Proíbo, logo assisto
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP
Benefício sem malefício, um ideal na Medicina; Não-maleficência mais do que beneficência, uma realidade bioética no cotidiano do médico1-3.
Já faz muito tempo que Hipócrates (460 a.C. 377 a.C.) nos deixou a mensagem "...
Cada progresso da ciência médica exige acautelar-se contra retrocessos na humanização. Descasos com o tratar sociável e mais humano não deixam de ser uma forma de iatrogenia.
Pelo princípio da Não-maleficência, o médico deve abster-se de causar um dano intencional5-7; o propósito em salvaguardar de iatrogenia, dever juramentado à Formatura, realiza-se à beira do leito sob algumas formas: não iniciar o sabidamente prejudicial (inclui condutas classe 3), evitar o que é duvidoso e que está mais para classe 2b do que 2a (ausência de beneficência) e não insistir perante mau resultado apesar de ser conduta classe 1 (Não-maleficência prioritária à beneficência).
Atuando tal e qual um superego, a Não-maleficência é filtro da ética para selecionar e reter aquelas com probabilidade de enquadramento no art. 29 do Código de Ética Médica como um ato de imprudência. Evitar aplicar o que a maioria dos colegas não faria não necessariamente é Não-maleficência, mas, altamente majoritária, é a concepção que nos educa desde a Faculdade. É básica na concepção de diretrizes médicas.
Não-maleficência desestimula os arroubos de criatividade à margem dos preceitos éticos, das comprovações por pesquisas e do bom senso. Assim, ela serve como alerta para que as asas do caduceu de Hermes não sejam usadas quando há tentação para certos vôos "à margem do científico". Curiosamente, quanto menos elas são utilizadas, mais milhas éticas são acumuladas.
O cenário da prática da Não-maleficência costuma ter dois ambientes: o circunstancial e o exigido.
No primeiro, há o encontro do paciente e sua situação clínica com um perfil ético, honestidade, sigilo e eficiência do médico. Conjunturas infelizes acontecem e acionam os Conselhos Éticos de Medicina a aplicarem advertências e censuras.
No segundo realizam-se os ajustes das atitudes após se proceder à triagem de conhecimentos e de capacitações; as adaptações acontecem com base tanto em convicções sobre a distinção entre mal necessário (amputar um membro gangrenado) e desnecessário (optar por um fármaco sabidamente alergênico na história daquele paciente), quanto em conveniências socioeconômicas daquela relação médico-paciente.
Em nome da prudência clínica, evita-se "empurrar" o paciente numa ladeira escorregadia8,9, recomendando-se restrições; elas soam como antinegligência. A bem da verdade, uma parte delas parece não figurar limites precisos de real utilidade; por vezes, é a memória de um caso malsucedido que dá "base prática" suficiente para o médico não querer arriscar uma repetição.
As restrições, desta maneira, suscitam reflexões sobre o paternalismo justificado. São, em geral, abstenções de hábitos pelo paciente, à guisa de minimizar quaisquer chances de um risco tornar-se um evento. Elas costumam ser verbalizadas de modo objetivo sem muita consideração com eventuais danos sociais ao paciente. O privilégio com a evolução clínica, com a vida do paciente e com opinião de familiares é postura clássica, mas de certo é passível de conflitos com a definição de dano no
Proibições justificam-se pela atenção do médico com o acaso, o desconhecido e as incertezas, três fantasmas que assombram o exercício profissional. Diríamos que deixar de fazer é uma forma de saber-viver uma fase difícil pretendendo o prazer, não o do momento, obviamente, mas aquele de um futuro livre do risco. O paciente que, afinal, concorda que valeu a pena o sacrifício, assim gratifica o médico, mas não nos esqueçamos que não houve grupo controle, muito menos o paciente foi controle de si mesmo. Privar-se de algo rotineiro pode, todavia, ser entendido pelo paciente como mais danoso do que atrasar a cura. Há os gripados obedientes e há os desobedientes com o repouso recomendado, querendo nos lembrar da pluralidade de motivações que permeia o exercício da autonomia.
Assim, o dia-a-dia do médico testemunha renúncias: a ligada ao próprio repúdio à imprudência, em prol da Não-maleficência e a ligada a comportamentos do paciente, em função de uma antinegligência.
"Não corra, não coma, não viaje, não trabalhe, não jogue, não se estresse" costumam ser recomendados, quando não se dispõe ainda dos elementos seguros para uma conduta pró-ativa. É a orientação para o momento, etiquetada como "de bom senso", reativa a um zelo - quem sabe um eufemismo para excesso de autoridade ou mesmo egocentrismo em certas ocasiões - com o "pelo sim, pelo não". É uma conduta "só por enquanto".
Esta modalidade de resguardo a supostos desencadeantes de eventos pela combinação da circunstância clínica com peculiaridades da vida do paciente, tem como exemplo um presumido
O filósofo francês René Descartes (1596-1650) chegou à conclusão que uma consciência clara de seu pensamento provava sua própria existência. Consciente do risco do paciente, o médico prova a razão da sua existência. Parafraseando o célebre
A ética da prudência que se preocupa com as conseqüências previsíveis acolhe a intenção de risco-evento zero. Costuma-se praticar este zelo pelo futuro, inclusive, com um componente de defesa profissional.
Atitudes associadas à avaliação de chances são com freqüência o calcanhar de Aquiles pelo qual a sociedade imerge o médico em tribunais de ética.
As incertezas sobre o futuro determinam a proibição, afinal nunca se sabe se quem está a nossa frente será aquele "apenas" 1% que confirmará a estatística.
O cenário da atitude restritiva costuma ser uma situação clínica onde a tríade propedêutica, sons, números e imagens não dá suficiente clareza diagnóstica.
Os personagens interagem, fazendo o médico um papel habitual e o paciente sua estréia. Recorde-se que o médico está sempre envolvido em reforços ao valor de uma proibição justificada, não somente pela vivência clínica da "ciência das incertezas e da arte das probabilidades", como também pelo condicionamento ao Código de Ética Médica, onde 112 (77%) dos 145 artigos têm como caput
O aforismo de Peter (
Desde então, a extraordinária melhora da relação risco da gestação-benefício à cardiopatia transformou o aforismo numa curiosidade da Medicina. Atualmente, coração de mãe sempre cabe na Cardiologia.
A lição aprendida é: médico produz o progresso científico e disponibiliza beneficência por meio de cuidados competentes, o que contribui para compatibilizar objetivos na relação médico-paciente. É obra maior do médico, fruto do seu desejo em aperfeiçoar a Medicina, pois não se pode esquecer que é o médico que faz a Medicina e não a Medicina que faz o médico.
Os progressos fortalecem o princípio da autonomia, especialmente nos atendimentos eletivos; criam-se condições para antever benefícios, compromissar-se com os meios e honrar a decisão tomada perante acidentes de percurso; é forma de estimular certas competências ocultas em quem foi educado sob a heteronomia.
Já o paternalismo parece ter ficado mais presente em situações de emergência12, até porque o sistema costuma estar estruturado no predomínio da heteronímia.
Cada um faz os ajustes que entende convenientes nesta escala bioética entre paternalismo e autonomia.
"O cardiologista esmera-se em olhar o momento do coração para enxergar o futuro do paciente"
Conduta-momento é aquela que seria "só por enquanto". Ela é aplicada nos primórdios de um período de observação, expectativa de utilidade em antecipação ao ideal esclarecimento clínico-laboratorial, ou na seqüência de um tratamento, em meio a ajustes. A conduta-momento inclui a opinião do bom senso, aquela que reage pela percepção da ponta do
Esta conformidade com o possível pode dar segurança ao paciente como um elo entre a sua habitualidade de saúde e a conscientização de que a doença de fato aconteceu.
A conduta-momento é compromisso prioritário do médico com meios, mas que se faz sensível à expectativa do paciente pelo resultado, independentemente do período necessário para se compor uma terapêutica específica. Ademais, ela é "eterna enquanto dura", na condição de provisória com a mesma responsabilidade ética da definitiva.
O tipo proibição-momento é a conduta-momento que, em meio a obscuridades, privilegia o risco-evento zero. Neste ponto, a intenção é evitar desde desconfortos até a morte13.
Cada proibição-momento é sempre uma mexida no caleidoscópio da relação médico-paciente; acontece por força da necessária sensibilidade profissional aos traços da personalidade de quem será o objeto da restrição. A imagem "de momento" resultante determina a modalidade do vínculo: ora os contornos são percebidos como "doutor, o que o senhor disser eu cumpro", ora como "doutor, isso eu não posso aceitar".
A proibição-momento, até pelo fato de estar longe de ser a solução "etiopatogênica", é sempre um teste para o exercício da autonomia. Como ela embute uma lógica difusa, ocorre uma certa grandeza de crédito aos prós e contras que pode ser diferentemente vislumbrada pelo paciente; há quem ouse selecionar o contra e diga
A proibição-momento que foi rejeitada pelo paciente como rigorosa para a sua rotina pode soar, subseqüentemente, como "ele não seguiu a minha orientação", na visão que tende ao paternalismo, ou como "ele resolveu assumir os riscos", na óptica da autonomia.
Por isto, a proibição-momento deve representar consenso médico-paciente, aliando um "paternal" zelo pelo risco-evento zero com um "autonômico" direito ao livre arbítrio. Desta forma, a lógica da proibição fica no campo da ética e, tanto quanto possível, afastada da visão de um tabu, cujo desrespeito exige a "purificação" por um bode expiatório... o médico, por exemplo.
A intenção de determinar um caminho que leve ao objetivo mais ou menos sob consenso resulta em pactos. São vínculos que se estabelecem após os pressupostos da proibição terem sido pesados. Os ajustes são facilitados pelas boas práticas da comunicação. O equilíbrio é a harmonia do aconselhado com o desejado.
A relação médico-paciente/família costuma abalar-se quando a decisão do paciente em descumprir a proibição aconselhada pelo médico, materializa-se no evento que ele entendia como algo que "só acontece com o vizinho".
Choques de palavra contra palavra produzem estilhaços verbais e os fragmentos de letras e sílabas se juntam em novas palavras e devolvem a agressão. O atrito entre a oportunidade que o paciente teve para exercer o seu livre arbítrio e a incapacidade em ser autêntico quando do evento, resulta num tipo de ferida que expõe a pluralidade da natureza humana11.
Nestas ocasiões, abre-se a temporada de caça a culpados e uma das armas relacionadas tem como munição o desnível de informação entre médico e paciente. A mira aponta no alvo de uma imagem de ineficiência e a trava do gatilho é o Código de Ética Médica. Quando o tiro sai pela culatra, o reclamante sente-se como vítima de corporativismo. Faz parte...
A afirmação de que o médico sabe mais sobre doença e o paciente mais sobre o doente, seria um argumento equalizador?
Numa visão de parceria com simetria, o paciente-modelo do médico que valoriza os preceitos da bioética é o que aprecia a missão do médico-conselheiro e, ao mesmo tempo se vê bem informado pelo médico-consultor sem a sensação de estar sendo subjugado por imposições do médico-executor.
A falta de familiaridade com o risco assumido por parte do "desobediente" representaria uma censura ao respeito do médico pelo direito à autonomia exercido pelo paciente14. O raciocínio heteronômico funciona como: os não médicos são leigos; pacientes são não médicos; logo, os pacientes são leigos. A contrapartida autonômica deste silogismo é que gente tem valores, logo pacientes têm valores e responsabilidades pela decisão.
Numa discussão, o conceito de leigo e a verbalização dos valores moldam-se de acordo com interesses (
Observam-se também alegações de desnível de poder 4. Cada médico se vê com um grau de autoridade para aplicar uma proibição-momento perante a responsabilidade profissional; ela pode representar desde reter o paciente agradecido num pronto atendimento até a figuração do cárcere privado numa enfermaria. Neste último caso está a conceituação da alta a pedido, uma literal saída para uma proibição-momento que envolve a questão do livre arbítrio perante antagonismos aparentemente inconciliáveis.
O desnível de poder é inversamente proporcional a um número imaginário daqueles travessões de início de diálogo; a abundância destes sugere que decisões tiveram impacto nivelado de forças opinativas bilaterais.
Na frustração com a perda da aposta com as realidades da vida, incompreensões por parte do paciente/família vêm à tona e geram conflitos; em conseqüência, surgem demandas éticas e judiciais.
É o comportamento na relação médico-paciente que reforça a pertinência do princípio Ana Karenina para a relação médico-paciente. Segundo o escritor russo Leon Tolstoi (1828-1910),
Modos é que não faltam na Medicina, ligados à doença, ao médico e ao paciente. Infinitas são as combinações, não somente porque cada paciente tem a
Vale lembrar que não há vacina contra denúncia com base no art. 29 do Código de Ética Médica contra um profissional que foi honesto na dúvida, sigiloso quanto ao acordo e eficiente na condução das limitações da Medicina. Ganhos secundários infestam os protestos injustificados, uma atividade febril de reclamantes, onde quem sente calafrios é o médico.
Sem a proteção da imunização social, o médico precisa do seu próprio sistema de imunidade ética; suas defesas estão cristalizadas na qualidade da informação que ele registrou no prontuário.
Por isso mesmo é que as lembranças sobre decisões tomadas perante uma proibição-momento, e os ajustes que formam várias versões, evaporam-se ou liqüefazem-se perante a insatisfação com o evento. Assim, é sempre bem-vinda a solidez do prontuário. Sólido e solidário, pois pela interdependência de interesses, é bom que ele seja um desejo de fidelidade com simplicidade e de prudência com justiça.
O prontuário é a certidão de vida que registra uma conduta-momento que pretendeu adiar a certidão de óbito. Ou melhor, que pretendeu "proibí-la por enquanto".
1. Blustein J, Fleischman AR. Urban bioethics: adapting bioethics to the urban context. Acad Med. 2004; 79: 1198-202.
2. Sommerville A. Juggling law, ethics, and intuition: practical answers to awkward questions. J Med Ethics 2003: 29: 281-6.
3. Grinberg M. Conheço & Aplico & Comporto-me. Identidade bioética do cardiologista. Arq Bras Cardiol 2004; 83: 91-5.
4. Gillon R. Medical ethics: four principles plus attention to scope. Br Med J 1994; 309: 184-8.
5. Beauchamp TL. Methods and principles in biomedical ethics. J Med Ethics 2003: 29: 269-74.
6. Rajput V, Bekes CE. Ethical issues in hospital medicine. Med Clin North Am. 2002; 86: 869-86.
7. Harris J. Consent and life decisions J Med Ethics 2003; 29: 10-15.
8. Shivkumar K, N Weiss J. The slippery slope of human ventricular arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004; 15: 1364-5.
9. Tvoci P, Pizzuto F, Romeo F. The slippery slope. Eur Heart J. 2004; 25: 1480-2.
10. Grinberg M. Epônimos em Cardiologia. Ed Roca, São Paulo, 1999.
11. Grinberg M, Cohen C. Falando com o coração, auscultando a bioética. Rev Soc Cardiol Est São Paulo 2002; 6: 805: 20.
12. Larkin GL, Fowler RL. Essential ethics for EMS: cardinal virtues and core principles. Emerg Med Clin North Am. 2002; 20: 887-911.
13. Father Kevin O'Rourke. Medical error: some ethical concerns. The best protection against error remains the physician's traditional sense of professional responsibility. Health Prog. 2004; 85: 28-31.
14. Gomez CJ, Gomez RJ, Luna MA. Is bioethical training useful in preparing doctors to take decisions in the emergency room? Med Law. 2004; 23: 551-66.
Correspondência Max Grinberg InCor Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 05403-000 - São Paulo, SP
Recebido para publicação em 26/01/05
Aceito em 29/04/05
I forbid, therefore I assist
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP - Brazil
Benefit without malefaction, an ideal in Medicine; non-maleficence more than beneficence, a bioethical reality in physician's daily routine1-3.
It has been a long time since Hippocrates (460 B.C. - 377 B.C.) left us the message, "...
Every process of medical science requires being careful against retrocession in humanization. Negligence towards sociable and more humane caring for is also a way of iatrogenesis.
For the non-maleficence principle, the physician must abstain from causing an intentional damage5-7; the intention to safeguard from iatrogenesis, a sworn-in duty at graduation, is carried out by the bed under some ways: do not start the evidently harmful (including class 3 procedures), to avoid whatever is doubtful and that is more like class 2b than class 2a (absence of beneficence), and do not insist before a bad outcome, despite being class 1 procedure (non-maleficence having priority over beneficence).
By acting exactly the same as a superego, non-maleficence is an ethics filter to select and keep those with a probability of being punished based on Article 29 of Medical Ethics Code as an act of imprudence. Avoiding applying what most colleagues would not do is not necessarily non-maleficence, but highly majority, it is the concept that has taught us since College. It is basic in medical guideline conception.
Non-maleficence discourages the raptures of creativity aside ethical principles, evidences through researches and common sense. Thus, it is an alert so the wings of Hermes caduceus are not used when there is the temptation for certain flights "aside scientific." Curiously, the lesser they are used, the more ethic miles are accumulated.
Non-maleficence practice scenario uses to have two environments: the circumstantial and the required.
In the first one there is the encounter of the patient and his/her clinical situation with an ethic profile, honesty, secrecy and efficiency from the physician. Unfortunate conjunctures happen and make Medicine Ethic Councils to apply warnings and censure.
In the second environment, the adaptations of behaviors after selection of understandings and abilities are carried out; adjustments take place based on either convictions on distinction between necessary (amputate and gangrened limb) and unnecessary (opt for a clearly allergenic medication in the history of that patient) evil, or in socioeconomic conveniences of that physician-patient relationship.
In the name of clinical prudence, it is avoided "pushing" the patient in a slippery slope8,9, by recommending restrictions; they sound as anti-negligence. In fact, part of them seems as not outline precious limits of real usefulness; sometimes, it is the memory of an unsuccessful case that provides sufficient "practical base" for the physician, so he/she does not want risk a repetition.
So, restrictions give rise to reflections on justified paternalism. In general they are abstentions of habits by the patient, just as minimizing any opportunities of a risk becoming an event. They use to be objectively verbalized, without much consideration and with occasional social damages to the patient. Privilege with clinical evolution, with patient's life and opinion from relatives is a classic behavior, but surely subjected to conflicts with the definition of damage in the
Prohibitions are justified for the attention from the physician with the chance, the unknown and uncertainties, which are three ghosts haunting professional practice. We would say that not doing is a way of knowing how to experience a difficult stage intending the pleasure, obviously not the one of the moment, but that of a risk-free future. The patient who, after all, agrees that the sacrifice was worthy, thus gratifies the physician, but we should not forget that there was no control group, nor the patient was control of himself/herself. Depriving himself/herself from something customary can, nevertheless, be understood by the patient as more harmful than delaying the cure. There are patients seized with influenza who are compliant and those who are disobedient with recommended rest, wishing to remind us on motivation plurality that permeates the exercise of autonomy.
So, the daily routine of a physician witnesses resignations: the one connected to the own denial to imprudence, in favor of non-maleficence, and the one connected to patient's behaviors, in terms of anti-negligence.
"Don't run, don't eat, don't travel, don't work, don't play, don't stress" are used to being recommended, when safe elements for a proactive procedure are not available yet. It is the guidance for the moment, labeled as "of common sense", related to a dedication perhaps an euphemism for excess of authority or even egocentrism in some occasions with the "in the view of the doubt." It is a "just for a while" procedure.
Such modality of caution towards supposed event unleashing agents through the combination of clinical circumstance with patient's life's peculiarities, has a presumed
The French philosopher René Descartes (1596-1650) got to the conclusion that a clear conscience of his thinking proved his own existence. Aware of the patient's risk, the physician proves the reason for his/her existence. By paraphrasing the famous
"
Prudence ethics that worries about predictable consequences protects the intention of a zero risk-event. Such dedication is usually practiced for the future, inclusive, with a professional defense component.
Behavior associated to chance assessment are frequently the Achilles' heel through which society submerges the physician in ethics courts.
Uncertainties on the future determine the prohibition, as one never knows if the one before us is that "only" 1% that will confirm statistics.
The scenery of restrictive behavior is usually a clinical situation in which propaedeutical trinity, sound, figures, images, does not give sufficient diagnostic clarity.
Characters interact. The physician plays a usual role and the patient his/her debut. Remind that the physician is always involved in additional forces at the value of a justified prohibition, not only due to the clinical experience of the "science of uncertainties and art of probabilities", but also through conditioning to the Medical Ethics Code, in which 112 (77%) from the 145 articles have
The aphorism of Peter (
Since then the extraordinaire improvement of risk of pregnancy-benefit to cardiopathy relationship has transformed aphorism into an object of interest of Medicine. Currently, a mother's heart has always fit in Cardiology.
The lesson learnt is: what physicians produce scientific progress and make beneficence available by means of competent care contributes to make objectives in physician-patient relationship compatible. It is the greatest achievement of the physician, fruit from his desire in improve Medicine, as it cannot be forgotten that the physician makes Medicine and not Medicine that makes the physician.
Progresses strengthen the principle of autonomy, especially in elective care; conditions are created to foresee benefits, be committed with the means and honor the decision made in the presence of mishaps in the way; it is a way to encourage certain hidden competences in who was brought up under heteronomy.
Paternalism seems to be more present in emergency situations12, even because the system is usually structured in heteronomy prevalence.
Every one does the adaptations that may understand as convenient in this bioethical scale between paternalism and autonomy.
"The cardiologist does his/her best to look at the moment of the heart to see the future of the patient"
Moment-procedure is the one that would be "just for a while." It has been applied in the beginning of an observation period, expectation of usefulness in anticipation to the ideal clinical-laboratorial clarifying, or in the sequence of a treatment, among adaptations. Moment-procedure includes the common sense opinion, the one that reacts through the perception of the iceberg tip and expects the refining of diagnosis plurality and admissible treatment in the submerged part.
Such conformity with the possible may provide security to the patient, as a link between his/her customariness of health and the awareness that the disease, in fact, took place.
Moment-procedure is a priority commitment of the physician with means, but that makes itself sensitive to patient's expectation for the result, regardless of the necessary period to compose a specific treatment. Furthermore, it is "eternal as long as it lasts," in the condition of temporary with the same ethical responsibility as definitive.
Moment-prohibition-type is moment-procedure that, among obscurities, favors zero risk-event. At that point, the intention is to avoid discomforts until death13.
Each moment-prohibition is always a touch in physician-patient relationship kaleidoscope. It happens due to the necessary professional sensibility of who will be the object of restriction. The resulting image "of the moment" determines the modality of the bond: the profiles are either perceived as "doctor, I'll do whatever you tell me to," or as "doctor, I cannot take that."
Moment-prohibition, even for the fact of being far from being the "etiopathogenic" solution, is always a test for autonomy practice. As it builds in a diffuse logics, a certain credit magnitude to pros and cons takes place, which can be differently surmised by the patient; there are those who dare choosing cons and say,
Moment-prohibition that was rejected by the patient for being strict for his/her routine may sound, subsequently, as "he/she did not follow my guidance," in the view that tends to paternalism, or as "he/she decided to take the risks," in autonomy's view.
For that reason, moment-prohibition must represent a physician-patient consensus, by allying a "paternal" dedication through zero risk-event with a right for free will. So, the logics of prohibition remains in the field of ethics and, as much as possible, far from the view of a taboo, whose disrespect requires "purification" through a scapegoat..., for example, the physician.
The intention of determine a way that leads to the more or less under consensus objective results in pact. They are bonds that are set after presuppositions of prohibition having been weighed. Adaptations are facilitated through good practices of communication. Balance is the harmony of the advised with the wished.
"
The physician-patient/family relationship uses to shake when the decision from the patient of non-complying with the prohibition recommended by the physician, materializes in the event that he/she understood as something that "only happens to the others."
Clashes of word against word produce verbal splinters and the fragments from letters and syllables joint themselves in new words and throw back the abuse. Friction between the opportunity the patient has to exert his/her free will and the inability in being authentic at the moment of the event, results in a kind of wound that exposes the plurality of human nature11.
In those occasions, the guilty person hunting season starts and one of the weapons listed has the difference of level of information between physician and patient as ammunition. The sight points at the target of an inefficiency image and the trigger lock is the Medical Ethics Code. When it backfires, the claimer feels as a victim of corporativism. It is part of the game.
Would the assertion that the physician knows more about diseases and the patient knows more about the sick person be an equalizer argumentation?
In a view of partnership with symmetry, the model patient of the physician who values the principles of bioethics is the one who enjoys the mission of the advisor-physician and, at the same time, feels well-informed by the consultant-physician without the feeling of being subjugated by impositions by the executor-physician.
The lack of familiarity with the risk run by the "disobedient" would represent a censure to physician's respect for the right for autonomy exerted by the patient14. The heteronomical thought works as follows: the non-physicians are lay people; patients are non-physicians; therefore patients are lay people. The autonomic compensation of such syllogism is that people have values and responsibilities on the decision.
In a discussion, the concept of lay person and the verbalization of the values adapt in accordance with interests (
Power unevenness allegations are also observed4. Each physician sees himself/herself with a level of authority to apply a moment-prohibition before professional responsibility; it may represent since keeping the thankful patient in a ready medical care to the figuration of being illegally captive in a ward. In that latter case lies the concept of discharge at request, a literal exit to a moment-prohibition that involves the matter of free will in the presence of apparently irreconcilable incompatibilities.
Power unevenness is inversely proportional to an imaginary number of those quotation marks of beginning of a dialogue: the abundance of those suggests the decision had a leveled impact of bilateral opinion forces.
In the frustration due to the lost of the bet against realities of life, incomprehension from patient/family comes to surface and generate conflicts. Consequently, ethical and legal demands appear.
It is the behavior in physician-patient relationship that reinforces the pertinence of Anna Karenina principle for the physician-patient relationship. According to the Russian writer Leon Tolstoy (1828-1910),
Ways are not few in Medicine, connected to the disease, the physician, and to the patient. Combinations are infinite, not only because each patient has his/her own disease, but also because there are differences of behaviors among physicians and even for the same physician in different occasions.
It is important to remember that there is no vaccine against indictment based on the Article 29 of Medical Ethics Code against a professional who was honest in doubt, secret concerning the agreement and efficient at managing the limitations of Medicine. Secondary victories infest unjustifiable protests, a hectic activity of claimers, in which the physician is the one who shivers.
Without the protection of social immunity, the physician needs his/her own system of ethical immunity; his/her defenses are crystallized in the quality of information he/she recorded in the patient's record.
For that reason the remembrances on decisions taken in the presence of a moment-prohibition, and the adaptations that form many versions, either vanish or liquefy before dissatisfaction towards the event. So, the reliance of the patient's records is always welcome. Reliable and solidary, as due to the interdependence of interests, it is important that it is a wish of fidelity with simplicity and of prudence with justice.
Patient's record is the life certificate that records a moment-procedure that intended to postpone the death certificate, or better, that intended to "prohibit it for a while."
1. Blustein J, Fleischman AR. Urban bioethics: adapting bioethics to the urban context. Acad Med. 2004; 79: 1198-202.
2. Sommerville A. Juggling law, ethics, and intuition: practical answers to awkward questions. J Med Ethics 2003: 29: 281-6.
3. Grinberg M. Conheço & Aplico & Comporto-me. Identidade bioética do cardiologista. Arq Bras Cardiol 2004; 83: 91-5.
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5. Beauchamp TL. Methods and principles in biomedical ethics. J Med Ethics 2003: 29: 269-74.
6. Rajput V, Bekes CE. Ethical issues in hospital medicine. Med Clin North Am. 2002; 86: 869-86.
7. Harris J. Consent and life decisions J Med Ethics 2003; 29: 10-15.
8. Shivkumar K, N Weiss J. The slippery slope of human ventricular arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004; 15: 1364-5.
9. Tvoci P, Pizzuto F, Romeo F. The slippery slope. Eur Heart J. 2004; 25: 1480-2.
10. Grinberg M. Epônimos em Cardiologia. Ed Roca, São Paulo, 1999.
11. Grinberg M, Cohen C. Falando com o coração, auscultando a bioética. Rev Soc Cardiol Est São Paulo 2002; 6: 805: 20.
12. Larkin GL, Fowler RL. Essential ethics for EMS: cardinal virtues and core principles. Emerg Med Clin North Am. 2002; 20: 887-911.
13. Father Kevin O'Rourke. Medical error: some ethical concerns. The best protection against error remains the physician's traditional sense of professional responsibility. Health Prog. 2004; 85: 28-31.
14. Gomez CJ, Gomez RJ, Luna MA. Is bioethical training useful in preparing doctors to take decisions in the emergency room? Med Law. 2004; 23: 551-66.
Mailing address Max Grinberg InCor Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 05403-000 - São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Received on 01/26/05
Accepted on 04/29/05
A falta de familiaridade com o risco assumido por parte do "desobediente" representaria uma censura ao respeito do médico pelo direito à autonomia exercido pelo paciente14. O raciocínio heteronômico funciona como: os não médicos são leigos; pacientes são não médicos; logo, os pacientes são leigos. A contrapartida autonômica deste silogismo é que gente tem valores, logo pacientes têm valores e responsabilidades pela decisão.