OBJETIVO: Comparar a resposta terapêutica dos pacientes atendidos no Setor de Emergência com sintomas e pressão arterial (PA) elevada, ao tratamento com medicação sintomática ou anti-hipertensiva. MÉTODOS: Ensaio clínico randomizado, cego, envolvendo 100 pacientes atendidos na Emergência Cardiológica do Hospital Universitário Oswaldo Cruz com sintomas associados à pressão arterial sistólica (PAS) entre 180 e 200 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) entre 110 e 120 mmHg. Os pacientes foram randomizados para tratamento com medicação sintomática (dipirona ou diazepam) ou anti-hipertensiva (captopril). Aqueles portadores de qualquer condição clínica associada, que necessitassem de tratamento imediato na Unidade de Emergência, foram excluídos do estudo. Atingiram o critério de alta os pacientes que, ao final do período de observação de noventa minutos, tornaram-se assintomáticos e tiveram seus níveis tensionais sistólicos reduzidos para abaixo de 180 mmHg e diastólicos para aquém de 110 mmHg. RESULTADOS: A idade média da população estudada foi 54,4 anos. A maioria dos pacientes era do sexo feminino, hipertensos crônicos em tratamento farmacológico irregular, com baixa taxa de aderência às medidas não farmacológicas e classificados quanto ao índice de massa corpórea (IMC), em sobrepeso e obesos grau I. Cefaléia, dor torácica tipo D (não anginosa) e dispnéia foram as queixas mais freqüentes. A proporção de pacientes tratados com medicação sintomática que atingiu o critério de alta foi semelhante àquela de pacientes medicados com anti-hipertensivo (p=0,165). Não foi encontrada associação entre o diagnóstico prévio de hipertensão arterial sistêmica (HAS) (p=0,192), tratamento farmacológico (p=0,687) e não-farmacológico e o critério de alta. CONCLUSÃO: Uma maior proporção (não significativa) de pacientes tratados com medicação sintomática obtiveram redução da PA aquém dos níveis estabelecidos no critério de alta e tornaram-se assintomáticos após o período de observação.
Hipertensão arterial sistêmica no setor de emergência. O uso de medicamentos sintomáticos como alternativa de tratamento
Hospital Universitário Oswaldo Cruz - Recife, PE
No Brasil, estima-se que 15 a 20% da população adulta urbana seja acometida por Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)1,2. Dados acerca da ocorrência de crise hipertensiva (CH) variam de 1 a 27%3-12. Na maioria dos centros não existe uma padronização para o diagnóstico específico da CH13,14. Admite-se que, em muitas situações, a elevação tensional, durante o atendimento médico de emergência, seja erroneamente classificada como CH3.
A importância atribuída aos sintomas na abordagem do paciente com pressão arterial (PA) elevada tem sido pequena, verificando-se situações em que o tratamento é instituído, levando-se em consideração apenas as cifras tensionais. A elevação da PA, em pacientes que não apresentam evidência de deterioração rápida de órgãos-alvo, nem risco de vida imediato, diante de algum evento deflagrador, como dor ou stress emocional, tem sido denominada de pseudo-crise hipertensiva11-13. Em geral, são hipertensos leves a moderados não controlados e/ou que abandonaram o tratamento. Fica claro nesta definição que a elevação da PA é uma conseqüência e não a causa do sintoma referido pelo paciente. O tratamento da causa (o sintoma), nesses casos, leva à significativa redução ou mesmo normalização dos níveis tensionais e, o reinício do tratamento crônico é a orientação mais apropriada. Não há evidência que a redução aguda da PA, nesses casos, seja benéfica11,15,16. A terapêutica direcionada prioritariamente às cifras tensionais, nestas situações, pode trazer mais riscos que benefícios.
A elevação da PA, naqueles indivíduos que não estão sob risco potencial de vida ou lesão aguda de órgão-alvo no Setor de Emergência, na sua maioria, é acompanhada por sintomas inespecíficos, como cefaléia, zumbido, epistaxe, tontura, dispnéia, palpitações, desconforto torácico, dormência, tremores ou mesmo ausência de qualquer queixa. Muitos sintomas, cuja causa se atribui à elevação da PA, foram identificados como fatores de confusão em estudos epidemiológicos. Em pacientes hipertensos sob tratamento farmacológico, eles estão mais consistentemente relacionados a fatores psicológicos que aos níveis tensionais ou ao tratamento administrado17. Dentre esses sintomas, a cefaléia desponta como o mais freqüente4,5,14,17-22 e aquele a que se tenta atribuir uma relação mais estreita com a HAS23. A elevação da PA, tanto para os pacientes como para muitos médicos, seria a causa da cefaléia. Nem sempre é possível caracterizar os sintomas como sendo secundários à elevação da PA, eles podem em algumas situações ser mesmo a causa, daí priorizá-los quando da abordagem terapêutica14. As cefaléias, principalmente as graves, poderiam causar uma ativação do sistema nervoso simpático, de forma inespecífica, resultando em elevação da PA23-25.
A comparação, no atendimento da PA elevada no Setor de Emergência, entre uma abordagem com drogas anti-hipertensivas, cujo alvo terapêutico são os níveis tensionais e outra com medicação sintomática direcionada à queixa principal, que motivou a procura da Emergência, ainda não foi relatada na literatura. Enquanto nesta última abordagem admite-se que o sintoma possa ter causado a elevação da PA e por isso é o foco do atendimento, a primeira trabalha com a hipótese de que o sintoma seria a conseqüência da elevação da PA.
Devemos salientar que, embora incomuns, a terapêutica anti-hipertensiva utilizada na Unidade de Emergência, às vezes, traz conseqüências desastrosas em virtude da queda inapropriada da PA. A monitorização desses pacientes, portanto, deve ser cuidadosa. Isso, por sua vez, implica custos adicionais, tanto de equipamentos e medicações, como operacionais e humanos. As vantagens da terapêutica direcionada às queixas não se limitam apenas à redução dos riscos dos efeitos indesejáveis dos anti-hipertensivos e ao custo desta terapia, mas também a possibilidade de ofertar um tratamento onde o paciente e seus sintomas estejam no centro das atenções e não os números representativos das cifras tensionais.
No presente trabalho, foi comparada a resposta terapêutica dos pacientes atendidos no Setor de Emergência com sintomas e PA elevada, ao tratamento com medicação sintomática ou anti-hipertensiva.
Neste ensaio clínico randomizado, cego, foram estudados 100 pacientes atendidos no Setor de Emergência Cardiológica do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, com sintomas associados à elevação da PA, no período de maio de 2001 a outubro de 2002. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa do referido hospital e os pacientes selecionados foram informados das condições da pesquisa e assinaram termo de consentimento.
Foram incluídos pacientes atendidos com pressão arterial diastólica (PAD) entre 110 e 120 mmHg e/ou pressão arterial sistólica (PAS) entre 180 e 200 mmHg, que se apresentaram à Unidade de Emergência com os seguintes sintomas: cefaléia, dispnéia, dor torácica tipo D (não anginosa)26, dormência, palpitações, tonturas e tremores.
Aqueles com queixa de tontura relacionada a alterações cerebrovasculares ou labirintopatias agudas, dor torácica sugestiva de isquemia miocárdica ou alterações isquêmicas agudas no eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações, caracterizadas por infra ou supradesnivelamento do segmento ST, maiores que 1 mm e/ou onda T negativa, simétrica e de amplitude aumentada, palpitções associadas a alterações do ritmo, detectadas pela ausculta ou confirmadas pelo ECG (ritmo diferente do sinusal regular) e dispnéia em conseqüência de congestão pulmonar, foram excluídos do estudo. Aqueles que apresentaram condições outras que necessitavam de tratamento no Setor de Emergência, tais como: infarto agudo do miocárdio; edema agudo de pulmão; arritmias cardíacas; asma brônquica; angina do peito; insuficiência ventricular esquerda etc, também foram excluídos, posto que, a sintomatologia apresentada poderia ser decorrente de tais enfermidades e algumas drogas utilizadas no tratamento destas condições poderiam interferir com a PA.
Denominamos grupo sintomático aquele formado pelos pacientes que recebiam como tratamento medicação sintomática dirigida à queixa, que os levou a procurar a Emergência. Desta forma, administrou-se dipirona 500 mg, por via oral, aos pacientes que referiam cefaléia ou dor torácica não anginosa (tipo D) e diazepam 5 mg, pela mesma via, àqueles que se queixavam de palpitações, dispnéia, tontura, tremores ou dormência. Ao segundo grupo, chamado anti-hipertensivo, foi administrado captopril em dose única de 25 mg, por via oral (VO).
O cálculo do tamanho da amostra foi realizado através da seguinte fórmula:
2n=4p(1-p)(Za+Zb)2/d2
onde (p) é a proporção de resultados favoráveis com o tratamento padrão =90%; (d) a diferença entre a proporção dos resultados entre os grupos de tratamento =0,15; (a) erro tipo I =0,05 e (b) o erro tipo II =0,20. Assim, chegou-se a uma amostra de 164 pacientes (84 em cada grupo de tratamento).
Utilizamos o processo de randomização alternada, em que o primeiro paciente atendido foi alocado para o grupo anti-hipertensivo, o segundo para o grupo sintomático e, assim, sucessivamente. Apenas os pacientes desconheciam para qual intervenção estavam sendo alocados.
O desfecho analisado foi a alta do paciente. Atingiam o critério de alta aqueles pacientes que, ao final do período de observação de 90 minutos, tornaram-se assintomáticos e tiveram seus níveis tensionais diastólicos reduzidos para abaixo de 110 mmHg e sistólicos para abaixo de 180 mmHg. Aqueles que não atingiram tal critério retornavam ao ambiente da emergência e eram conduzidos pelo médico plantonista fora do protocolo do estudo.
Foram também analisados os efeitos de potenciais fatores de confusão, tais como: diagnóstico prévio, tratamento farmacológico e não-farmacológico da HAS.
Os pacientes foram atendidos, inicialmente, pelo médico plantonista do Setor de Emergência. Uma vez preenchidos os critérios de inclusão no estudo, eram então encaminhados a um dos responsáveis pela coleta dos dados. Então, a PA era novamente aferida, desta feita com esfigmomanômetro de coluna de mercúrio de uso exclusivo desta pesquisa e previamente calibrado, com o objetivo de confirmar os valores detectados anteriormente. A relação entre o diâmetro do braço do paciente e do manguito do tensiômetro foi observada. A pressão arterial média foi obtida através da seguinte fórmula: PAM=PAS+(2xPAD)/313. Os valores de PA usados nesta pesquisa foram os da segunda aferição. Em seguida, os pacientes eram encaminhados para uma sala exclusiva, tranqüila e com ar-condicionado, localizada num pavilhão anexo à Emergência, onde permaneciam durante o atendimento até a saída do protocolo do estudo. Era facultada aos mesmos a permanência de um acompanhante ou familiar. As reavaliações eram feitas a cada trinta minutos, por um período total de observação de noventa minutos. Nestas oportunidades, eram aferidas a pressão arterial e a freqüência cardíaca. A melhora das queixas relatadas à admissão, o surgimento de novos sintomas e os possíveis efeitos colaterais relacionados às drogas administradas eram avaliados.
Neste intervalo, um questionário com perguntas acerca do diagnóstico prévio e antecedentes familiares de HAS, tratamento farmacológico e não-farmacológico para a HAS e adesão aos mesmos, era aplicado aos pacientes. Foram definidos como aderentes ao tratamento farmacológico da HAS, para fins do presente estudo, aqueles indivíduos que usavam sua(s) medicação(ões) para pressão alta todos os dias, tinham-na(s) tomado no dia do atendimento e nas 24 horas anteriores. Quanto ao tratamento não-farmacológico da HAS, nos detivemos na prática de atividade física regular, considerada, neste estudo, uma freqüência igual ou superior a três vezes por semana, no seguimento de dieta com restrição de sal, dieta hipocalórica e não possuir o hábito de fumar. As informações relativas à queixa principal que motivou o atendimento, bem como dados sobre sexo, peso, altura, idade e raça, eram anotadas.
As medicações eram administradas ainda na Sala de Emergência pelos próprios pesquisadores. Utilizando-se a medida indireta pela técnica auscultatória1,27, considerou-se a fase 1 de Korotkoff27 para determinação da PAS e a fase V para a PAD. Exame físico e ECG de 12 derivações foram realizados em todos os pacientes, visando detectar as condições acima referidas, constantes dos critérios de exclusão.
A análise descritiva dos dados foi realizada através da média e do desvio padrão, para variáveis contínuas, e através da freqüência e da freqüência relativa (%), para variáveis categóricas. A comparação entre as freqüências das variáveis dos dois grupos de pacientes foi realizada com o teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher-Freeman-Halton, quando as variáveis eram categóricas, e com o teste t de Student, quando as variáveis eram contínuas. A comparação dos grupos tratados com medicação sintomática e com medicação anti-hipertensiva envolveu a determinação de uma estimativa pontual e uma estimativa intervalar para a razão entre as proporções de altas nos dois grupos (risco relativo). O nível de confiança adotado para a estimativa intervalar foi 95% e o nível de significância em todos os testes foi 5%.
A idade mínima dos pacientes foi 21 e a máxima 91 anos, com média e mediana iguais a 54,4 e 53 anos, respectivamente (dp=13,9 anos). Sessenta e seis pacientes eram do sexo feminino. Quanto à raça, 75% foram classificados como não brancos. O índice de massa corpórea variou de 18,6 a 44,3 kg/m2, com média de 29,0 kg/m2 (dp=5,3 kg/m2). Sessenta e dois pacientes encontravam-se na classe de sobrepeso e obesidade grau I. Noventa e um pacientes tinham diagnóstico prévio de hipertensão. Desses, 71 (78%) faziam uso de medicação anti-hipertensiva.
As médias da PAS, PAD e PAM, à admissão, na população em estudo, foram 186,4; 107,2 e 133,6 mmHg. Não houve diferença estatisticamente significante entre os níveis tensionais dos indivíduos com e sem HAS diagnosticada e naqueles que faziam uso de medicação anti-hipertensiva ou não (
O principal sintoma referido foi cefaléia (35%). A dor precordial, classificada como tipo D (não anginosa), esteve presente em 21% dos pacientes estudados, seguido por dispnéia, em 16% deles e tontura em 14% (
As
O critério de alta foi alcançado por 58,8% (30/51) dos pacientes tratados com medicação sintomática e por 44,9% (22/49) dos pacientes tratados com medicação anti-hipertensiva (
A adesão ao tratamento farmacológico prévio apresentou diferença estatisticamente significante entre os dois grupos de tratamento (
À admissão, os pacientes aderentes apresentavam valores médios de PAS, PAD e PAM de 187,5; 103,8 e 131,7 mmHg, respectivamente e, naqueles não aderentes, os valores médios das pressões foram 189,0 mmHg, 106,4 mmHg e 134,0 mmHg, respectivamente. Não foi observada diferença estatisticamente significante desses níveis tensionais entre esses dois grupos de pacientes (p=0,76; p=0,63 e p=0,56 respectivamente).
A
Quarenta e quatro por cento dos pacientes atingiram o critério de alta em 30 minutos de observação, 36,5% em 60 minutos e 19,2% no tempo total de 90 minutos. O tempo médio decorrido da entrada no estudo até a alta foi 52,5 minutos. No grupo tratado com captopril esse tempo foi 54,6 minutos e naquele que recebeu medicação sintomática 51 minutos. Não existe diferença estatisticamente significante entre as médias desses tempos (p=0,59).
A persistência dos sintomas relatados à admissão foi o principal motivo pelo qual 48% dos pacientes não alcançaram o critério de alta estabelecido. Isso ocorreu com 24 (50%) pacientes. A PA permaneceu elevada em 15 (31,3%) e em 9 (18,8%) pacientes não ocorreu queda da PA nem melhora dos sintomas. As causas que impediram o alcance do critério de alta nos dois grupos de tratamento são mostradas na
Os níveis tensionais mínimos para inclusão no estudo de 110 e 180 mmHg para PAD e PAS, respectivamente, foram adotados por serem estas as cifras para as quais mais freqüentemente se tem tomado a conduta de medicar os pacientes, quando atendidos em Unidades de Emergência. O limite superior da PAD e PAS foi determinado em 120 e 200 mmHg, respectivamente, por ser aceito que níveis pressóricos, acima dos anteriormente citados, aumentam significativamente o risco de complicações agudas relacionadas à HAS8.
Optou-se por um analgésico ou um ansiolítico para limitar o número de agentes terapêuticos e pelo fato dessas drogas serem, habitualmente, usadas para o tratamento em Unidade de Emergência, dos sintomas adotados. O captopril é considerado a droga de uso não parenteral mais segura nas situações em que a elevação da PA não está associada à lesão aguda de órgão-alvo13,28,29, tendo o início de ação mais rápido entre os inibidores da enzima conversora da angiotensina29. A nifedipina, droga mais comumente usada nas crises hipertensivas, tem sido, nos últimos tempos, alvo de severas críticas e o seu uso desencorajado3,8,10,13,19,28,30,31.
Os sintomas foram limitados àqueles anotados nos critérios de inclusão, por terem sido eles os mais freqüentemente encontrados em estudo piloto, outrora por nós realizado21, como também em outros estudos nos quais cefaléia, tontura, dor torácica, palpitações e dispnéia, dentre outros, são apontados como os mais presentes4,5,14,18-21. Com base nos resultados apresentados, pacientes com PA elevada e sintomas diversos dos que foram incluídos neste estudo, possivelmente, beneficiariam-se de uma abordagem na qual os sintomas também fossem considerados quando do estabelecimento da terapêutica.
Quando não há lesão aguda de órgão-alvo, preconiza-se redução da PAS para 160 a 180 mmHg e da PAD, para 100 a 110 mmHg8,24,30,32,33. Adotaram-se as cifras de PAS<180 mmHg e PAD<110 mmHg como critério de alta, desde que o paciente estivesse assintomático, por se considerar que, nesta situação, o risco de complicações agudas é reduzido e o ajuste da medicação de uso crônico, associado às orientações sobre a importância da adesão ao tratamento e controle da PA, são a conduta mais apropriada11,15.
Problemas relacionados ao tamanho da amostra não são incomuns quando os estudos de equivalência são analisados na literatura34. Sabe-se que para se detectar pequenas diferenças entre dois tratamentos, grandes amostras são necessárias35. Neste estudo objetivou-se comparar a equivalência entre o tratamento sintomático e o anti-hipertensivo, em reduzir os níveis tensionais e tornar o paciente assintomático, utilizando uma amostra de 100 pacientes. Embora a amostra utilizada tenha sido inferior àquela calculada, optou-se por suspender a coleta em função dos resultados encontrados.
Com esta amostra, uma diferença de 13,9% foi detectada entre os indivíduos que atingiram o critério de alta no grupo tratado com medicação sintomática e naquele que recebeu captopril. Essa diferença não se mostrou estatisticamente significativa, já que o valor de d (diferenca entre a proporção dos resultados nos grupos de tratamento) adotado previamente foi 15%. A comparação entre uma droga anti-hipertensiva e outras sem essa propriedade, fez-nos admitir que uma possível diferença entre os tratamentos utilizados pudesse ocorrer a favor do grupo que recebeu o tratamento padrão, habitualmente realizado nas Unidades de Emergência, o captopril. A justificativa para a interrupção da coleta com esse número de pacientes baseia-se no fato da diferença encontrada ter sido a favor do grupo tratado com medicação sintomática. Este estudo não utilizou comitês de segurança, porque os desfechos estudados não foram aqueles para os quais comumente eles são usados, como exemplo: infarto fatal e não fatal, morte etc. Entretanto, a recomendação de interrupção precoce talvez fosse feita pelos mesmos, com base nestes resultados, caso esses comitês tivessem sido utilizados.
A possibilidade de viés, em função do pesquisador não ter estado "cego" durante a coleta dos dados, pôde ser minimizada pelo rigoroso seguimento do protocolo do estudo, no que se refere à seqüência de administração das drogas e pelo desconhecimento por parte do pesquisador sobre qual o paciente, quando e em que condição clínica ele se apresentaria no Setor de Emergência.
A idade média (54,4 anos) encontrada para população estudada está em consonância com a maioria dos dados relatados na literatura, em que a mesma variou de 50 a 54 anos5,20,21,33,36.
Estudos de avaliação de controle da PA têm mostrado que as mulheres parecem ser mais conscientes quanto a sua doença e, desta forma, apresentam maior adesão ao tratamento 17,37. Também tem sido relatado que as mulheres tendem a informar um maior número de queixas, quando se avaliam dados sobre qualidade de vida em pacientes hipertensos crônicos 38. A maior prevalência de mulheres nos dados obtidos pode, em parte, ser explicada pelos fatores acima expostos. Dados de prevalência da HAS, por sexo, na literatura, são discordantes, havendo estudos em que se verifica predominância na população feminina e na masculina e, ainda, aqueles em que se relata uma prevalência semelhante em ambos os sexos após os 60 anos ou discreto predomínio entre as mulheres4,18,23,36,39,40.
Verifica-se na literatura, uma predominância da HAS entre os negros, embora a relação de HAS entre negros e brancos no Brasil tenha sido menor que àquela relatada para os Estados Unidos36. Nesta amostra, embora não se tenha tido a pretensão de subdividir os pacientes nas diversas raças, em função das dificuldades geradas pelas características de miscigenação da nossa população, foi registrado um predomínio entre aqueles classificados como não brancos (75%).
Dados brasileiros indicam que a freqüência de obesos, em ambos os sexos e em todos os estratos sócio-econômicos, tem aumentado. A prevalência de obesidade entre os hipertensos é consideravelmente maior quando comparada aos normotensos41. Sendo assim, o IMC médio (29 kg/m2), bem como a proporção de indivíduos categorizados como sobrepeso e obesos grau I na população estudada, parece estar de acordo com os dados encontrados na literatura37.
O diagnóstico prévio de HAS era conhecido pela imensa maioria dos pacientes (91%), à semelhança do que tem sido relatado na literatura4,8,11,21,42.
Verificou-se que a PAD e a PAM foram significativamente mais elevadas entre os indivíduos com diagnóstico prévio de HAS. Tem-se observado que pacientes que são conhecedores do seu diagnóstico, das suas cifras tensionais e de complicações da HAS (retinopatia e papiledema), relatam com maior freqüência sintomas como cefaléia, quando apresentam-se com PA elevada22,25,43, ressaltando-se a influência desse conhecimento no surgimento do sintoma. A hipótese de que ser conhecedor do diagnóstico de HAS influenciaria na elevação adicional da PA, na vigência de um desconforto qualquer que tenha motivado a ida à emergência, poderia justificar esses dados. Sabe-se, por outro lado, que o controle dos níveis tensionais ainda se encontra muito aquém do desejado na população hipertensa9,37,38,44-47, o que também pode, em parte, contribuir para explicar estes achados.
Significativa parcela dos hipertensos estudados estava em tratamento farmacológico (78%). Também tem sido relatado na literatura que a maioria dos hipertensos atendidos em Departamento de Emergência, com diagnóstico de CH, são hipertensos crônicos em uso de terapia anti-hipertensiva, embora mal controlados8,21. As cifras tensionais à admissão não diferiram entre os hipertensos que usavam medicação anti-hipertensiva regular e aqueles que não as usavam. Mais uma vez, o controle inadequado da PA na população hipertensa, seja por falta de ajuste posológico, seja por problemas relacionados à adesão ao tratamento, podem explicar essa não diferença.
A cefaléia, o sintoma mais prevalente neste estudo, também tem sido assim reportado em muitos estudos na literatura4,5,14,18,19-22. Entretanto, publicações recentes têm tentado desvincular o sintoma como sendo secundário à elevação da PA23,25,43. Para alguns autores, a associação, já bem estabelecida, entre cefaléia e encefalopatia hipertensiva e feocromocitoma não deve ser tomada como prova de que a cefaléia é geralmente causada pela elevação simultânea da PA em pacientes com HAS leve a moderada25. Outros sintomas, como dor torácica, dormência, tremores, palpitações e tonturas, têm sido descritos na literatura tanto associados a quadros de ansiedade como à CH. Pesquisas com pacientes hipertensos não tratados mostraram que o aumento na freqüência dos sintomas subjetivos esteve relacionado com o aumento da PA. Esses achados também foram observados em pacientes hipertensos tratados, nos quais a redução da PAD foi associada a um aumento do bem-estar38.
Os dois grupos de tratamento apresentaram-se semelhantes em suas características quando comparados, como é recomendado quando da realização de um ensaio clínico, exceto em relação à adesão ao tratamento farmacológico previamente instituído. Entretanto, não foi identificada influência desta nos resultados, ou seja, não houve associação com o critério de alta. O paciente que procura a Unidade de Emergência com sintomas e PA elevada pode, justamente no dia anterior e no próprio dia do atendimento, não ter usado as suas medicações. Essa interrupção na tomada da medicação certamente influencia o controle da PA. Desta forma, a individualização do tratamento é fundamental, pois neste caso, o reinício do tratamento é a melhor conduta. O mesmo não poderíamos dizer para o hipertenso em uso regular de suas medicações ou para aqueles sem hipertensão previamente diagnosticada. Por esse motivo, a definição, adotada por nós, de adesão ao tratamento farmacológico e, objetivando encontrar uma explicação que direcione o atendimento do paciente com PA elevada, foi o uso dos anti-hipertensivos, inclusive nas últimas 48 horas do atendimento na Emergência. Assim, apenas 53,5% dos pacientes foram classificados como aderentes ao tratamento. Entre estes, observa-se uma maior proporção no grupo que foi designado para receber captopril (55,6%), porém, não se verificou diferença estatisticamente significante nos níveis tensionais à admissão dos indivíduos considerados aderentes e aqueles não aderentes. Adesão ao tratamento não leva, necessariamente, ao controle dos níveis tensionais, pois como já ressaltado, outros fatores podem estar envolvidos, como a adequação posológica, objetivando-se maximizar a resposta e o controle clínico.
A proporção de indivíduos que atingiram o critério de alta, no grupo de pacientes que recebeu medicação sintomática, foi 58,8%, e naquele medicado com captopril, foi 44,9%. Como a diferença entre essas proporções não se mostrou estatisticamente significante (p=0,16), pode-se, então, afirmar que houve equivalência de efeito entre esses tratamentos. As taxas de eficácia de tratamento em relação à redução da PA, relatadas na literatura, para o captopril são heterogêneas em virtude dos critérios adotados para definir sucesso de tratamento, variando de 42 a 90%48-55. É importante destacar que o maior número desses trabalhos foi realizado para avaliar a eficácia do captopril no tratamento crônico (ambulatorial) da HAS, além de não haver relato de consideração dos sintomas nos critérios de alta, apenas a redução das cifras tensionais. Mansur e cols.5 demonstraram percentual de redução da PAS e PAD com diazepam de 10,1 e 7,7%, respectivamente, em estudo comparativo entre essa droga e a nifedipina, propranolol e a associação nifedipina com o propranolol. No estudo piloto, por nós realizado21, não se verificou diferença estatisticamente significante nos níveis tensionais após 45 minutos, administrando-se medicações sintomáticas e anti-hipertensivas, nem no percentual de pacientes que atingiram o critério de alta. Em ambos os estudos, não fazia parte do critério de alta a melhora dos sintomas relatados à admissão.
Analisando-se o atendimento prestado aos pacientes com PA elevada no Setor de Emergência, foi anotado que, quando a PAD encontrava-se acima de 110 mmHg, o tratamento com medicação anti-hipertensiva foi a conduta preferida, mesmo nos pacientes assintomáticos. O mesmo não se verificou nos pacientes com PAD elevada, porém abaixo de 110 mmHg. Nesses casos, houve uma menor preocupação com as cifras tensionais e maior atenção dada aos sintomas, no que se refere ao tratamento dos mesmos20. Nesta mesma população estudada, não foi registrada a evolução dos sintomas anotados à admissão, quando da primeira reavaliação em 71,7% dos pacientes incluídos20. Em outro estudo retrospectivo14, verificou-se que os pacientes com PA elevada recebiam tratamento diferenciado quando eram atendidos em Ambulatório de Cardiologia ou no Setor de Emergência, observando-se, neste caso, que os níveis tensionais foram o parâmetro utilizado para medicar os pacientes no Setor de Emergência, enquanto que nenhum paciente atendido em Ambulatório recebeu medicação, o que levou os autores a concluir que significativa parcela da comunidade médica desconhece o conceito de CH e suas implicações.
O presente estudo não teve, como já mencionado, a intenção de comparar a eficácia dos tratamentos utilizados na redução dos níveis tensionais, no que se refere às pressões atingidas em cada grupo ao final do período de observação, já que foi comparada uma droga anti-hipertensiva com outras sem estas propriedades. Em termos de níveis pressóricos, objetivou-se reduzir os valores, em ambos os grupos, para níveis aquém daqueles considerados de risco para o paciente. Esses resultados sugerem que a mudança do foco de atenção, dos números, isoladamente, para a melhora dos sintomas associados aos níveis tensionais que, embora elevados, estejam fora da faixa de risco, podem produzir resultados satisfatórios com vantagens adicionais, como já citadas anteriormente.
A possibilidade desses resultados estarem enviesados, em virtude de um maior número de indivíduos classificados como aderentes terem sido randomizados para o grupo que recebeu captopril, poderia estar embasada na hipótese de que, sendo aderentes ao tratamento farmacológico previamente instituído, a falta de resposta ao tratamento recebido no Setor de Emergência decorre desses indivíduos apresentarem-se mais gravemente hipertensos. Contudo, a comparação entre os níveis tensionais à admissão nos indivíduos aderentes e não aderentes não corrobora esta hipótese e, portanto, afasta essa possibilidade de viés. Também não foi verificada diferença estatisticamente significativa entre os indivíduos aderentes e não aderentes ao tratamento crônico da HAS, em relação a atingirem o critério de alta.
Proporções semelhantes de indivíduos previamente hipertensos e sem esse diagnóstico e daqueles com ou sem tratamento farmacológico da HAS atingiram o critério de alta. Esses dados falam a favor de que, embora as informações relativas ao diagnóstico prévio da HAS, tratamento e adesão ao mesmo sejam importantes e por isso deve-se também aproveitar a oportunidade do atendimento na Emergência para enfatizar a necessidade do controle adequado da PA, eles parecem não exercer papel preponderante como determinantes da elevação da PA nas circunstâncias do atendimento no Setor de Emergência. Na avaliação das motivações e sintomas que levaram o paciente à Emergência, talvez se encontrem as informações mais importantes para o delineamento da conduta.
Da mesma forma, pode-se justificar a ausência de associação entre o seguimento das medidas não-farmacológicas do tratamento da hipertensão e o alcance do critério de alta. Como já referido, todos esses co-fatores analisados são reconhecidamente importantes na avaliação e planejamento do tratamento crônico da HAS. Por serem medidas que influenciam o controle da PA a médio e longo prazo, exercem pouco impacto no tratamento realizado na Unidade de Emergência.
A maioria dos pacientes recebeu alta em 30 minutos de observação, sendo o tempo médio de permanência no Setor de Emergência de 52,5 minutos. Não foi verificada diferença nesse tempo nos dois grupos de tratamento. Esses dados sugerem que, em ambos os grupos, além da influência do efeito placebo das medicações, o repouso em ambiente calmo, fora da sala de emergência, possa explicar a maior proporção de altas em 30 minutos, uma vez que o início de ação do captopril varia de 15 a 30 minutos3,13,56 e o pico de concentração plasmática para as drogas, utilizadas no grupo de tratamento sintomático, varia de 30 minutos a 2 horas17.
Entre os pacientes que não receberam alta, 50% persistiam com os sintomas relatados à admissão, embora a PA tenha baixado aquém dos valores pré-estabelecidos. A proporção de pacientes nestas condições, que haviam sido tratados com captopril, foi semelhante àquela que recebeu medicação sintomática. A avaliação da intensidade dos sintomas e do quanto estes foram reduzidos após o tratamento não foi objeto do presente estudo. Verificou-se apenas a presença ou ausência dos mesmos. Admita-se uma situação em que um paciente atendido em Unidade de Emergência com queixa de cefaléia, que ele considera como de forte intensidade, associada à elevação da PA, é tratado com analgésico. Na reavaliação, verifica-se redução dos seus níveis tensionais e melhora da cefaléia, que agora refere-se como de leve intensidade. Neste caso, não se pode negar o benefício do tratamento recebido, mesmo não se tendo conseguido a resolução completa da sintomatologia. Um protocolo de avaliação pormenorizada da intensidade de tais queixas à admissão e sua evolução após o tratamento, em que pese a subjetividade presente nesta avaliação, talvez fosse capaz de detectar alguma diferença a favor do grupo tratado com medicação sintomática.
Entre os indivíduos que tornaram-se assintomáticos, porém, a PA permaneceu elevada, também não se verificou diferença estatisticamente significante entre os grupos de tratamento instituído. Identifica-se aqui um grupo em que o diagnóstico de pseudocrise hipertensiva é menos provável e uma abordagem direcionada à queixa, embora tenha produzido efeitos benéficos em deixar o paciente assintomático, não reduziu os níveis tensionais. Nestes pacientes, uma avaliação ambulatorial mais detalhada, procurando identificar os possíveis mecanismos fisiopatológicos envolvidos na elevação da PA, poderia direcionar melhor o tratamento anti-hipertensivo.
Nos indivíduos que não obtiveram melhora dos sintomas nem redução dos níveis tensionais, a proporção dos que receberam medicação anti-hipertensiva não diferiu dos que receberam medicação sintomática. As explicações fornecidas acima, da mesma forma, poderiam se aplicar à análise individualizada de cada caso de não alta neste último grupo.
Os resultados do presente estudo apontam para a necessidade de uma maior valorização dos sintomas apresentados pelos pacientes que são atendidos com PA elevada em Unidades de Emergência. A atenção aos mesmos, além de proporcionar um atendimento mais humanizado dos pacientes, produz resultados objetivos também satisfatórios. Isso implica conscientizar a população médica acerca da diferença entre crise hipertensiva e aquelas situações onde a elevação da PA poderia ser uma conseqüência dos sintomas apresentados pelos pacientes.
Futuros ensaios clínicos poderão revelar que essa abordagem ao paciente hipertenso também pode reduzir os custos do atendimento, os efeitos colaterais causados pelo uso dos anti-hipertensivos e melhorar a relação médico-paciente no Setor de Emergência.
Sandro Gonçalves de Lima Rua André Cavalcanti, 45/1702 52060-090 - Recife, PE E-mail:
Recebido em 21/08/2003
Aceito em 9/02/2005
OBJECTIVE: Compare the therapeutic response of symptomatic, hypertensive patients to symptomatic medication or anti-hypertensive drugs at the Emergency Unit. METHODS: A randomized, blind clinical trial involving 100 (one hundred) patients assisted at the Cardiology Emergency Unit at Oswaldo Cruz University Hospital (HUOC). All patients reported symptoms associated to systolic pressure (SBP) between 180 and 200 mmHg and/or diastolic pressure (DBP) between 110 and 120 mmHg. Patients were randomized for treatment with symptomatic (dipirone or diazepan) or anti-hipertensive drug (captopril). Those reporting any associated clinical condition and in need of immediate treatment at the Emergency Unit were excluded from the study. Patients reporting no symptoms, and systolic pressure reduced to levels under 180 mmHg and diastolic pressure under 110 mmHg after the 90-minute period were considered as having met discharge criteria. RESULTS: Mean age of population studied was 54.4 years old, most commonly females. Patients were chronic hypertensive, on irregular pharmacological treatment, with low compliance to non-pharmacologic actions, and classified as overweight and obese grade I. Headache, type D (non-angina) chest pain, and dyspnea were the most frequent complaints. The number of patients treated with symptomatic drug who reached discharge criteria was similar to that of patients treated with anti-hypertensive (p=0.165). No association was found between previous high blood pressure (HBP) diagnosis (p=0.192), pharmacological treatment (p=0.687), and non-pharmacological treatment and discharge criteria. CONCLUSION: Blood pressure (BP) was reduced below levels for discharge criteria for a (non-significant) higher rate of patients treated with symptomatic drug, who were turned into asymptomatic after the observation period.
Systemic hypertension at emergency units. The use of symptomatic drugs as choice for management
Hospital Universitário Oswaldo Cruz - Recife, PE- Brazil
In Brazil, 15% to 20% of urban adult population is estimated to be affected by high blood pressure (HBP)1,2. Data on hypertension crisis (HC) range from 1% to 27%3-12. Most centers do not count on specific standard dignosis procedures for hypertension crisis13,14. It is assumed that at quite many circumstances, blood pressure increase during emergency assistance may be misclassified as hypertension crisis3.
Symptoms have not taken up much relevance in the management of hypertensive patients. Some reports describe situations when treatment is established by taking into consideration hypertension levels only. For patients who report neither evidence of fast deterioration of target organs nor immediate life risk when facing a triggering event – such as pain or emotional stress – blood pressure increase has been called hypertension pseudo-crisis 11-13. Generally speaking, those are mild to moderate, non-controlled, and/or non-compliant hypertensive patients. That definition makes it clear that blood pressure increase is a result, rather than a cause, of symptom referred by patient. Treating the cause (symptom), in those cases, will result in significant reduction – or even normalization – of blood pressure levels. Resuming chronic management is the most appropriate conduct. There is no evidence that acute blood pressure reduction, in those cases, is benefic11,15,16. Therapeutics focusing blood pressure levels as a priority – for those situations – may bring more risks than benefits.
Most individuals who are not under potential life risk, or under target organ acute injury risk, also report non-specific symptoms such as headache, tinnitus, epistaxis, dizziness, dyspnea, palpitations, chest discomfort, numbness, shivering, or even no complaint at all. Many of the symptoms – thought to be caused by blood pressure increase – have been identified as misguiding factors in epidemiological studies. In hypertensive patients under pharmacological management those symptoms are more consistently associated to psychological factors rather than blood pressure levels or treatment being used17. Among those symptoms, headache stands out as the most frequent4,5,14,17,18-22 and the one alledgely most commonly associated to HBP23. Both for patients and many doctors, blood pressure increase would be the cause of a headache. It is not always possible to outline the symptoms that are secundary to blood pressure increase. They may at times actually be the cause, and therefore, are prioritized in the therapeutical approach14. Headache – especially severe headache – may trigger non-specific sympathetic nervous system activation, resulting in blood pressure increase23-25.
Literature has not yet provided data on the comparison between an anti-hypertensive management approach – whose therapeutic target is blood pressure level – and a symptomatic drug-based management approach focusing major complaint, which actually led patient to look for Emergency assistance. While the latter assumes that symptoms may have caused blood pressure increase – and therefore that is the focus for assistance – the former works on the hypothesis that symptoms are caused by blood pressure increase.
It should be pointed out that, although not common, the anti-hypertensive management practiced at the Emergency Unit may, at times, result in disastrous consequences due to inappropriate blood pressure decrease. Therefore, careful patient monitoring is a must. That, in its turn, involves additional costs for equipment and drugs, as well as operational and human costs. The advantages of complaint-focused therapeutics are not restricted to the reduction of anti-hypertensive undesireble effects or therapy cost only, but also to the possibility of making available the sort of management through which patient and patient's symptoms are at the very focus of attention, rather than figures that stand for blood pressure levels.
This paper compared the therapeutic response of Emergency Unit symptomatic hypertensive patients to symptomatic or anti-hypertensive drug management.
This randomized, blind clinical trial studied one hundred (100) patients reporting symptoms associated to blood pressure increase from May, 2001 through to October, 2002, assisted at the Cardiology Emergency Unit at Oswaldo Cruz University Hospital. The study was approved by the hospital Research Ethics Committee. Patients were informed on research guidelines and signed a consent form.
Patients reporting DBP between 110 and 120 mmHg pressure and/or SBP between 180 to 200 mmHg pressure that looked for assistance at the Emergency Unit and reporting the symptoms that follow were included in the study: headache, dyspnea, type D chest pain (non-angina)26, numbness, palpitations, dizziness and shivering.
Those who included the complaint of dizziness associated to cerebrovascular changes or acute labirynthopathies, chest pain suggesting myocardial ischemia, or acute ischemial evidence in the 12-lead ECG – infra or supra unlevelling of segment ST higher than 1 mm and/or negative, symmetric, increased amplitude of the T wave, palpitations associated to pace changes detected by auscultation or confirmed by ECG (different, not regular sinusal rhythm) or dyspnea resulting from pulmonary congestion, were excluded from the study. Those who reported any other condition requiring Emergency Unit treatement, such as: acute myocardial infarction (AMI); acute lung edema; heart arrythmia; bronchial asthma; chest angina; left ventricular failure etc, were also excluded, since symptoms reported could have been associated to those conditions and some of the drugs used for corresponding management could interfere over blood pressure.
Patients on symptomatic drugs management focusing the complaint that led them to Emergency Unit assistance were included in the group called Symptomatic Group. Patients reporting headache or type D (non-angina) chest pain were then administered oral dipirone (500 mg); patients reporting palpitations, dyspnea, dizziness, shivering or numbness were administered oral diazepan (5 mg). The second group – named Anti-Hypertensive Group – was administered oral captopril – one single, 25 mg dose.
Sample size was calculated as follows:
2n=4p(1-p)(Za+Zb)2/d2
where (p) is the ratio for favorable results from standard treatment =90%; (d) the difference between results ratio among treatment groups =0.15; (a) type I error =0.05; and (b) type II error =0.20. So, sample calculation result was 164 patients (84 in each treatment group).
Alternate randomization process was used, where the first patient assisted was allocated in the anti-hypertensive group; the second, in the symptomatic group, and so on. Patients were the only ones not aware of intervention allocation.
Patient discharge was considered as closing. Patients switching to asymptomatic status, and reporting diastolic pressure reduced to levels under 110 mmHg and diastolic pressure under 180 mmHg after the 90-minute observation period were considered as having reached criteria to be discharged. Those who did not manage to meet such criteria would return to emergency assistance to be conducted by on-duty doctor off study protocol.
Potential misguiding factors were also analyzed, such as: previous diagnosis, pharmacological and non-pharmacological management of HBP.
Patients were assisted by Emergency Unit on-duty doctor at a first moment. Once study inclusion criteria were met, patients were referred to one of the professionals in charge of data collection. Blood pressure was taken again, then through mercury column sphigmomanometer – previously calibrated and research exclusive - to confirm values previously detected. Patient's arm diameter and tensiometer cuff were taken into account. Mean blood pressure (MBP) was measured as follows: MBP=SBP+(2xDBP)/313. Blood pressure (BP) values used in this research were those of the second measure. Patients were then referred to an exclusive room – calm, air conditioned, in the facility next to Emergency Unit – where they were kept all through assistance up to exiting study protocol. Patients could choose to have a family member or accompanying person with. Reassessements were carried out every 30 minutes for a total observation time of ninety (90) minutes. During that time, BP and heart rate (HR) were measured. The improvement of complaints reported at admission, the detection of new symptoms, and possible side effects associated to drug administration were evaluated.
In the meantime, a questionnaire with data collection involving previous diagnosis and family history of HBP, pharmacological and non-pharmacological treatment for HBP and compliance was applied to patients.
For the purpose of this research, compliance to pharmacological treatment of HBP was understood to be represented by individuals on daily medication for high blood pressure who had taken it on day of assistance and within 24 hours preceding assistance. As for non-pharmacological treatment of HBP, study focus was on regular physical exercise. For the purpose of the present study, that was understood to be equal to or more frequent than three times a week, associated to salt-restricted diet, low-calorie diet, and non-smoking habits. Information on primary complaint that led to assistance, as well as data on gender, body weight, height, age and ethnic group were also collected.
Medications were administered while still at Emergency Unit room by researchers themselves. Through the use of auscultatory technique indirect measure1,27, Korotkoff27 phase I was used to determine SBP/phase V was used to determine DBP. All patients had physical examination and 12-lead ECG done, with the purpose of detecting exclusion conditions as described previously.
Data descriptive analysis was carried out through mean and standard deviation for continuous variables, and through frequency and relative frequency (%) for categoric variables. The comparison between variables frequencies in the two groups of patients was carried out through chi-square test or Fisher-Freeman-Halton exact test for categoric variables, and through t Student test when variables were continuous. The comparison of groups treated with symptomatic and anti-hypertensive medication involved point estimates and interval estimates for ratio between discharge rates in the two groups (relative risk). Confidence level for interval estimate was 95%, and significance level for all tests was 5%.
Patient's age range varied from 21 (youngest) to 91 (oldest), with mean and median at 54.4 and 53 years old respectively (SD=13.9 years old). Sixty-six patients were females. As for ethnic groups, 75% were classified as non-whites. Body mass index (BMI) ranged from 18.6 and 44.3 kg/m2, with mean at 29.0 kg/m2 (SD=5.3 kg/m2). Sixty-two patients reported overweight and obesity level grade I. Ninety-one patients had previous hypertension diagnosis. From those, seventy-one (78%) were on anti-hypertensive medication.
Mean values for SBP, DBP and MBP of population under study on admission were 186.4; 107.2 and 133.6 mmHg. No statistically significant differences were reported between blood pressure levels of individuals with or without HBP diagnosis and those on anti-hypertensive drugs or not (
Primary symptom referred to was headache (35%). Precordial pain – classified as type D (non-angina), was reported by 21% of patients under study, followed by dyspnea (16%), and dizziness 14% (
Discharge criteria were met by 58.8% (30/51) of patients treated with anti-hypertensive medication (
Previous pharmacological treatment compliance reported statistically significant difference between the two groups (
At admission, compliant patients reported the following mean values, respectively: SBP, DBP and MBP 187.5; 103.8 and 131.7 mmHg. Non-compliant patients reported mean blood pressure as follows: 189.0 mmHg, 106.4 mmHg and 134.0 mmHg, respectively. No statistically significant difference was shown for BP levels between the two groups of patients (p=0.76; p=0.63 and p=0.56 respectively).
Forty-eight per cent of patients met discharge criteria within 30 minutes under observation, 36.5% within 60 minutes, and 19.2% within total observation time of 90 minutes. Mean time from study inclusion and discharge was 52.5 minutes. In the group treated with captopril mean time was 54.6 minutes, and in the group treated with symptomatic medication it was 51 minutes. There is no statistically significant difference between the two time means (p=0.59).
Symptoms persistance as reported at admission was the primary reason 48% of patients did not reach discharge criteria as established. That was the case for 24 (50%) patients. BP was kept high in 15 (31.3%) patients. In 9 (18.8%) patients neither BP decrease nor symptom improvement was reported. Reasons that prevented discharge criteria to be met in the two treatment groups can be found in
Lowest BP levels for study inclusion were 110 and 180 mmHg for DBP and SBP, respectively, the reason being that patient medication has most frequently been administered at those levels at Emergency Units. Highest values for DBP and SBP were set at 120 and 200 mmHg, respectively, since it is widely accepted that levels above those significantly increase the risk of acute complications associated to HBP8.
Choice was made for the administration of an analgesic or an anxyolitic to limit the number of therapeutic agents, as well as for the fact that those drugs are usually used to fight symptoms adopted as criteria for treatment at Emergency Units. Captopril is seen as the safest non-parenteral drug for occurrences when BP increase is associated to target organ acute injury13,28,29, with faster onset action among all ACE inhibitors29. Nifedipine – most commonly used drug for hypertensive crises – has recently been target of severe criticism, and its use has been discouraged3,8,10,13,19,28,30,31.
Symptoms were limited to those recorded in inclusion criteria, since those were the ones most frequently reported in the pilot study the authors carried out in the past21, as in other studies, where headache, dizziness, chest pain, palpitations and dyspnea – among others – are pointed out as the most frequent4,5,14,18,19-21. Based on results as presented, patients reporting increased BP and other symptoms rather than the ones in the present study would probably benefit from an approach in which symptoms would also be considered when making therapeutic choices.
When target organ is not acutely injured, the recommended approach is to reduce SBP down to 160 to 180 mmHg, and DBP down to 100 to 110 mmHg8,24,30,32,33. SBP<180 mmHg and DBP< 110 mmHg levels were taken as discharge criteria - provided the patient were asymptomatic - since under such condition the risk for acute complications is reduced, and the adjustment of chronic use medication – associated to guidance on the relevance of treatment compliance and BP control – seen as the most appropriate approach11,15.
Problems related to sample size are not uncommon when equivalence studies are analyzed in literature34. Wide samples are known to be required for minor differences between two treatments to be detected35. The present study had the objective to compare the equivalence between symptomatic and anti-hypertensive treatments while reducing BP levels and turning patients into asymptomatic. The study was based on a 100-patient sample. Although study sample was smaller than the one used for calculation, choice was made to interrupt data collection based on results found.
Based on sample used, a 13.9% difference was detected between the individuals that reached discharge criteria in the symptomatic medication group and in the captopril group. Such difference was not statistically significant, since d value (difference between results ratio in treatment groups) previously adopted was 15%. The comparison between an anti-hypertensive drug and other drugs that do not include that property led authors to assume the possibility of some difference between treatments used that would be favorable to the group administered standard treatment as usually carried out at Emergency Units - captopril. The reason for data collection interruption at a given number of patients was based on the fact that the difference found was favorable to the group treated with symptomatic medication. The present study did not use Ethics Committees (EC). The reason was that study closings under study were not commonly the responsibility of this sort of committees, as for instance: fatal and non-fatal infarction, death, etc. However, based on results found, the recommendation for early interruption might have been made by such committees, should they have been resorted to.
The likeability of a bias – since researcher was not "blind" in the data collection stage – was minimized by strict compliance to study protocol in regard to drug administration regimen, as well as by the fact that the researcher would never have no information on the kind of patient that would look for assistance at an Emergency Unit, or on patient's clinical condition or time of visit.
Mean age (54.4 years old) found for population under study is consistent with most data found in literature, where age range is 50 to 54 years of age5,20,21,33,36.
BP control evaluation studies have shown that women seem to be more aware of their condition. Therefore, thee are more treatment compliant17,37. Women have also been found to report a wider range of complaints when data on chronic, hypertensive patients lifestyle is being assessed38. Higher prevalence of women in data collected may be partially explained by those very reasons. Literature data on HBP prevalence do not agree in regard to gender. Some studies report prevalence for females and males; others report similar prevalence for both after 60 years of age, or discreet prevalence among women4,18,23,36,39,40.
Literature reports HBP prevalence among black population, although in Brazil the ratio between black and white population was shown to be lower than the one reported for the United States36. Although the focus was not to subdivide patients into different ethnic groups - due to the difficulties that would be posed from Brazil's high miscinegation – prevalence showed to be among patients classified as non-white (75%).
Brazil data point out that obesity prevalence has increased in all socioeconomic layers, both for males and females. Obesity prevalence among hypertensive is considerably higher when compared to normotensives41. Having that in mind, average BMI (29 kg/m2), as well as ratio of individuals classified as overweight and obese grade I in the population under study, seems to be in agreement with data referred in the literature37.
As referred to by literature, most patients (91%) were aware of previous HBP diagnosis4,8,11,21,42.
DBP and MBP were shown to be significantly higher among individuals with previous HBP diagnosis. Patients who are aware of their diagnosis, of their BP levels and of HBP complications (retinopathy and papiledema) have shown to more commonly report symptoms such as headache when their BP is increased22,25,43. That reinforces the relevance of such awareness when symptoms surface. The assumption that HBP diagnosis could influence BP additional increase at the moment of any discomfort that would have led to the Emergency Unit may explain such data. On the other hand, it is well known that blood pressure level control is still far from desired status among hypertensive patients9,37,38,44-47, which in itself may partially contribute to explain study findings.
A significant number of hypertensive patients under study was on pharmacological treatment (78%). Literature has also reported that most hypertensive patients assisted at Emergency Units with HC diagnosis are chronic hypertensive on anti-hypertensive therapy, although poorly controlled8,21. Prior do admission BP levels did not differ among hypertensives on regular anti-hypertensive drugs and those off drugs. Again, improper control of BP in hypertensive population - either for lack of dose adjustment or due to treatment compliance problems - may explain the lack of difference.
The most prevalent symptom in the present study – headache – has also been reported by many studies in the literature4,5,14,18,19-22. However, recent publications have tried to dissociate the symptom as being secondary to BP increase23,25,43. In the opinion of some authors, the association – already quite established - between headache and hypertensive encephalopathy and feochromocitome – must not be taken as evidence that headache is usually caused by simultaneous BP increase in mild to moderate HBP patients25. Other symptoms – such as chest pain, numbness, shivering, palpitations, and dizziness – have been described in literature as associated both to anxiety and HC conditions. Research with non-treated hypertensive patients has shown that increased frequency of subjective symptoms has been associated to BP increase. Such findings have also been reported by treated hypertensive patients, for whom DBP reduction was shown to be associated to increased well-being38.
Both treatment groups reported similar characteristics when compared – as recommended when a clinical trial is carried out – except for previously established pharmacological treatment. However, results were not influenced by compliance, which is to say, no association was reported between compliance and discharge criteria. Patients who look for assistance at na Emergency Unit with increased BP symptoms may have skipped medication on previous day or on that very day. Medication interruption certainly interferes in BP control. Therefore, individual treatment approach is key, since resuming treatment is the best decision in such cases. The same cannot be said for hypertensives who regularly use medication, or for those without previously diagnosed hypertension. For that very reason, the definition adopted by the authors for pharmacological treatment compliance, while trying to find the explanation that leads increased BP patient to assistance, was the use of anti-hypertensive – in the last 48 hours of Emergency Unit assistance as well. Therefore, only 53.5% of patients were classified as treatment compliant. Among those, a higher number was found in the groups assigned to be administered captopril (55.6%). No statistically significant difference was found for BP levels at admission, though, for individuals considered as compliant and non-compliant. Treatment compliance does not necessarily result in BP level control, as pointed out earlier. Other factors may be involved, such as proper dosing regimen, with the purpose of maximizing response and clinical control.
Mean of individuals reaching discharge criteria – in the symptomatic medication group – was 58.8%. In the captopril group, mean was 44.9%. As mean differences were not statistically significant (p=0.16), equivalence of effect could be assumed for the treatments. Efficacy ratio in regard to BP reduction – as reported in literature – for captopril are heterogeneous as a result of criteria adopted to define treatment success, ranging from 42% to 90%48-55. It is important to point out that most of the trials were carried out to evaluate the efficacy of captopril for the chronic treatment of HBP (outpatient units), in addition to no data availability on symptoms for discharge criteria. Data available are on BP levels only. Mansur and collaborators.5 have shown that SBP and DBP percentual reduction with diazepan to be between de 10.1 and 7.7%, respectively, when comparing that drug to nifedipine, propranolol and nifedipine and propranolol combination. In the pilot study carried out by the authors21, no statistically significant difference was reported for BP after 45 minutes either when symptomatic and anti-hypertensive drugs were administered, or in the percentage of patients that met discharge criteria. In both studies, discharge criteria did not include improvements of symptoms reported at admission.
When analyzing assistance to increased BP patients at the Emergency Unit it was found that anti-hypertensive management was the preference approach when DBP level was above 110 mmHg, even for asymptomatic patients. The same was not true for patients reporting increased DBP, although under 110 mmHg. For such cases, concern was lower towards BP levels, and closer attention was given to symptoms in regard to treatment20. No progress was found for the population under study as compared to admission at first re-evaluation point in time – 71.7% of patients20. Another retrospective study14 showed that increased BP patients had distinctive treatment when assisted at the Cardiology Outpatient Unit or at the Emergency Unit. It was also found that BP levels were the parameter used for prescription at the Emergency Unit, whereas no patient assisted at the Outpatient Unit was administered any medication. That led the authors to the conclusion that a significant number of the medical community is unaware of HC and its implications.
The present study did not aim – as mentioned earlier – at comparing the efficacy of treatments used to reduce BP levels in regard to levels reached by each group at the end of the observation period, since an anti-hypertensive drug was compared to other drugs without those properties. As for pressure levels, the objective was – for both groups – to reduce levels under those considered as posing risk to patients. Those results suggest that the shift in focus – from figures, isolatedly, to improvement of symptoms associated to BP levels, which, although high, are off risk range - may produce satisfactory results with additional benefits, as pointed out earlier.
The likelihood or biased results – due to the fact that a higher number of individuals classified as compliant were randomized to the captopril group – might be based on the assumption that being compliant to previsously established pharmacological treatment, the absence of response to treatment administered at Emergency Unit results from the fact that those individuals are more severely hypertensive. However, the comparison between BP levels at admission in compliant and non-compliant individuals does not support such assumption, and therefore discards the likelihood of a bias. No statistically significant difference was found among individuals who were either compliant or non-compliant to chronic treatment of HBP either, in regard to meeting discharge criteria.
As for reaching discharge criteria, a similar number of individuals was reported for individuals with and without previous hypertension. The same was true for patients on or off Pharmacological treatment of HBP. Those data favor the argument that although information regarding previous HBP diagnosis, treatment and compliance are important – and therefore one should also take the opportunity for Emergency Unit assistance to emphasize the need for BP proper control – they do not seem to play a key role as determinants of BP increase at the Emergency Unit scenario. The analysis of the reasons and symptoms that lead patients to look for Emergency Unit assistance may provide more relevant information in regard to approach design.
Likewise, the lack of an association between non-pharmacological procedures when treating hypertension and fulfilling the discharge criteria may be justified. As referred to earlier, all those co-factors under analysis are recognizedly important in the evaluation and assessment of chronic treatment of HBP Considering those are measures that influence BP control in the mid and long term, they are of little impact on management at Emergency Units.
Most patients were discharged within 30 minutes of observation. Mean staying time at Emergency Unit was 52.5 minutes. No time difference was reported between the two groups. Such data suggest that, in both groups, in addition to the placebo effect, resting time at a calm setting out of the emergency room may explain higher incidence of discharge within 30 minutes, since captopril action onset varies from 15 to 30 minutes3,13,56, and peak plasma concentration for the drugs used in the symptomatic group, from 30 minutes to 2 hours17.
Among patients who were not discharged 50% kept the same symptoms as reported at admission, although BP had been lowered below pre-established levels. The number of patients reporting such status – having been treated with captopril – was similar to that of those who were administered symptomatic medication. The severity of symptoms and severity reduction level after treatment were not objects of the present study. Only the presence or absence of symptoms was investigated. Let us assume that a patient assisted at an Emergency Unit with a complaint of headache – he(she) considers severe – associated to BP increase received analgesic as treatment. At the re-assessment stage BP level is lower and headache has improved - now referred to as mild. The benefit of treatment administered is undeniable, even if symptoms have not ben fully eliminated. A detailed assessment protocol of such complaints at admission and progress after treatment – despite subjectivity in such assessment – may succeed in detecting some difference in favor of the group treated with symptomatic medication.
Among the individuals turned into asymptomatic, though, BP was kept increased. No statistically significant difference was reported between the groups. Here, group is identified where the diagnosis of pseudo hypertensive crisis is less likely, and a complaint-focused approach - although having succeeded in turning the patient asymptomatic - did not reduce BP levels. For those patients, a more detailed assessment at the outpatient unit, trying to identify the possible pathophysiologic mechanisms involved in BP increase, may give better guidance to the management of hypertension.
No difference was reported between the individuals who were administered anti-hypertensive or symptomatic medication for those who did not report improvement of symptoms or BP level reduction. The explanation provided could be applied to individual analysis of each patient who was not discharged in the latter group.
Results from the present study point towards the need for higher attention to symptoms referred by high BP patients assisted at Emergency Units. In addition to giving more humane assistance to patients, such attention will produce satisfactory, objective results. That implies making the medical community aware of the difference between hypertensive crises and those occurrences when BP increase could result from patients' symptoms.
Future clinical trials may disclose that this approach for hypertensive patient treatment may also reduce assistance costs and the side effets resulting from hypertensive administration, as well as improve doctor-patient interaction at Emergency Units.
Sandro Gonçalves de Lima Rua André Cavalcanti, 45/1702 52060-090 - Recife, PE - Brazil E-mail:
Received for publication on 8/21/2003
Accepted on 2/09/2005
English version by Regina Alfarano