OBJETIVO: Analisar as características clínicas e demográficas dos pacientes que receberam reanimação cardiorrespiratória e detectar fatores prognósticos de sobrevivência a curto e longo prazo. MÉTODOS: Analisamos, prospectivamente, 452 pacientes que receberam reanimação em hospitais gerais de Salvador. Utilizou-se análise uni, bivariada e estratificada nas associações entre as variáveis e a curva de sobrevida de Kaplan-Meier e a regressão de Cox para análise de nove anos de evolução. RESULTADOS: A idade variou de 14 a 93 anos, media de 54,11 anos; predominou o sexo masculino; metade dos pacientes tinha ao menos uma doença de base, enfermidade cardiovascular foi etiologia responsável em metade dos casos. Parada cardíaca foi testemunhada em 77% dos casos e em apenas 69% dos pacientes foi iniciada imediatamente a reanimação. O ritmo cardíaco inicial não foi diagnosticado em 59% dos pacientes. Assistolia foi o ritmo mais freqüente (42%), seguida de arritmia ventricular (35%). A sobrevida imediata foi de 24% e sobrevida à alta hospitalar de 5%. Foram identificados como fatores prognósticos em curto prazo: etiologia da parada; diagnóstico do ritmo cardíaco inicial; fibrilação ou taquicardia ventricular como mecanismo de parada; tempo estimado préreanimação menor ou igual a 5 minutos e, tempo de reanimação menor ou igual a 15 minutos. Os fatores prognósticos de sobrevivência em nove anos de evolução foram: não ter recebido epinefrina; ser reanimado em hospital privado e tempo de reanimação menor ou igual a 15 minutos. CONCLUSÃO: Os dados observados podem servir de subsídios para os profissionais de saúde decidir quando iniciar ou parar uma reanimação no ambiente hospitalar.
Fatores prognósticos de sobrevida pós-reanimação cardiorrespiratória cerebral em hospital geral
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Hospital da Cidade - São Paulo ,SP; Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Universidade Federal da Bahia, Instituto Sócrates Guanaes - Salvador, BA
Apesar dos grandes avanços tecnológicos ocorridos nas ultimas décadas, a morte prematura por enfermidade cardiovascular ainda é um grande desafio para a medicina intensiva, em todo o mundo. Nos EUA, esta tem sido a principal causa de morte desde 1900, à exceção de 19181. No Brasil, ocorrem 820 mortes por dia devido à enfermidade cardiovascular, sendo seis vezes maior que a mortalidade da síndrome da imunodeficiência adquirida1. A mortalidade por infarto agudo do miocárdio é de aproximadamente 30%, sendo que a maioria de forma súbita e mais da metade não consegue chegar ao hospital a tempo. Os pacientes que conseguem ter acesso ao tratamento adequado de suporte avançado de vida, têm uma mortalidade reduzida de 30% para 10%2.
O prognóstico da reanimação cardiorrespiratória cerebral (RCRC) em hospitais é mais sombrio que o que ocorre fora do ambiente hospitalar. Apesar de nos hospitais se ter acesso a recursos do suporte avançado de vida, os pacientes têm maior co-morbidade e severidade das doenças, comparados àqueles que apresentam uma parada cardíaca em ambiente extra-hospitalar3.
A perspectiva de sobrevida imediata a uma reanimação hospitalar é de 30% a 50% 4-6, enquanto a sobrevida à alta do hospital varia de 5% a 35%5,7, com media de 11% a 20%4,8-10.
Este estudo foi conduzido com o propósito de analisar as características clínicas e demográficas dos pacientes que receberam RCRC em hospitais gerais, procurando identificar fatores prognósticos de sobrevivência a curto e em longo prazo, de modo a poder fornecer subsídios aos profissionais de saúde para decidirem quando iniciar ou parar uma reanimação.
Analisamos prospectivamente 452 pacientes que receberam RCRC entre 1º de julho e 31 de dezembro de 1994, em um dos seis hospitais gerais que completaram o estudo na cidade de Salvador. Para a proposta do estudo excluímos os pacientes com idade inferior a 14 anos ou que tenham sido reanimados antes da admissão no hospital.
Parada cardiorrespiratória cerebral (PCRC) foi considerada como a cessação abrupta das funções circulatória, respiratória e cerebral, comprovadas pela ausência de pulso central (carotídeo e/ou femoral), ausência de movimentos ventilatórios (apnéia) ou respiração agônica e estado de inconsciência11.
A RCRC foi considerada toda vez que o paciente recebeu assistência sob a forma de suporte básico ou avançado de vida pelas recomendações vigentes da
Sobrevida imediata foi considerada ao tempo em que se obtinha o retorno a circulação espontânea, a qual foi considerada, para propósito do estudo, como ritmo cardíaco que mantivesse pulso e/ou pressão sangüínea mensuráveis por palpação e/ou ausculta, ou quando possível monitorar pressão sistólica maior ou igual a 60 mmHg, através de canulação intra-arterial, durante pelo menos uma hora na ausência de massagem cardíaca externa9,12.
Sobrevida tardia foi considerada na alta hospitalar e a sobrevida de longo prazo quando se completou um ano de sobrevida pós PCRC13. Os dados eram registrados em fichas-questionário próprias, similares ao estilo Utstein13, sendo analisadas as seguintes variáveis: 1) as variáveis do paciente que antecedem a PCRC: a) demográficas: sexo, idade; b) clínicas: doença de base e etiologia. 2) variável da PCRC propriamente dita: se testemunhada ou não, tempo estimado pré-reanimação, tempo de reanimação, acesso a medicamentos, uso e dose de adrenalina, ritmo cardíaco inicial, uso de desfibrilação, suporte ventilatório oferecido, intervenções realizadas. 3) variáveis dos resultados: sobrevida imediata/retorno a circulação espontânea; sobrevida tardia (alta hospitalar) e sobrevida a longo prazo (um ano ou mais).
Os sobreviventes foram acompanhados no hospital pelo médico assistente e pelo grupo da pesquisa, sendo avaliados por meio de entrevistas diretas e/ou com os familiares toda vez que a condição clínica não permitia. Após terem alta hospitalar eram acompanhados através de entrevistas pessoais e diretas, sempre que possível, ou por telefone, cartas, informações do médico assistente ou com familiares.
Por se tratar de um estudo epidemiológico, observacional, sem nenhum tipo de intervenção diagnóstica ou terapêutica, solicitamos a não aplicação do consentimento informado. Os dados foram coletados diretamente pela equipe com perguntas simples e diretas sobre o estado de saúde do paciente e seu bem estar, sem nenhuma evidência de risco ou dano, e/ou constrangimento físico ou psicológico para o paciente ou seus familiares.
Nesse contexto é que o projeto foi submetido e aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa-CAPPesq da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, e concedida à não-aplicação do consentimento informado em formulário específico.
Realizamos análise univariada para descrever as características dos pacientes reanimados, utilizando a análise descritiva para médias e proporções, e o cálculo do intervalo de confiança exato, binomial, para estimativa das populações amostrais. Em seguida foi utilizada a análise bivariada, para avaliarmos a associação entre as diversas características dos pacientes e da parada (variáveis independentes) com a sobrevida imediata (retorno a circulação espontânea).
Realizamos análise estratificada para avaliarmos associação entre retorno a circulação espontânea e as duas principais variáveis independentes prognósticas, apontadas na análise bivariada: tempo estimado pré-reanimação e tempo de reanimação, e controlando-se por uma terceira variável de interesse. Calculados os riscos relativos bruto, combinados e por estrato, e testada a homogeneidade dos riscos relativos entre os estratos por meio da estatística de teste de Mantel-Haenszel.
A regressão multivariada de Cox, "Proportional Hazards Regression", foi empregada para estimarmos o modelo de riscos proporcionais das variáveis de estudo, conjuntamente, sobre o tempo de sobrevivência e para a escolha das variáveis que foram incluídas na análise de sobrevivência de Kaplan-Meier. Pela técnica de Kaplan-Meier calculamos a densidade de incidência, a razão de densidade de incidência e os respectivos intervalos de confiança para as variáveis pré-selecionadas, assim como construímos as curvas de sobrevivência, a partir das funções de sobrevivência de Kaplan-Meier, para estimarmos a probabilidade de sobrevida em longo prazo.
Adotamos o nível de significância de 5% (a= 0,05), em todas as etapas do estudo. O banco de dados utilizado foi Epidata versão 2,1 b (Epidata Association, Denmark) e o pacote estatístico empregado foi o STATA versão 7.0 (Stata Corporation, Texas-EUA).
Dos 452 pacientes submetidos à RCRC, 345 (76,3%) tiveram morte imediata e 107 (23,7%) tiveram retorno a circulação espontânea. Dos 107 sobreviventes, 31 (6,9%) pacientes faleceu nas primeiras 24 horas pós-reanimação. Dos 76 (16,8%) pacientes que sobreviveram por mais de 24 horas, 51 (11,3%) faleceram no primeiro mês. Apenas 25 (5,5%) pacientes sobreviveram mais de um mês após PCRC e desses, nove (2%) vieram a falecer até um ano após a PCRC. Ao final de um ano apenas 16 (3,5%) pacientes da coorte inicial estavam vivos (
As principais características clínicas e demográficas dos pacientes que receberam RCRC estão demonstradas nas
Os resultados da análise bivariada, para avaliação da associação das variáveis clínicas e demográficas dos pacientes que receberam RCRC e a sobrevida imediata (retorno a circulação espontânea), estão sumarizados na
A
Os resultados mostram que, de todas as variáveis independentes, estudadas na análise multivariada pela regressão proporcional de Cox, demonstrada na
A despeito dos avanços tecnológicos da RCRC, o retorno à circulação espontânea e de sobreviventes à alta hospitalar ainda continua desolador, não tendo sofrido mudanças significativas nos últimos 30 anos. A RCRC intra-hospitalar carece de estudos para melhor entender as suas características, resultados e peculiaridades8, 13,14, ao contrário das RCRC extra-hospitalares, que já se encontram melhor estudadas15-22.
Em nosso meio, a situação ainda é mais preocupante, visto que existem pouquíssimos trabalhos publicados sobre o assunto e apenas dois relatos na literatura nacional a respeito dos resultados e prognóstico dos pacientes reanimados nos hospitais23,24.
Este estudo avaliou, prospectivamente, as variáveis mais importantes apontadas na literatura e que têm sido comumente analisadas por diversos autores, no sentido de estudar o seu valor prognóstico. Não há outro estudo, entre aqueles mais citados, que tenha, ao mesmo tempo, avaliado tantas características dos pacientes vítimas de paradas cardíacas intra-hospitalar e, destes, apenas dois são prospectivos6,8. Esta amostragem constitui-se no oitavo maior número de pacientes estudados, vítimas de PCRC, que receberam reanimação, quando comparado aos 33 estudos de RCRC intra-hospitalar de maior citação5, 6, 24-26.
A nossa amostra apresentou uma população que variou de 14 a 93 anos, com média de idade de 54 anos, com desvio padrão de 21,5%. Não existem evidências de que idade, isoladamente, seja fator prognóstico importante na sobrevida pós-reanimação extra-hospitalar, não sendo critério isolado para contra-indicar reanimação nos pacientes idosos que apresentem parada cardíaca extra-hospitalar. Idade já foi atribuída como prognóstico de sobrevida isoladamente. Atualmente, a grande maioria dos estudos conclui que a idade não interfere diretamente na sobrevida6,27. Timerman e cols.23 observaram prognóstico desfavorável nos extremos, abaixo de 10 anos e acima de 70 anos. No entanto, esta observação não se manteve na análise multivariada. Em nosso estudo, igualmente a idade não se mostrou, isoladamente, como variável preditora, visto que não houve diferença estatisticamente significante na análise bivariada (risco relativo: 1,0; 0,72 - 1,40; intervalo de confiança: 95%), e também na análise multivariada de Cox. O que vários autores defendem é que a doença de base pode atuar como fator de confusão, haja vista que existe uma tendência dos pacientes mais idosos terem maior comorbidade.
Avaliando-se o sexo dos pacientes que receberam RCRC, observamos que os nossos dados coincidem com os da literatura, mostrando uma incidência discretamente maior do sexo masculino. Essa variável, sabidamente, não interfere na sobrevida. Em nosso estudo as mulheres tiveram, aproximadamente, 30% a mais de chance de sobrevida imediata em relação aos homens, não sendo, no entanto, estatisticamente significante7, 8,23.
A enfermidade cardiovascular é a causa mais freqüente de parada cardíaca4,8, sendo, também a que melhor responde a terapêutica, devido à maior freqüência de arritmia ventricular neste grupo, sabidamente, de melhor prognóstico.
Em nosso estudo, a enfermidade cardiovascular foi a principal causa de parada, representando quase 50% dos casos, seguida de trauma (17%) e pneumopatia (17%). Na análise bivariada, tomando-se enfermidade cardiovascular como estrato favorável à sobrevida, observamos, em relação a trauma, uma chance de sobrevida imediata quase duas vezes e meia a mais, tendo sido estatisticamente significante. Bedell e cols.8 em seus estudos, observaram que nenhum paciente que teve pneumonia ou sepse, como etiologia da parada, sobreviveu à alta hospitalar.
Quanto à doença de base (subjacente), é tida na literatura como a variável que isoladamente tem a maior força prognóstica na sobrevida dos pacientes4,23. Estudos têm demonstrado uma melhor sobrevivência daqueles pacientes que não tinham doença de base associada, clinicamente diagnosticada, quando comparados aos pacientes que tinham. Alguns autores observaram que o percentual de sobrevivência decresce de acordo com o número de doenças associadas. Nos estudos de Hershey e Fisher7, observou-se que quase 50% dos sobreviventes não tinham nenhuma doença de base associada, contra 6,5% de sobreviventes daqueles que tinham três doenças subjacentes. O mesmo foi descrito por Timerman e cols.23, doença de base foi também a variável de maior poder prognóstico na determinação de sobrevida. Em nosso estudo, no entanto, não observamos esta tendência reportada na literatura. A incidência de sobrevida imediata nos pacientes sem doença de base aparente foi de 10%, contra uma incidência de 27% naqueles que apresentavam ao menos uma doença de base (risco relativo = 0,40; 0,20 a 0,78; intervalo de confiança 95%), sendo estatisticamente significante. Esta discordância dos resultados com os da literatura pode ser explicada, parcialmente, por algumas razões, que têm chamado atenção de alguns pesquisadores: a grande complexidade de avaliação da reanimação; a diversidade das populações estudadas; as variadas etiologias com os mais diferentes graus de severidade; as diversas causas de internamento no hospital, muitas vezes subestimadas e não notificadas13.
Na avaliação do tipo de suporte ventilatório aos pacientes reanimados, observamos que a abordagem inicial mais freqüente foi a intubação orotraqueal (71,5%), e apenas 26,4% tiveram como primeira abordagem, o uso de suporte ventilatório com bolsa reservatório-máscara, o que pode ser uma deturpação de prioridades, de acordo com os protocolos de atendimento de emergência11. Neste estudo, aproximadamente 21% dos pacientes que receberam reanimação foram intubados e colocados em ventilação mecânica. Isto pode representar uma maior gravidade destes pacientes diante das manobras ressuscitatórias, visto que, no estudo de Bedell e cols.8, a mortalidade dos pacientes que necessitaram ser intubados foi cinco vezes maior quando comparada aos que não necessitaram ser intubados. Resultados similares foram também observados por Robson e Hess5.
Em estudo de campo realizado em Seattle, no ano de 1976, envolvendo 927 pacientes, 123 (22%) dos 569 pacientes com PCRC testemunhada sobreviveram, contra apenas 14 (4%) dos 358 com PCRC não testemunhada28. Quando a RCRC é iniciada na rua, no local da PCRC, por alguém que presencia e presta socorro à vítima, as taxas de sobrevida são superiores quando comparadas àquelas sem atendimento imediato de um socorrista18,20,28-31,. Mostrou-se também que pacientes com PCRC testemunhada apresentavam melhores taxas de retorno a circulação espontânea e alta hospitalar que aqueles com PCRC não testemunhada8,13,20,28,31.
Vários estudos têm demonstrado que quanto menor forem os tempos, maior as chances de sobrevida da vítima. Quando o suporte básico de vida é oferecido com menos de 4 minutos e o suporte avançado de vida com menos de 8 minutos, a sobrevida à alta hospitalar pode variar de 36% a 70%20,29, 32,33 .
A variável tempo, sabidamente de grande importância para os estudos de RCRC extra-hospitalar, vem sendo, atualmente, cada vez mais valorizada na avaliação dos resultados das RCRC intra-hospitalar. Vários estudos têm demonstrado que nas PCRC testemunhadas, em que o tempo estimado de pré-reanimação tende a ser menor, a sobrevida é maior em relação às não testemunhadas. No estudo BRESUS6, foram avaliadas 2.838 PCRC; pacientes com PCRC que tiveram sua parada testemunhada tiveram 48% de retorno a circulação espontânea,
Em nosso estudo, incluímos na avaliação uma variável comumente utilizada nos estudos extra-hospitalares e que não se avalia nos hospitais, que é o tempo estimado de pré-reanimação. Este tempo mede o intervalo entre o colapso e/ou reconhecimento da PCRC até o inicio da RCRC. Este intervalo de tempo pode ser real, quando passível de mensuração, ou ser estimado, como habitualmente ocorre devido à complexidade, imprevisibilidade e o estresse determinado pela situação da PCRC. Em nosso estudo, das 452 paradas cardíacas, 335 (76,83%) foram presenciadas, no entanto, apenas em 286 (68,92%) foram iniciadas de imediato as reanimações, ou seja, tempo estimado de pré-reanimação menor que 1 minuto. Observamos, claramente, que houve um lapso de tempo entre o reconhecimento da parada e uma tomada de conduta para prestação do atendimento adequado, numa parcela significativa da amostra: 49 PCRC (7,91%). Há de se perguntar o porquê? As pessoas não estavam aptas para atendimento? Faltou estrutura? Observamos, também, que nos pacientes que tiveram tempo estimado de pré-reanimação inferior ou igual há 5 minutos, a chance de sobreviver foi de 2,53 (1,09 5,0; intervalo de confiança de 95%) vezes maior à de quem teve tempo estimado superior a 5 minutos, o que foi bastante significante, tanto do ponto de vista clínico como estatístico. Os dados observados e os disponíveis na literatura mostram que esta variável de determinar o tempo que se levou para iniciar uma reanimação é mais eficiente para predizer prognóstico de sobrevida em estudos intra-hospitalares, do que simplesmente analisar se a parada foi ou não testemunhada, como é comumente avaliada nos estudos.
Tempo de reanimação é tido como a variável de maior força prognóstica sobre os resultados da reanimação. No estudo de Bedell e cols.8, nos pacientes que tiveram tempo de PCRC superior a 15 minutos, a sobrevida caiu de 65% para 5%, e acima de 30 minutos de reanimação, nenhum sobreviveu. Em nosso estudo, dos 165 pacientes com tempo de reanimação menor ou igual a 15 minutos, 64 (38,78%) pacientes tiveram retorno a circulação espontânea, sendo a chance de sobrevida 2,43 vezes maior que o estrato com tempo superior, sendo de grande significância estatística e clínica. Essas variáveis mantiveram seu valor de prognóstico, quando avaliadas no modelo multivariado estratificado, analisando-se conjuntamente com outras co-variavéis de interesse.
Quanto ao ritmo do mecanismo de parada sabemos que fibrilação ventricular é o ritmo mais freqüente de PCRC observado na maioria dos estudos e, também, o que melhor responde à terapêutica, tendo as melhores taxas de sobrevida8,9,34-36. Quanto mais precocemente abordado for o paciente que apresente PCRC em fibrilação ventricular, melhores as chances de sobrevida, visto que, com o passar do tempo, à reversibilidade do miocárdio diminui, devido à hipoxemia e a acidemia.
Neste estudo, quase 60% dos pacientes não tiveram o ritmo da parada cardíaca determinada e, dos pacientes em que se pôde determinar o ritmo, o mais freqüente foi assistolia. Dos 106 pacientes que receberam desfibrilação, em apenas 78 casos o ritmo era de arritmia ventricular e, portanto, passível de serem desfibrilados, o que evidencia que houve um número superestimado de desfibrilações, que pode ter sido um fator deletério a influenciar nossos resultados. Avaliamos o valor prognóstico de se determinar ou não o ritmo cardíaco inicial da PCRC, haja visto o grande percentual de indeterminação que foi observado, 265 RCRC em 452 RCRC (58,63%). Observamos que os pacientes que tiveram seu ritmo determinado tiveram 2,2 (1,55-3,1; intervalo de confiança: 95%) vezes mais chances de sobreviver à PCRC, sendo significante do ponto de vista clínico e estatístico.
Tivemos, em nossos dados, uma taxa de retorno à circulação espontânea quase duas vezes maior para quem teve arritmia ventricular como ritmo inicial de PCRC, sendo estatisticamente e clinicamente significante (risco relativo: 1,94; 1,38-2,73). Estes dados observados corroboram totalmente com os da literatura9,13,37.
Assistolia foi o ritmo inicial mais freqüentemente observado em nosso estudo e isso, talvez, seja reflexo da demora no atendimento inicial que observamos. Esta observação pode ter feito cair o número de fibrilação ventricular constatado, diante da demora no início do atendimento, que evoluiu para assistolia, que é, sabidamente, o ritmo mais desfavorável à reversão.
A epinefrina foi, por muito tempo, a mais importante droga na abordagem da PCRC38,39, no entanto, vem sendo questionada ultimamente quanto aos seus efeitos b-adrenérgicos deletérios na. RCRC40. Já se reconhece a importância de se procurar alternativa mais eficaz e segura que a epinefrina na dosagem clássica de 0,1 mg/kg, recomendada nos protocolos da
Kyff e cols.4 encontraram os piores resultados de sobrevida nos pacientes que foram reanimados na enfermaria (4,5%). Vários outros estudos mostraram, também, que a PCRC ocorrida na enfermaria, além de mais freqüente, tinha piores resultados. Outro estudo, analisando 79 pacientes em hospital geral, observou que a sobrevida dos que foram reanimados na enfermaria foi menor, quando comparada com os outros locais do hospital, tendo sido de apenas 3%7. Estes dados vão ao encontro dos nossos, podendo contribuir para explicar resultados de 5% de alta hospitalar.
Acompanhamos, prospectivamente, esta coorte ao longo de nove anos. Na evolução, não tivemos nenhuma perda de segmento (nenhuma observação censurada) entre os 22 pacientes reanimados que tiveram alta hospitalar, o que faz aumentar em muito o poder de análise23,43. Achamos relevante destacar este fato, porquanto, na literatura, raros são os estudos de RCRC intra-hospitalar prospectivos6,8. Assim sendo, a partir da análise de regressão multivariada de Cox, foram selecionadas as variáveis com maior poder de análise de sobrevivência, que foram: tempo de reanimação, tipo de hospital e o uso ou não de epinefrina, avaliados em curto prazo, médio (um mês a um ano) e em longo prazo (nove anos).
Analisando a sobrevida dos pacientes em curto e longo prazo, observamos: 1) a taxa de mortalidade no hospital privado (0,5%) foi 15 vezes menor, comparada com hospital público (7,5%) para período total de nove anos, sendo estatisticamente significante (p=0,0000). Houve também diferença estatisticamente significante favorável para menor mortalidade em, aproximadamente, 20% no hospital privado nos primeiros 30 dias; 2) quem não usou epinefrina teve 12,5 vezes mais chance de sobreviver, comparando-se com quem a usou (p=0,0000), estatisticamente significante; 3) a avaliação de nove anos para quem teve tempo de reanimação menor ou igual a 15 minutos mostrou quase 20 vezes mais chance de sobrevida.
Alguns pesquisadores demonstraram que certas características clínicas e demográficas dos pacientes, que apresentam parada cardíaca e são reanimados, estão associadas a maior chance de sobrevida. No entanto, até o momento, não existe nenhum modelo prognóstico eficiente que subsidie os profissionais de saúde. Todos esses aspectos realçam a relevância da necessidade de novos estudos, com objetivo de tentar esclarecer valor prognóstico das principais variáveis da RCRC e suas conseqüências nos resultados imediatos e em longo prazo, da reanimação.
Os dados apresentados podem oferecer subsídios úteis aos profissionais de saúde, que estão envolvidos na linha de frente com pacientes potencialmente graves e/ou de risco para morte súbita, envolvidas, portanto com possibilidade de ter que reanimar, de poderem decidir quando iniciar e quando abandonar os esforços ressuscitatórios, diante de uma parada cardiaca.
Correspondência André Guanaes Gomes Instituto Sócrates Guanaes Rua Saldanha Marinho, 77-A 40323-010 Salvador, BA E-mail:
Recebido em 09/01/04
Aceito em 30/03/05
OBJECTIVE: To assess clinical and demographic characteristics of patients who had cardiopulmonary resuscitation and identify short- and long-term survival prognostic factors. METHODS: Four hundred and fifty-two (452) resuscitated patients in general hospitals from Salvador were prospectively assessed through bivariate and stratified analysis in associations between variables and survival curve for a nine-year evolution assessment. RESULTS: Age ranged from 14 to 93 years old, mean of 54.11 years old. Male gender patients prevailed and half of them had at least a base disease. Cardiovascular disease was the responsible etiology in 50% of cases. Cardiac arrest was observed in 77% of cases and only 69% of patients were immediately resuscitated. Initial cardiac rhythm was not diagnosed in 59% of patients. Asystole was the most frequent rhythm (42%), followed by ventricular arrhythmia (35%). Immediate survival was 24% and hospital discharge survival 5%. Cardiac arrest etiology, initial cardiac rhythm diagnosis, ventricular fibrillation or tachycardia as arrest mechanism, pre-resuscitation estimated time lower than or equal to 15 minutes and resuscitation time lower than or equal to 5 minutes were recognized as short-term prognostic factors. Non-administration of epinephrine, being resuscitated in private hospital and resuscitation time lower than or equal to 15 minutes were nine-year evolution survival prognostic factors. CONCLUSION: Data may help healthcare professionals decide when start or stop in-hospital resuscitation.
In-hospital post-cardiopulmonary-cerebral resuscitation survival prognostic factors
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Hospital da Cidade - São Paulo , SP - Brazil; Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Universidade Federal da Bahia, Instituto Sócrates Guanaes - Salvador, BA - Brazil
Despite huge technological advancements in the last decades, early death due to cardiovascular disease has still been a great challenge for intensive medicine all over the world. In the USA, it has been the main cause of death since 1900, except in 19181. In Brazil, 820 deaths due to cardiovascular diseases take place every day, which represents six times acquired immunodeficiency syndrome mortality rate1. Mortality due to acute myocardial infarction is approximately 30%, most of them suddenly and more than 50% cannot make to the hospital in time. Mortality rate decreases from 30% to 10%2 among patients who have access to proper advanced life support treatment.
In-hospital cardiopulmonary-cerebral resuscitation (CPCR) prognosis is gloomier than outside it. Despite advanced in-hospital life support access, patients have higher disease co-morbidity and severity than those showing cardiac arrest in extra-hospital environment3.
Immediate survival perspective towards in-hospital resuscitation ranges from 30% to 50%4-6, whereas hospital discharge survival varies from 5% to 35%5,7, with a mean from 11% to 20%4,8-10.
This study aimed at assessing clinical and demographic characteristics of in-general hospital CPCR-submitted patients, through identification of short- and long-term survival prognostic factors in order to help healthcare professionals decide when to start or stop resuscitation.
We prospectively assessed 452 CPCR-submitted patients between July 1 and December 31, 2004, in one of the six general hospitals completing the study in the city of Salvador. Patients under 14 years old or those resuscitated before hospital admission were excluded from the study.
Cardiopulmonary-cerebral arrest (CRCA) was regarded as sudden ceasing of circulatory, respiratory, and cerebral functions, proven by the central pulse (carotid and/or femoral), ventilatory movements (apnea) absence, or agonic respiration and coma status11.
CPCR was taken into consideration whenever the patient had basic or advanced life support by means of ruling recommendations from American Heart Association
Immediate survival was regarded at the time return of spontaneous circulation was achieved. It was considered for study purpose as cardiac rhythm keeping measurable pulse and/or blood pressure through palpation and/or auscultation, or when systolic pressure greater than or equal to 60 mmHg was monitored through intra-arterial cannulation, for at least an hour in the absence of external cardiac massage9,12.
Tardive survival was taken at hospital discharge and long-term survival a year after post-CPCR survival13.
Data were recorded in Utstein13-style similar questionnaire sheets. We assessed the following variables: 1) Pre-CRCA patient variables: a) demographic: sex and age; b) clinical: base disease and etiology. 2) CRCA variable: witnessed or not, estimated pre-resuscitation time, access to medications, adrenalin use and dosage, initial cardiac rhythm, defibrillation use, ventilatory support provided, interventions made. 3) Result variables: immediate survival/return of spontaneous circulation; tardive survival (hospital discharge) and long-term survival (a year or longer).
Survivors were in-hospital followed-up by assistant physician and research group and assessed through direct interviews or with relatives whenever their clinical condition did not allowed for. After discharge, besides direct interviews, patients were followed-up by telephone, mail, information from assistant physician or relatives.
The study should have been epidemiological, without any diagnostic or therapeutic intervention. The team collected data with simple and direct questions on patient health condition, his/her welfare, with no risk or damage evidence and/or physical or psychological constraint for the patient or his/her relatives.
Thus the project was submitted to and approved by Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (Ethics Commission for Research Project Assessment) -CAPPesq of Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas and Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, without conferring to application of reported consent in specific form.
Resuscitated patients had their features described by univariate analysis by using mean and proportion descriptive assessment. Exact binomial confidence interval was calculated to estimate sampling populations. Bivariate analysis was then applied to assess the association among several patient and arrest characteristics (independent variables) with immediate survival (return of spontaneous circulation).
Association between return of spontaneous circulation and the two main prognostic independent variables from bivariate analysis (pre-resuscitation estimated time and resuscitation time) was carried out through stratified analysis and controlled through a third interest variable. Gross, combined and per stratum relative risks were calculated and homogeneity of relative risks between stratums through Mantel test statistics was tested.
Cox multivariate regression, "Proportional Hazards Regression", was applied to estimate study variable proportional risk model, altogether on survival time and for the choice of variables included in Kaplan-Meier survival analysis. Kaplan-Meier technique was used to calculate incidence density, incidence density rate, and respective confidence intervals for pre-selected variables. Estimate of long-term survival probability was carried out from survival curves by applying Kaplan-Meier survival functions.
Significance level of 5% (a= 0.05) was used in all study stages. Database used was Epidata version 2.1 b (Epidata Association, Denmark) and STATA version 7.0 (Stata Corporation, Texas-USA) was the statistic package employed.
From 452 CPCR-submitted patients, 345 (76.3%) had immediate death and 107 (23.7%) achieved return of spontaneous circulation. From 107 survivors, 31 (6.9%) died in the first 24 post-resuscitation hours. Fifty-one (11.3%) patients, from 76 (16.8%) who survived for more than 24 hours, died in the first month. Only 25 (5.5%) patients survived for more than one post-CRCA month and nine (2%) of those died up to one post-CRCA year. After a year, only 16 (3.5%) initial cohort patients were alive (
Main clinical and demographic characteristics of CPCR-submitted patients are displayed in
Results from association between immediate survival (return of spontaneous circulation) and estimated pre-resuscitation time as main variable, controlled by a third interest variable, are shown in
Use of adrenalin, resuscitation time higher than 15 minutes and be resuscitated in a public hospital were Cox proportional regression independent variables with statistically significant prognostic value for death risk. Patients using adrenalin had 58% higher death risk, which was statistically significant (p = 0.02). Resuscitation time higher than 15 minutes was higher death risk prognosis in 37% (relative risk 1.37; p = 0.01); Public hospital CPCR increased death risk in 37% (p = 0.007). Those three variables were sent for survival curve assessment. The 107 CPCR surviving patients, as well as the 22 discharged ones were followed up for survival time assessment. Three periods of time were assessed: from zero to 30 post-CRCA days; from one month to a year after CRCA; and from zero to nine years, which were the base for achieving survival curves according to hospital type (
Return of spontaneous circulation and hospital discharge survivors has been distressing and significantly unchanged in the last three decades, despite CPCR technological advancements. In-hospital CPCR needs studies to better understand its characteristics, results and peculiarities8,13,14, unlike already better studied extra-hospital CPCRs15-22.
Situation among medical professionals is even more worrying as there are few published works on the matter and only two national literature reports concerning results and prognosis of in-hospital resuscitated patients23, 24.
The most important and frequently analyzed variables were prospectively assessed in this study, with the aim of studying their prognostic value. There is no other study, among the most mentioned, which has simultaneously assessed so many in-hospital cardiac arrest patient characteristics. From those, only two are prospective6,8. Such sampling represents the eighth greatest number of CRCA studied patients who were resuscitated, when compared to 33 more frequently mentioned in-hospital CPCR studies 5,6,23-26.
Our sample showed a 14 to 93-year old population, with mean age of 54 years old, and 21.5% standard deviation. No evidences show age alone as important prognostic factor in extra-hospital post-resuscitation survival, as it is not a criterion to counterindicate resuscitation in extra-hospital cardiac arrest aged patients.
Age had already been regarded as survival prognosis. Currently, most studies conclude age does not directly interfere with survival6,27. Timerman et al23 observed unfavorable prognosis under 10 and over 70-year-old patients. However, such observation was not maintained in multivariate analysis. Likewise, in our study, age was not shown as predictor variable, as no statistically significant difference was found in bivariate analysis (relative risk: 1.0; 0.72 - 1.40; confidence interval: 95%), as well as in Cox multivariate analysis. Many authors support that base diseases may cat as confusion factor, as there is a trend for aged patients of having higher comorbidity.
By assessing CPCR-submitted patient sex, we noted that our data correspond to those from literature. That shows a slightly greater incidence among men. Such variable does not interfere with survival. In our study, women had approximately 30% more chance of immediate survival than men, which is not statistically significant7,8,23.
Cardiovascular disease is the most frequent cardiac arrest cause4,8, and also the one with the best response to treatment, due to the highest frequency of ventricular arrhythmia in this group, which has a better prognosis.
In our study, cardiovascular disease was the main cause of cardiac arrest in almost 50% of the cases, followed by trauma (17%) and pneumopathy (17%). By taking cardiovascular diseases as survival favorable stratum, we observed an immediate survival chance almost two and a half times higher than trauma. Bedell et al8 noted in their studies that no patient who had pneumonia or sepsis, as arrest etiology, survived hospital discharge.
In literature, base disease (subjacent) is regarded as the most prognostic powerful variable in patient survival4,23. Studies have been showing a better survival of patients without associated, clinically diagnosed base disease compared to those who had it. Some authors noted the decrease of survival percentage according to associated disease number. Hershey and Fisher7 observed in their studies that nearly 50% of survivors did not show any associated base disease in comparison to 6.5% survivors who had three subjacent illnesses. Timerman et al23 also described base disease as the greatest prognosis variable in survival determining, which was not observed in our study. Statistically significant immediate survival occurrence in non-apparent base disease patients was 10%, in comparison to 27% in those with at least one base disease (relative risk = 0.40; 0.20 to 0.78; confidence interval 95%). Such difference from literature results may be partially explained for some reasons, which have drawn attention of some researchers: great resuscitation assessment complexity, studied population diversity, varied etiologies with different severity levels, several hospital admission causes, which are often underestimated and non-notified13.
Ventilatory support type assessment for resuscitated patients showed orotracheal intubation (71.5%) as the most frequent initial approach. According to emergency care protocols11, only 26.4% had bag-valve-mask with reservoir as first approach ventilatory support. In this study, nearly 21% of resuscitated patients were intubated and placed under mechanical ventilation. That may represent higher severity of those patients facing resuscitation procedures, as in Bedell et al8 study, mortality of patients who needed intubation was five times higher than those without the need for it. Similar results were also observed by Robson and Hess 5.
In a 927-patient field study carried out in Seattle, in 1976, 123 (22%) from 569 witnessed CRCA patients survived, in comparison to only 14 (4%) from 358 with non-witnessed CRCA28. When CPCR starts on the street, at CRCA place, by somebody who witnesses it and helps the victim, survival rates are higher than those without instant care by a helper18,20,28-31. Witnessed CRCA patients showed better return of spontaneous circulation and hospital discharge rates than individuals with non-witnessed CRCA8,13,20,28,31.
Many studies have confirmed that the shorter the times, the greater the victim survival chances are. When basic life support is provided in less than 4 minutes and advanced life support in less than 8, hospital discharge survival may vary from 36% to 70%20,29,32,33.
Very important for extra-hospital CPCR studies, time variable has been currently more appraised in assessing in-hospital CPCR results. Many studies have demonstrated that in witnessed CRCAs, in which estimated pre-resuscitation time tends to be shorter, survival is greater than in non-witnessed. In BRESUS study6, 2,838 CRCAs were assessed. Witnessed CRCA patients had 48% of return of spontaneous circulation in comparison with 32% who were found under CRCA.
We included in our study assessment a commonly used variable in extra-hospital studies that is not in-hospital assessed, which is estimated pre-resuscitation time. It measures the interval between CRCA collapse and/or recognition until CPCR start. Such time interval can be real, when measurement-subjected, or estimated, as usually happens due to complexity, unpredictability, and stress determined by CRCA situation. In our study from 452 cardiac arrests, 335 (76.83%) were witnessed. However, immediate resuscitation took place in only 286 (68.92%). That means an estimated pre-resuscitation time shorter than 1 minute. We clearly observed there was a time lapse between arrest identification and a procedure-making for rendering proper care, in a significant sample portion: 49 CRCAs (7.91%). Why did it happen? Were people unable to care for? Was there any structure? We also noted that patients who had estimated pre-resuscitation time shorter than or equal to 5 minutes, their survival chance was 2.53 (1.09-5.0; confidence interval 95%) times higher than those who had estimated time higher than 5 minutes, which was very significant, both clinically and statistically. Observed and literature available data show this variable to determine time taken to start resuscitation is more efficient in predicting in-hospital survival prognosis studies than simply assess whether the arrest was witnessed, as usually analyzed in studies.
Resuscitation time is regarded as the most powerful prognostic variable on resuscitation results. In Bedell et al study8 in patients with CRCA time higher than 15 minutes, survival decreased from 65% to 5%, and no one survived over 30 resuscitation minutes. In our study, from 165 patients with resuscitation time shorter than or equal to 15 minutes, 64 (38.78%) had return of spontaneous circulation, with a statistically and clinically significant survival chance of 2.43 times higher than the higher time stratum. Those variables kept their prognostic value when assessed in stratified multivariate model, by being concurrently analyzed with other interest co-variables.
Concerning arrest mechanism rhythm we know ventricular fibrillation is the most frequent CRCA rhythm observed in most studies and also the one with the best response to treatment, with higher survival rates8,9,34-36. Survival chances are better if CRCA patients under ventricular fibrillation have an early approach, since as time goes by, myocardial reversibility decreases due to hypoxemia and acidemia.
In our study, almost 60% of patients did not have determined cardiac arrest rhythm. Asystole was the most frequent among those the rhythm could be determined. From 106 patients who had defibrillation, only 78 cases showed ventricular arrhythmia, which evidenced an overestimated fibrillation number. That could have been an injurious factor influencing our results. Prognostic value of whether determining CRCA initial cardiac rhythm was assessed as shown by the high indetermination percentage of 58.63% (265 CPCRs in 452 CPCRs). We noted patients who had their rhythm determined had a clinically and statistically significant 2.2 (1.55-3.1; confidence interval: 95%) times more chances to survive CRCA.
Our data showed a statistically and clinically significant return of spontaneous circulation rate (relative risk: 1.94; 1.38-2.73) almost twice as higher for patients who had ventricular arrhythmia as CRCA initial rhythm. Such observed data fully corroborate with those from literature9,13,37.
Asystole was the most frequent initial rhythm noted in our study and that is maybe a reaction from delay in initial care we noted. Such observation may have cause a decrease in the number of verified ventricular fibrillation, with a delay in initial care, evolving to asystole, which is the most unfavorable rhythm to reversion.
For a long time, epinephrine was the most important drug in CRCA approach38,39. However, its CPCR injurious beta-adrenergic effects40 have been recently questioned. The importance of searching for a more efficient and safe alternative than epinephrine in classic dosage of 0.1 mg/ kg, recommended in American Heart Association protocols11,41,42, has already been understood. Such trend has been recently achieved with the last recommendations from American Heart Association: epinephrine went from class I to undetermined class32, pointing at the need for better controlled clinical assays in order to determine the real role of that drug and its indications. We analyzed survival association with who used epinephrine or not. A favorable survival chance of 36% for who did not use epinephrine was noted (relative risk: 1.36; 0.87-2.11; confidence interval: 95%). However, it maybe did not represent statistically significant due to the sample. When comparing who used epinephrine considering administrated dosage, we observed a clinically and statistically significant favorable immediate survival incidence for those who used dosage lower than or equal to 5 mg of the referred drug, nearly 70 %,.
Kyff et al4 found the worst survival results among ward-resuscitated patients (4.5%). Many studies also showed that ward CRCA, besides more frequent, had worse results. Another study, assessing 79 in-general hospital patients, noted survival among ward-resuscitated patients was lower, only 3%7, when compared to other in-hospital locations. Those data confront ours, contributing to explain hospital discharge results os 5%.
This group was 9-year evolution followed, with no loss of segment among those 22 hospital discharged resuscitated patients, which increases analysis power23,43 very much. Such fact is important because there has not been many prospective in-hospital CPCR studies6,8. Thus, variables with more survival analysis power - resuscitation time, type of hospital and use and non-use of epinephrine, assessed in short- and medium-term (from one month to one year) and long-term (nine years) - from Cox multivariate regression analysis, were selected.
By assessing short- and long-term patient survival, we note: 1) private hospital mortality rate (0.5%) was 15 times lower when compared to public hospital rate (7.5%), showing a statistically significant difference (p = 0.0000). There was also a favorable statistically significant difference for a lower mortality in approximately 20% in private hospital in the first 30 days; 2) Patients who did not use epinephrine had a statistically significant difference of 12.5 times more chance of survival, comparing with those who used it (p=0.0000); 3) Nine-year assessment for those who had resuscitation time shorter than or equal to 15 minutes showed almost 20 times higher survival chance.
Some researchers demonstrated that certain clinical and demographic characteristics from patients, who have cardiac arrest and receive resuscitation, are associated to a greater survival chance. However, there has not been any efficient prognostic model assisting healthcare professionals so far. Those aspects highlight the need for new studies, aiming at clarifying CPCR main variable prognostic value and their consequences on immediate and long-term resuscitation results.
Information exposed may provide assistance to frontline healthcare professionals, involved with potentially severe and/or sudden death risk patients, who are therefore involved with the possibility of having to resuscitate and better decide when starting and when stopping resuscitation efforts.
Mailing address André Guanaes Gomes Instituto Sócrates Guanaes Rua Saldanha Marinho, 77-A 40323-010 - Salvador, BA - Brazil E-mail:
Received on 01/09/04
Accepted on 03/30/05