OBJETIVO: Avaliar o tratamento da insuficiência cardíaca (IC) avançada em relação à redução das pressões de enchimento ventricular, com a utilização de doses maiores de vasodilatadores, através da monitorização hemodinâmica invasiva. MÉTODOS: Foram estudados 19 pacientes com IC avançada, nos quais foi instalado o cateter de Swan-Ganz para guiar a administração de diurético intravenoso (IV) e nitroprussiato de sódio, com o objetivo de se reduzir de forma significativa as pressões de enchimento ventricular. Depois de alcançado esse objetivo ou 48 horas, foram introduzidas drogas orais até serem retirados os fármacos venosos, mantendo o benefício hemodinâmico. RESULTADOS: Dos 19 pacientes estudados, 16 (84%) eram do sexo masculino. A idade média foi de 66 ± 11,4 anos; a fração de ejeção média foi de 26 ± 6,3%; 2 pacientes (10,5%) apresentavam classe funcional (CF) III e 17 (89,5%), CF IV. Houve queda da pressão de oclusão da artéria pulmonar de 23 ± 11,50 mmHg para 16 ± 4,05 mmHg (p=0,008), do índice de resistência vascular sistêmica de 3.023 ± 1.153,71 dynes/s/cm-5/m² para 1.834 ± 719,34 dynes/s/cm-5/m² (p=0,0001) e aumento do índice cardíaco de 2,1 ± 0,56 l/min/m² para 2,8 ± 0,73 l/min/m² (p=0,0003). Um subgrupo com hipovolemia foi identificado. CONCLUSÃO: Foi possível reduzir as pressões de enchimento ventricular para valores significativamente menores, obtendo melhora significativa do índice cardíaco, do índice de resistência vascular sistêmica e da pressão média da artéria pulmonar, utilizando-se doses significativamente maiores de vasodilatadores.
Terapia da insuficiência cardíaca avançada ajustada por objetivos hemodinâmicos obtidos pela monitorização invasiva
Hospital Pró-Cardíaco, Universidade do Estado do Rio de Janeiro e Casa de Saúde São José - Rio de Janeiro, RJ
A avaliação clínica de pacientes com insuficiência cardíaca (IC), com base apenas no exame físico, tem se mostrado inadequada, tanto para o diagnóstico diferencial de função sistólica preservada ou não1,2, quanto para estimar a condição hemodinâmica desses pacientes3. Naqueles com disfunção ventricular importante, essa dificuldade de ajuste hemodinâmico pode resultar em tratamento subótimo e perpetuação da condição de hipervolemia, baixo débito e piora funcional. A mortalidade dessa população com IC avançada continua elevada apesar do surgimento de novas estratégias terapêuticas. Em época anterior ao emprego dos beta-bloqueadores, a mortalidade desse grupo era estimada em 36% em um ano, como no estudo CONSENSUS4, e em 37% em 6 meses, no estudo FIRST5. Já na época dos beta-bloqueadores, a mortalidade anual, observada no estudo COPERNICUS6, foi de 11,4% nos pacientes tratados com carvedilol e de 18,5%, nos tratados com placebo.
O transplante cardíaco é a melhor terapêutica disponível para esta população. No entanto, encontra aplicação limitada devido à reduzida oferta de doadores. Terapêuticas alternativas vêm sendo cada vez mais estudadas, visando à melhoria da qualidade e quantidade de vida dos pacientes. Exemplos desses tratamentos são a cirurgia de D'Or, a terapia da ressincronização ventricular7,8 e o implante de células-tronco no miocárdio9, entre outros. A utilização da monitorização hemodinâmica invasiva (MHI), com cateter de Swan-Ganz para guiar a terapêutica farmacológica da IC avançada, vem sendo utilizada nos últimos anos com resultados promissores10-12. Com ela, é possível reduzir, na maioria dos casos, as pressões de enchimento ventricular de forma significativa, separar subgrupos de maior gravidade que não respondem ao tratamento, melhorar sintomas e retirar pacientes da fila de transplante13.
Este estudo teve por objetivo utilizar a estratégia de tratamento de pacientes com IC avançada, baseado nos dados obtidos através da MHI e observar se é possível reduzir significativamente as pressões de enchimento ventricular, utilizando doses elevadas de vasodilatadores e diuréticos. Foram avaliadas, ainda, as conseqüências dessa estratégia nos parâmetros laboratoriais de função renal e eletrolítica.
Foi estudada de forma prospectiva, no período de 01/02/99 a 15/05/02, uma amostra de conveniência, constituída de 19 pacientes com IC avançada. Todos foram internados em ambiente de terapia intensiva, onde foi realizado o protocolo. Os dados clínicos e funcionais da população estudada encontram-se na
Quanto à etiologia, 10 pacientes eram isquêmicos, dois idiopáticos, um hipertensivo, cinco valvares e um alcoólico.
Os critérios de inclusão utilizados foram: disfunção ventricular esquerda grave, definida como fração de ejeção (FE) ao ecocardiograma <30%, pelo método de Teichholz ou análise subjetiva, uma vez que na inclusão alguns pacientes poderiam estar em uso de aminas vasoativas, superestimando o valor da FE, e classe funcional III ou IV da NYHA
Os critérios de exclusão utilizados foram: condições não-cardíacas que tivessem expectativa de óbito em menos de um ano, tais como neoplasias, síndrome da imunodeficiência adquirida etc., e infarto agudo do miocárdio ou angina instável nos últimos três meses.
Através de acesso venoso profundo (veia subclávia ou jugular), puncionado por técnica de Seldinger, foi inserido cateter fluxo dirigido (Swan-Ganz), modelo débito cardíaco e SVO2 (saturação venosa mista de oxigênio) contínuos da Baxter® e, através de acesso arterial (artéria radial, femoral ou pediosa), puncionada por técnica de Seldinger, foi instalado cateter para a monitorização da pressão arterial média.
Após a colocação dos cateteres, cada paciente permaneceu pelo menos 1 hora em repouso, antes das medidas hemodinâmicas. As medidas foram feitas com os pacientes em decúbito dorsal e cabeceira do leito até 30º. A torneira de abertura para a atmosfera, ligada ao transdutor, foi nivelada a um ponto imaginário, formado pela linha axilar média na altura do 4º espaço intercostal. O sistema foi então zerado e a SVO2 calibrada. Somente após esses cuidados, foram realizadas as medidas hemodinâmicas, que incluíram os seguintes parâmetros: pressão arterial sistólica (PAS), diastólica e média; pressão sistólica, diastólica e média da artéria pulmonar; pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) e pressão de átrio direito (PAD). Foi obtido, ainda, o índice cardíaco e calculada a resistência vascular sistêmica (IRVS). A medicação oral foi suspensa após a colocação dos cateteres, sendo utilizados, então, nitroprussiato de sódio e diurético de alça intravenoso (IV) de acordo com os valores obtidos através da monitorização. Objetivavam-se os seguintes valores hemodinâmicos: POAP
O fluxograma de realização do protocolo foi desenvolvido pelos autores, de acordo com a estratégia prevista no estudo.
Os pacientes com valores hemodinâmicos iniciais típicos para a realização do protocolo (caminho B do fluxograma) foram tratados, fundamentalmente, com nitroprussiato de sódio IV e diurético de alça IV, sem qualquer fármaco oral até que os objetivos hemodinâmicos fossem alcançados ou após 48 horas do início do protocolo. O passo seguinte foi o início de captopril na dose de 6,25 mg ou 12,5 mg de acordo com a pressão arterial; a cada período de 6 horas a sua dose foi dobrada até um máximo de 50 mg de 6/6h.
Progressivamente, o nitroprussiato de sódio foi retirado. Caso as medidas hemodinâmicas alcançadas com as medicações venosas não se mantivessem com a dose máxima de captopril, era associado o mononitrato de isossorbida, iniciando-se com dose de 20 mg e dobrando a dose a cada 6 horas até o máximo de 80 mg de 6/6h. Nos pacientes que não alcançaram pressões de enchimento e IRVS ótimas no regime tolerado de captopril + nitrato, foi adicionada a hidralazina, visando maximizar a vasodilatação e a resposta hemodinâmica. A medicação foi iniciada com 12,5 mg ou 25 mg e dobrada a cada 6 horas até a dose máxima de 100 mg de 6/6h. A dose de diurético foi individualizada, de acordo com a resposta hemodinâmica, variando de 40 mg a 200mg a cada 6, 8 ou 12 horas. Naqueles pacientes resistentes a altas doses de diurético de alça, foi associado tiazídico e/ou espironolactona, com o intuito de bloqueio seqüencial do néfron. A utilização de inotrópicos foi sistematicamente evitada, em função dos seus efeitos deletérios e ausência de benefícios clínicos nos ensaios científicos14-16. Porém, naqueles pacientes com resposta inicial insatisfatória ao esquema apresentado, fundamentalmente quando foram observados pressão arterial sistólica (PAS) < 80mmHg, débito urinário muito reduzido e/ou sinais de hipoperfusão orgânica refletido por aumento de transaminases, escórias ou bilirrubinas, foi permitido o uso da dobutamina, sendo descontinuado o seu uso assim que possível (objetivando não ultrapassar 24 horas).
Após a retirada das medicações venosas, com a manutenção do resultado hemodinâmico à custa dos vasodilatadores orais e diuréticos, a terapêutica adjuvante da IC foi prescrita (antiarrítmicos, anticoagulantes, digital, ácido acetilsalicílico, espironolactona etc). A medida dos dados hemodinâmicos foi feita várias vezes ao dia e, obrigatoriamente, antes e 1 hora após a administração das medicações orais ou ajuste dos fármacos venosos.
No mesmo dia da colocação dos cateteres e início do protocolo, foram realizados os seguintes exames: hemograma, glicose, uréia, creatinina, sódio, potássio, magnésio, coagulograma, hepatograma e marcadores de necrose miocárdica (CK total, CK-mb, Troponina I e CK-massa).
Os valores dos dados hemodinâmicos foram expressos como mediana ± desvio padrão. Foi utilizado o teste de Wilcoxon para comparar os dados hemodinâmicos. Para avaliar a relação entre os fatores hemodinâmicos, foi utilizada a análise de correlação múltipla através do rho de Spearman; para corrigir o efeito da inter-relação e/ou interdependência dos parâmetros, foi utilizada uma análise de componentes principais. Todas as análises foram realizadas considerando uma significância de 95%.
Foi obtido consentimento dos pacientes para a sua inclusão no protocolo.
Após a obtenção das medidas hemodinâmicas iniciais, foi possível observar a presença de dois grupos distintos de pacientes: aqueles que apresentaram parâmetros iniciais de hipovolemia e aqueles com padrão típico de IC descompensada, com congestão sistêmica e resistência vascular periférica elevada. Apesar de os critérios de inclusão contemplarem apenas pacientes com grave disfunção ventricular e em classe funcional III e IV (NYHA), um subgrupo de 3 pacientes se apresentou, inicialmente, com valores compatíveis com hipovolemia, refletida por baixas pressões de enchimento ventricular, reduzido índice cardíaco e elevada resistência vascular sistêmica. Estes pacientes mostravam dificuldade em progredir com as doses de vasodilatadores por hipotensão arterial e persistência em CF IV, além de estarem em uso de diuréticos, o que mantinha a condição de hipovolemia. Depois de identificada esta condição, foi realizada reposição volêmica até que se atingissem as pressões de enchimento propostas. Isso proporcionou um aumento no índice cardíaco de 52,3% (2,1 ± 0,28 l/min/m2 para 3,2 ± 0,25 l/min/m2), queda no IRVS em 38,1% (3.076 ± 116,14 dynes/s/cm-5/m2 para 1.902 ± 227,60 dynes/s/cm-5/m2) e adequação das pressões de enchimento ventricular. Com isso, foi possível progredir com os vasodilatadores até as doses propostas nos pacientes desse subgrupo. Os parâmetros hemodinâmicos de cada paciente deste grupo se encontram na
Os pacientes do subgrupo de hipervolemia (
Em relação ao grupo populacional, a análise da adequação das variáveis hemodinâmicas, antes e após o protocolo, indica que, à exceção da pressão venosa central, todas as outras medidas mostraram significativas melhoras. A
As doses de vasodilatadores conseguidas ao final do protocolo foram significativamente maiores que as utilizadas antes, com o tratamento ambulatorial. A dose média de captopril utilizada antes e após o ajuste hemodinâmico foi, respectivamente, de 43,3 ± 43,1 mg e 159,8 ± 61,2 mg (p=0,0009).
Cinco pacientes já estavam em uso de dobutamina quando entraram no protocolo. Em três deles, a infusão foi suspensa com menos de 24 horas, em um, com menos de 48 horas e no último, com menos de 36 horas, todos sem prejuízo hemodinâmico. Em nenhum caso foi necessário início de aminas vasoativas após a MHI.
Apesar da intensa diurese obtida e da redução importante da pressão de enchimento ventricular, não se observou piora das escórias nitrogenadas, nem indução de distúrbio eletrolítico significativo, uma vez que houve intensa vigilância laboratorial (
O tratamento farmacológico dos pacientes com IC, baseado apenas no exame físico, tem sido a regra no manejo desses pacientes ao longo dos anos. Ultimamente, vem sendo questionado o paradigma de que esses pacientes, em especial, aqueles com grave disfunção ventricular, necessitam de pressões de enchimento elevadas para manter débito cardíaco e função renal adequados.
Neste estudo, pode-se observar que pacientes com IC avançada apresentam-se desajustados do ponto de vista hemodinâmico, apesar de estarem em uso prévio de digital, diuréticos e vasodilatadores. Ressalte-se a presença de três pacientes apresentando hipovolemia como fator de perpetuação da descompensação. Esses achados corroboram o fato de que pacientes com dilatação crônica ventricular desenvolvem mecanismos adaptativos que não permitem ao exame físico perceber a hipervolemia ou a hipovolemia.
Houve queda expressiva da PAD (± 4 mmHg) após o protocolo no grupo populacional, porém, esta queda não alcançou significância estatística. Isto, provavelmente, deve-se ao fato de que havia pacientes hipovolêmicos antes do início do protocolo e que, de fato, aumentaram a PVC com a reposição volêmica instituída, contaminando o resultado global. Quando se analisa a diferença apenas no grupo de hipervolemia, observa-se uma redução ainda mais expressiva, em torno de 5 mmHg.
Os resultados deste estudo confirmam que pacientes com IC avançada não só toleram pressões de enchimento reduzidas, como alcançam melhora significativa do índice cardíaco, do índice de volume sistólico e do índice de resistência vascular periférica quando submetidos à MHI. Além disso, apesar de alguns estudos sugerirem que pode haver piora da função renal em pacientes com IC avançada submetidos à terapia intensa16,17, na população estudada, apesar da intensa diurese obtida e da redução importante da pressão de enchimento ventricular, não se observou piora das escórias. Esses resultados também são semelhantes aos de Rohde e cols.18, em que, após intensa redução das pressões de enchimento e da resistência periférica utilizando MHI, foi observado ajuste hemodinâmico sem deterioração da função renal.
Apesar do benefício hemodinâmico observado, como o período de acompanhamento incluiu apenas a fase de internação hospitalar, não foi possível estudar se essa melhora hemodinâmica, e mesmo sintomática, mantém efeito favorável por um período maior de observação.
O benefício hemodinâmico alcançado com as doses de vasodilatadores e diuréticos, por via intravenosa, foi mantido com a transição para as drogas orais nas doses demonstradas. A maioria dos pacientes necessitou de doses plenas de vasodilatadores, por vezes, acima das doses tradicionalmente recomendadas pela literatura. Porém, vale ressaltar que, em alguns casos, doses não-máximas foram suficientes para ajuste hemodinâmico.
Como o impacto em sobrevida ainda não foi testado com essa estratégia, é fundamental ressaltar que, apesar de em alguns casos ter ocorrido ajuste hemodinâmico com doses menores que as doses plenas dos vasodilatadores, as doses preconizadas nos grandes ensaios clínicos devem sempre ser utilizadas devido ao positivo impacto na sobrevida.
A prática de se usar agentes que aumentam a contratilidade cardíaca (inotrópicos) nos pacientes com IC, embora apresente efeitos hemodinâmicos benéficos, está associada ao aumento da mortalidade quando utilizada em longo prazo16. Apesar disso, os inotrópicos continuam sendo comumente utilizados no manejo da IC crônica agudizada. A dobutamina foi substituída pelo nitroprussiato de sódio, sem piora hemodinâmica. De fato, houve benefício hemodinâmico adicional ao do inotrópico com a utilização do vasodilatador. Estudo de Capomolla e cols.19, comparando o efeito da dobutamina com o do nitroprussiato de sódio em pacientes com IC grave, mostrou que ambos melhoram o débito cardíaco de forma semelhante, porém a dobutamina tem efeito imprevisível na POAP e na regurgitação mitral, enquanto que o nitroprussiato melhora de forma significativa as pressões de enchimento e a regurgitação mitral. Portanto, como houve sucesso em todos os pacientes na retirada da dobutamina e benefício com a estratégia de doses ajustadas de vasodilatadores e diuréticos guiadas pela MHI, o uso de inotrópicos deve ser reservado para aqueles que não respondem a essa estratégia. Abordagem semelhante foi sugerida por Rohde e cols.20, na qual uma abordagem escalonada e progressiva deve ser feita, reservando os inotrópicos para aqueles sem benefício com o uso da MHI.
Para responder ao impacto dessa estratégia em relação à mortalidade, recentemente foram apresentados os resultados de um estudo clínico, randomizado, multicêntrico (ESCAPE)21, compreendendo 433 pacientes com IC em CF IV, comparando o grupo com estratégia guiada pela MHI com o outro guiado apenas pelos dados clínicos. Foi observado que a mortalidade ao final de 30 dias, não foi diferente, sendo 4,7% para o grupo que usou o Swan-Ganz e 5,0%, para o grupo tratado clinicamente apenas. Os resultados, ao final de seis meses, também não mostraram diferença significativa e estão na
Em relação aos eventos adversos e complicações intra-hospitalares, também não houve diferença entre os grupos. Portanto, o estudo mostrou que é seguro utilizar essa estratégia para pacientes com sintomas persistentes de IC e que parece razoável considerar o uso da MHI para guiar a terapêutica em um paciente individual.
Concluindo, o presente estudo mostrou que é possível, seguro e desejável uma redução importante das pressões de enchimento ventricular, uma vez que essa estratégia implica em melhora significativa do débito cardíaco e da resistência periférica nessa população. Apenas com os dados hemodinâmicos, foi possível identificar pacientes com hipovolemia persistente e outros com hipervolemia não identificada clinicamente e assim adequar o tratamento, com reposição volêmica no primeiro grupo e com uso de doses significativamente maiores de vasodilatadores e diuréticos no outro. Novos métodos de avaliação hemodinâmica não-invasiva devem ser pesquisados, a fim de se tratar um número maior de pacientes com dados objetivos e não apenas com os achados do exame físico.
Correspondência Gustavo Luiz Gouvêa de Almeida Júnior Rua Alfredo Ceschiatti, 100 - Bl. 01/1206 22775-045 - Rio de Janeiro, RJ E-mail:
Recebido em 10/05/04
Aceito em 17/03/05
OBJECTIVE: To assess advanced heart failure (HF) treatment in relation to reduction of ventricular filling pressures, with the use of greater doses of vasodilators, through invasive hemodynamic monitoring. METHODS: Nineteen advanced HF patients were studied, in whom Swan-Ganz catheter was inserted to direct administration of diuretic intravenously (IV) and sodium nitroprusside, with the aim of significantly reduce ventricular filling pressures. After achieving such objective or 48 hours, oral drugs were introduced until venous medicines were removed, keeping hemodynamic benefit. RESULTS: From 19 patients studied, 16 (84%) were of male sex. The average age was 66 ± 11.4 years old; average ejection fraction was 26 ± 6.3%; 2 patients (10.5%) showed functional class (FC) III and 17 (89.5%), FC IV. There was a decrease of pulmonary artery occlusion pressure from 23 ± 11.50 mmHg to 16 ± 4.05 mmHg (p = 0.008), of systemic vascular resistance index from 3,023 ± 1,153.71 dynes/s/cm-5/m² to 1,834 ± 719.34 dynes/s/cm-5/m² (p = 0.0001) and an increase of cardiac index from 2.1 ± 0.56 l/min/m² to 2.8 ± 0.73 l/min/m² (p = 0.0003). A subgroup with hypovolemia was identified. CONCLUSION: It was possible to reduce ventricular filling pressures to significantly lower values, obtaining a significant improvement of cardiac index, systemic vascular resistance index and pulmonary artery mean pressure, by using significantly higher doses of vasodilators.
Advanced heart failure therapy adapted to hemodynamic objectives acquired from invasive hemodynamic monitoring
Hospital Pró-Cardíaco, Universidade do Estado do Rio de Janeiro e Casa de Saúde São José - Rio de Janeiro, RJ - Brazil
Clinical assessment of heart failure (HF) patients, based only on physical exam, has been shown inappropriate, both for differential diagnosis of preserved or not systolic function1,2, and to estimate hemodynamic condition of such patients3. In those with important ventricular dysfunction, such difficulty of hemodynamic adjustment may result in suboptimal treatment and perpetuation of hypervolemia condition, low output and functional worsening. Mortality among that population with advanced HF remains high, despite appearance of new therapeutic strategies. At a time prior to the use of beta-blockers, mortality among this group was estimated in 36% in 1 year, such as in CONSENSUS4 study, and in 37% in 6 months, in FIRST5 study. At beta-blocker use time, yearly mortality, observed in COPERNICUS6 study, was 11.4% in carvedilol-treated patients and 18.5%, in those treated with placebo.
Heart transplantation is the best treatment available for that population, but it finds limited application due to low offer of donors. Alternative treatments have been more and more studied, aiming at the improvement of quality and quantity of life of patients. Surgery of D'Or, ventricular resynchronization therapy7,8 and stem cell implant in the myocardium9, among others, are examples of those treatments. The use of invasive hemodynamic monitoring (IHM), with Swan-Ganz catheter to direct advanced HF pharmacological treatment, has been used in the last years with promising results10-12. In most cases, ventricular filling pressures can be significantly reduced with that treatment, as well as separate subgroups of lower severity that do not respond to the treatment, improve symptoms and remove patients from implant lines13.
This study aimed at using the strategy of treating advanced HF patients, based on data obtained through IHM, and observing whether is possible to reduce ventricular filling pressures significantly, by using high doses of vasodilators and diuretics. Consequences of that strategy in laboratorial parameters of renal and electrolytic function were also assessed.
A convenience sample consisting of 19 advanced HF patients was prospectively studied, in the period from 02/01/99 to 05/15/02. All of them were admitted in intensive care environment, where the protocol was carried out. Clinical and functional data of the studied population are displayed in
Concerning etiology, 10 patients were ischemic, two idiopathic, one hypertensive, five valvar and one alcoholic.
Inclusion criteria used were: severe left ventricular dysfunction, defined as LF at the echocardiogram < 30% through Teichholz method or subjective analysis, as in the inclusion some patients could be under use of vasoactive amines, which overestimated LF value, and functional class III or IV from NYHA (New York Heart Association).
Exclusion criteria used were: non-cardiac conditions that had death expectation in under a year, such as neoplasias, acquired immunodeficiency syndrome, etc, and acute myocardial infarction or unstable angina in the last three months.
Through deep venous access (subclavian or jugular vein), punctured by Seldinger technique, a direct flow catheter (Swan-Ganz) was inserted, continuous cardiac outcome model and Baxter® SVO2 (mixed venous oxygen saturation) and, through artery access (radial, femoral or pedis artery), punctured by Seldinger technique, a catheter was inserted for mean blood pressure monitoring.
After catheter placement, each patient stayed resting for at least 1 hour, before hemodynamic measurements. Measurements were taken with patients in dorsal decubitus and bed head-rest up to 30º;. Air opening faucet, connected to the transducer, was leveled to an imaginary point, formed by the middle axillary line at the height of the 4th intercostal space. The system was then reset and SVO2 gauged. Only after such care, hemodynamic measurements were carried out. They included the following parameters: systolic (SBP), diastolic (DBP) and mean (MBP) blood pressures; systolic, diastolic and mean pulmonary artery pressure, pulmonary wedge pressure (PWP) and right atrium pressure (RAP). Cardiac index was also obtained and systemic vascular resistance (SVRI) was calculated. Oral medication was suspended after catheter insertion and then sodium nitroprusside and intravenous snare diuretic were used according to values obtained through monitoring. The following hemodynamic values were made aimed at: PWP
Carried out protocol flowchart was developed by the authors, according to the strategy forecast in the study.
Patients with initial hemodynamic values typical for protocol execution (B way in the flowchart) were fundamentally treated with sodium nitroprusside IV and snare diuretic IV, without any oral medication, until hemodynamic objectives were achieved or after 48 hours from the start of protocol. The next step was starting captopril in the dose of 6.25 mg or 12.5 mg, according to blood pressure; at every 6-hour period, its dose was doubled up to a maximum of 50 mg every six hours. Sodium nitroprusside was progressively removed. In case hemodynamic measurements achieved with venous medications were not kept with maximum dose of captopril, isosorbide mononitrate was associated by starting with a 20 mg dose and doubling it every 6 hours, up to the maximum of 80 mg every six hours. In patients who did not reach optimal filling pressures and SVRI in tolerated captopril + nitrate regimen, hydralazine was introduced aiming at maximizing vasodilatation and hemodynamic response. Medication started with 12.5 mg or 25 mg and doubled at every 6 hours, up to the maximum dose of 100 mg every six hours. Diuretic dose was individualized, according to hemodynamic response, varying from 40 mg to 200 mg every 6, 8 or 12 hours. In those patients resistant to high doses of snare diuretic, thiazide and/or spironolactone was associated, with the aim of sequential nephron blocking. The use of inotropic drugs was systemically avoided, due to their injurious effects and absence of clinical benefits in scientific assays14-16. However, in those patients with initial dissatisfactory response to the scheme shown, fundamentally when systolic blood pressure (SBP) < 80 mmHg, very reduced urinary outcome and/or signs of reflected organic hypoperfusion due to transaminases, slag or bilirrubins were observed, dobutamine use was permitted and its use was discontinued as soon as possible (aiming at not exceeding 24 hours).
After removal of venous medications, with the maintenance of hemodynamic result at the expense of oral vasodilators and diuretics, adjuvant HF treatment was prescribed (antiarrhythmics, anticoagulants, digital, acetylsalicylic acid, spironolactone, etc). Hemodynamic data measurement was carried out many times a day and, obligatorily, before and 1 hour after oral medication administration or venous medication adjustment.
On the same day of catheter placement and protocol start, the following exams were carried out: blood count, glucose, urea, creatinine, sodium, potassium, magnesium, coagulogram, hepatogram and myocardial necrosis markers (total CK, CK-MB, Troponin I and mass CK).
Values of hemodynamic data were expressed as median ± standard deviation. Wilcoxon test was used to compare hemodynamic data. Multiple correlation analysis through Spearman's Rho was used to assess the relation between hemodynamic factors. A main component analysis was applied to correct inter-relation effect and/or interdependence of parameters. All analyses were carried out considering a significance of 95%.
Consent from patients was obtained for their inclusion in the protocol.
After obtaining initial hemodynamic measurements, it was possible to observe the presence of two distinct groups of patients: those who showed initial parameters of hypovolemia and those with typical pattern of decompensate HF, with systemic congestion and high peripheral vascular resistance. Despite inclusion criteria regard only patients with severe ventricular dysfunction and in functional class III and IV (NYHA), a 3-patient subgroup initially showed with values compatible with hypovolemia, reflected through low ventricular filling pressures, reduced cardiac index and high systemic vascular resistance. Those patients showed difficulty in progressing with doses of vasodilators due to hypotension and persistence in FC IV, besides being under use of diuretics, which kept hypovolemia condition. After identifying such condition, volemic reposition was performed until proposed filling pressures were reached. That caused an increase in the cardiac index of 52.3% (from 2.1 ± 0.28 l/min/m2 to 3.2 ± 0.25 l/min/m2), a 38.1% decrease in SVRI (from 3,076 ± 116.14 dynes/s/cm-5/m2 to 1,902 ± 227.60 dynes/s/cm-5/m2) and adequacy of ventricular filling pressures. So, it was possible to progress with vasodilators up to proposed doses in patients of this subgroup. Hemodynamic parameters of each patient from this group are in
Hypervolemia subgroup patients (
Concerning the populational group, the analysis of hemodynamic variable adaptation, before and after protocol, indicates that, except central venous pressure, all other measurements showed significant improvements.
Doses of vasodilators achieved at the end of protocol were significantly higher than those applied before it, with ambulatory treatment. The average dose of captopril used before and after hemodynamic adjustment was, respectively, 43.3 ± 43.1 mg and 159.8 ± 61.2 mg (p = 0.0009).
Five patients were already under use of dobutamine when entering the protocol. In three of them, infusion was suspended with less than 24 hours, in one, with less than 48 hours and in the last, with less than 36 hours, all without hemodynamic impairment. In no case a start of vasoactive amines after IHM was necessary.
Despite intense diuresis obtained and important reduction of ventricular filling pressure, worsening of nitrogen slag or induction of significant electrolytic disturbance was observed, as there was an intensive laboratorial surveillance (
Pharmacological treatment of HF patients, based only on physical exam, has been the standard in handling those patients along the years. Recently, the paradigm that those patients, especially those with severe ventricular dysfunction, need high filling pressures to keep suitable cardiac output and renal function, has been questioning.
In this study it is possible to observe that advanced HF patients were shown maladjusted from hemodynamic point of view, despite being under previous use of digital drugs, diuretics and vasodilators. It is important to mention the presence of three patients showing hypovolemia as decompensation perpetuation. Those findings corroborate the fact that patients with chronic ventricular dilation develop adaptative mechanism that do not allow for the physical exam to notice hypervolemia or hypovolemia.
There was an expressive decrease of DBP (± 4 mmHg) after protocol in populational group. However, such decrease did not achieve statistic significance. It is probably due to the fact that there were hypovolemic patients before the beginning of the protocol and that, in fact, increased CVP with volemic reposition instituted, contaminating global result. When the difference only in hypervolemia group is analyzed, an even more expressive reduction, approximately 5 mmHg, is observed.
Results from this study confirm that advanced HF patients not only bear with reduced filling pressures, but also achieved a significant improvement of cardiac index, systolic volume index, and peripheral vascular resistance index, when submitted to IHM. Besides, despite some studies suggest that it may there be renal function worsening in advanced HF patients submitted to intensive therapy16, in the studied population, despite intensive diuresis obtained and reduction of ventricular filling pressure, slag worsening was not observed. Those results are also similar to those from Rohde et al18 (2002), in which, after intensive reduction of filling pressures and peripheral resistance using IHM, hemodynamic adjustment without renal function deterioration was observed.
Despite the hemodynamic benefit observed, as the follow up period only included hospital admission stage, it was not possible to study whether such hemodynamic, and even symptomatic, improvement keeps a favorable effect for a longer observation period.
Hemodynamic benefit achieved with intravenous vasodilator and diuretic drug doses was kept with the transition to oral administrated drugs in demonstrated doses. Most patients needed full doses of vasodilators, sometimes over those dosages traditionally recommended by the literature. However, it is important to emphasize that, in some, cases, non-maximal doses were sufficient for hemodynamic adjustment. As the impact on survival has not been tested with that strategy yet, it is fundamental to highlight that, despite hemodynamic adjustment, with doses lower than the full vasodilator doses, has occurred in some cases, those preconized in great clinical assays must be always used due to their positive impact on survival.
The practice of using agents that increase cardiac contractility (inotropics) in HF patients, although it shows benefic hemodynamic effects, is associated tro mortality increase when used in long term16. Despite that, inotropics have been commonly used in acute chronic HF handling. Dobutamine was replaced for sodium nitroprusside, without hemodynamic worsening. In fact, there was additional hemodynamic benefit to that of inotropic with the use of vasodilator. The study by Capomolla et al19, comparing the effect of dobutamine with sodium nitroprusside on severe HF patients, showed that both improved cardiac output similarly. However, dobutamine has an unpredictable effect on PWP and mitral regurgitation, whereas nitroprusside significantly improves filling pressures and mitral regurgitation. Therefore, as there was success in all patients with dobutamine removal and benefits with the strategy of adjusted doses of vasodilators and diuretics directed by IHM, inotropic use must be reserved for those who do not respond to that strategy. A similar approach was suggested by Rohde et al20, in which a staggered and progressive approach must be carried out, keeping inotropics for those without benefit with the use of IHM.
In order to respond to the impact of that strategy concerning mortality, results from a clinical, randomized, multicenter study (ESCAPE)21 have been recently shown, comprising 433 patients with HF in FC IV, comparing the group with an IHM-directed strategy with the other group only directed by clinical data. It was observed that mortality after 30 days was not different, being 4.7% for the group using Swan-Ganz and 5.0%, for the group only clinically treated. Results, at the end of six months, did not show significant difference either and are displayed in
Concerning adverse events and intra-hospital complications there was no difference between groups either. Therefore, the study demonstrated that it is safe to use such strategy for patients with persistent HF symptoms and that it seems reasonable to consider the use of IHM to direct the treatment in a single patient.
Concluding, the present study showed that an important reduction of ventricular filling pressures is possible, safe and desirable, as that strategy implies a significant improvement of cardiac output and peripheral resistance among that population. Only with hemodynamic data it was possible to identify patients with persisting hypovolemia and others with clinically unidentified hypovolemia, and thus adapt the treatment with volemic reposition in the first group and with use of significantly higher doses of vasodilators and diuretics in the other. New non-invasive hemodynamic assessment methods must be researched, with the aim of treating a higher number of patients with objective data and not only with findings from physical exam.
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Gustavo Luiz Gouvêa de Almeida Júnior Rua Alfredo Ceschiatti, 100 - Bl. 01/1206 22775-045 - Rio de Janeiro, RJ - Brazil E-mail:
Recebido em 05/10/04
Aceito em 03/17/05
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