Que valores devem ser adotados como limites de normalidade na monitorização ambulatorial de pressão arterial e na monitorização residencial de pressão arterial?
Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Porto Alegre, RS
Novos métodos de aferição da pressão arterial, como a monitorização ambulatorial de pressão arterial (MAPA) e a monitorização residencial de pressão arterial (MRPA), têm sido progressivamente mais utilizados na prática clínica por sua capacidade de fornecer informações adicionais às usualmente obtidas a partir da tradicional aferição da pressão arterial de consultório. Existe um corpo crescente de evidências demonstrando que ambos os métodos são capazes de predizer mais fortemente a ocorrência tanto de desfechos cardiovasculares substitutos ou intermediários como a morbidade e mortalidade cardiovasculares1. Adiciona-se a isso a sua capacidade de avaliar situações antes menos pesquisadas, tais como a síndrome do avental branco, o efeito do avental branco, o comportamento da pressão arterial durante o sono, hipertensão mascarada e ascensão matinal da pressão arterial2.
Os valores de "normalidade" da pressão arterial permanecem sendo assunto de amplo debate. O JOINT-VII, reconhecendo a relação contínua entre valores sistólico e diastólico da pressão arterial (aferidos através do esfigmomanômetro tradicional) e o risco cardiovascular, estabeleceu o conceito de pré-hipertensão3. O conjunto dos estudos de coorte, reunindo quase um milhão de indivíduos, demonstra que essa relação já existe a partir de valores de 115/75 mmHg. Igualmente, identificou-se que para cada aumento de 20 mmHg na pressão sistólica e 10 mmHg na diastólica, esse risco duplica4.
Esse dado ensina que o estabelecimento de limites de normalidade, quando tratamos de uma variável continua como a pressão arterial, pode constituir-se em uma arbitrariedade, independentemente do método utilizado para aferi-la. No entanto, dentro do contexto de atendimento clínico, os médicos baseiam suas decisões num raciocínio dicotômico. O estabelecimento de valores de normalidade torna-se imperativo.
A presente revisão tem por objetivo analisar as evidências que atualmente permitem estabelecer os valores de normalidade para as médias pressóricas obtidas por intermédio da MAPA e da MRPA.
Muitas vezes é estabelecido que o valor normal é aquele que se aproxima dos valores mais freqüentemente encontrados em uma população. Essa estratégia pode levar a erros5. Primeiro: valores baixos e que são infreqüentes podem não estar associados à doença ou risco. Segundo: valores freqüentes podem estar associados a risco e, mesmo, determinar intervenções. É o que ocorre no exemplo do colesterol sérico na população de adultos de Framingham (
Os valores mais comuns são hoje reconhecidamente associados a risco cardiovascular determinando, inclusive, intervenções terapêuticas. Apesar dessas limitações, esta foi a primeira estratégia utilizada para o estabelecimento dos valores de normalidade na MAPA (
Uma abordagem mais consistente baseia-se na utilização de estudos de coorte para estabelecer como limites de normalidade aqueles valores que não se associam a risco (no caso da MAPA a risco cardiovascular). Estudos longitudinais têm sido realizados, mas os resultados obtidos em diferentes populações podem dificultar a sua generalização.
Verdecchia e cols., em uma coorte de 1.187 pacientes acompanhados, em média, por 3,2 anos, identificaram que homens e mulheres com valores de MAPA, durante a vigília, menores que 136/87 mmHg e 131/86 mmHg, respectivamente, tinham um prognóstico cardiovascular semelhante aos indivíduos classificados como normotensos a partir da medida de consultório. Em uma posterior análise da mesma população, foi demonstrado que valores abaixo de 130/80 mmHg durante a vigília, independentemente do sexo, seriam os valores que estariam associados a um menor risco cardiovascular8. Ressalte-se que essa coorte tem limitações quanto à sua validade externa, pois os hipertensos eram aqueles que consultavam em clínicas e os normotensos foram "anexados" a partir de amostra de funcionários dos estabelecimentos de saúde ou de pacientes que consultavam nos ambulatórios por outras causas.
A coorte japonesa da comunidade de Ohasama estudou 1.542 indivíduos com mais de quarenta anos com um tempo médio de seguimento de 6,2 anos. Os valores de MAPA nas 24 horas que se associaram ao melhor prognóstico cardiovascular foram 120 a 133 mmHg e 65 a 78 mmHg para pressão sistólica e diastólica, respectivamente9.
Clement e cols.10 acompanharam quase dois mil hipertensos por um período médio de cinco anos. Identificaram que o aumento na pressão arterial sistólica e diastólica na MAPA era fator de risco para a ocorrência de eventos cardiovasculares, sendo independente de outros fatores de risco, inclusive dos valores pressóricos aferidos em consultório. Em uma análise secundária ficou demonstrado que valores de 135 mmHg na pressão sistólica na MAPA de 24 horas conferiam menor risco cardiovascular, independentemente da pressão sistólica de consultório. Esse dado não teve significância estatística após ajuste para potenciais vieses de confusão.
Deve-se ter em mente que nem tudo que determina risco pode ser tratado com êxito. À medida que vão se acumulando novos conhecimentos com os resultados de ensaios clínicos, os valores de normalidade podem ser modificados. Portanto, o estabelecimento do valor de normalidade depende da capacidade da intervenção em reverter o risco. São poucos os ensaios clínicos que analisaram os benefícios de anti-hpertensivos em amostras que tiveram a sua pressão aferida pela MAPA.
Em uma subamostra do ensaio clínico Syst-Eur, que analisou as vantagens do tratamento anti-hipertensivo baseado na utilização de nitrendipina na comparação ao placebo em idosos com hipertensão sistólica, 536 pacientes tiveram sua pressão aferida pela MAPA no início e após 4,4 anos de seguimento. Os valores de pressão sistólica na MAPA no grupo que recebeu a medicação anti-hipertensiva (e obteve vantagens quanto à diminuição de eventos) foi de 140 mmHg, 135 mmH e 124 mmHg, respectivamente, para a pressão de 24 horas, vigília e durante o sono11.
Os diversos valores de normalidade obtidos a partir dos resultados dos estudos citados estão resumidos na
Em relação à monitorização residencial de pressão arterial, valores abaixo de 135/85 mmHg têm sido recomendados como normais, partindo-se como referência os valores de normalidade na MAPA durante a vigília.
Esses pontos de corte foram analisados em estudo longitudinal na comunidade de Ohasama, onde 1.491 adultos foram acompanhados por um período de dez anos. Considerando-se como valor de referência níveis de menores que 115/70 mmHg, valores maiores que 135/85 mmHg apresentaram um risco quase três vezes maior para desenvolvimento de eventos cerebrovasculares (RR 2,86; IC 95%: 1,55-5,30 para sistólica e RR 2,81; IC 95%: 1,64-4,77 para diastólica)12. Esse mesmo valor foi analisado por Bobrie e cols.13 em uma coorte com quase cinco mil hipertensos idosos. Considerando-se o grupo com pressão arterial controlada pela medida de consultório (< 140/90 mmHg) e pela MRPA como referência, os indivíduos com valores de MRPA acima de 135/85 mmHg apresentaram um risco quase duas vezes maior para a ocorrência de eventos, independentemente do controle da pressão quando aferida em consultório.
Apesar de reconhecer-se que existe uma relação contínua entre a pressão arterial e o risco cardiovascular, independentemente do método de aferição, a utilização de valores de normalidade ajuda o médico no momento de decisão clínica. Os estudos longitudinais têm permitido reconhecer os valores a partir dos quais os risco se tornam significativos. Os valores de 130/80 mmHg na MAPA de 24 horas e de 135/85 mmHg na MRPA são os números obtidos pelo conjunto dessas evidências. Resultados de ensaios clínicos em que a pressão arterial seja aferida por métodos automáticos poderão estabelecer com mais precisão os nossos objetivos terapêuticos.
1. Nobre F, Coelho EB. Três décadas de MAPA- Monitorização ambulatorial de pressão arterial de 24 horas. Mudanças de paradigmas no diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial Arq Bras de Cardiol 2003; 81:428-34.
2. O'Brien E, Asmar R, Beilin L et al. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J of Hypertension 2003; 21:821-48.
3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR. The Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection and treatment of high blood pressure. JAMA 2003; 289:2560-72.
4. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903-13.
5. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia Clínica. Bases científicas da conduta médica. 2 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1989, 41-67.
6. Staessen J, O'Brien E, Atkins N et al. Ambulatory blood pressure in normotensive compared with hypertenssive patients J of Hypertens1993; 11:1289-97.
7. Mancia G, Sega R, Bravi C. Ambulatory blood pressure normality.: results from the PAMELA study. J Hypertes 1995; 13:1377-1390.
8. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Porcellati C. White-coat hypertension. Lancet 1996; 348:1444-5.
9. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I et al. Reference values for 24-hour ambulatory blood pressure monitoring based on a prognostic criterion. The Ohasama study. Hypertension 1998; 32:255-9.
10. Clement DL, Buyzere ML, De Bacquer DA et al. Prognostic value of ambulatory blood pressure recordings in patients with treated hypertension. N Engl J Med 2003; 348:2407-15.
11. Staessen JA, Lutgarde T, Fagard D et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. JAMA 1999; 282:539-46.
12. Ohkubo T, Asayama K, Masahiro K et al. How many times should blood pressure be measured at home for better prediction of stroke risk? Ten-year follow-up results from Ohasama study. J Hypertens 2004; 22:1099-104.
13. Bobrie G, Chatellier G, Genes N et al. Cardiovascular prognosis of "masked hypertension" detected by blood pressure- self measurement in eldery trated hypertensive patients. JAMA 2004; 291:1342-9.
Miguel Gus Rua Ramiro Barcelos, 2350 90035 - 003 Porto Alegre, RS E-mail:
Recebido em 01/05/2005
Aceito em 24/06/2005
Which threshold values should be recommended in ambulatory blood pressure monitoring and self blood pressure monitoring?
Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Porto Alegre, RS - Brazil
New methods to evaluate blood pressure – such as ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) and home monitoring of blood pressure (HMBP), have been increasingly more used in clinical practice as key source of additional information to the traditional evaluation of blood pressure measuring at the doctor's office. There is a growing body of evidence available to show that both methods are strong predictors of both substitute or intermediate cardiovascular outcomes such as cardiovascular morbidity and mortality1. In addition, both methods can also evaluate conditions so far under less extensive research, such as the white coat syndrome, blood pressure behavior during sleep, masked hypertension, and early morning surge.2
Blood pressure "normal" threshold values have been kept a topic under extensive debate. The JOINT-VII – recognizing the continuous correlation between blood pressure systolic and diastolic values – (measured through the traditional sphygmomanometer) and cardiovascular risk – has defined the concept of pre-hypertension3. The body of cohort studies that pooled data from one million individuals shows that such correlation is true starting at 115/75 mmHg. Likewise, the risk has shown to be twofold for every 20 mmHg increase in systolic pressure and for every 10 mmHg increase in diastolic pressure4.
Such finding indicates that defining thresholds when considering a continuous variable such as blood pressure may be regarded as arbitrary, irrespective of the method used for measuring it. However, in the clinical assistance environment, doctors' decision making follows a dichotomy. The definition of threshold values is crucial.
The purpose of this review is to analyze the body of evidence currently available to define thre- shold values for mean blood pressure values through AMBP and HMBP.
Normal values are many times considered to be those close to most frequently found values in a given population. Such strategy may lead to errors5. Firstly: low, infrequent values may not be associated to disease or risk. Secondly: frequent values may be associated to risk, and even define interventions. This is what occurred in the serum cholesterol example in Framingham's adult population (
A more consistent approach is based on the use of cohort studies to define as normal values those not associated to risk (which for AMBP is to be understood as cardiovascular risk). Longitudinal studies have been carried out, but results obtained from different populations may turn generalization difficult.
In a cohort comprising 1,187 patients under follow-up for 3.2 years in average, Verdecchia et al. found that men and women showing AMBP awake values under 136/87 mmHg and 131/86 mmHg, respectively, reported cardiovascular prognosis similar to individuals screened as normotensive based on recordings at the doctor's office. A later analysis of the same population showed that awake values under 130/80 mmHg – irrespective of gender – would be associated to lower cardiovascular risk8. It should be pointed out that this cohort does present limitations as to external validity, since hypertensives were those with medical visits at the clinic, and normotensives were "added in" based on the sample of health centers employees or patients that had been assisted at outpatient units for other reasons.
The Japanese cohort at Ohasama community studied 1,542 individuals over forty years old under mean follow-up time of 6.2 years. AMBP values associated to best cardiovascular prognosis during the 24-hour period ranged from 120 to 133 mmHg, with systolic and diastolic blood pressure ranging from 65 to 78 mmHg respectively9.
Follow-up was carried out by Clement et al10 on close to 2,000 hypertensives for five years in average. They identified AMBP systolic and diastolic blood pressure increase to be a risk factor for cardiovascular events, irrespective of other risk factors, blood pressure values measured at the doctor's office included. A secondary analysis showed that 24-hour AMBP systolic values at 135 mmHg reported lower cardiovascular risk, irrespective of systolic pressure values at the doctor's office. After adjusted for potential confusion bias such finding was not given statistic significance.
It must be kept in mind that not all risk factors can be treated successfully. As new knowledge is acquired from clinical trials results, normal values may be changed. Therefore, normal values are defined based on the extent to which intervention can revert risk. Very few clinical trials have analyzed the benefits of anti-hypertensives in samples under AMBP.
In a sub-sample of the Syst-Eur clinical trial – that analyzed the benefits of anti-hypertensive based on the use of nitrendipine as compared to placebo in elderly patients with systolic hypertension – 536 patients had their blood pressure taken by AMBP at baseline and after 4.4 years of follow up. Systolic AMBP values in the group on anti-hypertensive medication (who also had benefits in regard to reduction of events) was 140 mmHg, 135 mmH, and 124 mmHg, respecively, for both awake and sleep 24-hour pressure11.
Normal values obtained based on the results of studies referred to are summarized in
As for home monitoring of blood pressure, values below 135/85 mmHg have been recommended as normal, based on AMBP awake value as reference for normal values.
The cutting points were analyzed in a longitudinal study at Ohasama community, with follow-up of 1,491 adults in a 10-year period timeframe. Considering lower than 115/70 mmHg as reference value, values above 135/85 mmHg posed a nearly three-fold risk for the development of cerebrovascular events (RR 2.86; CI 95%: 1.55-5.30 for systolic, and RR 2.81; CI 95%: 1.64-4.77 for diastolic)12. The same value was analyzed by Bobrie et al13 in a cohort with nearly 5,000 elderly hypertensives. Considering the group with blood pressure control by doctor's office measure (< 140/90 mmHg) and HMBP as reference, individuals with HMBP values above 135/85 mmHg presented a nearly two-fold risk for the occurrence of events, irrespective of blood pressure control when measured at the doctor's office.
Although it is recognized that there is a continuous correlation between blood pressure and cardiovascular risk, irrespective of the measuring method, the use of normal values helps doctors at the point of clinical decision making. Longitudinal studies have helped detect values above which risks become significant. Twenty-four hour AMBP values at 130/80 mmHg and HMBP values at 135/85 mmHg are the figures obtained by the body of evidence. Results from clinical trials where blood pressure is measured by automatic methods may define our therapeutic objectives more accurately.
1. Nobre F, Coelho EB. Três décadas de MAPA- Monitorização ambulatorial de pressão arterial de 24 horas. Mudanças de paradigmas no diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial Arq Bras de Cardiol 2003; 81:428-34.
2. O'Brien E, Asmar R, Beilin L et al. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J of Hypertension 2003; 21:821-48.
3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR. The Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection and treatment of high blood pressure. JAMA 2003; 289:2560-72.
4. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903-13.
5. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia Clínica. Bases científicas da conduta médica. 2 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1989, 41-67.
6. Staessen J, O'Brien E, Atkins N et al. Ambulatory blood pressure in normotensive compared with hypertenssive patients J of Hypertens1993; 11:1289-97.
7. Mancia G, Sega R, Bravi C. Ambulatory blood pressure normality.: results from the PAMELA study. J Hypertes 1995; 13:1377-1390.
8. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Porcellati C. White-coat hypertension. Lancet 1996; 348:1444-5.
9. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I et al. Reference values for 24-hour ambulatory blood pressure monitoring based on a prognostic criterion. The Ohasama study. Hypertension 1998; 32:255-9.
10. Clement DL, Buyzere ML, De Bacquer DA et al. Prognostic value of ambulatory blood pressure recordings in patients with treated hypertension. N Engl J Med 2003; 348:2407-15.
11. Staessen JA, Lutgarde T, Fagard D et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. JAMA 1999; 282:539-46.
12. Ohkubo T, Asayama K, Masahiro K et al. How many times should blood pressure be measured at home for better prediction of stroke risk? Ten-year follow-up results from Ohasama study. J Hypertens 2004; 22:1099-104.
13. Bobrie G, Chatellier G, Genes N et al. Cardiovascular prognosis of "masked hypertension" detected by blood pressure- self measurement in eldery trated hypertensive patients. JAMA 2004; 291:1342-9.
Miguel Gus Rua Ramiro Barcelos, 2350 90035-003 Porto Alegre, RS - Brazil E-mail:
Received on 05/01/05
Accepted on 06/24/05
Porto Alegre, RS