A úlcera penetrante de aorta é uma variante da dissecção aórtica clássica, que apresenta características histopatológicas peculiares e, quando não tratada adequadamente, evolui com taxas de morbimortalidade tão elevadas quanto as da dissecção clássica, merecendo, desta forma, atenção especial com diagnóstico e tratamento precisos. Há a preferência para o tratamento percutâneo com o uso de endopróteses, pois estes pacientes são idosos e apresentam co-morbidades, as quais elevariam as taxas de complicações da cirurgia convencional. Mulher de 78 anos, admitida com queixa de dor torácica com irradiação para região interescapular e lombar à esquerda, com evolução de quatro meses. Na investigação diagnóstica, foi encontrada uma úlcera penetrante de aorta, que foi tratada de forma percutânea, com o implante de stent, com sucesso, estando a paciente em acompanhamento ambulatorial, assintomática.
Tratamento percutâneo da úlcera penetrante de aorta
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto e Santa Casa de Misericórdia de Goiânia - São José do Rio Preto, SP - Goiânia, GO
A úlcera penetrante de aorta é uma variante da dissecção aórtica clássica, que apresenta características histopatológicas peculiares e, quando não tratada adequadamente, evolui com taxas de morbimortalidade tão elevadas quanto as da dissecção clássica, merecendo, desta forma, atenção especial com diagnóstico e tratamento precisos. Há a preferência para o tratamento percutâneo com o uso de endopróteses, pois estes pacientes são idosos e apresentam co-morbidades, as quais elevariam as taxas de complicações da cirurgia convencional. Mulher de 78 anos, admitida com queixa de dor torácica com irradiação para região interescapular e lombar à esquerda, com evolução de quatro meses. Na investigação diagnóstica, foi encontrada uma úlcera penetrante de aorta, que foi tratada de forma percutânea, com o implante de
Com o crescente desenvolvimento tecnológico nos métodos de aquisição de imagens, pode-se caracterizar as variantes da dissecção aórtica: a úlcera penetrante e o hematoma intramural1-3. A primeira trata-se de uma situação grave, em que se não tratada adequadamente pode acarretar a hemorragias maciças e levar a dor rebelde e refratária, extremamente limitante.
Define-se dissecção da aorta como a delaminação de suas paredes, produzida pela infiltração de sangue em um espaço entre a adventícia e a íntima. As doenças da aorta são responsáveis por elevadas taxas de morbimortalidade cardiovasculares e, mesmo com todo avanço tecnológico dos meios diagnósticos e terapêuticos, permanece um desafio para os cardiologistas clínicos, intervencionistas e cirurgiões cardiovasculares. Se não tratada, a mortalidade inicial é estimada em 1% por hora, nas primeiras 48 horas, chegando a 75% ao final da segunda semana1-6.
A úlcera penetrante de aorta é definida como uma lesão aterosclerótica, apresentando ulceração que invade a lâmina elástica interna da parede da aorta. Esta condição predispõe à formação de hematomas junto à camada media do vaso em questão7. Trata-se de uma lesão semelhante à úlcera péptica vista na seriografia esôfago-gastroduodenal.
As úlceras ateroscleróticas penetrantes ocorrem, com maior freqüência, na aorta torácica, mais especificamente nos terços médio e distal deste vaso. Os achados radiológicos de úlcera focal com hematoma subintimal adjacente na tomografia computadorizada são corroborativos desta condição8.
Na atualidade, levando-se em consideração o perfil dos pacientes com úlcera penetrante de aorta, no que se refere a sua faixa etária e às co-morbidades associadas, prefere-se que sua abordagem terapêutica seja realizada com o implante de endopróteses de sustentação luminal por via femoral, reservando o procedimento cirúrgico clássico para os casos mais graves de difícil abordagem percutânea3,6.
Mulher de 78 anos, branca, natural e procedente de São José do Rio Preto (SP), com história de hipertensão arterial sistêmica de longa data, em uso regular de medicação há 25 anos. Foi admitida com queixa de dor contínua na região interescapular, que teve início insidioso há mais ou menos 2 anos e com piora progressiva nos últimos 4 meses, com irradiação para região lombar esquerda flanco ipislateral, não havia relação da dor com esforço físico. Procurou atendimento médico por várias vezes, sendo medicada em todas elas com antiinflamatórios não hormonais, sem sucesso.
Ao exame físico, encontrava-se em regular estado geral, com fácies de dor, corada, hidratada, eupnéica, afebril e cooperativa. PA = 150 x 80 mmHg; FC = 90 bpm. Apresentava ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas, pulsos periféricos amplos e simétricos. Pulmões limpos, sem ruídos adventícios; abdome com ruídos presentes, flácido, indolor e sem massas palpáveis.
Diante do quadro descrito, foram feitas as seguintes hipóteses diagnósticas: síndrome coronária aguda com apresentação atípica, radiculopatia compressiva por hérnia de disco intervertebral e urolitíase (mesmo sendo a dor contínua).
O hemograma e a bioquímica do sangue eram normais, assim como os marcadores de lesão miocárdica. Os radiogramas de tórax e abdome foram inespecíficos com alguns osteófitos e calcificações parietais da aorta. Os eletrocardiogramas seriados demonstraram ritmo sinusal com alterações difusas e inespecíficas da repolarização ventricular, sem alterações dinâmicas do segmento ST. O ecocardiograma evidenciou disfunção diastólica tipo relaxamento anormal. A ultra-sonografia abdominal total foi normal, excluindo-se a hipótese de urolitíase. A tomografia tóraco-abdominal evidenciou ausência de radiculopatia compressiva e a presença de dilatação aneurismática no terço distal da aorta torácica descendente, com imagem sugestiva de úlcera penetrante da aorta ou aneurisma sacular com trombo no seu interior ao nível da oitava vértebra torácica (
Assim sendo, foi realizada a aortografia que confirmou a presença da úlcera penetrante da aorta torácica descendente na sua parede postero-lateral esquerda com trombo no seu interior, considerando que, por uma questão semântica, seu diagnóstico diferencial viria a ser um aneurisma sacular da aorta (
Diante do quadro clínico sintomático persistente e considerando o perfil da paciente, no que se refere às suas co-morbidades, optou-se pela abordagem percutânea e implante de endoprótese aórtica auto-expansível, que foi realizado com sucesso (
No seguimento clínico, houve melhora completa dos sintomas com redução dos riscos de complicações hemorrágicas.
A dissecção de aorta é uma das emergências cardiovasculares mais temidas, em que ocorre a degeneração da camada média, resultando na delaminação de suas paredes, criando uma falsa luz entre a adventícia e a íntima. Estima-se que a incidência anual seja em torno de 15 casos por milhão de habitantes/ano. Nos casos não tratados, apresenta mortalidade de 1% por hora, nas primeiras 48 horas, 74%, em duas semanas e de 90%, em três meses2,6.
No final do século XX, com o surpreendente avanço tecnológico dos métodos de aquisição de imagem, observou-se o redescobrimento das variantes da dissecção de aorta. Descritas inicialmente por Shennan em 1934, as úlceras penetrantes da aorta foram, posteriormente, caracterizadas por Stanson, em 19863,4.
As úlceras de aorta são lesões compostas por placas ateroscleróticas, que se ulceram e desorganizam as camadas da parede aórtica, penetrando profundamente, atingindo até mesmo a adventícia. Segundo Stanson e cols., a maioria das úlceras de aorta são lesões únicas4.
Os pacientes acometidos por esta variante de dissecção de aorta estão, na sua grande maioria, entre a sexta e oitava décadas de vida, diferente do perfil etário dos pacientes acometidos pela dissecção de aorta tipo A clássica e semelhante àqueles acometidos pela dissecção do tipo B. São portadores de hipertensão arterial sistêmica, enfisema pulmonar, dislipidemias, insuficiência renal crônica e diabete melito. Geralmente acometem aorta descendente com maiores diâmetros e não tem predileção por sexo. Clinicamente, a dor torácica constitui um achado comum com irradiação para as regiões caudais, acompanhando o envolvimento da aorta torácica descendente3,6.
Os métodos de imagem são essenciais para o diagnostico da úlcera penetrante de aorta. Uma questão freqüente é quanto ao exame que deve ser realizado em primeiro lugar, que na verdade dependerá do quadro clínico em questão e a disponibilidade no serviço que estiver recebendo o paciente. A angiografia, apesar de ser um método invasivo, é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico das doenças vasculares. Alguns serviços dispõem de métodos tão bons quanto a angiografia e menos invasivos, como a ressonância magnética e a tomografia computadorizada helicoidal ultra-rápida (
Reconhece-se, hoje, a gravidade das úlceras de aorta como fonte de hemorragia maciça em potencial, ou mesmo dor crônica refratária. Sendo assim, trata-se de uma situação em que o tratamento deve ser instituído a medida do possível, da forma cirúrgica clássica ou com a colocação percutânea de endopróteses por via femoral. Este último procedimento tem sido adotado com maior segurança, com menores taxas de complicações para estes pacientes, uma vez que apresentam alto risco operatório por serem idosos e pelas co-morbidades associadas3,5.
No caso em questão, trata-se de uma paciente idosa e hipertensa, com dor torácica crônica refratária ao uso de antiinflamatórios não hormonais em que, incidentalmente, foi diagnosticada uma úlcera penetrante de aorta no seu segmento torácico descendente, sendo devidamente investigadas e descartadas as hipóteses diagnósticas de síndrome isquêmica miocárdica instável, hérnia de disco intervertebral e urolitíase.
O diagnóstico diferencial entre a úlcera aterosclerótica penetrante de aorta e um aneurisma sacular, que em muitas ocasiões se confundem, é confirmado com o estudo anatomopatológico e, além disso, podem estar associados. No entanto, seu tratamento e suas complicações respeitam a mesma linha de raciocínio, merecendo, assim, reconhecimento diagnóstico e tratamento rápidos e adequados.
Considerando-se a faixa etária e as co-morbidades, foi optado pelo tratamento percutâneo com implante de
A úlcera penetrante de aorta, apesar de ser infreqüente em nosso meio, deve ser sempre considerada como hipótese diagnóstica em pacientes idosos com cardiopatias e hipertensão arterial sistêmica, que se apresentam com dor torácica subaguda e crônica de difícil controle clínico, sem indícios de isquemia miocárdica. Nesses casos, prefere-se o tratamento percutâneo com o implante de endopróteses via femoral, observando-se ótimos resultados angiográficos e clínicos, como no caso anteriormente discutido.
Correspondência Gustavo Carvalho Rua Mario Porto, 42 16400-677 - Lins, SP E-mail:
Recebido em 11/02/05
Aceito em 13/04/05
Penetrating aortic ulcer is a variant of classic aortic dissection having distinct histopathological characteristics. If not appropriately treated, it evolves to combined morbidity and mortality rates as high as those of classic dissection. This condition, therefore, warrants special attention with accurate diagnosis and treatment. Percutaneous management using endoprosthesis is the method of choice, since the patients are usually elderly and have comorbidities that would increase the complication rates of traditional surgery. A 78-year-old woman complaining of thoracic pain was admitted to the hospital; her pain had been radiating to the interscapular and left lumbar regions for four months. Upon diagnostic investigation, a penetrating aortic ulcer was found, and after being successfully treated percutaneously with stent implantation, the patient became asymptomatic and is under outpatient follow-up.
Percutaneous management of penetrating aortic ulcer
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto e Santa Casa de Misericórdia de Goiânia São José do Rio Preto, SP - Goiânia, GO - Brazil
Penetrating aortic ulcer is a variant of classic aortic dissection having distinct histopathological characteristics. If not appropriately treated, it evolves to combined morbidity and mortality rates as high as those of classic dissection. This condition, therefore, warrants special attention with accurate diagnosis and treatment. Percutaneous management using endoprosthesis is the method of choice, since the patients are usually elderly and have comorbidities that would increase the complication rates of traditional surgery. A 78-year-old woman complaining of thoracic pain was admitted to the hospital; her pain had been radiating to the interscapular and left lumbar regions for four months. Upon diagnostic investigation, a penetrating aortic ulcer was found, and after being successfully treated percutaneously with stent implantation, the patient became asymptomatic and is under outpatient follow-up.
With the expanding technological development in the field of imaging techniques, the variants of aortic dissection can be characterized as: penetrating ulcer and intramural hematoma1-3. The first refers to a serious condition that, if not appropriately treated, may cause massive bleeding as well as a persistent, refractory, and extremely limiting pain.
Dissection of the aorta is defined as the delamination of its walls by blood infiltration in the space formed between the adventitia and intima. Aortic diseases are associated with high cardiovascular mortality and morbidity rates and, despite all technological advances achieved in diagnostic and therapeutic methods, they remain a challenge for clinical cardiologists, interventionists and cardiovascular surgeons. If left untreated, early mortality rate is estimated at 1% per hour within the first 48 hours and up to 75% by the end of the second week1-6.
Penetrating aortic ulcer is defined as an ulcerating atherosclerotic lesion that invades the internal elastic lamina of the aortic wall. This condition predisposes to hematoma formation within the aortic media layer7. This lesion is similar to the peptic ulcer observed in the esophageal-gastroduodenal seriography.
Penetrating atherosclerotic ulcers occur most commonly in the thoracic aorta, particularly in its mid and distal thirds. Radiographic findings of focal ulcer with adjacent subintimal hematoma on computed tomography corroborate this diagnosis8.
Currently, considering the profile of patients with penetrating aortic ulcer, regarding age group and associated comorbidities, endoprosthesis implantation via the femoral artery is the preferred treatment. The classical surgical procedure should be reserved only for the more severe cases in which the percutaneous approach is difficult to perform3,6.
A seventy-eight-year-old white female, born and residing in the city of São José do Rio Preto (SP) with a long-standing history of systemic arterial hypertension and taking medications regularly for 25 years. The patient was admitted with a complaint of continuous pain in the interscapular region of insidious onset which commenced about two years earlier and had gradually worsened over the past four months, radiating to the left lumbar region of the ipsilateral flank. Her pain was not related to physical exertion. She had sought medical assistance several times, and on all these occasion was medicated unsuccessfully with non-hormonal anti-inflammatory drugs.
On physical examination, the patient was in regular general condition, well hydrated, eupneic, afebrile, and with normal complexion. Although in great pain, she was cooperative. BP = 150/80 mmHg; HR = 90 bpm. Her heart rhythm was regular and no abnormal sounds were detected; her peripheral pulses were wide and symmetrical. Her lungs were clear, with no adventitious sounds; her abdomen was soft, painless, with normal bowel sounds and no palpable masses.
Based on the clinical condition described, the following diagnostic hypotheses were considered: atypical acute coronary syndrome, compressive radiculopathy from intervertebral disc herniation, and urolithiasis (despite the continuous nature of the pain).
Blood cell count and blood chemistry were found to be normal, as well as the myocardial injury markers. Chest and abdomen radiographs were non-specific, with the presence of some osteophytes and parietal calcifications of the aorta. Serial electrocardiograms showed sinus rhythm with diffuse, non-specific changes of ventricular repolarization without dynamic changes in the ST segment. The echocardiogram showed diastolic dysfunction, such as abnormal relaxation. The abdominal ultrasonography was normal. A thoracoabdominal CT scan revealed the absence of compressive radiculopathy and the presence of aneurysmal dilatation at the distal third of the descending thoracic aorta, the image being suggestive of penetrating aortic ulcer or saccular aneurysm with intraluminal thrombus at T-8 level (
Therefore, aortography was performed and confirmed the presence of penetrating aortic ulcer in the left posterior lateral wall of the descending thoracic aorta with intraluminal thrombus, determining saccular aneurysm of the aorta as the differential diagnosis (
In view of the persistent symptomatic clinical condition, and also considering the patient comorbidities, it was decided for a percutaneous approach using a self-expandable aortic stent-graft, which was successfully performed (
On clinical follow-up, a complete resolution of symptoms with reduced risk of hemorrhagic complications was noted.
Aortic dissection is one of the most feared cardiovascular emergencies, as it results in degeneration of the media layer and thus the delamination of its walls, creating a false lumen between the intima and adventitia. Its incidence has been estimated at about 15 cases per million inhabitants per year. Mortality rate from untreated dissection of the ascending aorta is 1% per hour in the first 48 hours, 74% within 2 weeks, and 90% within three months2,6.
At the end of the 20th century, with the remarkable technological advances in the field of imaging techniques, the variants of aorta dissection were rediscovered. First described by Shennan in 1934, penetrating aortic ulcers were characterized later by Stanson in 19863,4.
These lesions result from the ulceration of atheromatous plaques that disrupt the aortic wall layers, penetrating deeply into the adventitia. According to Stanson et al, the majority of aortic ulcers are single lesions4.
Most patients with this variant of aortic dissection are between the sixth and eighth decades of life, different from the age group of patients with classic type-A aortic dissection and similar to those with type-B dissection. These patients have systemic hypertension, pulmonary emphysema, dislipidemias, chronic renal failure, and diabetes mellitus. Aortic ulcers usually occur in a larger descending aorta, irrespective of gender. Thoracic pain radiating to the caudal regions is a common clinical finding, following the involvement of the descending thoracic aorta3,6.
Imaging techniques are essential for the diagnosis of penetrating aortic ulcer. A common issue refers to the examination that should be performed first, and this actually depends on the clinical condition and on the availability at the institution in which the patient is being treated. Angiography, despite being an invasive method, is considered the golden standard for diagnosis of vascular diseases. Some institutions offer less invasive techniques, just as effective as angiography, such as magnetic resonance imaging and ultra-fast helical computed tomography (multi-slice), which are extremely useful in the diagnosis of these conditions3,6,9.
Aortic ulcers are now recognized as a potential source of massive hemorrhage or even chronic, refractory pain. Therefore, treatment should be instituted whenever possible, using either traditional surgery or percutaneous endovascular stenting via the femoral artery. The latter has been shown to be a safer procedure, as it results in lower complication rates for these patients who are at a higher surgical risk due to their more advanced age and associated comorbidities3,5.
In this specific case the patient is an elderly and hypertensive woman with chronic thoracic pain refractory to non-hormonal anti-inflammatory drugs and who, incidentally, was diagnosed with a penetrating aortic ulcer in its descending thoracic segment. The presence of unstable myocardial ischemic syndrome, disc herniation and urolithiasis was properly investigated and ruled out.
The differential diagnosis between penetrating atherosclerotic aortic ulcer and saccular aneurysm, which are often mistaken, is confirmed by the pathological study. These conditions can be associated. The management and complications of this condition, however, follow the same line of thought, thus requiring expeditious and appropriate diagnosis and treatment.
Due to the age group and comorbidities, a percutaneous approach using self-expandable aortic stenting was performed, with angiographic and clinical success. Having no complaints and free of impending risk of the hemorrhagic complications associated with the penetrating aortic ulcer, the patient is now under outpatient follow-up.
While uncommon, penetrating aortic ulcer should be always suspected in elderly patients with heart disease and systemic hypertension presenting with subacute and chronic thoracic pain difficult to be clinically controlled and no evidence of myocardial ischemia. Under these circumstances, percutaneous treatment by means of endovascular stenting via the femoral artery is preferred because of the excellent angiographic and clinical results achieved, as in the case just discussed.
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Received on 02/11/05
Accepted on 04/13/05