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Atualização

Ablação por cateter da fibrilação atrial: técnicas e resultados

Scanavacca

Mauricio Ibrahim

Sosa

Eduardo

São Paulo

FMUSP Hospital das Clínicas Instituto do Coração

10 2005

85 4 295 301

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

07 11 2005

ATUALIZAÇÃO

Ablação por cateter da fibrilação atrial. Técnicas e resultados

Mauricio Ibrahim Scanavacca; Eduardo Sosa

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP

Correspondência

INTRODUÇÃO

A ablação por cateter da fibrilação atrial (FA) sofreu importantes avanços nos últimos anos. As tentativas iniciais de reproduzir a cirurgia do labirinto com cateteres, embora pouco eficazes, levaram à observação de que focos ectópicos com origem freqüente nas veias pulmonares deflagravam a FA paroxística e deram origem às técnicas de ablação focal e, posteriormente, de isolamento das veias pulmonares. As limitações encontradas em pacientes com FA persistente e permanente estimularam a elaboração de técnicas mais efetivas que modificassem o substrato de manutenção da FA. Assim, a estratégia de reprodução da cirurgia do labirinto por cateter foi retomada, agora realizada com sistema de mapeamento computadorizado com reconstrução tridimensional das câmaras atriais e a ablação com equipamentos de RF capazes de produzir lesões mais profundas e transmurais. Lesões mais extensas nos antros das VPs provocam mudança no substrato de manutenção da FA e denervação autonômica do átrio esquerdo, com resultados aparentemente mais satisfatórios no controle da FA. Esses achados têm estimulado a elaboração de novas técnicas no sentido de identificar áreas mais especificas responsáveis pela deflagração e manutenção da FA. A utilização de métodos distintos por investigadores diferentes para a realização dessas estratégias é motivo de confusão para os médicos não familiarizados com a evolução das intervenções no tratamento da FA. Portanto, o objetivo desta atualização é revisar as principais técnicas utilizadas, os resultados esperados e riscos envolvidos.

ASPECTOS TÉCNICOS

Ablação por radiofreqüência

Atualmente, a RF é a forma de energia mais utilizada para a ablação por cateter da FA pela segurança e efetividade de sua aplicação¹. Consiste em uma corrente alternada liberada em ciclos de alta freqüência pelo eletrodo distal do cateter de ablação que se propaga em direção a um eletrodo indiferente de grande superfície em contato com a pele do ombro ou dorso. A duração da aplicação varia de 15 a 60s e a potência dos pulsos de RF é controlada pela temperatura atingida na ponta do cateter e pela impedância do sistema. A grande densidade de corrente junto à superfície do eletrodo ativo provoca aumento de temperatura e lesão tecidual com profundidade e extensão proporcionais à potência e superfície do eletrodo utilizado (4 a 8mm). Dependendo das características do eletrodo distal do cateter de ablação e a extensão e profundidade do tecido a ser cauterizado, a temperatura máxima na interface eletrodo-tecido é limitada entre 45 e 60ºC e a energia (potência) máxima liberada entre 20 e 60 Watts. Os cateteres com eletrodo distal de 4mm de extensão são capazes de criar, em média, lesões de 4 a 6mm de diâmetro e 2 a 3mm de profundidade². Eletrodos maiores ou com sistema de irrigação para resfriar o eletrodo ativo permitem uma maior potência de aplicação e produzem lesões mais profundas^3,4. Pulsos de RF aplicados no interior dos óstios das VPs apresentam características distintas daqueles aplicados no tecido atrial. O fluxo das VPs resfria a ponta do eletrodo e para atingir a temperatura pré-determinada o sistema eleva automaticamente a potência de aplicação aumentando a lesão endovascular e o risco de estenose do vaso. Por isto evitam-se aplicações no interior das VPs e, quando necessárias, devem ser em número reduzido e realizadas com temperatura entre 45-50ºC e potência máxima entre 20 e 30W. Ao contrário, as aplicações de RF na parede atrial não sofrem resfriamento significativo e apresentam elevação rápida de temperatura com potência de pequena magnitude que limita a extensão e profundidade da lesão. Assim, nos procedimentos em que se pretende realizar lesões atriais transmurais, são necessários cateteres com eletrodo distal maior (8 mm) ou com irrigação de soro pelo interior do eletrodo distal que permitam a elevação da potência para realizar lesões mais profundas.

A lesão aguda da aplicação de RF consiste em uma zona central de necrose de coagulação, circundada por uma zona discreta de inflamação⁵. Lesões crônicas são caracterizadas por cicatrizes homogêneas com bordas bem definidas. O contato estável do eletrodo com o tecido-alvo é essencial para a formação de lesões definitivas. Posicionamento instável do cateter e aplicações com potência insuficiente são as principais causas de recorrência após ablação com sucesso inicial.

A segurança da aplicação é obtida pela monitorização contínua da temperatura, potência e impedância do sistema durante a aplicação de RF, com o objetivo de evitar a formação de coágulos e perfuração da parede miocárdica. Os geradores de RF atuais interrompem a aplicação automaticamente quando há aumento da resistência à passagem da corrente (impedância) maior que o esperado, indicação de elevação excessiva de temperatura com início de formação de fibrina na superfície do eletrodo.

A monitorização da formação de microbolhas pela ecocardiografia intracardíaca tem sido sugerida como um bom método para ajustar a potência da aplicação durante ablação com RF. A potência excessiva do tecido reflete-se no aumento e número das microbolhas formadas ao redor do cateter, indicação para interrupção da aplicação e reajuste da energia⁶.

Sistemas de mapeamento e navegação

O mapeamento eletrofisiológico dos átrios tem sido realizado tradicionalmente pelo registro simultâneo de eletrogramas bipolares obtidos por cateteres-eletrodos multipolares introduzidos pelas veias femorais e posicionados em regiões pré-estabelecidas de ambos os átrios. As características dos eletrogramas obtidos, a seqüência da ativação atrial em ritmo sinusal e em taquiarritmia é relacionada com a posição espacial dos cateteres-eletrodos. A análise dos dados permite a elaboração mental de um mapa de ativação atrial, a sua correlação com as estruturas anatômicas atriais e as características funcionais do tecido atrial avaliado. O posicionamento dos cateteres para mapeamento e a navegação do cateter de ablação pelos átrios são realizados sob fluoroscopia em diversos ângulos (PA, OAD e OAE). O mapeamento eletrofisiológico tradicional tem sido utilizado nas estratégias de mapeamento e ablação da FA focal e no isolamento dos óstios das veias pulmonares^7-10.

O mapeamento eletro-anatômico é um novo sistema computadorizado de mapeamento eletrofisiológico que integra as características dos eletrogramas obtidos por um único cateter em pontos distintos do átrio esquerdo, com a imagem virtual e tridimensional criada ao toque do cateter com a parede desta câmara¹¹. As características elétricas locais e de tempo de ativação atrial são transformadas em cores e podem ser visualizadas em imagens estáticas ou em movimento. Assim, as características funcionais do tecido atrial e as imagens da propagação da atividade elétrica atrial podem ser reproduzidas e visualizadas por toda equipe. O posicionamento do cateter é realizado sob fluoroscopia, mas a navegação do cateter explorador pelo interior da câmara durante o mapeamento e ablação é baseada na imagem virtual tridimensional criada pelo sistema, minimizando o uso de Raio X. O sistema Carto é o equipamento mais utilizado, popularizado pelos trabalhos de Pappone e cols.^10-13, que o utilizam nas estratégias de ablação circunferencial dos óstios das veias pulmonares e para realização de linhas de bloqueio na técnica de Maze por cateter. Outros sistemas para mapeamento eletro-anatômico com características técnicas distintas, mas com objetivos similares também têm sido utilizados (Nav X, RPM e EnSite), assim como o sistema de navegação virtual sem a necessidade de fluoroscopia (Localisa). O aspecto técnico mais interessante dessas novas tecnologias é a integração das imagens de ressonância nuclear magnética ou de tomografia do átrio esquerdo com os sistemas de mapeamento eletro-anatômico, o que permite que a atividade elétrica obtida durante o mapeamento seja incorporada à anatomia real do paciente (Carto Merge).

A ecocardiografia intracardíaca é um acessório tecnológico que tem se revelado útil na ablação por cateter da FA. Seu uso foi popularizado pelo grupo da Cleveland Clinic^6,14, que destaca a sua utilidade para a realização mais segura das punções transeptais, posicionamento adequado dos cateteres circulares nos óstios das VPs, reconhecimento precoce na formação de coágulos no átrio esquerdo e na monitorização e ajuste da potência de aplicação da RF. As imagens são obtidas por um transdutor introduzido pela veia femoral esquerda e posicionado no átrio direito. Utilizando esse sistema os autores consideram ter obtido melhor taxa de sucesso com menor risco de complicações.

Estratégias de ablação

Eliminação dos focos deflagradores da fibrilação atrial

Ablação Focal - A ablação focal da FA foi a primeira técnica de ablação por cateter que se revelou eficaz, elaborada por Haissaguere e cols. no Hôpital Cardiolologique du Haut-Lévêque, em Pessac, na França^7,8. Destina-se a um grupo restrito de pacientes nos quais mecanismos focais responsáveis pela deflagração dos episódios de FA podem ser claramente localizados. Os casos típicos são os pacientes com extra-sístoles atriais freqüentes e taquicardiais atriais repetitivas com origem nas veias pulmonares (90%), nos vasos torácicos (5%) (veia cava superior (VCS), VCS esquerda, ligamento de Marshall), na Crista Terminalis (5%) ou no seio coronário (2%), que uma vez identificadas e eliminadas deixam de induzir a FA¹⁰.

A maior limitação desta técnica é a ausência ou ocorrência esparsa de focos ectópicos durante o procedimento, que limitam sua localização precisa. Assim, foram desenvolvidas técnicas para indução dos focos ectópicos, como a realização de manobra vagal, infusão de adenosina, isoproterenol e indução da FA com estimulação rápida seguida de CVE. Entretanto, a taxa de recorrência foi alta pela recorrência de focos de outra origem não reproduzidos no procedimento inicial, e a tendência atual nos pacientes com fibrilação atrial aparentemente focal é realizar o isolamento elétrico das quatro veias pulmonares. A complicação mais importante na ablação de focos ectópicos no interior das VPs foi a indução de estenose das VPs e eventualmente sua oclusão, levando a hipertensão pulmonar¹⁵. Algum grau de estenose foi observado em até 40% das veias avaliadas nas séries iniciais com risco de estenose grave >70% em 3-5% das veias abordadas¹⁶. Esses achados motivaram a modificação da técnica.

ISOLAMENTO DAS VEIAS PULMONARES

Ablação segmentar dos óstios das veias pulmonares

Em parte pelas limitações encontradas na localização dos focos ectópicos, em parte pelo risco de estenose das VPs, duas técnicas foram desenvolvidas com objetivo de isolar empiricamente os óstios de todas as VPs. A técnica originalmente denominada isolamento segmentar das VPS, elaborada por Haissaguerre e cols.¹⁷, visa identificar as bandas musculares de tecido atrial que penetram no interior das VPS e realizar a ablação específica dos quadrantes dos óstios das VPS onde estas se localizam, evitando a ablação circunferencial no seu interior, o que apresenta alto risco de estenose. Para isso, utiliza-se um cateter circular introduzido no interior de cada uma das VPS para localização das conexões átrio-venosas. A ablação é realizada com cateter de 4mm e os pulsos de RF de baixa energia (50ºC e 30W) (fig. A1). A aplicação desta técnica obteve um controle clínico de 70% dos pacientes, com baixo risco de estenose das VPs. Entretanto, a religação das VPs isoladas é um problema, justificando uma nova intervenção em 20% a 50% dos pacientes ou a manutenção de drogas antiarrítmicas em aproximadamente metade dos casos^17-19.

Evolução da técnica

Em revisão recente, Hocini e cols.²⁰ apresentam as modificações técnicas promovidas pelo grupo no isolamento das VPs. A ablação agora é realizada com cateter com eletrodo distal irrigado (4 mm), as lesões são realizadas aproximadamente 1 cm fora dos óstios das VPs e as lesões são circunferenciais em grande parte das veias isoladas (quase 100%). Adicionalmente, as regiões do antrum das VPs com eletrogramas com dois ou mais componentes também são ablacionadas. A avaliação de 368 pacientes consecutivos submetidos a essa técnica mostrou que 69% deles permaneceram sem recorrência e sem drogas antiarrítmicas em seguimento médio de 10±5 meses. Nos pacientes com FA persistente ou permanente, o grupo sugere que duas linhas de bloqueio sejam realizadas no átrio esquerdo, além do isolamento das VPs. Uma delas ligando a veia pulmonar inferior esquerda ao anel mitral e a outra ligando as duas veias pulmonares superiores (fig. A2). Estudo comparativo sugere também sua utilidade nos pacientes com FA paroxística quando a FA sustentada é induzida após o isolamento das VPs²¹. Aplicando-se essa estratégia, 87% dos pacientes com FA paroxística e 70% dos pacientes com FA persistente ficaram livres de taquiarritmias atriais sem drogas antiarrítmicas, em seguimento médio de um ano. Em avaliação de 2.000 pacientes submetidos a ablação de FA em suas várias fases, esses autores observaram que apenas quatro pacientes apresentaram estenose de VP grave (>70%) e outros cinco, paralisia do nervo frênico direito, dos quais quatro obtiveram recuperação completa²⁰. Hemopericárdio também foi observado em 2% dos pacientes submetidos às técnicas de isolamento das VPs e em 4% nos pacientes submetidos a lesões lineares²².

Ablação circunferencial dos óstios das veias pulmonares

A ablação circunferencial das veias pulmonares foi desenvolvida por Pappone e cols. no Hospital San Rafale de Milão, na Itália¹². A estratégia inicial foi isolar individualmente os óstios das VPs com aplicações circunferenciais de RF realizadas pelo menos 5mm fora dos óstios das veias para evitar sua estenose (fig. B1). Para realizar esta técnica utilizaram o sistema de mapeamento eletro-anatômico que reconstrói tridimensionalmente o átrio esquerdo e a disposição espacial das VPs, além de permitir a documentação da atividade elétrica nessas estruturas. Para ablação utilizaram inicialmente cateteres com ponta de 4mm, potência máxima de 50W e temperatura de até 60ºC. Relataram controle da FA em 80% dos pacientes com FA paroxística sem observação de estenose de VPs em seguimento médio de um ano.

Evolução da técnica

Tentando melhorar os resultados, principalmente em pacientes com FA persistente e com cardiopatias associadas, esses mesmos autores aumentaram a área de isolamento do tecido periostial, expandindo as linhas de isolamento ao redor das VPs e isolando-as duas a duas¹³. Adicionaram uma linha de bloqueio posterior ligando as duas áreas isoladas e outra das VPs esquerdas ao anel da valva mitral à semelhança das técnicas cirúrgicas (Maze por cateter) (fig. B2). A ablação do istmo cavo-tricuspídeo também passou a ser realizada de forma sistemática. Para esse fim, utilizaram cateteres com eletrodo distal de 8mm e potência de aplicação de até 100W para produzir lesões atriais transmurais. Oral e cols.²³ compararam em estudo prospectivo e randomizado a técnica de isolamento segmentar das VPs com esta última técnica de ablação circunferencial. Observaram que aproximadamente 100% dos pacientes com isolamento guiado pelo cateter circular apresentavam isolamento elétrico em comparação com 60% dos pacientes submetidos a ablação circunferencial guiado pelo sistema eletro-anatômico. Apesar disso, 67% dos pacientes do primeiro grupo e 88% do segundo não apresentaram recorrência de FA, sem drogas antiarrítmicas, em seguimento de seis meses. Durante a ablação circunferencial dos antros das VPs Pappone e cols. observaram que 30% dos pacientes apresentaram reação vagal, sugestiva de estimulação dos gânglios autonômicos do átrio esquerdo, que desapareceram com a continuidade da ablação. O seguimento clínico desses pacientes mostrou que 99% deles permaneceram sem recorrência de FA, sem uso de antiarrítmicos¹³. Estes dados sugerem que a ablação mesmo que parcial de gânglios e fibras do sistema nervoso autônomo do átrio esquerdo é importante no controle das crises de FA.

Embora mais efetiva, a ablação circunferencial extra-ostial das VPs apresentou uma grave limitação que é a aplicação de pulsos de RF de alta energia em uma região intimamente relacionada com o esôfago. Com isso, recentemente, surgiram os primeiros casos de formação de fístula entre o átrio esquerdo e o esôfago, complicação grave e potencialmente fatal^24,25. Em comunicação pessoal recente, Carlo Pappone relatou nova modificação técnica após esta complicação. O cateter de ablação com eletrodo distal de 8mm foi substituído por cateter irrigado com ponta de 3,5mm. Foi mantida a mesma estratégia da ablação circunferencial ampliada, exceto pelo deslocamento da linha posterior para o teto do átrio esquerdo para evitar a parede posterior em contato com o esôfago.

Em revisão de 3.980 pacientes, esses autores relatam as seguintes complicações: hemopericárdio: 0,2%; acidente vascular cerebral: 0,23%; fístula átrio-esofágica: 0,03%; estenose de VPs: 0% e taquicardias atriais incisionais: 6%²⁶.

Ablação circular do antrum das veias pulmonares guiada pelo ecocardiograma intracardíaco

A ablação circular do antrum dos óstios das VPs foi desenvolvida por Natale e cols. na Cleveland Clinic, Ohio, nos EUA, após tentarem várias estratégias com diferentes equipamentos e tecnologia para ablação da FA²⁷. O procedimento baseia-se em que o isolamento elétrico das VPs é essencial no tratamento da FA, mas as fibras que penetram nas VPs e originam-se na parede posterior do átrio esquerdo são também potencialmente focos deflagradores ou mantenedores da FA e devem, portanto, ser ablacionadas. Nesta técnica, o isolamento elétrico das VPs é um passo essencial, guiado pelo cateter circular. A ablação é realizada com cateter com ponta distal de 8mm, mas a potência da aplicação é ajustada conforme a formação de microbolhas, visualizadas pelo eco intracardíaco. Após o isolamento de cada VP, o cateter circular é deslocado circunferencialmente ao redor dos óstios das VPs afastando-se progressivamente dele e os potenciais atriais identificados são ablacionados. Assim, a lesão atrial é estendida dos óstios das VPs para a porção posterior, superior e inferior de todas as veias e também para a anterior (septo) das VPs direitas (fig. C). Não se realizam linhas de bloqueio, mas sistematicamente isola-se a veia cava superior. Com essa técnica, obtém-se 80% de sucesso após o primeiro procedimento, sem drogas antiarrítmicas, segundo avaliação realizada após dois meses da intervenção. Esses autores estão entre os primeiros a lançar o conceito de blank period, no qual a ocorrência de FA precoce não significa necessariamente insucesso tardio do procedimento. A repetição do procedimento, quando necessária é realizada após esse período com taxa de sucesso acima de 90%. A taxa de sucesso é maior em pacientes jovens com FA paroxística, menor em pacientes com disfunção ventricular (73%), cirurgia cardíaca prévia (73%) e pior naqueles com áreas de cicatrizes no átrio esquerdo (<50%). Nos últimos 400 pacientes submetidos pela equipe a esses procedimentos, observaram-se estenose de VPs moderada em 0,25% dos pacientes, acidente embólico cerebral em 0,8% e tamponamento cardíaco em 0,5%. Fístula átrio-esofágica não foi observada¹⁴.

No InCor, 420 pacientes foram submetidos a ablação de FA no período de 1998-2004. Três fases distintas podem ser destacadas nesse período: 1- fase da ablação focal (1998-2000), envolvendo apenas pacientes com coração estruturalmente normal e FA paroxística; 2- fase do isolamento ostial das VPs, guiado pelo cateter circular de 15mm e cateter de ablação de 4mm, com potência máxima de 30J e temperatura de 50ºC (2000-2002), envolvendo pacientes com FA paroxística (90%) e persistente (10%) com coração estruturalmente normal; 3- fase do isolamento extra-ostial das VPs guiado pelo cateter circular de 20 ou 25mm e cateter de ablação de 8mm com energia máxima de 60W e 55ºC (2002-2204), em pacientes com FA paroxística (70%), persistente (20%) e permanente (10%), envolvendo pacientes com cardiopatia estrutural (30%) (fig. 2 A e B). Na fase focal apenas 40% dos pacientes ficaram sem recorrência (50% com AA), na fase ostial 71% ficaram sem recorrência (50% com AA), na fase extra-ostial 75% ficaram sem recorrência (25% com AA) após um único procedimento e em período médio de acompanhamento de um ano. As complicações mais importantes observadas nesses períodos foram: 4 estenoses de VPs compreendendo as fases 1 e 2 (uma delas sintomática, necessitando angioplastia); três acidentes embólicos sistêmicos (um para o baço na fase 1, um coronariano (angioplastia) na fase 2 e um acidente isquêmico cerebral transitório na fase 3); dois pacientes apresentaram paralisia do diafragma direito na fase 2, com recuperação completa no seguimento; oito pacientes apresentaram hemopericárdio, resolvido por drenagem percutânea, ao longo dos três períodos. A complicação mais grave e que resultou em morte do paciente foi a ocorrência de fístula átrio-esofágica na fase três, quando esta complicação ainda não tinha sido relatada nos procedimentos percutâneos (dezembro de 2003). Após esta ocorrência algumas modificações técnicas foram introduzidas, como o monitoramento da posição do esôfago, durante a intervenção, por esofagograma ou pela introdução de uma sonda oro-gástrica com contraste. Quando a área a ser ablacionada apresentava proximidade com o esôfago a intensidade da aplicação era reduzida para potência máxima entre 20W e 30W. Mais recentemente, utilizamos um termômetro esofágico para monitorar a temperatura do esôfago, que é manipulado para manter a maior proximidade possível com o cateter de ablação durante a aplicação de RF. A elevação rápida da temperatura esofagiana ao início da aplicação ou temperatura local de 38ºC são utilizadas empiricamente com o critério de interrupção de aplicação nesse local. Com essas medidas nenhum outro caso de fístula ocorreu no ano de 2004.

NOVAS ESTRATÉGIAS

Um aspecto interessante na análise dos resultados da técnica de ablação circunferencial dos óstios das VPs descrita por Pappone foi a observação de menor recorrência do que a verificada no isolamento ostial, apesar de obtenção de uma taxa menor de isolamento das VPs. A hipótese levantada é que boa parte do substrato de manutenção da FA ficaria no antrum das VPS, relacionado com o arranjo das fibras atriais nesse local ou pela inervação autonômica do coração também distribuída nessas regiões. A ablação extensa desses locais modificaria os mecanismos de manutenção da FA. Com isso, três novas técnicas vêm sendo sugeridas: a primeira visa a ablação dos eletrogramas de baixa amplitude e fragmentados observados durante a fibrilação atrial, considerados como marcadores de áreas dos rotores que mantêm a FA²⁸. A segunda visa a identificação de áreas de manutenção da FA em ritmo sinusal, baseados na análise espectral dos eletrogramas atriais pela análise transformada de Fourrier; os eletrogramas polifásicos, considerados como possíveis marcadores da entrada das fibras nervosas do SNA no tecido atrial, são os alvos da intervenção²⁹. A terceira é o reconhecimento da localização dos gânglios autonômicos do coração por estimulação neurofisiológica e sua ablação específica³⁰. Nestas técnicas ganhou importância a ablação de fibras atriais localizadas no septo interatrial e no teto do átrio esquerdo; o isolamento das VPs não seria essencial para o sucesso destes procedimentos.

REPRODUTIBILIDADE DOS RESULTADOS

Como vimos, embora os grupos de Haissaguerre, Pappone e Natale, que juntos reúnem pelo menos 8.000 pacientes submetidos a ablação de FA, tivessem iniciado estratégias aparentemente diferentes, com o decorrer do tempo todos passaram a fazer a intervenção central de modo muito parecido (ablação dos antros das VPs, embora com sistemas de mapeamento e navegação diferentes) e hoje realizam esses procedimentos com pequenas variações técnicas individuais. Apesar de os resultados clínicos publicados por esses autores serem muito satisfatórios e com riscos aceitáveis, um aspecto importante para a ampla utilização clínica é sua reprodutividade em ambientes distintos. Nesse aspecto, um levantamento mundial do estado atual da ablação da FA torna-se importante. Cappato e cols.³¹ obtiveram informação de 90 centros distribuídos pela Europa, EUA, Ásia e América do Sul envolvendo cerca de 8.745 pacientes submetidos a ablação da FA no períodos de 1995 a 2002, com seguimento médio de 11,6 ± 7 meses. Vale salientar que a maior parte desses resultados reflete o uso da estratégia de isolamento das VPs, guiada pelo cateter circular em dois terços deles. A taxa de controle foi maior nos grupos com maior experiência e a média total foi de 50% de controle da FA na ausência de drogas antiarrítmicas e de 73% com associação do tratamento clínico. Estes dados coincidem com os resultados do nosso grupo ao utilizar a técnica de isolamento empírico das VPs, cujos dados foram incluídos neste levantamento. Foram relatadas 512 complicações (6%) e quatro mortes (0,05%). As mortes foram provocas por acidente vascular cerebral maciço em dois pacientes, hemotórax em um paciente e causa desconhecida em outro. As principais complicações observadas foram: estenose das VPs: 1,63%, tamponamento cardíaco: 1,22%; acidente vascular cerebral: 0,94%; pseudo-aneurisma de artéria femoral: 0,53%; fístula artério-venosa: 0,42%; hemotórax: 0,16% e paralisia diafragmática: 0,11%.

INDICAÇÕES

A Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda sua realização em pacientes com FA paroxística, sintomática e de difícil controle farmacológico, com átrio esquerdo normal e na ausência de condições metabólicas potencialmente correlacionadas à arritmia (Recomendação B2, Nível 3); e nos pacientes com FA paroxística e freqüente, de difícil controle farmacológico, com cardiopatia estrutural (Recomendação B2, Nível 4)³².

No Hôpital Cardiologique Haut-Lévêque em Pessac, na França são candidatos para ablação os pacientes com FA sintomática, com episódios freqüentes por mais de um mês, resistentes a dois ou mais fármacos antiarrítmicos (classe I e III). Nenhum critério específico é utilizado. Os pacientes não são excluídos baseados no tempo de FA, se paroxística, persistente ou permanente, presença de doença estrutural, disfunção ventricular, tamanho do átrio esquerdo, embolia cerebral prévia ou idade²⁰.

No Hospital São Rafael, em Milão, na Itália, são considerados para ablação os pacientes com pelo menos um episódio mensal de FA persistente e sintomática, com pelo menos um episódio de FA paroxística por semana, ou com FA permanente, tendo usado pelo menos uma droga antiarrítmica sem sucesso. São critérios de exclusão: pacientes com ICC classe funcional IV, idade acima de 80 anos, contra-indicação para uso de anticoagulantes, presença de trombo atrial, diâmetro do átrio esquerdo >65mm ao eco, expectativa de vida menor que um ano e disfunção tireodiana²⁶.

Na Cleveland Clinic são candidatos à ablação de FA apenas os pacientes sintomáticos que não responderam a pelo menos uma droga antiarrítmica, não importando se apresentem FA paroxística, persistente ou permanente, sem limitação de idade, dimensão do átrio esquerdo ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo. São excluídos os pacientes que apresentem trombo no átrio esquerdo ao eco transesofágico, mas não a presença de contraste espontâneo¹⁴.

No InCor, as indicações para ablação da FA vêm se modificando com a experiência obtida pelo grupo no decorrer dos últimos anos. Atualmente são candidatos os pacientes com FA paroxística ou persistente, sintomática, com evolução de pelo menos 6 meses, refratária a pelo menos duas drogas antiarrítmicas, tendo sido afastadas condições potencialmente deflagradoras como hipertireoidismo e consumo excessivo de álcool. Evita-se a indicação para pacientes com limitações para uso de anticoagulante oral. A condição clínica geral do paciente é um fator determinante na indicação, mas não especificamente a idade, presença de cardiopatia, tamanho do átrio esquerdo, disfunção ventricular ou acidente vascular cerebral prévio. Pacientes com FA paroxística e fatores de risco para tromboembolismo, assim como os pacientes com FA persistente, são submetidos a anticoagulação por pelo menos 4 semanas mantendo o RNI entre 2 e 3. Todos os pacientes são submetidos ao ecocardiograma transesofágico antes do procedimento e são excluídos os pacientes com suspeita ou presença de trombo atrial. Estes são mantidos em anticoagulação oral por 4-6 semanas e repete-se o eco transesofágico antes da intervenção. A ablação de FA permanente tem sido considerada para pacientes jovens com átrio esquerdo <55mm, principalmente quando a resposta ventricular é mal controlada ou há progressiva dilatação e/ou redução da fração de ejeção do VE.

CONCLUSÕES

A ablação com RF da fibrilação atrial visa, fundamentalmente, melhorar a qualidade de vida dos pacientes. As várias técnicas de ablação de FA em uso têm como objetivo primário o tratamento curativo do paciente; entretanto, em algumas situações apenas um controle parcial é atingido. Nestes casos, a associação de fármacos antiarrítmicos permite uma condição clínica bastante satisfatória para a maioria dos pacientes. A ablação por cateter da FA é um procedimento seguro quando realizado dentro dos padrões recomendados. As suas complicações variam conforme a técnica aplicada e a experiência do grupo de intervenção. Os benefícios de sua realização dependem das características clínicas dos pacientes.

REFERÊNCIAS

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Correspondência

Mauricio Ibrahim Scanavacca

InCor

Av. Dr Enéas de Carvalho Aguiar, 44

05403-000 - São Paulo, SP

E-mail:

mauricio.scanavacca@incor.usp.br

Recebido para publicação em 02/05/05

Aceito em 02/05/05

Update

Catheter ablation of atrial fibrillation: techniques and results

UPDATE

Catheter ablation of atrial fibrillation. Techniques and results

Mauricio Scanavacca; Eduardo Sosa

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP - Brazil

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INTRODUCTION

Over the last years, major advances have been made in catheter ablation of atrial fibrillation (AF). Early attempts to reproduce the catheter maze procedure, although barely effective, led to the observation that ectopic foci often originating in the pulmonary veins triggered paroxysmal atrial fibrillation. This, in turn, has heralded the development of focal ablation and, later on, pulmonary vein isolation techniques. Limitations found in patients with persistent and permanent atrial fibrillation led to the development of more effective techniques to modify the substrate for AF maintenance. Thus, the strategy of reproducing catheter maze surgery was resumed, and now this procedure is performed using a computerized mapping system that provides three-dimensional reconstruction of atrial chambers and ablation with radiofrequency (RF) equipment capable of producing deeper and transmural lesions. Larger lesions at the pulmonary vein antra cause changes in the substrate for AF maintenance, as well as autonomic denervation of the left atrium, and seem to result in better control of atrial fibrillation. These findings have been stimulating the development of new techniques to identify more specific areas associated to the initiation and maintenance of atrial fibrillation. The use of different methods by different investigators has been confusing for physicians who are not familiar with the new techniques to treat atrial fibrillation. The purpose of this update, therefore, is to review the key techniques used today, as well as the expected results and involved risks.

TECHNICAL ASPECTS

Radiofrequency ablation

Radiofrequency (RF) is the most common form of energy currently used for catheter ablation of atrial fibrillation, due to its safety and efficacy¹. It consists of alternating current that is delivered in high frequency cycles by the distal electrode of the ablation catheter and that propagates to an indifferent electrode of large surface area applied to the skin of the patient's shoulder or back. Radiofrequency energy is delivered for 15 to 60 seconds, and the power of RF pulses is controlled by the catheter tip temperature and system impedance. The high current density at the active electrode surface causes an increase in temperature and produces a tissue lesion with depth and size proportional to the power and surface area of the electrode (4 to 8 mm). Depending on the characteristics of the distal electrode of the ablation catheter and also on the size and depth of the tissue to be ablated, the maximal temperature at the electrode-tissue interface is limited to between 45 and 60 ºC, and the maximal energy (power) delivered is set between 20 and 60 watts. Catheters with a 4-mm distal electrode may create, on average, lesions from 4 to 6 mm in diameter and 2 to 3 mm in depth². Larger electrodes or irrigation systems to cool the active electrode allow higher power to be delivered and produce deeper lesions^3,4. The characteristics of RF pulses applied inside the pulmonary veins (PVs) ostia differ from those applied at the atrial tissue. Pulmonary vein blood flow cools the electrode tip, and to reach the predetermined temperature the system automatically raises the energy delivered, thus increasing both the endovascular lesion and the risk of stenosis. Therefore, applications inside the pulmonary veins are avoided and, whenever necessary, should be reduced in number and applied at temperatures between 45 and 50 ºC and maximal energy between 20 and 30 W. Conversely, RF applications at the atrial wall are not significantly cooled and show rapid rise in temperature at low energy input, limiting both the size and depth of lesion. Accordingly, when transmural atrial lesions are intended, catheters with a larger (8 mm) or internally saline-irritated distal electrode that allows greater RF energy input are necessary to create deeper lesions.

The acute lesion produced by RF application consists of a central zone of coagulation necrosis surrounded by a mild zone of inflammation⁵. Chronic lesions are characterized by homogeneous scars with well-defined borders. Stable electrode contact with target tissue is essential to produce definitive lesions. Unstable catheter positioning and insufficient energy power are the primary causes of recurrence after initially successful ablation procedures.

The continuous monitoring of temperature, power, and system impedance to prevent clot formation and myocardial wall perforation during RF delivery ensures safe procedure. Radiofrequency generators currently available automatically stop energy delivery if resistance to the current flow (impedance) increases more than expected, thereby indicating excessive elevation of temperature and fibrin build-up on the electrode surface. Intracardiac echocardiography monitoring of microbubbles formation is considered a good method to adjust energy power during RF ablation. Excess power reflects in an increased number of microbubbles around the catheter, which constitutes an indication to stop application and readjust RF power⁶.

Mapping and navigation systems

Electrophysiological mapping of the atrium has been traditionally performed using the simultaneous recording of bipolar electrograms obtained by multipolar electrode catheters advanced through the femoral veins to preestablished areas of both atria. The characteristics of the electrograms obtained and the atrial activation sequence in sinus rhythm and tachyarrhythmia are related to the spatial location of the electrode catheters. Data analysis enables the mental picturing of an atrial activation map, its correlation with atrial anatomic structures and functional characteristics of the atrial tissue assessed. Positioning of mapping catheters and navigation of the ablation catheter through the atria are performed under fluoroscopy in several angles (PA, RAO, LAO). Conventional electrophysiological mapping techniques have been used for mapping and ablation of focal atrial fibrillation, in addition to isolation of pulmonary veins ostia^7-10.

Electroanatomic mapping is a new computerized system for electrophysiological mapping that integrates the characteristics of electrograms obtained by a single catheter in different sites of the left atrium with the real-time, three-dimentional image created when the catheter touches the wall of this chamber¹¹. Local electrical patterns and atrial activation time are transformed into colors and visualized on static or dynamic images. Therefore, the functional characteristics of the atrial tissue and propagation of atrial electrical activity can be reproduced and visualized by the whole team. Catheter placement is accomplished under fluoroscopy, but navigation of the exploring catheter inside the chamber during mapping and ablation is guided by the real-time, three-dimensional image created by the system, minimizing x-ray use. Carto, the most widely used mapping equipment, was popularized by Paponne et al^10-13, who used it to perform circumferential ablation of pulmonary vein ostia and create lines of block when performing the catheter maze procedure. Other systems for electroanatomic mapping using different techniques, yet with similar purposes, have been also employed (Nav X, RPM and EnSite), as well as the non-fluoroscopic navigation system (Localisa). The most interesting aspect about these new technologies is the integration of nuclear magnetic resonance or computed tomography images of the left atrium with electroanatomic mapping systems, allowing the electrical activity obtained during mapping to be incorporated to the patient's actual anatomy (Carto Merge).

Intracardiac echocardiography has proved to be a useful tool for catheter ablation of atrial fibrillation. This technique was popularized by the Cleveland Clinic team^6,14, which underscores its usefulness to perform safer transeptal punctures, appropriate circular catheter positioning at PVs ostia, identification of early clot formation in the left atrium, plus monitoring and adjustment of RF energy delivery. Images are generated by a transducer inserted through the left femoral vein and advanced to the right atrium. These authors believe that, by using this system, they have obtained a higher success rate with lower risk of complications.

Ablation strategies

Eminination of Atrial Fibrillation Firing Foci

Focal Ablation - Focal AF ablation, developed by Haissaguere and coworkers at the Hôpital Cardiolologique du Haut-Lévêque, in Pessac, France, was the first catheter ablation technique proven effective^7,8. It is intended for a restricted group of patients in whom the focal mechanisms that trigger AF episodes can be clearly located. Typical cases are patients with frequent atrial extrasystoles and recurrent atrial tachycardia originating in the pulmonary veins (90%), thoracic vessels (5%) [superior vena cava (SVC), left superior vena cava (LSVC), Marshall ligament], crista terminalis (5%), or coronary sinus (2%), that, once identified and eliminated, cease to induce atrial fibrillation¹⁰. The main limitation of this technique is the absence or sparse occurrence of ectopic foci during the procedure, which limits their accurate location. Therefore, techniques were developed to induce ectopic foci, such as vagal maneuver, adenosine infusion, isoproterenol or AF induction with rapid stimulation followed by electrical cardioversion (ECV). However, recurrence rate was high due to foci of a different origin not reproduced in the initial procedure. The current trend in patients with seemingly focal atrial fibrillation is the electrical isolation of all four pulmonary veins. The most relevant complication arising from ablation of ectopic foci inside the pulmonary veins was the induction of PVs stenosis and, eventually, their occlusion, resulting in pulmonary hypertension¹⁵. Some degree of stenosis was observed in up to 40% of the evaluated veins of the first series with risk of severe stenosis >70% in 3 to 5% of the approached veins¹⁶. These findings led to the modification of the technique.

PULMONARY VEIN ISOLATION

Segmental ablation of pulmonary vein ostia

Partly because of the limitations found in the location of ectopic foci, partly because of the risk of PVs stenosis, two techniques were developed to empirically isolate the ostium of all pulmonary veins. Originally called segmental PV isolation, the technique developed by Haissaguerre et al¹⁷ aims at identifying the muscle sleeves of atrial tissue that penetrate inside the pulmonary veins and performing the specific ablation of the PV ostia quadrants where they are located, avoiding the circumferential ablation associated with high risk of stenosis. For this purpose, a circular catheter is inserted inside each PV to locate the atriovenous (AV) junctions. Ablation is performed using a 4-mm-tip catheter and low energy RF pulses (50 ºC and 30W) (figure A1). This technique achieved the clinical control of 70% of the patients, with a low risk of pulmonary vein stenosis. However, reconnection of the isolated pulmonary veins poses a problem, requiring either a new intervention in 20% to 50% of the patients or maintenance of anti-arrhythmic drugs in about half of the cases^17-19.

Evolution of the technique

In a recent review, Hocini et al²⁰ present the technical modifications the group made in pulmonary vein isolation. Ablation now has been performed using an irrigated distal electrode (4 mm) catheter, lesions are created at about 1 cm from the PV ostium and in most part are circumferential (nearly 100%). Additionally, all regions of pulmonary vein antrum with electrograms with two or more components are also ablated. Evaluation of 368 consecutive patients who underwent this technique showed that 69% remained free of atrial fibrillation without anti-arrhythmic drugs in a mean follow-up of 10±5 months. For patients with persistent or permanent AF, the authors suggest that two lines of block be created at the left atrium, in addition to isolation of the pulmonary veins. One line connects the left inferior pulmonary vein to the mitral annulus and the other, both superior pulmonary veins (figure A2). A comparative study also suggests that this approach is useful in patients with paroxysmal AF when sustained AF is induced following the pulmonary veins isolation²¹. By using this strategy, 87% of the patients with paroxysmal AF and 70% of the patients with persistent AF became free of atrial tachyarrhythmia without anti-arrhythmic drugs in a mean follow-up of one year. Evaluating 2,000 patients who underwent AF ablation in its many phases, these authors found that only four patients had severe PV stenosis (>70%), and five others had right phrenic nerve palsy, four of whom experienced a complete recovery²⁰. Hemopericardium was also found in 2% of the patients who underwent PV isolation techniques, and in 5% of the patients who underwent linear lesions²².

Circumferential ablation of pulmonary vein ostia

Pulmonary vein circumferential ablation was developed by Pappone et al, at Hospital San Rafaele, in Milan, Italy¹². At first, the strategy focused on the isolation of each PV ostium by circumferential RF energy delivery at least 5 mm from the ostia to prevent stenosis (fig. B1). To perform this technique, they used an electroanatomic mapping system that generates three-dimensional reconstructions of the left atrium and displays the spatial locations of the pulmonary veins, besides enabling the documentation of the electrical activity in these structures. For the ablation, 4-mm-tip catheters were used at first, with maximal energy of 50W and temperature up to 60 ºC. The authors reported that AF was controlled in 80% of the patients with paroxysmal atrial fibrillation, and that no pulmonary vein stenosis was found during a mean one-year follow-up.

Evolution of the technique

To achieve better results, particularly in patients with persistent AF and associated heart diseases, these same authors enlarged the isolation area of the periostial tissue, expanding the lines of block around the pulmonary veins and isolating them two at a time¹³. They added a posterior block line connecting the two isolated areas and another one from the left pulmonary veins to the mitral valve annulus, similar to the surgical techniques (catheter maze procedure) (fig. B2). Radiofrequency ablation of the cavotricuspid isthmus was also systematically introduced. For this purpose, they used catheters with 8-mm-tip electrodes and 100w RF power to produce transmural atrial lesions. In a prospective, randomized study, Oral et al²³compared the segmental PV isolation technique with the circumferential ablation technique. These authors found that approximately 100% of the patients who underwent circular catheter-guided isolation achieved electrical isolation, compared to 60% of the patients who underwent electroanatomic-guided circumferential ablation. Despite this, after six months 67% of the patients from the first group and 88% from the second group were free of atrial fibrillation without anti-arrhythmic drugs. During circumferential ablation of the pulmonary vein antra, Pappone et al. noted that 30% of the patients experienced vagal reaction, suggestive of left atrium autonomic ganglia stimulation, which disappeared as the ablation went on. Clinical follow-up of these patients showed that 99% were free of AF without anti-arrhythmic drugs.¹³ These data suggest that even the partial ablation of ganglia and fibers of the left atrium autonomic nervous system is important to control AF episodes.

Although more effective, extra-ostial PV circumferential ablation showed severe limitation, namely, high energy RF pulse delivery in close proximity to the esophagus. The first cases of fistula between the left atrium and the esophagus were found recently, a severe and potentially fatal complication^24,25. Carlo Papponi, in a personal communication, reported a new technical modification after this complication. A 3.5-mm irrigated-tip catheter replaced the ablation catheter with 8-mm distal electrode. The same enlarged circumferential ablation strategy was maintained, except for the moving of the posterior line to the roof of the left atrium to prevent the posterior wall from touching the esophagus.

In a review of 3,980 patients, these authors reported the following complications: hemopericardium: 0.2%; stroke: 0.23%; atrial-esophageal fistula: 0.03%; PV stenosis: 0%, and incisional atrial tachycardias: 6%²⁶.

Pulmonary vein antrum circumferential ablation guided by intracardiac echocardiogram

Pulmonary vein ostia circumferential ablation was developed by Natale et al, in the Cleveland Clinic, Ohio, USA, after several attempts were made using different equipment and technology for AF ablation²⁷. The rationale for the procedure is that pulmonary vein electrical isolation is imperative in atrial fibrillation management, but the fibers that originate in the posterior wall of the left atrium and penetrate these vessels are also potentially arrhythmogenic foci and, therefore, should be ablated. In this technique, the PV electrical isolation guided by a circular catheter is an essential step. Ablation is performed using an 8-mm-tip catheter, but the energy delivered is adjusted according microbubbles formation, observed by intracardiac echo. After isolation of each PV, the circular catheter is moved circumferentially around the PV ostium and progressively away, and the identified atrial potentials are ablated. This way, the atrial lesion is extended from the ostia to the posterior, superior, and inferior part of all pulmonary veins, and also to the anterior part (septum) of the right pulmonary veins (fig. C). Lines of block are not performed, but the superior vena cava is consistently isolated. According to an assessment performed two months after the intervention, this technique has an 80% success rate with first procedure, without anti-arrhythmic drugs. These authors are among the first to formulate the concept of blank period, according to which early ocurrence of atrial fibrillation does not necessarily means late failure. Repeat procedure, if necessary, is performed after this period, with success rate exceeding 90%. Success rate is higher in young patients with paroxysmal AF, lower in patients with ventricular disfunction (73%) or prior heart surgery (73%), and worse in patients with scars in the left atrium (<50%). In the last 400 patients submitted to this procedure by Natale and coworkers, 0.25% of the patients had moderate PV stenosis, 0.8% had embolic stroke, and 0.5% had cardiac tamponade. No atrial-esophageal fistula was found¹⁴.

At Incor, 420 patients underwent AF ablation between 1998 and 2004. Three distinct phases can be highlighted during this period: 1 - focal ablation phase (1998-2000), involving only patients with structurally normal heart and paroxysmal AF; 2 - PVs ostial isolation phase, guided by 15-mm circular catheter and 4-mm ablation catheter with maximum energy of 30J and temperature of 50 ºC (2000-2002), involving patients with paroxysmal (90%) and persistent (10%) AF and structurally normal heart; 3 - extra-ostial PVs isolation phase guided by 20- or 25-mm circular catheter and 8-mm ablation catheter with maximum energy of 60W and 55 ºC (2002-2004) in patients with paroxysmal (70%), persistent (20%), and permanent (10%) AF, involving patients with structural heart disease (30%) (figure 2 A e B). At focal phase, only 40% of the patients became free of AF recurrence (50% with AA); at ostial phase, 71% became free (50% with AA); and at extra-ostial phase, 75% became free (25% with AA) after a single procedure and at a mean follow-up of one year. The major complications observed in these periods were: four PV stenoses comprising phases 1 and 2 (one asymptomatic requiring angioplasty); three systemic embolic events (one in the spleen in phase 1, one coronary (angioplasty) in phase 2, and one transient ischemic attack in phase 3); two patients had right diaphragm paralysis in phase 2, with complete recovery at follow-up; eight patients had hemopericardium, resolved by percutaneous drainage over the three periods. The most severe complication leading to death was atrial-esophageal fistula in phase 3, when this complication had not yet been reported in percutaneous procedures (December 2003). After this, some modifications have been made in the technique, such as monitoring of the esophagus position during the intervention by esophagogram or by introduction of an orogastric tube with contrast. If the area to be ablated was close to the esophagus, energy delivery was reduced to a maximum power between 20W and 30W. More recently, we have used an esophageal thermometer to monitor the esophagus temperature, manipulated in such way as to be as close as possible to the ablation catheter during RF delivery. Either rapid elevation of esophageal temperature at the beginning of the application or local temperature of 38ºC is used empirically as the criterion to discontinuate application in this site. After these measures were implemmented, no other case of fistula was detected in 2004.

NEW STRATEGIES

An interesting aspect in the analysis of results of circumferential ablation of pulmonary vein ostia described by Pappone was that recurrence incidence was lower than in ostial isolation, despite the lower rate of PV isolation. It was hypothesized that a great part of the substrate for maintenance of AF would be at the PV antrum, associated with the arrangement of atrial fibers in this site or with the autonomic innervation of the heart also distributed in these areas. Extensive ablation of these sites would modify the mechanisms of AF maintenance. Accordingly, three new techniques have been suggested: the first one aims at the ablation of low-amplitude and fragmented electrograms detected during atrial fibrillation, regarded as markers of the rotor areas that maintain the atrial fibrillation²⁸. The second technique aims at identifying the areas of AF maintenance in sinus rhythm, based on the spectral analysis of atrial electrograms by Fourrier transform; polyphasic electrograms, regarded as possible markers of ANS nerve fibers entering the atrial tissue, are the targets of the intervention²⁹. The third technique consists in locating the autonomic ganglia of the heart by neurophysiological stimulation and its specific ablation³⁰. In these techniques, ablation of atrial fibers located in the interatrial septum and the roof of the left atrium has gained importance; PV isolation would not be essential for the success of these procedures.

RESULT REPRODUCIBILITY

As we have seen, although Haissaguerre, Pappone, and Natale groups - which together total at least 8,000 patients who underwent AF ablation - had applied seemingly different strategies, over time all of them started to perform the central intervention in a very similar way (PV antrum ablation, albeit using different mapping and navigation systems), and today they perform these procedures with slight technical variations. Although clinical results reported by these authors are quite satisfactory and involve acceptable risks, an important aspect to its widespread use is its reproducibility in distinct environments. Regarding this aspect, a global survey of AF ablation current status is mandatory. Cappato et al³¹ gathered information from 90 centers throughout Europe, USA, Asia and South America involving about 8,745 patients who underwent AF ablation between 1995 and 2002, with a mean follow-up of 11.6 ± 7 months. It must be emphasized that most part of these results reflect the use of PVs isolation strategy, two thirds of which were guided by circular catheter. Control rate was higher among more experienced groups, and total mean was 50% AF control without the use of anti-arrhythmic drugs and 73% with clinical treatment. These findings are consistent with the results obtained by our group using the PV empirical isolation technique, the data of which have been included in this survey. Five hundred and twelve complications (6%) plus four deaths were reported (0.05%). Two patients died from massive stroke; one patient, from hemothorax; and another, from unknown cause. The main complications included: PVs stenosis: 1.63%, cardiac tamponade; 1.22%; stroke: 0.94%; femoral artery pseudoaneurysm: 0.53%; arteriovenous fistula: 0.42%; hemothorax: 0.16%, and diaphragmatic paralysis: 0.11%.

INDICATIONS

The Brazilian Society of Cardiology recommends AF ablation in patients with symptomatic, paroxysmal AF that is difficult to control with drug therapy, normal left atrium and no metabolic conditions potentially correlated to arrhythmia (Recommendation B2, Level 3); and in patients with structural heart disease and frequent AF paroxysm difficult to control with drug therapy (Recommendation B2, Level 4)³².

At the Hôpital Cardiologique Haut-Lévêque in Pessac, France, appropriate candidates are patients with symptomatic AF, with frequent episodes of over one-month duration resistant to two or more anti-arrhythmic drugs. No specific criterion is used. Exclusion criteria are based on AF duration, whether paroxysmal, persistent, or permanent; presence of structural disease; ventricular dysfunction; size of left atrium; prior cerebral embolism; or age²⁰.

At the Hospital San Rafaele, in Milan, Italy, patients considered for ablation are those with at least one episode of persistent and symptomatic AF per month, at least one episode of paroxysmal AF per week, or permanent AF, having unsuccessfully used at least an anti-arrhythmic drug. Exclusion criteria include: patients with CHF functional class IV, age over 80, contraindication for anticoagulants, presence of atrial thrombus, size of left atrium >65 mm showed by echo, life expectancy less than one year, and thyroid dysfunction²⁶.

At the Cleveland Clinic, only symptomatic patients who failed to respond to at least one anti-arrhythmic drug are candidates for AF ablation, regardless of whether they have paroxysmal, persistent, or permant AF, but with no restrictions as to age, size of left atrium, or ejection fraction. Patients with thrombus in the left atrium on transesophageal echo, but not spontaneous contrast, are excluded¹⁴.

At InCor, indications for AF ablation have been changing over the last years with the experience accumulated by the group. Current candidates are patients with symptomatic paroxysmal or persistent AF for a minimum of six months, refractory to at least two anti-arrhythmic drugs, after potentially triggering conditions, such as hyperthyroidism and excessive alcohol consumption, have been ruled out. AF ablation is avoided in patients with restrictions to oral anticoagulant therapy. Patient's overall clinical condition is an indication determinant, but not age, underlying heart disease, left atrium size, ventricular dysfunction, or previous stroke. Patients with paroxysmal AF and risk factors for thromboembolism, as well as patients with persistent AF, undergo anticoagulation therapy for at least four weeks, INR being maintained between two and three. All patients undergo transesophageal echocardiography prior to the procedure, and those with existent or suspected atrial throumbus are excluded. These patients are maintained on oral anticoagulation for four to six weeks, and transesophageal echo is repeated before intervention. Permanent AF ablation has been considered for young patients with the left atrium <55 mm, especially those with poorly controlled ventricular response or progressive LV dilation and/or LV ejection fraction decrease.

CONCLUSIONS

Radiofrequency atrial fibrillation ablation aims, basically, at enhancing the patient's quality of life. The primary purpose of the several AF ablation techniques currently used is the curative treatment of the patient; however, in some situations only a partial control is achieved. In such cases, the combination of anti-arrhythmic drugs affords a quite satisfactory clinical condition for the majority of the patients. AF catheter ablation is a safe procedure if performed within the recommended patterns. Its complications vary according to the technique used and the experience of the interventional group. Its benefits depend on the clinical characteristics of the patients.

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