OBJETIVO: Analisar a tendência de mortalidade pelas doenças isquêmicas do coração, por sexo, e do infarto agudo do miocárdio, por sexo e faixa etária, de 1980 a 1998, na cidade de Curitiba. MÉTODOS: Utilizou-se os dados de óbitos por doença isquêmica do coração e infarto agudo do miocárdio do Sistema de Informação sobre Mortalidade do Ministério da Saúde, por sexo, faixa etária e local de residência em Curitiba. Os dados de população foram obtidos da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. As taxas de mortalidade foram ajustadas por idade pelo método direto, utilizando como referência a população de Curitiba, em 1980. A análise de tendência foi calculada através da regressão linear simples, com um nível de significância de 5%. RESULTADOS: As taxas de mortalidade das doenças isquêmicas do coração apresentaram uma tendência de declínio em ambos os sexos. Nas faixas etárias do infarto agudo do miocárdio, o sexo masculino apresentou queda até os 79 anos; no sexo feminino, até os 59 anos, mantendo-se estáveis após estes períodos. No restante das doenças isquêmicas, o sexo feminino apresentou uma queda maior que o masculino. CONCLUSÃO: O estudo demonstra uma tendência de redução da mortalidade por doenças isquêmicas do coração, em ambos os sexos, na cidade de Curitiba, de 1980 a 1998. No infarto agudo do miocárdio, essa redução vem ocorrendo de forma mais pronunciada nos homens, mantendo-se estável, a partir dos 60 anos, nas mulheres. As razões para a tendência de redução diferenciada entre os sexos não são claras, permanecendo como importante questão para novas investigações.
Universidade Federal do Paraná - Curitiba, PR
As doenças do aparelho circulatório constituem a principal causa de mortes no País. Na cidade de Curitiba, em 1998, elas representaram 33,8% do total dos óbitos, sendo as doenças isquêmicas do coração (DIC) e, principalmente, o infarto agudo do miocárdio (IAM), o seu o maior componente1.
Entretanto, apesar da magnitude, nos últimos 40 anos, a tendência dessas taxas tem declinado em países como Estados Unidos, Canadá, Austrália, Japão, Reino Unido e outros da Europa Ocidental, após um período praticamente estacionário2.
No Brasil, a partir dos anos 70, alguns estudos têm mostrado a tendência de declínio da mortalidade por doença isquêmica do coração3-9. Souza e cols., após analise da mortalidade pelas doenças isquêmicas do coração nas cinco regiões do Brasil, de 1979 a 1996, concluíram que o risco de morte pelas doenças isquêmicas do coração está diminuindo nas regiões Sul e Sudeste e aumentando nas regiões Centro-Oeste, Nordeste e Norte7, Mansur e cols., na analise da tendência do risco de morte por doenças circulatórias no Brasil, de 1979 a 1996, demonstraram que vem existindo redução na mortalidade por doenças isquêmicas do coração8.
Para Curitiba, Lolio e cols. verificaram que a mortalidade por doenças isquêmicas do coração permaneceu estável, no período de 1979 a 1989, tanto em homens quanto em mulheres9. No entanto, o período de 10 anos, que foi avaliado, precedeu a incorporação de novos conhecimentos sobre os fatores de risco e intervenções, que vêm sendo cada vez mais utilizadas, como a terapia trombolítica e angioplastia primária, além de novos avanços diagnósticos e terapêuticos, que têm contribuído para um melhor prognóstico dos pacientes com doença isquêmica do coração.
Além destes fatores, a população da cidade de Curitiba aumentou durante esse período. No ano de 1980, a população era de 1.024.975 habitantes, em 1998, 1.550.317, um aumento de 51%10,11. Sua composição etária também mudou, com um aumento da população mais idosa.
Em relação à mortalidade, em 1980, as DIC representaram 12,1% e o IAM, 7,9% do total de óbitos, enquanto, em 1998, as DIC representaram 12,8% e o IAM, 9,0% do total dos óbitos. Analisando estes dados, verificou-se a necessidade de um estudo ao longo do tempo (tendência), que levasse em conta o ajuste das taxas de mortalidade por idade (faixa etária).
Dentro desta perspectiva, este estudo teve por objetivo analisar a tendência da mortalidade pelas doenças isquêmicas do coração, por sexo, e do infarto agudo do miocárdio, por sexo e faixa etária, de 1980 a 1998, na cidade de Curitiba.
Os dados de óbitos por infarto agudo do miocárdio e o restante das doenças isquêmica do coração estavam disponíveis no Sistema de Informação sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (Datasus), por sexo, faixa etária e local de residência, em Curitiba, classificados no grupo 410-414(CID-9) e I20-I25(CID-10)12,13. Os dados de população foram obtidos da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, sendo utilizados como denominadores, por sexo e faixas etárias, de acordo com as estimativas para o período de 1980 a 1998.
A mortalidade por infarto agudo do miocárdio foi também analisada por faixas etárias, entre 30 e 80 anos ou mais, agrupadas em intervalos de 10 anos, para haver compatibilidade com a classificação etária dos óbitos apresentados no DATASUS.
As taxas de mortalidade foram ajustadas, por idade, pelo método direto, utilizando, como referência, a composição etária na cidade de Curitiba, em 1980.
A tendência das taxas no período de estudo, por sexo e faixa etária, foi calculada por regressão linear simples e a proporção da variância total explicável, pelo modelo linear, expressa em R² (pode variar de 1 a 0), sendo que, quanto mais próximo de 1 mostra uma relação de tendência forte, quanto mais próximo de 0, mostra uma relação de tendência fraca. Nas equações das retas (y=bx+a), que vão ser mostradas, "x" recebeu o valor mínimo de 0, em 1980, e no máximo de 18, em 1998. O valor "b", que multiplica "x" em cada equação, é o coeficiente de inclinação da reta: quanto maior o módulo de "b", mais inclinada é a reta. Valores negativos de "b" indicam uma inclinação para baixo (declínio). Os testes de hipóteses foram conduzidos com nível de significância de 5% (p<0,05).
A porcentagem de variação anual foi calculada a partir da razão (b/a) x 100.
A
A relação masculino/feminino das doenças isquêmicas do coração manteve-se estável, iniciando com 1,6, em 1980, e passando para 1,5, em 1998. No infarto agudo do miocárdio, a redução do coeficiente de mortalidade foi mais pronunciada no sexo masculino, onde a razão masculino/feminino, que iniciou com 2,1, em 1980, chegou a 1,6, em 1998. No restante das doenças isquêmicas do coração, houve uma tendência de declínio maior nas mulheres, onde a razão masculino/feminino, que iniciou com 1,0, em 1980, chegou a 1,4, em 1998.
Na
Na
Na
Nos coeficientes específicos de mortalidade por infarto agudo do miocárdio, por sexo e faixa etária, foi verificado que o sexo masculino apresenta uma redução até a faixa etária dos 70 a 79 anos (p<0.05) (
As retas lineares mostram a tendência de declínio, cuja intensidade pode ser avaliada pelos valores de beta, R², p e a% anual. Como exemplo, a equação do total das DIC, no sexo masculino (y=-1,7522+103,29), diz que, a partir de 1980 (x=0), para cada unidade de mudança em x (de 1 a 16) a taxa reduziu-se -1,7522, em média (partindo de 103,29), levando a uma tendência de declínio da reta, que apresenta um R²=0,76 (considerado forte, pois se aproxima de 1). Expressando em porcentagem, essa redução anual foi de -1,7% (1,7522/103,29x100). O mesmo princípio vale para todas as demais retas.
Os resultados apresentados permitiram identificar uma redução nos coeficientes de mortalidade, ajustados por idade, no infarto agudo do miocárdio e no restante das doenças isquêmicas, mostrando uma redução das doenças isquêmicas do coração, em ambos os sexos, na cidade de Curitiba, de 1980 a 1998.
Esta redução em ambos os sexos, pode ser, em parte, explicada por uma melhor contribuição da assistência médica, bem como das medidas de prevenção primária para estas doenças, como variáveis explicativas para o declínio observado de sua mortalidade. Goldman e Cook detectaram que 60% do declínio da mortalidade por doença isquêmica do coração, observado para os Estados Unidos, entre 1968 a 1976, estava relacionado com mudanças no estilo de vida, principalmente, na redução do tabagismo, enquanto 40%, foi decorrente de intervenções médicas específicas sobre estas doenças14,15.
Dentre os diversos estudos já realizados no Brasil, ainda não se conhece, com precisão, a participação dos fatores envolvidos na determinação do declínio da mortalidade pelas doenças isquêmicas do coração3-8. A ausência de estudos para os fatores de risco ou de proteção ou para a incidência desta doença, assim como de estudos analíticos que possam testar sua associação entre a mortalidade, limitam as explicações desejadas para o declínio observado.
No entanto, pode-se considerar, para a cidade de Curitiba, que a melhoria na qualidade da assistência médica, com aumento da cobertura populacional dos programas de controle da hipertensão arterial e diabetes mellitus da Secretaria Municipal de Saúde16
Com relação às faixas etárias no infarto agudo do miocárdio, verificamos que no sexo masculino houve uma tendência de redução até a faixa etária de 70 a 79 anos (p<0,05), mantendo-se estável após este período. No sexo feminino, verificamos uma redução até a faixa etária de 50 a 59 anos (p<0,05). Após este período, não houve uma redução significativa (p>0,05).
Os dados mostram que a tendência de declínio do coeficiente de mortalidade, atribuída ao infarto agudo do miocárdio, vem ocorrendo de forma mais pronunciada nos homens que nas mulheres. As mulheres, na faixa etária acima dos 60 anos, não apresentaram redução, indicando que a mortalidade nos homens apresentou uma tendência de se aproximar da mortalidade nas mulheres.
A diferença no declínio da mortalidade entre os sexos e a não redução da mortalidade após os 60 anos, nas mulheres, foram uma nítida constatação neste trabalho. Alguns estudos, após ajuste para todas as variáveis de risco e idade, têm mostrado que a letalidade hospitalar por infarto agudo do miocárdio e angina instável é maior nas mulheres que nos homens17-20.
Entre as potenciais explicações, devem ser consideradas diferenças entre homens e mulheres no controle de fatores de risco coronariano ao longo do tempo. Os homens, tradicionalmente, são reconhecidos como de mais alto risco. Chegada tardia após o início da dor no peito, desvalorização ou negação dos sintomas, quadro clínico inicial atípico de infarto agudo do miocárdio nas mulheres que procuram as unidades coronarianas poderiam ser outras possíveis explicações para a diferença da mortalidade entre os sexos.
O manuseio hospitalar desigual também poderia ser responsável pela diferença entre os coeficientes de mortalidade. Descreve-se que as mulheres são abordadas de maneira menos agressiva que os homens, desde a menor probabilidade de internação em unidade coronariana até a referência quanto à utilização da coronariografia, mesmo que a probabilidade de isquemia seja equivalente entre homens e mulheres21-23. Sugere-se que a elegibilidade da terapia trombolítica em mulheres com infarto agudo do miocárdio também se faça de maneira diferenciada. No
Outro fator importante a ser analisado é a presença de um fator biológico específico do sexo feminino, talvez com substrato hormonal, que ocorre quando as mulheres entram na menopausa25,26. O reconhecimento deste fator biológico poderá levar à identificação de fatores modificáveis e à adequação de condutas terapêuticas, de forma a reduzir a mortalidade, após os 60 anos, no sexo feminino.
Outros fatores psicossociais e comportamentais, índice de massa corpórea, nível socioeconômico, freqüência de detecção e tratamento de doenças associadas, estresse psicológico e o comportamento do paciente na busca de cuidados médicos, também poderiam estar contribuindo para as diferenças de mortalidade entre os sexos. O estudo destes fatores, bem como a influência do tipo de intervenção terapêutica e as diferenças de letalidade hospitalar do infarto agudo do miocárdio entre homens e mulheres, representam importantes questões a serem estudadas em investigações futuras.
As limitações das estatísticas de saúde sempre estão presentes em qualquer estudo de mortalidade. A qualidade da informação comprovada nos estudos de validação dos óbitos e a progressiva diminuição dos óbitos classificados no capítulo das causas mal definidas indicam melhora na qualidade das informações. Mesmo com a melhora dos registros, recomenda-se que o porcentual de causas mal definidas não deva ultrapassar 10%. Na cidade de Curitiba, a média para este grupo de causas, no período estudado, foi de 1,1%, mostrando uma boa qualidade das informações de causas básicas dos óbitos, fornecendo dados confiáveis para esta análise1.
Em conclusão, o estudo demonstra uma tendência de redução da mortalidade por doenças isquêmicas do coração em ambos os sexos, na cidade de Curitiba, de 1980 a 1998. No infarto agudo do miocárdio, esta redução vem ocorrendo de forma mais pronunciada nos homens, mantendo-se estável a partir dos 60 anos nas mulheres. No restante das doenças isquêmicas, a queda é maior nas mulheres. As razões para a tendência de redução diferenciada entre os sexos não são claras, permanecendo como importante questão para novas investigações.
Mesmo com a demonstração de declínio nas taxas de mortalidade das doenças isquêmicas do coração, as mesmas permanecem como principal causa de óbito, merecendo uma atenção constante e prioritária pelos profissionais de saúde e serviços públicos na prevenção primária e secundária.
Edevar Daniel Rua Padre Camargo, 280 - 7º 80060-240 - Curitiba, PR E-mail:
Recebido em 23/05/03
Aceito em 23/02/05
OBJECTIVE: To assess mortality trends due to ischemic heart diseases, per sex, and acute myocardial infarction, per sex and age range, from 1980 to 1998, in the city of Curitiba. METHODS: Data of death due to ischemic heart disease and acute myocardial infarction from Sistema de Informação sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (Information System on Mortality of Ministry of Health), per sex, age range and domicile location in Curitiba were used. Population data were obtained from Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (Brazilian Institute of Geography and Statistics Foundation). Mortality rates were adjusted per age through direct method, by using the population of Curitiba, in 1980, as reference. The analysis of trend was calculated through simple linear regression, with a significance level of 5%. RESULTS: Mortality rates due to ischemic heart diseases showed a decrease trend among both sexes. In age ranges of acute myocardial infarction, male sex showed a decrease until 79 years of age, among female sex individuals, the decrease was until 59 years of age. They were shown stable after those periods. Among the remaining ischemic diseases, female sex individuals showed a greater decrease than male sex ones. CONCLUSION: The study demonstrates a trend of reduction of mortality due to ischemic heart diseases, in both sexes, in the city of Curitiba, from 1980 to 1998. In acute myocardial infarction, such reduction has been happening in a more pronounced way among men, achieving stability, from 60 years of age, among women. The reasons for differentiated reduction trend between sexes are not clear, remaining as na important matter for new investigations.
Mortality trend due to ischemic heart diseases in the city of Curitiba – Brazil, from 1980 to 1998
Universidade Federal do Paraná - Curitiba, PR - Brazil
Circulatory system diseases constitute the main cause of death in the country. In the city of Curitiba, in 1998, they represented 33.8% from total of deaths, being ischemic heart diseases (IHD) and, especially, acute myocardial infarction (AMI), their greatest component1.
However, despite the magnitude, in the last 40 years, the trend of such taxes has decreased in countries as the United States, Canada, Australia, Japan, the United Kingdom and others of Western Europe, after a practically stationary period2.
In Brazil, from the 1970s, some studies have shown the trend decrease of mortality due to ischemic heart disease3-9. Souza et al., after analysis of mortality due to ischemic heart diseases in the five Brazilian regions, from 1979 to 1996, concluded that the risk of death due to ischemic heart diseases is decreasing in the South and Southeast regions, but increasing in Central-West, Northeast and North regions7. Mansur et al., in the analysis of trend of death risk due to circulatory system diseases in Brazil, from 1979 to 1996, demonstrated that there has been a reduction in mortality due to ischemic heart diseases8.
For Curitiba, Lolio et al. verified that mortality due to ischemic heart diseases remained stable, in the period from 1979 to 1989, both among men and women9. However, the 10-year period, which was assessed, preceded the incorporation of new knowledge on risk factors and intervention, which has been used more and more, such as thrombolytic therapy and primary angioplasty, in addition to new diagnostic and therapeutic advancements that have contributed to a better diagnosis of patients with ischemic heart disease.
Besides those factors, the population of the city of Curitiba has increased in that period. In 1980, the population was 1,024,975 inhabitants; in 1998, 1,550,317, which shows an increase of 51%10,11. Its age composition also changed, with an increase of aged individuals.
Concerning mortality, in 1980, IHD represented 12.1% and AMI, 7.9% from the total of deaths, whereas, in 1998, IHD represented 12.8% and AMI, 9.0% from total of deaths. By assessing those data, the need for a study along the time (trend), which took into consideration the adjustment of mortality rate per age (age range) was verified.
Within such perspective, this study aimed at assessing the trend of mortality due to ischemic heart diseases, per sex, and to acute myocardial infarction, per sex and age range, from 1980 to 1998, in the city of Curitiba.
Data from deaths due to acute myocardial infarction and the remaining ischemic heart diseases were available in the Sistema de Informação sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (Datasus), per sex, age range and domicile location, in Curitiba, classified in 410-414 (CID-9) and I20-I25 (CID-10) groups12,13. Population data were obtained from Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, being sex and age range used as denominators, according to estimates for the period from 1980 to 1998.
Mortality due to acute myocardial infarction was also analyzed per age ranges, between 30 and 80 years old or older, grouped in 10-year intervals, so there would be compatibility with age range classification of deaths shown in DATASUS.
Mortality rates were adjusted per age, through direct method, by suing age range composition in the city of Curitiba, in 1980, as reference.
Rate trend in the study period, per sex and age range, was calculated through simple linear regression and the explainable total variance proportion, through linear method, expressed in R² (it may vary from 1 to 0), being that, the closer it is from 1, it shows a strong trend rate and the closer it is from 0, it shows a weak trend rate. In the equations of straight lines (y=bx+a), which are going to be shown, "x" had the minimum value of 0, in 1980, and the maximum of 18, in 1998. The "b" value, which multiplies "x" in each equation, is the coefficient of straight line incline: the greater "b" module is, the more inclined the straight line is. Negative values of "b" indicate downward inclination (decrease). Hypothesis test were run with a significance level of 5% (p<0.05).
The percentage of yearly variation was calculated from (b/a)x100 rate.
Male/female rate of ischemic heart diseases was kept stable, beginning with 1.6, in 1980, and decreasing to 1.5, in 1998. In acute myocardial infarction, mortality coefficient reduction was more pronounced among male sex individuals, in which male/female rate, which started with 2.1, in 1980, went down to 1.6, in 1998. In remaining ischemic heart diseases, there was a higher decrease trend among women, in which male/female rate, which started with 1.0, in 1980, rose to 1.4, in 1998.
In
In
In
Linear straight lines show a decrease trend, whose intensity can be assessed through values of beta, R², p and yearly%. As an example, the equation of total of IHD, among male sex individuals (y=-1.7522 +103.29), says that, from 1980 (x=0), for each change unit in x (from 1 to 16), the rate reduced in -1.7522, on average (starting from 103.29), leading to a decrease trend of the straight line, which shows an R²=0.76 (regarded as strong, as it is close to 1). By expressing in percentage, that yearly reduction was -1.7% (1.7522/103.29x100). the same principle is valid for all other straight lines.
Results shown allowed for identifying a reduction of mortality coefficients, adjusted per age, in acute myocardial infarction and remaining ischemic diseases, which shows a reduction of ischemic heart diseases, in both sexes, in the city of Curitiba, from 1980 to 1998.
Such reduction in both sexes can be partly explained by a better contribution of medical care, as well as of primary prevention measures for those diseases, as explanatory variables for the observed decrease of their mortality rates. Goldman and Cook detected that 60% from the decrease of mortality due to ischemic heart disease, observed for the United States, between 1968 and 1976, was related to changes in lifestyle, especially smoking reduction, whereas 40% was due to specific medical interventions on those diseases14,15.
Among the many studies already carried out in Brazil, the accurate participation of factors involved in the determination of mortality decrease due to ischemic heart diseases 3-8 is still unknown. The absence of studies for risk or protection factors or for the incidence of that disease, as well as analytical studies that can test their association between mortality, limit desired explanations for the observed decrease.
However, it may be considered, for the city of Curitiba, that the improvement of medical care quality, with an increase of populational coverage by hypertension and diabetes mellitus control programs from Secretaria Municipal de Saúde (Local Health Secretariat)16, in educational prevention campaigns, in the introduction of new diagnostic resources, coronary units, angioplasties, thrombolysis and myocardial revascularizations must be contributing for a mortality decrease.
Regarding age ranges in acute myocardial infarction, we verified that there was a reduction trend up to the age range from 70 to 79 years old (p<0.05) among male sex individuals, which was kept stable after that period. In female sex patients, we verified a reduction up to the age range from 50 to 59 years old (p<0.05). There was no significant reduction after that period (p>0.05).
Data show that mortality coefficient decrease trend, attributed to acute myocardial infarction, has been occurring in a more pronounced way among men than women, in the age over 60 years old, did not show reduction, which indicated that mortality among men showed a trend of getting closer to mortality rate among women.
Difference in mortality decrease between sexes and the non-reduction of mortality rate after 60 years of age among women, were a clear confirmation in this work. Some studies, after adjustment for all risk and age variables, have showed that in-hospital lethality due to acute myocardial infarction and stable angina is higher among women than among men17-20.
Among potential explanations, differences between men and women must be considered in the control of coronary risk factors along the time. Men are traditionally recognized as having higher risk. Late arrival after the beginning of chest pains, undervaluation or denial of symptoms, atypical initial clinical records of acute myocardial infarction in women who seek coronary units could be the other possible explanations for mortality difference between sexes.
Unequal hospital handling could also be responsible for the difference between mortality coefficients. It has been described that women are less aggressive approached than men, from the lowest probability of admission in coronary unit to the reference concerning the use of coronary angiography, even that ischemia probability is equal among men and women21-23. It has been suggested that eligibility of thrombolytic therapy among women with acute myocardial infarction is also done in a differentiated manner. In Western Washington Emergency Department,only 16% form women, against 25% from men were eligible for thrombolysis and, among the eligible individuals, only 55% of women (against 78% of men), had effectively received that medication24.
Another important factor to be analyzed is the presence of a specific biological factor of female sex, maybe with hormonal substrate, which takes place when women enter menopause25,26. Recognition of such biological fact will lead to the identification of modifiable factors and adjustment of therapeutic conducts, in a way to reduce mortality, after 60 years of age, among female sex individuals.
Another psychosocial and behavioral factors, body mass index, socioeconomic level, frequency of detection and treatment of associated diseases, psychological stress and the behavior of the patient seeking for medical care, could also be contributing for mortality differences between sexes. The study of those factors, as well as the influence from the type of therapeutic intervention and differences of in-hospital lethality of acute myocardial infarction among men and women, represent important matters to be studied in future investigations.
Limitations of healthcare statistics are always present in any mortality study. The quality of proven information in death validation studies and the progressive decrease of deaths classified in the chapter of badly-defined causes, indicate an improvement in information quality. Even with record improvement, it is recommended that the percentage of badly-defined causes should not exceed 10%. In the city of Curitiba, the mean for that group of causes, within the studied period, was 1.1%, which showed a good information quality of basic death causes, supplying reliable data for that analysis1.
In conclusion, the study demonstrates a trend of reduction of mortality due to ischemic heart diseases in both sexes, in the city of Curitiba, from 1980 to 1998. In acute myocardial infarction, that reduction has happened more pronouncedly among men, keeping stable from 60 years of age in women. In the remaining ischemic diseases, the decrease is higher among women. The reasons for the differentiated reduction trend between sexes are not clear, remaining as an important matter for new investigations.
Even with the demonstration of decrease in mortality rates of ischemic heart diseases, they remain as the main cause of death, deserving a constant and prioritized attention by healthcare and public service professionals in primary and secondary prevention.
Edevar Daniel Rua Padre Camargo, 280 - 7º 80060-240 - Curitiba, PR - Brazil E-mail:
Received for publishing on 05/23/03
Accepted on 02/23/05