OBJETIVO: As informações sobre a disfunção sexual (DS) após o infarto do miocárdio (IM) são esparsas, principalmente em nosso meio e em relação aos seus preditores. Avaliamos pacientes de ambos os sexos, com vida sexual ativa e sem disfunção sexual prévia ao IM, para estudar a incidência de DS após o IM, e identificar as possíveis variáveis associadas às mesmas. MÉTODOS: Estudamos consecutivamente 43 pacientes, utilizando questionários estruturados para diagnóstico das DS e dos distúrbios psicológicos (DP). Analisamos a influência dos fatores de risco clássicos para aterosclerose, dos DP e do uso de medicamentos na ocorrência de DS até o sexto mês após o IM. RESULTADOS: Após o IM, 91% dos pacientes reiniciaram a atividade sexual. Vinte e seis pacientes (60%) apresentaram disfunção sexual até o 6º mês da alta hospitalar (9 com ejaculação precoce, 15 com disfunção erétil e 20 com desejo sexual hipoativo). Os pacientes com DP apresentaram disfunção sexual em maior freqüência que aqueles sem DP (100%x47%, p=0,001). O grupo com disfunção sexual era significativamente mais velho que o grupo sem disfunção sexual: 53±8,9 anos versus 47±8,7 anos (p=0,04). CONCLUSÃO: Os pacientes apresentaram significativa redução da freqüência da atividade sexual e elevada incidência de DS após o infarto agudo do miocárdio. A presença de DP e a idade mais elevada estiveram associadas à maior incidência de DS após o infarto.
Idade e distúrbios psicológicos. Variáveis associadas à disfunção sexual no período pós-infarto
IInstituto do Coração (InCor-DF) Fundação Zerbini
IIInstituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - São Paulo, SP
O estudo da sexualidade, bem como o diagnóstico e o tratamento de seus transtornos, vem sendo realizado pela Psiquiatria há décadas. Sendo assim, por que nós, cardiologistas, devemos nos importar com este tema? A princípio, porque a atividade sexual é um importante componente da qualidade de vida, está relacionada à longevidade1 e é uma prática freqüente2. Ademais, muitos preditores da disfunção erétil, como: idade, diabetes, hipertensão, dislipidemia, ansiedade e depressão, também são fatores de risco para a doença coronariana3,4. Conseqüentemente, não é incomum a alta prevalência de disfunção sexual na ocasião do diagnóstico do infarto agudo do miocárdio (IAM)5,6 e a elevada incidência de distúrbios sexuais após o evento coronariano, a qual varia de 24% a 89% dos casos, dependendo da população estudada7-17. A despeito disto, os médicos habitualmente não comentam este assunto com seus pacientes7,18 e, quando o fazem, as informações geralmente são superficiais e restritivas16. Talvez isto ocorra pelo receio dos riscos da atividade sexual, apesar das informações sobre a sua segurança19-24, ou pelo tabu que envolve o tema. Ademais, as informações disponíveis na literatura sobre os preditores da disfunção sexual no período pós-infarto são esparsas, especialmente naqueles pacientes sem distúrbios prévios ao evento coronariano. Também não é de nosso conhecimento alguma publicação em nossa população abordando este tema. Portanto, nossos objetivos foram: estudar a incidência de alterações no comportamento sexual após o IAM e identificar as possíveis variáveis associadas à disfunção sexual, em pacientes livres de disfunção previamente ao evento coronariano.
Foram incluídos no protocolo do estudo, os pacientes de ambos os sexos, de 18 a 75 anos de idade, internados com critérios definidos para IAM25 sem disfunção sexual prévia, desde que não fossem enquadrados em nenhum dos critérios de exclusões: disfunção sexual prévia, não consentimento do paciente, infarto prévio, insuficiência cardíaca grau funcional III e IV, angina refratária, episódios documentados de taquicardia ventricular sustentada e fármacos com possibilidade de originar disfunção sexual: espironolactona, antidepressivos, neurolépticos, clonidina, alfa metil-dopa, reserpina, digital, diuréticos tiazídicos e hidralazina.
O paciente recebia informações padronizadas sobre o reinício da atividade sexual, antes da alta hospitalar26, era informado sobre a pesquisa e assinava o termo de consentimento, se concordasse. Ele retornava no sexto mês após o IAM, quando respondia a dois questionários. O questionário sobre o comportamento sexual era realizado com total privacidade e individualmente, sempre após um primeiro contato e com o mesmo médico, com o intuito de reduzir o constrangimento e inibição relacionados ao assunto27,28. O
A análise estatística foi realizada através do teste de Wilcoxon para avaliar a freqüência da atividade sexual antes e após o IAM32. Esta análise foi feita inicialmente para toda a amostra, a fim de verificarmos se houve redução da freqüência de intercurso sexual. O teste de Mann-Whitney foi empregado com a finalidade de estudar a freqüência da atividade sexual do grupo com e sem disfunção, antes e após o IAM e, para as variáveis avaliadas32. Por sua vez, o teste do qui-quadrado para estudar a diferença da freqüência das variáveis categóricas entre os grupos com e sem disfunção sexual. Quando foram observadas as restrições de COCHRAN, o teste aplicado foi o exato de Fisher32. Em todos os testes, foi fixado em 0.05 ou 5% (a
Avaliamos 116 casos de IAM, 81 do sexo masculino (69,8%). Destes, um total de setenta e três pacientes (62,9%) evoluíram com intercorrências ou outras razões que impediram sua inclusão no estudo (
Vinte e seis pacientes (60,5%) apresentaram disfunção sexual até o 6º mês da alta hospitalar. Dos 37 pacientes do sexo masculino, 23 (62,2%) apresentaram os seguintes diagnósticos: 17 (45,9%) - desejo sexual hipoativo, 15 (40,5%) - disfunção erétil e 9 (24,3%) - ejaculação precoce, sendo que em 14 pacientes obtivemos mais de um diagnóstico. Das 6 mulheres incluídas no protocolo, 3 (50%) apresentaram disfunção sexual. Três com distúrbio do desejo sexual hipoativo e destas, duas tiveram distúrbio de excitação sexual e anorgasmia.
Os grupos com e sem disfunção eram semelhantes em relação à freqüência e à qualidade da atividade sexual antes do infarto e também quanto às variáveis clínicas estudadas (
Todos os onze pacientes (100%) com escore de SRQ maior ou igual a sete, indicando a presença de distúrbios psicológicos, apresentaram disfunção sexual ao final do estudo. Entre os 32 pacientes com índices menores que sete, quinze (46,9%) também apresentavam distúrbio sexual. Portanto, os pacientes com escore maior ou igual sete apresentaram mais disfunção sexual que aqueles indivíduos com pontuação inferior a sete (p=0,001).
O grupo com disfunção sexual era significativamente mais velho que o grupo sem disfunção sexual: 53±8,9 anos versus 47±8,7 anos (p=0,04).
Há mais de 40 anos a literatura tem demonstrado o impacto negativo do IAM na atividade sexual33. Até aonde conhecemos, este é o primeiro estudo que demonstra este impacto desfavorável do IAM na função sexual de pacientes brasileiros. Embora tenham reiniciado a vida sexual no primeiro mês após o evento, houve uma redução de 40% da freqüência de intercursos sexuais, quando comparada ao período pré-infarto e observamos que 9% dos pacientes não reassumiram a atividade sexual. A literatura descreve que o reinício da atividade sexual ocorre, em média, entre 36 a 90 dias, após a alta hospitalar7,9, 5% a 35% dos pacientes não a reassumem34-36, 35% a 70% reduzem significativamente a freqüência do coito, e entre 25 a 39% relatam redução da satisfação com a atividade sexual10,37-38. No entanto, ainda não estão bem definidas na literatura as variáveis associadas à disfunção sexual pós-infarto, em pacientes sem disfunção prévia. No presente estudo, pudemos identificar a idade e os distúrbios psicológicos (ansiedade e/ou depressão) como variáveis associadas à disfunção sexual após o IAM.
Hellerstain e Friedman também demonstraram que a atividade sexual diminui com a idade e ainda mais após o IAM12. De forma semelhante aos homens, nas mulheres o desejo sexual também diminui com a idade39. Papadoupolos e cols. relataram que a idade da paciente, bem como a freqüência de atividade sexual prévia ao IAM pareciam estar relacionados ao reinício da mesma7. Drory e cols. observaram que a idade estava inversamente relacionada à freqüência e à satisfação da atividade sexual, com maior relevância que qualquer variável médica ou psicológica estudada34. Considerando estes aspectos, talvez a idade seja um facilitador e precipitador das desordens sexuais, pela forma de valorizar a atividade sexual, por sua interação com outros fatores, como comorbidades e aspectos psicológicos, e pela própria redução da erotização com a idade40.
A ansiedade pode reduzir o foco erótico e, conseqüentemente, diminuir o estímulo psicogênico. Dessa forma, interferindo no ciclo sexual normal, prejudicando a ereção masculina e a lubrificação feminina. Além disso, através de sinais cerebrais, pode também inibir a ativação parassimpática ou exacerbar a resposta simpática, influenciando no ciclo normal de ambos os sexos41. O medo de complicações cardíacas, tanto do paciente quanto de sua companheira, causam ansiedade, raiva e até mesmo regressão42,43. Tais sentimentos não são apenas freqüentes, mas podem prolongar-se até que uma intervenção apropriada seja realizada. Mayou e cols. observaram que mais de 70% dos pacientes tinham sintomas de tensão e ansiedade nas fases precoces e que podiam perdurar por até um ano após o IAM44. O medo do fracasso no sexo relaciona-se diretamente com a ansiedade. Do ponto de vista da psicodinâmica, isto se explica pelo medo repetido de rejeição - que se renova a cada enfrentamento sexual. Desviando a atenção do prazer erótico, o indivíduo impede-se de desfrutar do ato sexual, tornando-se expectador de seu desempenho e sem entrega40. O medo das conseqüências cardiológicas de ser sexualmente ativo, bem como a ansiedade a respeito de sua capacidade de continuar sexualmente atraente e funcional podem levar a uma "performance" ansiosa, que é uma das causas primárias de dificuldades sexuais em ambos os sexos45. Um importante fator psicológico adicional é a ocorrência freqüente de depressão, a qual, mesmo na ausência de cardiopatia, é uma importante causa de disfunção sexual46. Indivíduos com depressão apresentam hiperatividade do sistema nervoso autônomo e diminuição do estímulo psicogênico, o que resulta na diminuição do desejo. Todos os pacientes que obtiveram escore igual ou superior a sete no SRQ, o que era indicativo de ansiedade e/ou depressão, apresentaram disfunção sexual.
Os clássicos fatores de risco para aterosclerose coronariana estão relacionados a maior prevalência de disfunção erétil3. Entretanto, tais variáveis não se correlacionaram com maior incidência de disfunção sexual no nosso estudo. Possivelmente, porque os pacientes com estes fatores, que já apresentavam disfunção sexual, foram inicialmente excluídos do protocolo. Além disso, seis meses é um período muito curto para que as lesões vasculares e neurogênicas responsáveis pela disfunção erétil possam se manifestar clinicamente.
Não observamos diferença estatisticamente significativa quanto ao emprego de fármacos, inclusive os beta-bloqueadores, entre os pacientes com e sem disfunção sexual. A despeito da controvérsia do assunto, principalmente devido a conceitos prévios e experiências pessoais, nossos achados estão respaldados por um grande estudo duplo-cego, randomizado e controlado por placebo, que demonstrou que o beta-bloqueador apresenta a mesma incidência de disfunção erétil que o placebo, após quatro anos de acompanhamento48. Recentemente, demonstrou-se que a incidência de disfunção erétil, em pacientes coronarianos em uso de atenolol, aumenta conforme o nível de conhecimento do tratamento e da possibilidade de efeitos colaterais. Neste estudo randomizado, a incidência de disfunção erétil foi de 3% entre aqueles que desconheciam o nome do fármaco, 16% entre os que sabiam estar sob uso de atenolol e 31% do entre os pacientes que também foram informados sobre a possibilidade de efeito colateral (disfunção erétil) (p<0,001)49. Posteriormente, a melhora da disfunção erétil neste grupo foi semelhante naqueles tratados randomicamente com sildenafil ou placebo. Desta forma, excluindo a associação com o uso do beta-bloqueador e denotando um provável componente psicológico da disfunção erétil.
Tivemos uma pequena casuística no sexo feminino, provavelmente por representarem a minoria na amostra (30%) e pelo maior número de exclusões: pela idade maior que 75 anos (37,9%), por estarem sexualmente inativas (41,4%) e pelo óbito mais freqüente (13,8%). Ou seja, somente 17% da amostra feminina pôde ser incluída no protocolo. De forma semelhante, a literatura revela que a doença coronariana geralmente atinge a mulher numa faixa etária maior que o homem, resultando numa doença de maior morbi-mortalidade50. Elas são a minoria nos estudos envolvendo pacientes com infarto, correspondendo a um terço da amostra51, 79% estão sexualmente inativas37 e 50% das mulheres apresentam transtorno da excitação sexual feminina, já antes do IAM52.
Os pacientes apresentaram significativa redução da freqüência da atividade sexual e elevada incidência de disfunção sexual após o IAM. A presença de distúrbios psicológicos e a idade mais elevada estiveram associadas à maior incidência de disfunção sexual após o infarto.
25. Pedoe-Tunstall H, Kuulasmaa K, Amouyel P. Myocardial Infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Circulation 1994; 90: 583.
Luciano Janussi Vacanti SQSW, 304 - BL. E 501 70673-405 - Cruzeiro - DF E-mail:
Enviado em 10/12/2003
Aceito em 21/01/2005
OBJECTIVE: Data on sexual disfunction (SD) after myocardial infarction (MI) are sketchy, especially in our community and in regard to predictors. Both males and females, with active sexual life and no sexual dysfunction prior to MI were evaluated in order to investigate SD incidence after MI, as well as to identify the possible variables associated. METHODS: Forty-three patients were studied consecutively, through structured questionnaires for SD and psychological disorders (PD) diagnosis. The interference of classic risk factors was analysed for atherosclerosis, for PD and for the use of medications when SD was present up to month 6 after MI. RESULTS: After MI, 91% of patients resumed sexual activity. Twenty-six patients (60%) reported sexual dysfunction up to month 6 from hospital discharge (9 with precocious ejaculation (PE), 15 with erectile dysfunction (ED), and 20 with hypoactive sexual desire disorder (HSDD). PD patients reported sexual dysfunction at higher frequency as compared to those who did not report PD (100%x47%, p=0.001). The sexual dysfunction group was significantly older than the group not reporting sexual dysfunction: 53±8.9 years of age versus 47±8.7 years of age (p=0.04). CONCLUSION: Patients reported significant reduction of sexual activity frequency and high incidence of SD after acute myocardial infarction (AMI). PD and older age were shown to be associated to higher incidence of post-infarction SD.
Age and psychologic disorders. Variables associated to post-infarction sexual dysfunction
IInstituto do Coração (InCor-DF) Fundação Zerbini
IIInstituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - São Paulo, SP - Brazil
The study of sexuality, as well as dignosis and treatment of associated disorders, have been in charge of Psychiatry for decades. Having that in mind, why would we - cardiologists - worry about the topic? First, because sexual activities act as a relevant component to life quality standard, they are associated to longevity1, and are a frequent practice2. Additionally, many erectile dysfunction predictors, such as: age, diabetes, hypertension, dyslipidemia, anxiety and depression are also risk factors for coronary heart disease (CHD) disease3,4. Consequently, high prevalence of sexual dysfunction is not uncommon in acute myocardial infarction (AMI) diagnosis5,6; neither is high incidence of sexual disorders after the coronary event, ranging from 24% to 89% of all cases depending on the population under study7-17. Despite that, physicians do not usually approach the subject with their patients7,18; when they do, information provided is usually superficial and restrictive16. That may be due to some concern regarding risks posed by sexual activity, although information is available on it being safe19-24; or else, from the taboo the topic is involved in. Additionally, information made available by the literature on post-infarction sexual dysfunction predictors are sketchy, especially in regard to patients not reporting disorders prior to the coronary event. The authors are not aware, either, of any publication addressing the topic. With that in mind, the objectives of this paper were: study the incidence of sexual behavior changes after AMI, and identify possible variables associated to sexual dysfunction in patients not reporting dysfunction prior do the coronary event.
The study protocol included both males and female patients, in the 18-75-year-old range, hospitalized with defined criteria for AMI5, reporting no previous sexual dysfunction, provided they were not included in any of the exclusion criteria: previous sexual dysfunction, no informed consent signed by patient, previous infarction, heart failure functional class II and IV, refractory angina pectoris, documented episodes of sustained ventricular tachycardia, and drugs that might cause sexual dysfunction: espironolactone, anti-depressants, neuroleptics, clonidine, alfa methyl dopa, reserpine, digitalis, tiazidic diuretics, and hydralazine.
Patients were given standard information on resuming sexual activities before hospital discharge26, and were also informed on the research. If in agreement, patients would then sign the informed consent. Patients would return on month 6 after AMI; at that point in time, patients would fill out two questionnaires. The questionnaire on sexual behavior was carried out individually, in full privacy, always after a first contact, and always with the same physician, with the purpose of reducing embarrassement and shyness associated to the issue27,28. The
Statistical analysis was carried out through Wilcoxon test to evaluate sexual activity frequency before and after AMI32. At a first moment the analysis was carried out for the sample as a whole, so as to check whether there had been any reduction in sexual intercourse frequency. Mann-Whitney test was used with the purpose of investigating sexual activity frequency in the dysfunction group, in the group with or without dysfunction, before and after AMI, and for variables under study32. Chi-square test was used to investigate the difference of categoric variables frequency among groups with and without sexual dysfunction. Whenever COCHRAN restrictions were reported, Fisher exact test was applied32. The rejection level of the nullity hypothesis was set at 0.05 or 5% (a
One hundred and sixteen AMI cases were evaluated, 81 of them were males (69.8%). From those, seventy-three patients (62.9%) reported some sort of intercurrence, or other reasons to keep them from being included in the study (
From the 37 male patients, 23 (62.2%) reported the following diagnoses: 17 (45.9%) - hypoactive sexual desire disorder (HSDD), 15 (40.5%) - erectile dysfunction; and 9 (24.3%) - precocious ejaculation. For 14 patients, more than one diagnosis was obtained. From the six women included in the protocol, 3 (50%) reported sexual dysfunction. Three of them had hypoactive sexual desire disorder (HSDD); from those, two had sexual arousal disorder and anorgasmy.
The groups with or without dysfunction were similar in regard to sexual activity frequency and quality standard before infarction and also regarding clinical variables under study (
All eleven patients (100%) with S.R.Q. score at or higher than seven - thus indicating the presence of psychological disorders - reported sexual dysfunction at study closing. Among the thirty-two patients reporting scores lower than seven, fifteen (46.9%) also reported sexual disorder. Therefore, patients with score at or higher than seven were shown to report higher sexual dysfunction level than those with a score lower than seven (p=0.001).
The group reporting sexual dysfunction was significantly older as compared to the group that did not report sexual dysfunction: 53±8.9 years of age versus 47±8.7 years of age (p=0.04).
For over 40 years literature has shown evidence of the negative impact of AMI on sexual activity33. As far as the authors are aware of, this is the first study to show the unfavorable impact of AMI on sexual function of Brazilian patients. Although having resumed their sexual life on month 1 after the event, a 40% reduction was reported for sexual intercourses if compared to pre-infarction period. Nine percent of patients never resumed their sexual activity. Literature describes that sexual activity is resumed between 36 and 90 days, in average, after hospital discharge7,9. Five percent to thirty-five percent of patients do not resume their sexual activity34-36, 35% to 70% significantly reduce their intercourse frequency, and between 25% and 39% report reduction in their satisfaction from sexual activity10,37,38. However, literature has not yet clearly defined the variables associated to postmyocardial infarction sexual dysfunction in patients not reporting previous dysfunction. The present study succeeded in identifying age and psychological disorders (anxiety and/or depression) as variables associated to post-AMI sexual dysfunction.
Hellerstain & Friedman also demonstrated that sexual activity is reduced with age, and even more so for post-AMI patients12. Similarly to what has been shown for men, women also report lower sexual desire with age39. Papadoupolos and collaborators have reported that female patients' age - as well as sexual activity prior to AMI seemed to be related to its being resumed7. Drory and collaborators found that age was inversely related to sexual activity frequency and satisfaction more relevantly than any other medical or psychological variable under study34. Having all those aspects in mind, age might be a facilitator and a precipitator of sexual disorders, whether by the way sexual activity is valued, due to its interaction with other factors - such as co-morbidities or psychological components - or as a result of eroticism reduction from ageing40.
Anxiety may reduce the erotic focus, and as a consequence, reduce psychogenic stimulus. Therefore, it interferes in the normal sexual cycle, thus impairing man's erection and women's lubrication. Additionally, brain signals may also inhibit parasympathic activation or exacerbate sympathic response, thus interfering in the normal cycle for both men and women41. The fear of cardiac complications - both on the part of the male patient or his female companion -result in anxiety, anger, and even regression42,43. Such feelings are not only frequent, but may linger until some appropriate intervention is carried out. Mayou and collaborators reported that over 70% of patients had tension and anxiety symptoms at early stages, and they could linger on up to one year after AMI44. The fear of failure in sex is directly associated to anxiety. Psychodinamically, that is explained by repeated fear of rejection - that is renewed at every sexual confrontation. By defocusing erotic pleasure, self-prevention of enjoying sexual intercourse will turn individuals into expectators of their performance, with no surrendering40. The fear of the cardiologic consequences in active sex, as well as the anxiety associated to the ability of being able to keep a sexually attractive and functional sexual life, may lead to an anxious "performance" - one of the ultimate causes of sexual difficulties faced both by men and women45. A very important, additional psychological factor is the frequent occurrence of depression. Even if no cardiopathy condition is present, it is a relevant cause for sexual dysfunction46. Depressive individuals exhibit hyperactivity of autonomous nervous system and decreased psychogenic stimulus, which results in the reduction of desire. All patients who presented a score at or higher than seven in their SRQ - an indicator of anxiety and/or depression -reported sexual dysfunction.
Classic risk factors for coronary atherosclerosis are related to higher prevalence of erectile dysfunction3. However, such variables are not correlated to higher incidence of sexual dysfunction in our study. Most likely due to the fact that patients reporting such factors - and with previous sexual dysfunction - were excluded from the protocol very early on. Additionally, six months is quite a short period for the clinical manifestation of the vascular and neurogenic injuries that are responsible for erectile dysfunction.
No statistically significant difference was reported in regard to the use of drugs, beta-blockers included, among patients with or without sexual dysfunction. Despite all controversy associated to the topic, especially resulting from preconceptions and personal experience, our findings are grounded on quite an extensive double-blind, randomized, placebo-controlled study that demonstrated that beta-blockers report the same incidence of erectile dysfunction as placebo does after four years of study follow-up48. It has recently been demonstrated that the incidence of erectile dysfunction in coronary patients on atenolol increases following treatment awareness and the possibility of side effects. In this randomized study, erectile dysfunction incidence was 3% among those who were not aware of the drug name, 16% among those who were aware they were being given atenolol, and 31% of patients who were also informed on the possibility of side effects (erectile dysfunction) (p<0.001)49. Later on, improvement of erectile dysfunction in the group was similar to those randomically treated with sildenafil or placebo. Therefore, the association with beta-blockers was excluded, and the possibility of a psychological component in erectile dysfunction was denoted.
A minor casuistry was reported in female patients, probably because they were a minority in the sample (30%), and due to the higher number of exclusions: for being over 75 years of age (37.9%); for being sexually inactive (41.4%); or due to higher death rate (13.8%). Which means to say that only 17% of the female could be included in the protocol.Similarly, literature evidences that coronary heart disease usually affects women at a later age range as compared to men, thus resulting in higher morbimortality50. Women are a minority in studies involving infarcted patients, and stand for one third of the sample51; 79% of them are sexually inactive37, and 50% of them report sexual arousal disorder prior to AMI52.
Patients reported significant reduction of sexual activity frequency and high incidence of SD after acute myocardial infarction (AMI). PD and older age were shown to be associated to higher incidence of post-myocardial SD.
25. Pedoe-Tunstall H, Kuulasmaa K, Amouyel P. Myocardial Infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Circulation 1994; 90: 583.
Luciano Janussi Vacanti Av. Coronel Joaquim Montenegro, 81/22 11035-001 - Santos, SP - Brazil E-mail:
Sent for publication on 12/10/2003
Accepted on 01/21/2005
English version by Regina Alfarano