OBJETIVO: Verificar a exeqüibilidade e segurança do ecocardiograma sob estresse com dobutamina e atropina (EED) em octogenários. MÉTODOS: Avaliaram-se 5.467 EED, distribuídos entre grupo dos octogenários (GI=203) e grupo controle (GII=5.264). A idade média no GI=83±3 (80-95) e no GII=59±11 (17-79) anos. Os parâmetros resultantes do EED, coletados prospectivamente, foram comparados e analisados. RESULTADOS: O percentual de pacientes que atingiram freqüência cardíaca máxima foi em GI=63,5% e GII=41% (GI vs. GII; p<0,001), e o GI necessitou de menos atropina (GI=47% vs. GII=78%; p<0,001). A ocorrência de dor não foi significativamente diferente (GI=13% vs. GII=15,6%; p=0,429), nem o percentual de EED positivo para isquemia miocárdica (GI=20,7% vs. GII=16,9%; p=0,296), mas a concomitância entre EED positivo e ausência de dor (GI=17% vs. GII=11%; p=0,029) foi maior no grupo I. A ocorrência de extra-sistolia (GI=47,8% vs GII=27,6%; p<0,001) e taquiarritmia supraventricular (GI=5,9% vs. GII=1,9%; p=0,001) foi maior no grupo I. Das 11 taquiarritmias supraventriculares do grupo I, 9 reverteram espontaneamente. Não houve óbito, infarto ou prevalência de taquicardia ventricular. Só ocorreu fibrilação ventricular (2 casos; 0,03%) no GII. CONCLUSÃO: Apesar do menor uso de atropina para concluir o EED, os octogenários atingiram mais a freqüência cardíaca máxima. Houve uma maior correlação entre EED positivo para isquemia miocárdica e a ausência de dor. Apresentaram mais distúrbios do ritmo, todavia a resolução, em geral, foi espontânea. Em nosso estudo, o EED mostrou ser um método exeqüível e seguro para os octogenários.
Segurança e exeqüibilidade do ecocardiograma sob estresse com dobutamina e atropina em pacientes octogenários
Prontocárdio de Fortaleza, CE
Desde que a ecocardiografia sob estresse com esforço físico foi iniciada por Wann¹, e a dobutamina foi utilizada como estressor cardíaco por Mason2, significativos avanços tecnológicos com a digitalização das imagens e distintos protocolos de estudo foram desenvolvidos3,4, permitindo que, tanto ao nível hospitalar quanto ambulatorial5-7, a ecocardiografia se tornasse um método efetivo e seguro para o diagnóstico de isquemia miocárdica como a medicina nuclear8-10.
A incapacidade de um indivíduo exercitar-se adequadamente e os registros eletrocardiográficos insatisfatórios podem reduzir a acurácia de um método complementar na pesquisa de isquemia miocárdica, principalmente nos mais idosos, o que, em princípio, poderia favorecer o uso de um estressor farmacológico11,12.
Os octogenários constituem uma população com maior probabilidade de doença arterial coronariana (DAC), porém, a falta da clássica sintomatologia anginosa pode estar relacionada ao declínio da atividade física a um ponto em que os sintomas isquêmicos não estão presentes, sendo relevante o fato de que muitos idosos não atingem a freqüência cardíaca (FC) submáxima13.
Nos pacientes octogenários, ocorre, em condições de repouso, uma maior incidência de fibrilação atrial14 e arritmia ventricular15 que nos pacientes mais jovens. Além disso, os pacientes idosos, quando submetidos ao ecocardiograma sob estresse com dobutamina e atropina (EED), apresentam mais arritmia ventricular, mais hipotensão e menos manifestação de angina que em população de menor faixa etária16, o que pode torná-los mais susceptíveis a complicações ou determinar a interrupção do exame. Outro aspecto significativo é que, nos octogenários, registra-se uma maior incidência de sintomas prostáticos, os quais podem associar-se à retenção urinária aguda17 e, nessa condição, o prostatismo poderia inviabilizar o uso de atropina durante o ecocardiograma sob estresse com dobutamina e comprometer a eficiência do método.
Tendo em vista as possíveis vantagens, limitações e riscos do uso de um estressor farmacológico em idosos, objetivou-se verificar a segurança e exeqüibilidade do EED em pacientes octogenários.
Analisamos retrospectivamente um banco de dados (coletado prospectivamente) cujos pacientes, com DAC provável ou conhecida, haviam sido submetidos ao EED. No período de julho de 1996 a dezembro de 2003, foram realizados 5.467 EED em 4.997 pacientes, os quais foram encaminhados, a critério dos cardiologistas clínicos, para o nosso serviço de ecocardiografia, instalado num hospital de pronto atendimento cardiológico.
Orientamos todos pacientes para que se submetessem a uma avaliação oftalmológica, tendo em vista o possível uso de atropina, e suspendessem ß-bloqueadores e antagonistas do cálcio (verapamil ou diltiazem) no período das 24 às 48 horas anteriores ao exame, exceto naqueles casos em que o médico assistente solicitou a manutenção da terapia.
Através de exames clínicos, laboratoriais ou informes verbais, investigou-se a presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), dislipidemia (DLP), história familiar para DAC, tabagismo, DAC conhecida, revascularização miocárdica por cirurgia (RMC) ou por angioplastia transluminal (ATL).
Considerou-se HAS quando a pressão arterial (PA), em repouso, era maior ou igual a 140 x 90 mmHg; DM, quando a glicemia em jejum era maior que 140 mg/dl; DLP, quando o colesterol total foi maior que 200 mg/dl. Os diagnósticos de HAS, DM e DLP também foram considerados se o paciente estava em uso de medicação redutora de PA, de glicemia ou de colesterol, respectivamente.
Esclarecemos sobre os riscos e objetivos do exame, efeitos colaterais mais freqüentes da dobutamina e atropina e, somente após a concordância verbal do paciente, o EED era iniciado.
Considerou-se grupo I (GI) o dos octogenários com idade média de 83±3 (80 a 95) anos, perfazendo um total de 192 pacientes, com 203 exames; grupo II (GII) o grupo controle com idade média de 59±11 (17 a 79) anos, num total de 4.805 pacientes, com 5.264 exames.
A dobutamina foi utilizada nas doses de 5, 10, 20, 30 e 40 µg. Kg-1. min-1 em intervalos de 3 minutos, com a finalidade de atingir pelo menos 85% da freqüência cardíaca (FC) máxima (220 menos a idade em anos) e/ou determinar anormalidade contrátil compatível com isquemia miocárdica. A atropina era iniciada no terceiro ou quarto estágio, se a FC estivesse menor que 100 bpm; ou se a FC-alvo não fosse atingida no quarto estágio da dobutamina, desde que não tivesse ocorrido piora da contratilidade ou nova anormalidade contrátil18-20. A dose de atropina variou de 0,25 mg a 2 mg. Nos pacientes que apresentaram isquemia, foram administrados 5 a 10 mg de metoprolol endovenoso.
A PA foi medida no início de cada estágio e ao final do exame. A monitorização eletrocardiográfica foi contínua e o eletrocardiograma com doze derivações foi realizado antes do início e ao concluir o EED. A conclusão do EED foi considerada nos casos em que houve anormalidade contrátil compatível com isquemia e/ou atingiram-se 85% da FC máxima, exceto na avaliação de viabilidade miocárdica.
Os equipamentos utilizados (Apogee CX 200 e Vingmed System Five) permitiam o uso de tela quádrupla, de modo que todos os quatro estágios pudessem ser expostos lado a lado para análise, visibilizando-se o coração a nível paraesternal (eixo longo e curto) e apical (quatro e duas câmaras). Todos os exames foram registrados em videoteipe e, parte deles (os positivos para isquemia), também em disco óptico.
Todos EED foram realizados por dois ecocardiografistas (simultaneamente) e a interpretação (por consenso) foi efetuada imediatamente após a conclusão do exame. O ventrículo esquerdo foi dividido em dezesseis segmentos, com a contração da parede podendo ser classificada como normal, hipocinética, acinética, discinética ou aneurismática, de acordo com a Sociedade Americana de Ecocardiografia21. A dor torácica, quando presente, foi considerada típica ou atípica.
Definiu-se pico hipertensivo quando a PA tornou-se maior ou igual a 230 x 120 mmHg, e considerou-se hipotensão quando a pressão arterial sistólica (PAS) diminuiu em 20 mmHg ou quando a PAS ficou menor que 100 mmHg. Verificou-se, ainda, a possível ocorrência de extra-sistolia com menos que três batimentos consecutivos (ES), taquiarritmia supraventricular (TASV), na qual se incluíam a taquicardia atrial, taquicardia paroxística supraventricular, fibrilação e flutter atrial; taquicardia ventricular sustentada com duração >30 segundos (TVS), taquicardia ventricular não sustentada (TVNS), fibrilação ventricular (FV), infarto agudo do miocárdio (IAM) e óbito. Mesmo que não estivesse concluído, o EED deveria ser interrompido quando houvesse pico hipertensivo, hipotensão sintomática, TASV, TVS, TVNS, FV, ou por solicitação do paciente.
Foi realizada análise descritiva quando, para variáveis contínuas, foram calculadas as médias mais ou menos um desvio padrão. Para a análise de associação entre variáveis categóricas, foram utilizados teste chi-square de Pearson, teste de razão de verossimilhança e teste exato de Fisher. Existindo associação entre variáveis categóricas, para medir o grau de associação, foi utilizada a estimativa do odds ratio e intervalos de confiança de 95%. No estudo das variáveis contínuas, o teste de normality das variáveis contínuas foi feito pelo teste de Kolgomorov-Smirnov. Existindo normalidade dos dados, o teste de comparação de médias foi feito através do teste t-Student para populações independentes. Para variáveis contínuas, cuja distribuição não foi normal, usou-se o teste não paramétrico Mann-Whitney para comparação de duas médias.
Do total de 5.467 exames, obtiveram-se 5.189 exames diagnósticos, sendo 934 (18%) desses exames testes diagnósticos positivos para isquemia miocárdica; 4.153 (80%) negativos e 102 (2%) efetuados para verificar viabilidade miocárdica. Dentre todos os exames, 278 (5%) foram inconclusivos.
Como se evidencia na análise comparativa (
Quando avaliamos o subgrupo de octogenários que haviam apresentado testes positivos (
O subgrupo com testes positivos no grupo controle (
Ao compararmos estes dois subgrupos com testes positivos (
Já registramos que, no cômputo geral, os octogenários necessitaram de menos atropina. Além disso, o percentual de pacientes que atingiam a FC máxima (
Na análise específica dos octogenários (
A dose utilizada e o percentual de mulheres octogenárias que necessitaram de atropina (
Desde que o uso da dobutamina foi utilizado por Mason2 como estressor cardíaco, em 1984, distintos trabalhos mostraram a segurança do EED em grandes populações6-8,22. De nosso conhecimento, no entanto, apenas um artigo cita o EED em octogenários, analisando, numa pequena amostra, o seu valor prognóstico23. Em virtude de sua maior propensão para DAC, distúrbios do ritmo e hipotensão, torna-se interessante verificar a segurança e exeqüibilidade do EED nessa elevada faixa etária.
Secnus e Marwick24 já haviam verificado que as mulheres apresentavam a FC mais elevada que os homens, tanto em repouso como no final do EED, e que um menor número de mulheres necessitava de atropina. Além disso, Hiro e cols.16 observaram que as mulheres necessitaram de menor quantidade de atropina. Essas duas peculiaridades16,24 ocorreram com os octogenários. Apesar de atingir mais FC máxima que o grupo controle, os octogenários (principalmente as mulheres) necessitaram de menos atropina, o que pode decorrer de uma menor atividade vagal e/ou uma maior sensibilidade à dobutamina, já que os octogenários atingiram mais FC máxima que o grupo controle quando os dois grupos usaram atropina e quando não usaram. Assim como verificado por Hiro e cols.16 na avaliação de sua população com elevada faixa etária (>75 anos), também observamos uma maior correlação entre a ausência de dor e os EED positivos para isquemia nos octogenários, fato que sugere uma diminuição da sensibilidade dolorosa nesta faixa etária.
Nos estudos publicados de Mertes e cols.22, Elhendy e cols.25 e Poldermans e cols.26 não se observou correlação entre o uso de atropina e a ocorrência de arritmias, mas foi registrada a correlação entre taquiarritmias e disfunção ventricular de repouso. Os octogenários do nosso estudo tiveram mais arritmia, embora tenham usado menos atropina que o outro grupo. Apenas um octogenário com TASV tinha anormalidade contrátil (discreta) de repouso. Usou-se atropina com freqüência maior que a citada nos artigos referenciados, acreditando-se ser possível aumentar o número de exames diagnósticos, diminuir a desaceleração sinusal e evitar o bloqueio atrioventricular transitório18-20,27-29, visto que a possibilidade de intoxicação é muito reduzida quando a dose não ultrapassa 2 mg30. O fato de não ter havido retenção urinária aguda entre os octogenários foi atribuído à necessidade de usar menos atropina e a que parte deles são prostatectomizados.
Não houve, entre os dois grupos, uma prevalência significativa de sexo, de testes concluídos e não concluídos, nem da ocorrência de qualquer tipo de dor, mesmo quando relacionadas a testes positivos.
A hipotensão durante o EED tem múltiplos mecanismos31-37, porém, usualmente é assintomática, o que também foi observado em 22 (11%) EED relacionados com a hipotensão dos octogenários, dos quais o único caso sintomático foi o de uma paciente com EED positivo para isquemia miocárdica. Apenas um octogenário apresentou resposta hipertensiva38, contudo, o exame foi concluído. Complicações do EED, tais como a assistolia39, FV ou IAM6,8,40,41 e a ruptura cardíaca42,43 são citações raras da literatura, sendo tão infreqüentes quanto as complicações que ocorrem durante o teste de esforço44 . Não houve TVS, FV, IAM ou óbito no grupo dos octogenários.
A extra-sistolia e a TASV do grupo I foram mais freqüentes, mas não determinantes para a ocorrência de testes não diagnósticos. Das doze arritmias complexas dos octogenários (11 TASV e 1 TVNS), dez reverteram-se espontaneamente; as outras duas reverteram-se com amiodarona endovenosa (uma na sala de exame e outra após internamento). Os dois casos de fibrilação ventricular ocorreram no grupo controle e ambos foram desfibrilados na sala de exame, evoluindo sem seqüelas e, posteriormente, foram submetidos à revascularização miocárdica, pois apresentavam lesões graves de múltiplas coronárias.
A casuística de octogenários, ora apresentada, é modesta e compõe um estudo retrospectivo. Como a maioria dos pacientes foi referenciada por diversos médicos e instituições, as informações obtidas são limitadas quanto a estudos e procedimentos hemodinâmicos que possam ter sido realizados posteriormente, o que impediu uma adequada avaliação da acurácia do EED em pacientes octogenários, muito embora esta avaliação não constituísse objetivo desse trabalho.
Apesar do menor uso de atropina para concluir o EED, os octogenários atingiram mais a freqüência cardíaca máxima. Houve uma maior correlação entre EED positivo para isquemia miocárdica e a ausência de dor. Apresentaram mais distúrbios do ritmo, todavia a resolução em geral foi espontânea. Em nosso estudo, o EED mostrou ser um método exeqüível e seguro para os octogenários.
José Sebastião de Abreu Rua Dr. José Lourenço, 500/700 60115-280 Fortaleza, CE E-mail:
Recebido em 17/10/04
Aceito em 4/03/05
OBJECTIVE: To assess the feasibility and safety of dobutamine-atropine stress echocardiography (DASE) in octogenarians. METHODS: We evaluated 5,467 DASE which were distributed in two groups: group I (GI) with 203 DASE performed in octogenarians, and group II (GII), the control group, with 5,264 DASE. The mean age of GI and GII was 83±3 (80-95) and 59±11 (17-79) years, respectively. DASE parameters that were prospectively collected, were compared and analyzed. RESULTS: The percentage of patients that achieved maximum heart rate was 63.5% in GI and 41% in GII (p<0.001), and GI patients required less atropine compared to GII (GI=47%, GII=78%, p<0.001).The presence of chest pain (GI=13%, GII=15.6%, p=0.429) and DASE positive for myocardial ischemia (GI=20.7%, GII=16.9%, p=0.296) were not statistically different between the two groups. However, concomitant positive DASE and absence of chest pain (GI=17%, GII=11%, p=0.029) was higher in GI. The incidence of premature beats in GI was higher than in GII (GI=47.8%, GII=27.6%, p<0.001), and there were more supraventricular tachyarrhythmias (ST) in GI than in GII (GI=5.9%, GII=1.9%, p=0.001). Out of 11 ST that happened in GI, 9 reverted spontaneously. There weren't either deaths or acute myocardial infarction. Ventricular fibrillation only happened in GII (2 cases, 0.03%). CONCLUSION: In the present study, octogenarians achieved maximum heart rate more frequently despite the lesser amount of atropine that they required for DASE completion. Moreover, in this elderly population, there was a higher correlation between positive DASE and absence of chest pain. Although octogenarians did present more heart rhythm disturbs, they usually resolved spontaneously. In our study, DASE proved to be feasible and safe in octogenarians.
Safety and feasibility of dobutamine-atropine stress echocardiography in octogenarian patients
Prontocárdio de Fortaleza, CE - Brazil
Since stress echocardiography with physical exercise was started by Wann¹, and dobutamine was used as cardiac stress stimulator by Mason2, important technological advancements with image digitalization and distinctive study protocols have been developed3,4. That allowed for, both on hospital and ambulatory5-7 level, echocardiography became as effective and safe method for myocardial ischemia diagnosis, as nuclear medicine8-10.
The inability of an individual exercise properly and unsatisfactory electrocardiographic records can reduce the precision of a supplementary method in myocardial ischemia research, especially among elderly patients, which could favor the use of a pharmacological stress stimulator11,12.
Octogenarians constitute a population with higher probability of coronary artery disease (CAD). However, the lack of classic anginous symptomatology may be related to physical activity decrease at the extent in which ischemic symptoms are not present, and the fact that many elderly individuals do not achieve sub-maximum heart rate (HR)13 is relevant.
A greater incidence of atrial fibrillation14 and ventricular arrhythmia15 takes place among octogenarian patients than among young ones. Besides, elderly patients, when submitted to dobutamine-atropine stress echocardiogram (DASE), show more ventricular arrhythmia, more hypotension and lesser angina manifestation than in younger population16, which can make them more susceptible to complications or determine exam interruption. Another significant aspect is that, among octogenarians, a greater incidence of prostatic symptoms is seen, which can be associated to acute urinary retention17 and under that condition, prostatism may make the use of atropine during dobutamine stress echocardiogram not feasible and compromise the efficiency of the method.
By having in view possible advantages, limitations and risks of a pharmacological stress stimulator in elderly individuals, we aimed at verifying the safety and feasibility of DASE in octogenarian patients.
A prospective collected database of probable or known DAC patients, who had been submitted to DASE, was retrospectively assessed. In the period from July 1996 to December 2003, 5,467 DASE were carried out in 4,997 patients, who were sent, at clinical cardiologist discretion, to our echocardiography service, set up in a cardiological emergency care hospital.
We guided all patients to be submitted to an ophthalmologic assessment, aiming the possible use of atropine, and suspended b-blockers and calcium antagonists (verapamil or diltiazem) in the period from 24 to 48 hours prior to exam, except in those cases in which the assistant physician requested treatment maintenance.
Through clinical and laboratorial exams or verbal information, the presence of systemic blood pressure (SBP), diabetes mellitus (DM), dyslipidemia (DLP), family history for DAC, smoking, known DAC, myocardial revascularization through surgery (SMR) or through transluminal angioplasty (TLA) was investigated.
SH was considered when blood pressure (BP) at rest has higher than or equal to 140 x 90 mmHg; DM, when fasting glycemia was higher than 140 mg/dl; DLP, when total cholesterol was greater than 200 mg/dl. SH, DM and DLP diagnoses were also taken into consideration if the patient was under use of BP, glycemia or cholesterol reducing medication, respectively.
We clarified on the risks and objectives of exam, more frequent dobutamine and atropine side effects and, only after verbal agreement from the patient, DASE was started.
Octogenarians group I (GI), with average age of 83±3 (80 to 95) years old, amounting 192 patients, with 203 exams; and group II (GII), the control group, with average age of 59±11 (17 to 79) years old, in a total of 4,805 patients, with 5,264 exams, were considered.
Dobutamine was used in doses of 5, 10, 20, 30 and 40 µg. Kg-1. min-1 in 3-minute intervals, with the aim of achieving at least 85% of maximum heart rate (HR) (220 minus the age in years old) and/or determining contractile abnormality compatible with myocardial ischemia. Atropine was started in the third or fourth stage, if HR was lower than 100 bpm; or if target HR was not achieved in the fourth stage of dobutamine, since contractility worsening or new contractile abnormality had not taken place18-20. Atropine dose varied from 0.25 mg to 2 mg. In patients who showed ischemia, 5 to 10 mg of endovenous de metoprolol were administrated.
BP was measured at the beginning of each stage and at the end of the exam. Electrocardiographic monitoring was continuous and twelve-derivation electrocardiogram was carried out before the beginning of and at DASE completion. DASE conclusion was considered in cases with ischemia-compatible contractile abnormality and/or 85% of maximum heart rate was achieved, except in myocardial viability assessment.
Equipment used (Apogee CX 200 and Vingmed System Five) allowed for the use of quad screen, in such way that all four stages could be side-by-side displayed for analysis, by viewing the heart on paraesternal (long and short axis) and apical (four and two cameras) levels. All exams were recorded in videotape and, part of them (positive for), also in optic disk.
All DASEs were carried out by two echocardiographers (simultaneously) and the interpretation (through consensus) was done immediately after exam completion. Left ventricle was divided in sixteen segments, with wall contraction classified as normal, hypokinetic, akinetic, dyskinetic or aneurysmatic, according to American Society of Echocardiography21.
Thoracic pain, when present, was considered as typical or atypical.
Hypertensive peak was defined when BP was greater than or equal to 230 x 120 mmHg, and hypotension was considered when systolic blood pressure (SBP) decreased in 20 mmHg or when SBP was lower than 100 mmHg. It was also verified the possible occurrence of extra-systole with less than three consecutive heartbeats (ES), supraventricular tachyarrhythmia (SVTA), in which atrial tachycardia, supraventricular paroxystic tachycardia, fibrillation and atrial flutter; sustained ventricular tachycardia with duration >30 seconds (SVT), non-sustained ventricular tachycardia (NSVT), ventricular fibrillation (VF), acute myocardial infarction (AMI) and death were included. Even with no completion, DASE should be interrupted in the presence of hypertensive peak, symptomatic hypotension, SVTA, SVT, NSVT, VF, or by request from the patient.
Descriptive analysis was carried out when, for continuous variables, means plus or minus a standard deviation were calculated. For association analysis between categorical variables, chi-square test of Pearson, verisimilitude rate test and exact test of Fisher were applied. When there was association between categorical variables, to measure association level, odds ratio estimate and confidence intervals of 95% were used. In continuous variable assessment, continuous variable normality test was carried out through Kolgomorov-Smirnov test. For data normality, mean comparison test was carried out through t-test of Student for independent populations. For continuous variables, whose distribution was not normal, Mann-Whitney non-parametric test was employed for comparison of two means.
From the total of 5,467 exams, 5,189 diagnostic exams were obtained, being 934 (18%) from those exams, positive diagnostic tests for myocardial ischemia; 4,153 (80%) negative and 102 (2%) carried out to examine myocardial viability. Among all exams, 278 (5%) of them were non-conclusive.
As evidenced in comparative analysis (
When we assessed the subgroup of octogenarians who had showed positive tests (
Control group positive test subgroup (
When comparing those two subgroups with positive tests (
We already reported that, in general estimate, octogenarians needed less atropine. Besides, the percentage of patients that achieved maximum HR (
In specific octogenarian analysis (
The dose used and the percentage of octogenarian women who needed atropine (
Since the use of dobutamine was utilized by Mason2 as a stress stimulator, in 1984, different works have shown DASE safety in large population6-8,22. However, as we have knowledge on, only one article mentions DASE in octogenarians, by analyzing, in a small sample, its prognostic value23. Due to their greater tendency for DAC, rhythm disturbances and hypotension, it has become interesting verify DASE feasibility in such high age range.
Secnus and Marwick24 had already examined that women showed higher HR than men, both at rest and at the end of DASE, and that a lower number of women needed atropine. Besides, Hiro et al.16 observed that women needed a lower amount atropine. Those two peculiarities16,24 occurred with octogenarians. Despite achieving more maximum HR than control group, octogenarian individuals (especially women) needed less atropine, which may be due to a lower vagal activity and/or a greater sensitivity to dobutamine, as octogenarians achieved more maximum HR than control group when the two groups used atropine and when they did. As well as verified by Hiro et al.16 in the assessment of their high age range population (>75 years old), we also observed a greater correlation between absence of chest pain and positive DASE for ischemia among octogenarians, a fact that suggests a decrease of painful sensitivity in that age range.
In studies published by Mertes et al.22, Elhendy et al.25 and Poldermans et al.26 correlation between atropine use and arrhythmia occurrence was not observed, but correlation between tachyarrhythmias and ventricular dysfunction at rest was recorded. Octogenarians from our study had more arrhythmia, although they had used lesser atropine than the other group. Only one octogenarian individual with SVTA had (discreet) contractile abnormality com TASV at rest. Atropine was more often used than the one mentioned in referenced articles, by believing that was possible to increase the number of diagnostic exams, decrease sinus deceleration and prevent from transitory atrioventricular block18-20,27-29, since that the intoxication possibility is very reduced when the dose does not exceed 2 mg30. The fact of not having had acute urinary retention among octogenarians was attributed to the need for using less atropine and that some of them are prostatectomized patients.
Between the two groups there was no significant prevalence of sex, of completed and non-completed tests, nor the occurrence of any kind of pain, even when they were related to positive tests.
Hypotension during DASE has many mechanisms31-37, however, it is usually asymptomatic, which was also observed in 22 (11%) octogenarian individual hypotension-related DASE, from which the only symptomatic case was the one of a patient with positive DASE for myocardial ischemia. Only one octogenarian showed hypertensive response38, but the exam was completed. DASE complications, such as asystolia39, VF or AMI6,8,40,41 and cardiac rupture42,43 are rare excerpts from literature, being as infrequent as complications that occur during exercise stress test44. There was no SVT, VF, AMI or death in octogenarian group.
Group I extra-systole and SVTA were more frequent, but not determinant for the non-diagnostic tests. From the twelve complex arrhythmias among octogenarians (11 SVTA and 1 NSVT), ten spontaneously reverted; the other two reverted with endovenous amiodarone (one at exam room and the other post-admission). The two cases of ventricular fibrillation took place in control group and both were defibrillated in exam room, evolving without sequelas and, afterwards, they were submitted to myocardial revascularization, as they showed multiple coronary severe lesions.
The series of octogenarians presented is modest and composes a retrospective study. As most patients were referenced by several physicians and institutions, information obtained is limited concerning hemo-dynamic studies and procedures that may have been subsequently performed, which prevented from a proper accuracy assessment of DASE in octogenarian patients, although such assessment was not the objective of this work.
Despite the lower use of atropine to complete DASE, octogenarian individuals achieved more maximum heart rate. There was a greater correlation between positive DASE for myocardial ischemia and absence of chest pain. Patients showed more rhythm disturbances, but general resolution was spontaneous. In our study, DASE showed to be a safe and feasible method for octogenarians.
José Sebastião de Abreu Rua Dr. José Lourenço, 500/700 60115-280 Fortaleza, CE - Brazil E-mail:
Received on 10/17/04
Accepted on 03/04/05