É relatado caso de paciente de 82 anos, portador de insuficiência renal leve, estenose valvar pulmonar (EVP) severa, estenose severa de artéria descendente anterior e bloqueio atrioventricular total, submetido a angioplastia coronária com implante de stent coronário, valvotomia pulmonar e implante de marcapasso definitivo no mesmo procedimento, com sucesso.
Estado da arte do procedimento percutâneo: paciente octogenário submetido com sucesso, em apenas uma sessão, a valvotomia pulmonar, implante de
Instituto de Cardiologia de São Paulo - São Paulo, SP
É relatado caso de paciente de 82 anos, portador de insuficiência renal leve, estenose valvar pulmonar (EVP) severa, estenose severa de artéria descendente anterior e bloqueio atrioventricular total, submetido a angioplastia coronária com implante de
A intervenção coronária percutânea com o implante dos
A doença do sistema elétrico de condução do coração do octogenário é achado comum e, freqüentemente, há indicação para o implante de marcapasso definitivo.
O nosso relato refere-se a um paciente octogenário, portador de EVP severa, associada à lesão grave no terço médio da artéria coronária descendente anterior, e de bloqueio atrioventricular total (BAVT). Esse paciente foi submetido com sucesso a três procedimentos seqüenciais na sala de cateterismo cardíaco: valvotomia pulmonar, implante de
Paciente masculino de 82 anos, em bom estado geral, com dispnéia há dois meses, progressiva de moderados para pequenos esforços. Nessa ocasião, o exame físico apresentava pressão arterial (PA) de 150 x 90 mmHg, freqüência cardíaca (FC) de 60 batimentos por minuto, sopro sistólico ejetivo ++/4 em foco pulmonar com irradiação para bordo esternal esquerdo. Os raios X de tórax exibiam área cardíaca normal, trama vascular pulmonar normal, importante dilatação do tronco da artéria pulmonar, parênquima pulmonar normal e seios cárdio e costofrênicos livres. O eletrocardiograma realizado há noventa dias evidenciava ritmo sinusal, FC de 60 bpm, SAQRS entre 90 e 180 graus e sobrecarga das câmaras direitas. Os exames de laboratório evidenciaram taxas de creatinina de 2,3 mg/ml e uréia de 60 mg/ml. O ecocardiograma mostrou importante EVP e alteração do relaxamento do ventrículo esquerdo.
Realizou-se o procedimento após preparo renal, estando o paciente devidamente hidratado e tendo feito uso de 600 mg de N-acetilcisteína a cada 12 horas, sendo mantida a administração do medicamento por 48 horas.
O estudo hemodinâmico confirmou estenose valvar pulmonar severa com gradiente sistólico de 80 mmHg (TP = 20 / 10 mmHg e VD = 100 / 8 mmHg). A artéria descendente anterior exibia estenose excêntrica, ulcerada de 70% no terço médio; as demais artérias coronárias exibiam discretas irregularidades parietais. O ventrículo esquerdo (VE) apresentava função contrátil conservada. Foi realizado preparo renal pré-procedimento com hidratação adequada e administração prévia de N-acetilcisteína por 48 horas, bem como instituída terapia antiplaquetária com AAS e clopidogrel nas doses habituais. Houve regressão dos níveis de creatinina e uréia para 1 mg/ml e 40 mg/ml, respectivamente.
No dia do procedimento, durante a internação o paciente apresentou bloqueio atrioventricular de 2º grau, tipo 2. Na sala de hemodinâmica apresentou BAV total com FC de 40 bpm antes do início do procedimento. Sob sedação e monitorização, puncionou-se a veia femoral esquerda, posicionou-se o introdutor 6 F e implantou-se fio de marcapasso provisório. Por meio de punção venosa à direita, posicionou-se o introdutor 8F pelo qual se progrediu o cateter Lehman para realização de recuo pressórico TP-VD. A seguir, realizou-se no VD a angiografia, que evidenciou EVP e importante dilatação da artéria pulmonar. Por meio da punção da artéria femoral direita, introduziu-se o cateter guia Judkins 3,5, pelo qual se progrediu a corda guia 0.014 polegadas e se realizou o implante direto do
Utilizaram-se aproximadamente 150 ml de contraste não-iônico e optou-se por não realizar a ventriculografia direita pós-procedimento em razão da disfunção renal prévia. Ambos os procedimentos de angioplastia coronária e valvotomia pulmonar foram realizados em 120 minutos. Ainda na sala de hemodinâmica, imediatamente pós-procedimento, foi realizado pela equipe cirúrgica o implante de marcapasso definitivo.
O paciente teve alta hospitalar 48 horas após os procedimentos, assintomático e com o ritmo cardíaco comandado pelo marcapasso.
No seguimento de um ano, em contato telefônico com o médico que referendou o paciente, fomos informados de que este se encontrava assintomático.
Pacientes octogenários representam um subgrupo especial de idosos, em que a limitação do tempo de vida é conseqüência da idade muito avançada, o que dificulta qualquer análise de sobrevivência. Há que considerar o risco-benefício independente para cada paciente, quando submetido a procedimentos invasivos, com a análise criteriosa do estado clínico geral e da expectativa aproximada de vida.
No octogenário, o implante de
No nosso paciente não havia história de diabetes, a doença coronária era uniarterial, a função ventricular esquerda era normal e o implante de
A insuficiência renal, traduzida por níveis de creatinina > 1,5 em pacientes idosos submetidos a intervenção percutânea, está associada à maior comorbidade e é preditora independente de eventos cardíacos adversos maiores7,8. Os efeitos benéficos da administração prévia da N-acetilcisteína tornam-se cada vez mais evidentes com as recentes publicações9,10. É importante para o sucesso do procedimento o conhecimento prévio da insuficiência renal, a fim de que sejam tomadas medidas como a utilização da menor quantidade de contraste possível, preferencialmente em doses não superiores a 2 ml/kg, priorizando o uso de contrastes não-iônicos, ou de baixa osmolalidade, associados à adequada hidratação do paciente11,12. Tais medidas de proteção renal aqui descritas foram observadas rigorosamente no nosso paciente.
A ocorrência da EVP é muito pouco freqüente em pacientes octogenários, havendo apenas um relato na literatura mundial13. Quando diagnosticada essa cardiopatia na infância ou adolescência, o tratamento de primeira escolha é a valvotomia pulmonar percutânea utilizando o balão, desde que haja situação anatômica favorável. A valvotomia pulmonar no idoso é considerada opção terapêutica de primeira escolha, naturalmente respeitando-se os aspectos anatômicos, por exemplo: a presença de calcificação importante e/ou de grandes deformidades do anel e/ou cúspides do aparelho valvar.
Nosso paciente não apresentava excessivas deformidades do aparelho valvar pulmonar nem calcificação exagerada na região das comissuras valvares. Portanto, a dilatação de sua valva ocorreu com sucesso, utilizando-se a técnica convencional com balão.
O implante de marcapasso definitivo é tratamento eficaz para o bloqueio atrioventricular total14,15. Nos octogenários, são freqüentes as queixas de fraqueza geral, dispnéia e perda momentânea da consciência na presença de graus variados de bloqueios atrioventriculares. No entanto, a ocorrência de bloqueio atrioventricular total intermitente por vezes é de difícil diagnóstico, sendo encontrado com freqüência em pacientes idosos sintomáticos. Portanto, é lícita, nessa circunstância, a investigação plena e cuidadosa do paciente, quando se deve utilizar a monitorização eletrocardiográfica contínua de 24 horas, por meio do sistema Holter.
O diagnóstico de bloqueio atrioventricular de 2º grau foi estabelecido no nosso paciente na fase de internação hospitalar, evoluindo para bloqueio atrioventricular total na sala de cateterismo cardíaco, poucos minutos antes do início dos procedimentos. Portanto, como primeira medida, implantou-se o marcapasso provisório e, na seqüência, discutiu-se o procedimento com o cirurgião cardíaco, que implantou com sucesso o marcapasso definitivo, após ter sido concluída a valvotomia pulmonar e a angioplastia coronária com sucesso.
Finalmente, dentro do nosso conhecimento, trata-se de caso raro, sem descrição prévia na literatura, por isso se torna alvo de grande interesse científico.
Correspondência Milton de Macedo Soares Neto Rua Tibiriçá, 11 11055-250 - Santos, SP E-mail:
Recebido em 01/11/03
Aceito em 17/03/05
This report describes a case involving an 82 year old patient with mild renal insufficiency, severe pulmonary valve stenosis (PVS), severe anterior descending artery stenosis and complete atrioventricular block, who successfully underwent, in a single session, coronary angioplasty and a stent implant, pulmonary valvotomy and a permanent pacemaker implant.
State of the art percutaneous procedure: octogenarian patient successfully submitted, in a single session, to a pulmonary valvotomy, coronary stent implant and permanent pacemaker implant
Instituto de Cardiologia de São Paulo - São Paulo, SP - Brazil
This report describes a case involving an 82 year old patient with mild renal insufficiency, severe pulmonary valve stenosis (PVS), severe anterior descending artery stenosis and complete atrioventricular block, who successfully underwent, in a single session, coronary angioplasty and a stent implant, pulmonary valvotomy and a permanent pacemaker implant.
Coronary percutaneous interventions with stent implants are extensively used in the treatment of coronary patients, including octogenarians1-5. PVS, frequently diagnosed and treated during childhood or adolescence, is rarely found in octogenarian patients. Percutaneous treatment of PVS is a safe and efficient procedure 6.
A cardiac conduction system disease in an octogenarian is common and an indication for a permanent pacemaker implant is frequently recommended.
Our report refers to an octogenarian patient with severe PVS, a serious lesion in the mid third of the anterior descending artery and complete atrioventricular block (CAVB). This patient was submitted successfully to three consecutive procedures in the cardiac catheterization laboratory: pulmonary valvotomy, coronary stent implant and permanent pacemaker implant.
The patient is an 82 year old male in good general condition, with dyspnea for two months, progressively increasing from moderate to mild exertions. A physical examination presented blood pressure (BP) of 150/90 mmHg, cardiac frequency of 60 beats per minute and a systolic ejection murmur ++/4 over the pulmonary area radiating toward the left sternal edge. The chest x-rays show a cardiac silhouette within normal limits, pulmonary vasculature within normal limits, prominent dilation of the pulmonary artery trunk, pulmonary parenchyma within normal limits, blunted cardiophrenic and costophrenic angles. An electrocardiogram, taken ninety days earlier, revealed a sinus rhythm, CF of 60 bpm, SAQRS between 90 and 180 degrees and an increased strain on the right chambers. The laboratory tests presented creatinine levels of 2.3 mg/ml and urea of 60 mg/ml. The echocardiogram revealed severe PVS and an alteration in the left ventricle relaxation phase.
The procedure was performed after renal preparation. The patient was adequately hydrated and given 600 mg of N-acetylcysteine every twelve hours, maintaining the drug administration for 48 hours.
The hemodynamic study confirmed severe pulmonary valve stenosis with a systolic gradient of 80 mmHg (PT = 20/10 mmHg and RV = 100/8 mmHg). anterior descending artery presented eccentric stenosis, 70% ulcerated in its mid third; the other arteries presented discrete wall motion irregularities. The left ventricle (LV) presented normal contractile function. The renal preparation was performed before the procedure with adequate hydration and previous administration of N-acetylcysteine for 48 hours as well as antiplatelet therapy with ASA and clopidogrel in the normal dosages. There was a reduction in the levels of creatinine and urea to 1 mg/ml and 40 mg/ml, respectively.
On the day of the procedure, during admission, the patient presented a 2nd degree, type 2 atrioventricular block. In the hemodynamic laboratory the patient presented complete atrioventricular block and CF of 40 bpm before the start of the procedure. Sedated and monitored, the left femoral vein was punctured, the 6F introducer was positioned and a temporary pacemaker wire was implanted. By means of a venous puncture to the right, an 8F introducer was positioned over which the Lehman catheter was passed to perform the PT-RV pressure pullback. Next, an angiography of the right ventricle (RV) was performed that showed PVS and prominent dilation of the pulmonary artery. Through a puncture in the right femoral artery, a Judkins 3.5 guide catheter was inserted and a 0.014 inch guide wire was passed through it to directly place the Express II 3.5 x 13 stent implant with a pressure of 14 atmospheres (
Approximately 150 ml of nonionic contrast agent was used, however, due to the previous renal insufficiency a right heart ventriculography was not performed after the procedure. Both the coronary angioplasty and the pulmonary valvotomy procedures were completed within 120 minutes. While still in the hemodynamic lab, immediately following the procedures, the surgery team performed the permanent pacemaker implant.
The patient was released 48 hours after the procedures, asymptomatic and with his heartbeat regulated by the pacemaker.
In a follow-up telephone conversation one year later with the patient's regular doctor, we were informed that the patient remained asymptomatic.
Octogenarian patients represent a special subgroup of the elderly. Life expectancy limits are a consequence of an advanced age that hinders any survival analyses. Risks and benefits must be considered independently for each patient when they are submitted to invasive procedures as well as a critical analysis of the patient's general health condition and approximate life expectancy.
In octogenarians, a coronary stent implant is a therapeutic option for patients with coronary disease that do not respond to medicinal treatment. Global mortality rates for this subgroup of patients using this revascularization method vary between 2.2% and 3.5% for elective cases and 14.1 % for acute syndromes that include unstable angina and acute myocardial infarction. The factors that are directly related to the elevation of this mortality rate are: severe multiartery coronary disease, diminished left ventricle function, presence of insulin-dependent diabetes, renal insufficiency and the need to perform emergency interventions.
Our patient did not have a history of diabetes, the coronary disease was in a single vessel, the left ventricle function was normal and the stent implant was an elective procedure which resulted in a highly satisfactory angiography result.
Renal insufficiency, or creatinine levels > 1.5 in elderly patients submitted to percutaneous interventions, is associated with a higher comorbidity rate and is an independent indicator of more adverse coronary events7,8. Recent publications have emphasized, on a regular basis, the beneficial effects of administering N-acetylcysteine before any procedures9,10. The success of the procedure depends on previous knowledge of the renal insufficiency condition. Special considerations that should be arranged beforehand include the use of the lowest quantity of contrast agent possible, preferably in doses that do not exceed 2 ml/kg, and the use of nonionic or low osmolality contrast agents, associated with keeping the patient adequately hydrated11,12. These renal protection measures were rigorously followed in our patient.
PVS is rarely found in octogenarian patients and there is only one other documented case in the world medical literature13. When this coronary condition is diagnosed in childhood or adolescence, the treatment of choice is a percutaneous pulmonary balloon valvotomy, provided there is a favorable anatomical situation. Pulmonary valvotomy in an elderly patient is also considered the best therapeutic option. Of course anatomical aspects will be considered as, for example, the presence of severe calcification and/or large deformities of the valve annulus and/or cuspids.
Our patient did not present excessive pulmonary valve deformities nor exaggerated calcification in the region of the valve commissures. Therefore, the valve dilation was completed successfully using the conventional balloon technique.
A permanent pacemaker implant is an effective treatment for complete atrioventricular block14,15. In octogenarians, complaints of general weakness, dyspnea and temporary loss of consciousness caused by various degrees of atrioventricular blocks are common. Nevertheless, intermittent complete atrioventricular blocks are at times difficult to diagnose and are often found in symptomatic elderly patients. Therefore, a complete and careful examination of the patient including Holter electrocardiography monitoring over a 24 hour time frame is warranted in these circumstances.
Diagnosis of the 2nd degree atrioventricular block for our patient was made during hospital admission and deteriorated to a complete atrioventricular block in the coronary catheterization laboratory a few minutes before the start of the procedures. Consequently, as a first measure, a temporary pacemaker was implanted and subsequently the procedure was discussed with the coronary surgeon who successfully implanted the permanent pacemaker after the pulmonary valvotomy and coronary angioplasty were successfully completed.
In conclusion, to our knowledge, this is a rare case and to date no other similar case has been published making it the target of great scientific interest.
Mailing address Milton de Macedo Soares Neto Rua Tibiriçá, 11 - Gonzaga 11055-250 - Santos, SP - Brazil E-mail:
Received on 11/01/03
Accepted on 3/17/05