes from the International Classification of Diseases, 9th Revision Conference, 197521 (ICD 9) were used for deaths occurring from 1980 to 1995, as follows: IHD – 410 to 414, CBVD – 430 to 438, and CVD – 390 to 459. For deaths from 1996 to 1999 the codes for IHD – I20 to I25, CBVD - I60 to 69, and CVD – I10 to I82.9 from the International Classification of Diseases, 10th Revision Conference22, 1995 (ICD 10) were used.
The population was stratified according to sex and age groups (20-29; 30-39; 40-49; 50-59; 60-69; 70-79, and 80 or older), and crude and adjusted (for sex and age) mortality rates were then calculated using the direct method. The State of Rio de Janeiro's population twenty years of age or older in the year 2000, based on the census 2000, was used as the standard population for the adjustment. The justification for this procedure was the different sex and age distributions observed in the locations studied (
Significant increases in mortality from ill-defined causes were observed as of 1990 in the State and city of Rio de Janeiro, unlike in the States of São Paulo and Rio Grande do Sul and respective capitals. For this reason, we decided to add a determined proportion of deaths from ill-defined causes to the deaths from the causes studied (IHD, CBVD and CVD) in each group according to sex and age. This proportion is that observed for the defined cause (IHD, CBVD or CVD) in relation to all deaths, excluding ill-defined deaths. The assumption is that the cause of death distributions among ill-defined deaths are similar to those observed among deaths from defined causes. This procedure was used in all locations, and not only in Rio de Janeiro. Therefore we can summarize this procedure in an equation as follows: Xc = X + M * X / (T - M) where X is the number of deaths from the specific cause (CVD, IHD or CBVD), M is the number of deaths from ill-defined causes, T is the number of deaths from all causes, and Xc is the balanced number of deaths from the specific cause.
The adjustment by standardization was performed after this balance; therefore, the resulting mortality rates were now called "balanced and adjusted" rates.
The balanced and adjusted mortality rates were used for the analysis of mortality trends. The rates were estimated using linear regression models, considering the balanced and adjusted CVD, IHD and CBVD mortality rates observed as dependent variables
The models were represented as follows:
The proportions of total variances explained by the models are expressed in r2 (variation from 0 to 1). The annual variation percentages were calculated from the b/a ratios.
The STATA software23 was used to adjust rates and other quantitative procedures.
The city of Rio de Janeiro, as shown in
Deaths from ill-defined causes had different distributions in the States and cities studied. In the State and city of São Paulo mortality rates remained constant. In Rio Grande do Sul and Porto Alegre crude mortality rates from ill-defined causes decreased at more than 50% from the 1980's to the 1990's. However, this mortality rate had a more than twofold increase in the State of Rio de Janeiro and a four-fold increase in the city of Rio de Janeiro from the first to the second decade. Furthermore, the levels of mortality rates from ill-defined causes had a considerable variation among the States and cities. The State and city of Rio de Janeiro had the highest rates, especially in the 1990's, in which the city of Rio de Janeiro's rates are ten-fold higher than those of the other two capitals (
We can observe that while mortality rates from ill-defined causes were stable in the State of São Paulo they had a progressive decrease in the State of Rio Grande do Sul and in Porto Alegre, and an increase in the city and State of Rio de Janeiro as of 1990. In Porto Alegre, the stability of these rates was only affected by an increase in the last few years of the 1980's, to drop again in the beginning of the 1990's.
We observed that estimated annual declines in balanced and adjusted mortality rates, both in the capitals and in the States of Rio de Janeiro, São Paulo and Rio Grande do Sul, ranged from -11.3 CVD deaths per 100,000 inhabitants in the city and State of Rio de Janeiro to -7.4 deaths per 100,000 inhabitants in the city of São Paulo. For IHD the declines were similar in the State of Rio de Janeiro and its capital, as well as in Porto Alegre, and the lowest decline occurred in the city of São Paulo (-2.5 deaths per 100,000 inhabitants). For CBVD the variation observed is from -6.0 deaths per 100,000 inhabitants in the State of Rio de Janeiro to -2.8 deaths per 100,000 inhabitants in Porto Alegre (
The annual variation percentage of estimated mortality rates showed a decrease in CVD, and even in its components – IHD and CBVD. CBVD predominated in the State (217.4/100,000 inhabitants) and city of Rio de Janeiro (192.9/100,000 inhabitants) in relation to the other States and capitals. The same was observed for IHD to a lesser extent.
The State and city of Rio de Janeiro had the highest CVD mortality rates in the period, followed by the State and city of São Paulo. The State of Rio Grande do Sul and its capital Porto Alegre had the lowest rates. The State of Rio de Janeiro had the highest balanced and adjusted IHD mortality rates until 1990, getting closer to the other States by the end of the historical series (
The State of Rio de Janeiro had the highest balanced and adjusted CBVD mortality rates throughout the period studied. However, the decline trend in these rates was slightly more significant in the States of São Paulo and Rio Grande do Sul (
In the past twenty years several studies have shown decline trends in CVD mortality, initially in the United States, Canada and Australia in the early 1960's, followed by England, Germany and Denmark in the first half of the 1970's, and France, Italy and Sweden in the second half of the 1970's2,24,25.
In Brazil several studies of CVD mortality regarding data as of the 1970's have been published3,5,6-9,13,16,26. Laurenti et al27, in 1981, signaled the increase in CVD, which represented the major basic causes of death (16.7%) among adults from 15 to 74 years of age in the city of São Paulo. They also concluded that information obtained from death documents (DD) had a reasonably safe correlation with data obtained from case analysis (75.3% sensitivity and 95.8% specificity). In another study, these authors drew the attention to the predominance of CBVD over IHD in several Brazilian capitals, with CBVD death rates similar to those observed in Japan, even for the male gender28.
Chor et al26 compared mortality in Brazil to those observed in the United States, England and Cuba in 1988, and verified that approximately 50% of IHD deaths among men occurred before the age of 65 in Brazil versus 25% in those countries. Nevertheless, it is necessary to consider that the Brazilian population is younger than that of those countries, as the authors have pointed out. Acute myocardial infarction (AMI) mortality rate in Brazil was comparable to that found in the Eastern European countries until the 1990's, whose mortality rates were among the highest in the world. The same occurred for CBVD death risk, which was even higher in Brazil, compared to the United States, and also similar to the rates found in Eastern Europe26.
According to Lolio et al29, there was an increase trend in IHD mortality rates among adults older than twenty years of age in the city of São Paulo from 1950 to 1976, followed by a decrease from then on. This trend was higher among women and younger individuals29. From 1970 to 1983 an average 28% reduction was observed for IHD and 16% for CBVD in the age range from 40 to 69 years. However, these rates were still high when compared to those of the 27 industrialized countries, after standardization with age adjustment for both genders13.
From 1979 to 1989, IHD and CVD were studied in the capitals of Brazilian metropolitan regions. Different declines were observed in the several capitals30. However, the authors showed increases in CVD mortality rates in Rio de Janeiro, +1.4% among men and +0.8% among women. IHD mortality rates also increased in Rio de Janeiro, +2.3% among men and +2.5% among women. We should observe that Rio de Janeiro was the only capital studied that had an increase trend of CVD and IHD in this period.
In our study, the city and State of Rio de Janeiro had the highest CVD and CBVD mortality rates in the period. However, the decline trend of these rates, both in the State and in the city, was more prominent in Rio than in the other States and capitals, and by the end of the period the rates were equivalent among capitals. Also, the State of Rio de Janeiro had the highest balanced and adjusted IHD mortality rates until 1990, getting closer to the other States by the end of the historical case series. However, balanced and adjusted IHD mortality rates were similar in the capitals. Careful observation of balanced and adjusted CVD (
Lolio & Laurenti31, studying CBVD mortality among adults older than 20 years of age in the city of São Paulo from 1950 to 1981 observed an increase in mortality in the 1950's and 1960's in the group of individuals above 20 years of age, followed by a decline between 1970 and 1981, which was more significant in the age groups above sixty years of age for both genders. This decline was confirmed in the present study in the city and State of São Paulo with mean annual variation percentages of -2.7% and -3.0%, respectively.
Mansur et al3 observed decline trends in CVD, IHD and CBVD mortality rates for both genders in Brazil from 1979 to 1996. Reductions observed per 100,000 inhabitants were: IHD – almost twofold higher among men, 2.94 versus 1.67 deaths/year among women; CBVD – approximately three deaths/year; CVD – eight deaths/year, the two latter for both genders. The decline in IHD mortality rates occurred only as of 1985, with a progressive decrease until 1995, unlike in the United States, where the rates started declining in 1960 and remained declining ever since. However, according to these authors, CBVD mortality rates among men and women in Brazil have always been lower than those recorded in the countries participating in the MONICA study8. The same cannot be said for the State of Rio de Janeiro according to our study.
We draw the attention to the quality of information on mortality, which can be evaluated by mortality from ill-defined causes. We point out the increase in mortality from ill-defined causes in the State and city of Rio de Janeiro as of 1990, which incidentally made us work with balanced mortality rates from the defined causes studied (CVD, IHD and CBVD) adjusted by sex and age to compare States and cities. This increase observed in the State and city of Rio de Janeiro may be related to the January 29, 1990 Regulation, which determined that "if all attempts to determine the basic cause of death have been exhausted, and if a violent death (accident, homicide or suicide) is not suspected, undetermined cause shall be declared in part 1 of the death declaration"32. This regulation is probably one of the factors that influenced the filling out of documents of death of undetermined causes in the State of Rio de Janeiro.
It is also possible that even with the procedure we performed to balance the "losses" of CVD deaths and its components, IHD and CBVD, the true "strength" of mortality from these groups of causes is still underestimated especially in Rio de Janeiro. In the present study we considered that the proportions of CVD deaths among those declared as from undetermined cause, and therefore ill-defined, were the same as those observed for CVD among all deaths with a defined cause by age group and gender. However, we also observed that CVD were the only large group of causes that had a significant decrease in crude mortality among adults twenty years of age or older when the 1990's were compared to the 1980's in the city of Rio de Janeiro (- 87.5 per 100,000 inhabitants). Maybe not coincidentally, mortality from ill-defined causes was the one that grew the most in the city of Rio de Janeiro in the comparison of the same decades among adults twenty years of age or older, at a similar level (+84.6 per 100,000 inhabitants) to that of the decrease of CVD. Therefore, maybe an even larger number of ill-defined deaths should have been incorporated to those of CVD and its components IHD and CBVD- as a balance, so that the decrease trends of these groups of causes would not be so sharp in Rio de Janeiro, especially when compared to those experienced by São Paulo, Rio Grande do Sul and respective capitals. This issue deserves further investigations to clarify the true causes of ill-defined deaths in the past, and measures to prevent its occurrence in the future.
There is an attempt to attribute this reduction observed in the other studies to the control of known cardiovascular risk factors (high blood pressure, smoking, obesity, diabetes mellitus, dyslipidemias, sedentary lifestyle, and others). In Rio de Janeiro the prevalence of high blood pressure observed, for instance, in the Ilha do Governador study, was 38% among the adult population, and blood pressure levels were controlled in only 10% of individuals with hypertension, whereas smoking ranged from approximately 30% among the high-income population to 50% among males in the low socioeconomic level33. The City of Rio de Janeiro High Blood Pressure Control Program34, that has already reached almost three hundred thousand patients recorded in more than ten years of existence, controls only 19% of the target population of patients with high blood pressure. Diabetes, which affects approximately 8.7% of women and 5.8% of men older than thirty years of age, has also poor control rates, especially among the population in the lower socioeconomic level, where two thirds are not aware of their condition35. Hypercholesterolemia affects approximately one third of the adult population36. Also, these risk factors are known to occur more frequently among the low-income and low-education population37.
We can broaden the explanation for the progressive and slight reduction of CVD mortality in the past two decades in the States of RJ, SP and RS with the improvement of life conditions of the populations, with more cities being served by water and sewerage systems and a subsequent reduction in IHD.
An intense educational process for the middle class has to be developed to show the importance of the correct knowledge of the cause of death for managerial decision-making in health. Concurrently, pathology services, mainly in public hospitals, need to be reactivated or re-equipped to be able to play their key role in the characterization of the causes of deaths. This explanation is key because we can also assume that there are deaths declared as from myocardial infarction or stroke that have actually been wrongly declared due to lack of corroboration.
15. Secretaria de Saúde do Rio Grande do Sul [homepage na Internet] [acesso em dezembro de 2001]. Informações de Saúde. Morbidade e informações epidemiológicas. Disponível em <
18. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [homepage na Internet]. Censo 2000. [acesso em dezembro de 2001] Disponível em: http://www.ibge.gov.br
20. Ministério da Saúde [homepage na Internet]. Secretaria Executiva. DATASUS. [acesso em dezembro de 2001]. Informações de Saúde. Morbidade e informações epidemiológicas. Disponível em:
Gláucia Maria Moraes Oliveira Rua Fadel Fadel, 112/1204 22430-170 - Rio de Janeiro, RJ - Brazil E-mail:
Received on 04/26/05
Accepted on 06/14/05