OBJETIVO: Investigar a correlação entre alterações da perfusão miocárdica e a presença de disfunção erétil (DE) em homens com suspeita clínica ou diagnóstico já estabelecido de insuficiência coronariana crônica. MÉTODOS: Estudo prospectivo com 287 pacientes que, após responderem o questionário IIEF-5 para diagnóstico e avaliação do grau de DE, foram submetidos a avaliação clínico-cardiológica e a estudo cintilográfico da perfusão miocárdica (tecnécio - 99m sestamibi - gated SPECT), antes e após estresse físico ou farmacológico. RESULTADOS: Em 137 pacientes (47,8%) foi detectado algum grau de disfunção erétil (grupo DE+) e nestes, a idade (60,60±9,84 vs 50,67±9,94 - p<0,001)) foi significativamente maior do que naqueles sem disfunção (grupo DE-). No grupo DE+ houve maior prevalência de hipertensão arterial, diabetes, infarto do miocárdio e coronarioplastia prévios. Independentemente do fator idade, o grupo DE+ teve maior prevalência de alterações da perfusão miocárdica (necrose e/ou isquemia) e de diminuição da mobilidade e do grau de espessamento sistólico do miocárdio ventricular. CONCLUSÃO: Pacientes com DE tem maior probabilidade de apresentar alterações da perfusão e do desempenho miocárdico segmentar, independentemente do fator idade. Na presente amostra, a DE foi considerada não só como um marcador da doença isquêmica do coração, mas também fortemente relacionada à ocorrência de eventos coronarianos maiores como infarto do miocárdio e necessidade de coronarioplastia.
Disfunção erétil: um marcador para alterações da perfusão miocárdica?
OMNI-CCNI Medicina Diagnóstica - São Paulo - SP
O infarto do miocárdio (IM), como manifestação da doença arterial coronariana (DAC) é importante evento cardiovascular, desafiando a cardiologia moderna com sua alta taxa de morbimortalidade e repercussão sócio-econômica. Sabe-se que a aterosclerose coronariana significativa pode ocorrer mesmo sem repercussão clínica exuberante, podendo ser o IM a sua primeira manifestação. Sendo assim, há um grande esforço mundial para se detectar o mais precocemente possível a doença coronariana aterosclerótica. Da mesma forma, a doença arterial peniana, incluindo a aterosclerose, é a maior causa de disfunção erétil (DE), contribuindo com até 80% dos casos1-4. Já está bem estabelecida a relação entre a DE e os principais fatores de risco para a doença isquêmica do coração5,6, tais como diabetes e hipertensão 1,2,7-12 que, como indutores de lesão endotelial, podem provocar obstrução arterial, aterosclerose, ruptura de placas e trombose. Portanto, a DE pode ser considerada como um sintoma de dano endotelial vascular que pode coexistir ou mesmo preceder a manifestação clínica da DAC. Nestas condições, a DE comportar-se-ia como um verdadeiro marcador da DAC e, portanto, de doença isquêmica cardíaca.
O objetivo deste estudo é investigar a relação entre função erétil peniana e perfusão miocárdica em uma população com suspeita ou diagnóstico já firmado de DAC.
De agosto a outubro de 2004, foram estudados 300 homens, consecutivos, que se apresentaram em nossa instituição para estudo da perfusão miocárdica com objetivo diagnóstico ou de avaliação de DAC e que assinaram o consentimento esclarecido para participar do estudo. Destes, treze (4,3%) foram excluídos por apresentarem DE iatrogênica como conseqüência de prostatectomia radical prévia. Portanto, foram incluídos no estudo 287 homens que, após consulta clínico-cardiológica detalhada, responderam o questionário confidencial auto-aplicável do Index Internacional de Função Erétil (IIEF-5)13, que determinou a presença ou ausência de DE.
Imagens da perfusão miocárdica, realizados com tecnécio-99m (Tc-99 sestamibi) através de cintilografia nuclear SPECT, foram obtidas em duas situações: a) repouso e b) após estresse físico ou farmacológico.
Na situação de repouso, injetou-se dose apropriada de Tc-99 sestamibi em veia periférica para obtenção das imagens com o objetivo de avaliar a distribuição regional do radiofármaco no miocárdio. A ocorrência de segmentos hipoperfundidos, identificadores de necrose prévia, pôde ser, dessa forma, evidenciada.
Na situação de estresse, objetivando a detecção de áreas isquêmicas, uma nova dose do radiofármaco foi injetada no pico do exercício realizado em esteira ergométrica de acordo com protocolo convencional (estresse físico) ou após a administração de 80mg de dipiridamol (estresse farmacológico). Novas imagens foram então obtidas, 45 minutos após o término do exercício físico ou da infusão do dipiridamol.
As imagens nas condições de repouso e sob estresse foram avaliadas por dois médicos independentes e devidamente treinados em cardiologia nuclear, sem o conhecimento dos dados obtidos durante a entrevista e aplicação do questionário. Em caso de divergência de opinião entre os dois especialistas, o resultado final foi obtido por consenso. Em nenhum caso, a opinião de um terceiro avaliador foi necessária.
As variáveis analisadas encontram-se na
Exames prévios de colesterol sérico, angiografia coronária e medicações em uso não foram considerados na análise.
Com base na ocorrência prévia de eventos cardíacos maiores (infarto ou revascularização do miocárdio por via cirúrgica ou percutânea) e nos resultados dos estudos de perfusão miocárdica, os pacientes foram agrupados em três possibilidades diagnósticas considerando a ocorrência ou não de DAC: a) DAC+; b) DAC; c) DAC indefinida.
Os dados categorizados foram analisados através do teste de Fisher ou qui-quadrado, quando aplicáveis. Comparação entre grupos de variáveis contínuas foi feita usando o teste-t de "Student" ou o teste de Bonferroni. Regressão logística foi usada para estabelecer a probabilidade de DAC de acordo com função erétil e outras variáveis.
Em 75 pacientes (26,1%) foi detectado comprometimento do grau de espessamento sistólico da parede do ventrículo esquerdo e em 73 pacientes (25,4%) havia anormalidade da sua movimentação. Tais comprometimentos prevaleceram significativamente no grupo DE+, também independentemente do fator etário (p<0,036 e p<0,043, respectivamente).
Diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi observada em 74 pacientes (25,78%) com maior prevalência no grupo DE+ em relação ao DE-.
O diagnóstico definitivo de coronariopatia (DAC+) foi firmado em 120 pacientes (41,8%). No grupo DE+, a prevalência de DAC+ foi significativamente maior independentemente do fator idade (
A prevalência de DE na amostra foi de aproximadamente 50%, comparável à maioria dos estudos epidemiológicos, apesar da população estudada ter alta incidência de DAC 14,15 .
Além de hipertensão e diabetes, fatores de risco conhecidos para DAC e DE10-12, os pacientes com função erétil comprometida tiveram também maior incidência de eventos coronarianos maiores no passado, tais como infarto do miocárdio e reperfusão miocárdica percutânea. Este dado aponta para a importância na detecção da DE, o mais precocemente possível, sendo ela não só marcador de DAC como possivelmente relacionada à sua gravidade. Outros fatores de risco como fumo e abuso de álcool não tiveram diferenças entre os grupos com ou sem DE. Uma possível explicação a este fato é a baixa porcentagem de fumantes e alcoólicos encontrada na amostra. História familiar de acidentes vasculares encefálicos e infarto do miocárdio, embora também conhecidos fatores de risco para DAC, não mostraram relação, na amostra estudada, com a presença ou ausência de DE. Investigação mais detalhada para o melhor entendimento sobre esta relação, baseada em estudos epidemiológicos mais específicos, deve ser realizada.
A alta influência da idade na ocorrência tanto da DE como na DAC e, também, pelo fato da idade média ter sido maior no grupo DE+, impôs a utilização de análises através da
Alterações na perfusão miocárdica, mobilidade da parede do ventrículo esquerdo e grau de espessamento miocárdico durante a sístole foram mais freqüentes no grupo DE+, independentemente da idade. Desta forma, foi possível observar que pacientes com DE tem maior probabilidade de apresentar déficits de perfusão segmentar miocárdica e função contrátil, e, portanto de DAC, independentemente da idade.
Estudos têm mostrado uma alta incidência de DE em pacientes com doença cardiovascular, incluindo hipertensão e DAC. A presente investigação demonstrou correlação significativa, independente da idade, entre a presença de DE e repercussões funcionais da doença cardíaca isquêmica, não só envolvendo a perfusão miocárdica mas também o desempenho ventricular esquerdo.
Nesta amostra, os pacientes com DE tiveram risco 2,35 vezes maior de apresentar perfusão miocárdica anormal em repouso e 2,29 vezes maior sob estresse do que aqueles com função erétil preservada. Estes números, por si só, já identificam a DE como um marcador de distúrbios perfusionais e funcionais do miocárdio relacionados à DAC. A comprovação é feita pelo diagnóstico final de coronariopatia (DAC+) que prevaleceu significativamente no grupo com DE, independentemente do fator idade.
Neste estudo, a hipertensão arterial e o diabetes apesar de prevalentes na população com DE, não se associaram, por si só, ao aumento da probabilidade de ocorrer distúrbios da perfusão miocárdica, fato que distingue um fator de risco de um verdadeiro marcador para DAC.
Os autores concluem que a DE está altamente relacionada à DAC e sua detecção indica maior risco de anormalidades perfusionais e funcionais do músculo cardíaco, próprias da DAC.
A DE deve ser considerada não só um marcador de DAC como também uma condição relacionada à ocorrência de eventos coronarianos maiores como IM e a necessidade de revascularização percutânea do miocárdio. Baseados neste estudo, os autores recomendam a inclusão de questionários sobre a função erétil na prática diária médica.
Correspondência Juarez Ortiz OMNI - CCNI Rua Cubatão, 726 04013 - 002 - São Paulo - SP E-mail:
Recebido em 22/07/05
Aceito em 8/09/05
OBJECTIVE: To study the correlation between erectile dysfunction (ED) and myocardial perfusion impairment in men with suspected or diagnosed coronary artery disease (CAD). METHODS: In this prospective study a self-administered IIEF-5 questionnaire was answered by 287 patients that underwent myocardial perfusion imaging under both resting and stress condition with technetium-99m sestamibi, through gated SPECT nuclear scintigraphy technique, before and after physical or pharmacological stress. RESULTS: Some degree of erectile dysfunction (group ED+) was found in 137 (47.8%) patients and in these, age was significantly higher (60.60±9.84 vs 50.67±9.94 - p<0.001)) than in those without erectile dysfunction (group ED-). In the ED+ group, it was observed a higher prevalence of hypertension, diabetes, myocardial infarction (MI) and percutaneous coronary angioplasty (PCTA). Regardless of the age factor, ED+ patients also presented higher occurrence of myocardial perfusion impairment (necrosis and/or ischemia) and left ventricular systolic wall motion and thickening abnormalities. CONCLUSION: Patients with ED have higher estimated probability of presenting segmental myocardial perfusion and functional contraction impairment and, therefore, CAD, independent of the aging factor. The authors conclude that ED may be considered not only a marker for CAD but also a condition related to the occurrence of major coronary events such as MI and PCTA.
Erectile dysfunction: a marker for myocardial perfusion impairment?
OMNI-CCNI Medicina Diagnóstica - São Paulo - SP
Myocardial infarction (MI) is a major cardiovascular event related to coronary artery disease (CAD). Modern cardiology is still challenged by its high mortality rate, morbid consequences and social / economical repercussions. Since significant coronary atherosclerosis may occur without expressive clinical manifestation and MI may be its first morbid manifestation, a worldwide medical effort has been made in order to identify as precociously as possible, the presence of coronary arterys atherosclerosis.
Vascular disease of the penile arteries, including atherosclerosis, is the most common cause of erectile dysfunction (ED), accounting for up to 80% of the cases1-4. A significant relationship between ED and important non-transmissible chronic diseases, including diabetes, hypertension and CAD has been clearly established1,2,5-12. In fact, ED and ischemic heart disease share the same principal risk factors including diabetes and hypertension considered to induce vascular endothelial damage, resulting in arterial obstruction, plaque rupture and thrombosis. Thus, ED may be considered a symptom of damage of the vascular endothelium and be concomitant or, in certain conditions, even foregoing the existence of ischemic cardiovascular disease. In such conditions, ED would appear as a real marker of coronary atherosclerosis, and therefore, ischemic heart disease.
The aim of the present study is to investigate the relationship between ED and myocardial perfusion status in a population with suspected or established CAD diagnosis.
From August to October 2004, all consecutive male patients referred to myocardial perfusion evaluation in our Institution by their private physicians who agreed to participate in this study were enrolled. Studies were applied for CAD diagnosis or evaluation purposes. Among 300 patients prospectively enrolled in the study, thirteen (4.3%) were excluded due to the presence of iatrogenic ED related to radical prostatectomy in the past. Thus, the study sample consisted of 287 male patients that after a detailed clinical/cardiological interview were invited to answer the confidential self-administered International Index of Erectile Function (IIEF-5)13 questionnaire in order to determine the presence or absence of ED.
Myocardial perfusion imaging was performed under both: a) resting and b) stress condition, either after treadmill exercise or dipyridamole myocardial induced hyperemia, using technetium-99m (Tc-99 sestamibi) through gated SPET nuclear scintigraphy technique.
In the resting condition, a required dose of TC-99 sestamibi was injected into a peripheral vein in order to evaluate the radionuclide distribution in proportion to myocardial regional blood flow. Hypoperfused segments indicating necrosis of the myocardium were, therefore, noticed.
In the stress condition the patient was referred to the treadmill test under conventional protocols (physical stress) or pharmacological assay using dipyridamole protocol aiming to induce myocardial ischemia (pharmacological protocol). Around 45 minutes after the end of the treadmill test or dipyridamole injection, stress condition images were obtained.
Two properly trained physicians performed radionuclide cardiac imaging analysis. A positive tomogram for necrosis was defined by a segmental perfusion defect in the resting condition and ischemia as a new segmental perfusion abnormality, identified only in the stress condition. The two independent observers compared the resting and stress images without the knowledge of the clinical/cardiological interview and IIF-5 questionnaire results. In case of divergence between the two observers, the definitive result was given by consensus. No situation required a third observer opinion.
Studied variables are found in
Previous exams such as blood cholesterol level and coronary angiography as well as patient medication were not considered in the analysis.
Based in the past occurrence of major cardiological events (MI and/or myocardial surgical or percutaneous revascularization) and also the results of the myocardial perfusion studies the patients were grouped into three final diagnostic possibilities concerning the presence or absence of CAD: a) CAD + ; b) CAD -; c) CAD undefined.
Categorical data was analyzed using Fisher's exact or Chi-square, when applicable. Comparison between groups regarding continuous variables was performed using Student's t-test or Bonferroni test. Logistic regression analysis was used in order to predict the probability of CAD according to the erectile function condition. Odds ratio and age-adjusted Odds ratio were calculated for all myocardial perfusion and performance variables proved to be different in the comparison of patients with and without ED. All tests were two-sided and conducted at a 0.05 significance level.
Erectile Dysfunction and age - 150 patients (52.3%) presented normal erectile function (ED- group) while in 137 (47.8%), some degree of erectile dysfunction was found (ED+ group). In the entire sample age ranged from 24 and 83 y/o with a mean value of 55.41 ± 11.05 years and was significantly higher in the ED+ group (
Clinical variables (
Nuclear medicine variables and final CAD diagnosis (
In 75 patients (26.1%) nuclear medicine detected impairment of systolic thickening in at least one segment of the left ventricular wall and in 73 (25.4%) an abnormal systolic movement of the myocardial segment was found. Ocurrence of both abnormalities was prevalent in the ED+ group, independent of the aging factor (p<0.036 and p<0.43 respectively).
Decrease a left ventricular ejection fraction was observed in 74 patients (25.78%) and its occurrence was higher in the ED+ in comparison to the ED- one.
Final diagnosis of coronary disease (CAD+) was established in 120 patients (41.8%). DE+ group had a significantly higher prevalence of CAD+ in comparison to the ED- one. Regression analyses confirmed that such prevalence occurred independently of the aging factor (
Despite the fact that the present sample had a very high prevalence of CAD, occurrence of ED closely reached 50%, a comparable prevalence found in the major epidemiologic studies 14-15.
Besides hypertension and diabetes, known CAD and ED risk factors, patients with abnormal erectile function also presented higher prevalence of major coronary events in the past, such as MI and PCTA. This observation suggests that ED should be detected as precociously as possible since it may represent not only a CAD marker but also been probably related to coronary disease severity. Others risk factors such as smoking and alcohol. We hypothesized a possible relationship between ED and impairment of myocardial perfusion and our main approach was to evaluate oxygen demand heart muscle induced disorders guided by the existence, and degrees, of erectile function abnormalities.
As expected, ED prevalence in the present sample was around 50%, comparable to most of the epidemiological studies, despite the fact that we had worked with a high CAD prevalent population. Such peculiarity may be the explanation for the unusually high occurrence of severe ED.
Besides hypertension and diabetes, known CAD and ED risk factors, patients with abnormal erectile function have had significant higher prevalence of major coronary events in their past medical history, such as MI, CS and PCTA. The present data point out the importance of detecting ED, as precociously as possible, since not only a marker for CAD will be recognized but also a condition related with its severity as well.
Additional risk factors such as smoking and alcohol abuse were no different regarding the presence or absence of ED. A possible explanation for this was the very the low percentage of smokers and alcohol addicts in the sample. Family history of stroke or MI it is recognized as related to CAD but, in the present sample, we found no correlation between ED and such family parameters. Further investigation based on more specific epidemiological study design for better understanding of such relationship is required.
Considering the high influence of age in the prevalence of ED as much as in the occurrence of CAD and, additionally, the fact that, in the present sample, age has been proved to be significantly higher in the ED + group compared with the ED - one, the authors have tested, through the age-adjusted Odds ratio, the real relationship between clinical and myocardial perfusion parameters and ED.
Myocardial perfusion, left ventricular systolic wall motion and thickening abnormalities were highly prevalent in patients with ED, regardless of age. Furthermore, these ischemic induced functional alterations prevalence rise increasingly with the severity of ED. Thus, patients with ED have higher estimated probability of presenting segmental myocardial perfusion and functional contraction impairment and, therefore, CAD, independent of the aging factor.
Studies have shown a high prevalence of ED in patients with cardiovascular disease including hypertension and CAD. The present study, however, demonstrated a significant age-adjusted correlation between the presence of ED and functional repercussions of ischemic heart disease, not only compromising myocardial perfusion but also left ventricular performance as well.
In the present sample, patients with ED had 2.35 times higher risk of presenting abnormal resting myocardial perfusion impairment and 2.29 times during stress than those with normal erectile function. These numbers, strongly suggest that ED is a real marker of perfusional and functional myocardial abnormalities induced by ischemic heart disease. Proved CAD was significantly higher prevalent in the ED + group regardless of the aging factor.
In this study, despite the fact that hypertension and diabetes being prevalent in patients with ED, we found no significant correlation of any of these conditions, themselves, with an increased probability of occurrence of myocardial perfusion impairment. This may distinguish a risk factor from a real CAD marker.
The authors conclude that ED is highly related to CAD and its detection may suggest an increased risk for the existence of perfusional and functional abnormalities of the heart muscle, typical of the CAD.
ED may be considered not only a marker for CAD but also a condition related to the occurrence of coronary major events such as MI, and PCTA. Based in these findings the authors suggest the inclusion of erectile function questionnaires in daily clinical practice.
Mailing address Juarez Ortiz OMNI-CCNI Rua Cubatão, 726 04013-002 - São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Received on 07/22/05
Accepted on 09/12/05