OBJETIVO: Determinar a distribuição dos lipídeos séricos em crianças e adolescentes de Florianópolis, SC. Determinar a associação entre colesterol não-desejável (>170 mg/dL) e outros fatores de risco para aterosclerose. MÉTODOS: Amostra aleatória estratificada (por idade e tipo de escola) de alunos da rede escolar de Florianópolis. Dados sobre fatores de risco, antropometria, pressão arterial e concentração sérica de lípides foram coletados. RESULTADOS: Participaram 1.053 indivíduos com idade entre 7 e 18 anos. A concentração sérica do colesterol (média±DP) foi 162±28 mg/dL; dos triglicerídeos 93±47 mg/dL; do HDL-colesterol 53±10 mg/dL; do LDL-colesterol 92±24 mg/dL e do colesterol não-HDL 109± 26 mg/dL. As médias das relações CT/HDL e LDL/HDL foram, respectivamente, 3,1±0,6 e 1,8±0,5. Os lípides foram mais elevados nas crianças de escola privada, nos menores de 10 anos, no sexo feminino e nos de cor negra. O modelo de regressão logística que melhor previu os níveis de colesterol anormal incluía: obesidade, história familiar de acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio, sexo feminino, idade inferior a 10 anos e a imagem corporal definida pelo médico como sobrepeso/obesidade. CONCLUSÃO: As concentrações de lipídeos em crianças e adolescentes mostraram valores intermediários quando comparados a estudos semelhantes. Uma grande parcela dos indivíduos apresenta níveis de colesterol sérico classificados como não-desejáveis para idade. Pela significância da associação do colesterol com o excesso de peso, o controle deste fator na infância deve ser tomado como prioridade nos programas de prevenção primordial com o objetivo de reduzir a incidência das doenças relacionadas à aterosclerose na idade adulta.
Lípides séricos em crianças e adolescentes de Florianópolis, SC – Estudo Floripa saudável 2040
Hospital Infantil Joana de Gusmão, Universidade Federal de Santa Catarina, Laboratório Médico Santa Luzia S.A, Florianópolis e Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Florianópolis, SC - Belo Horizonte, MG
A aterogênese é um processo que se inicia nas fases precoces da vida1. Um grande número de estudos anátomo-patológicos mostraram a presença de lesões iniciais da aterosclerose na parede arterial de indivíduos já no seu primeiro ano de vida2,3. A doença aterosclerótica (DA) é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em adultos de todo o mundo4, com uma tendência a acometer pessoas mais jovens nos países em desenvolvimento4,5. Na América Latina, esta doença é responsável por cerca de 20 a 35% da mortalidade total, sendo uma das principais causas de gastos em Saúde na maioria dos países da região6,7. Na década de 80 do século XX, cerca de 50% dos óbitos por doença coronariana em capitais brasileiras ocorreram antes dos 65 anos de idade8.
Estudos observacionais mostram que os níveis de colesterol em crianças se associam diretamente à prevalência de doença coronariana nos adultos da mesma região9,10. Isto pode ser explicado pelo fenômeno de trilha (
A prevalência das dislipidemias na infância e adolescência varia entre 24 e 33%18-22 com aumento progressivo destas taxas ao longo dos anos em alguns países (principalmente nos que sofreram "ocidentalização" dos hábitos)23,24 e decréscimo principalmente nos países que instituíram programas de prevenção25. Dada a importante relação causal entre LDL e aterosclerose - demonstrada em recentes ensaios clínicos -, e a precocidade com que se instalam as lesões vasculares ateroscleróticas é fundamental se conhecer o perfil lipídico de crianças e adolescentes, com o objetivo de planejar ações preventivas de saúde.
No presente estudo, foi determinada a distribuição das concentrações séricas do colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol e triglicerídeos, fração não-HDL, e relações CT/HDL e LDL/HDL colesterol em crianças e adolescentes da rede escolar de Florianópolis - Santa Catarina, além da análise das associações entre lípides e outros fatores e risco para aterosclerose.
Foi analisada uma amostra aleatória de crianças e adolescentes matriculados na rede escolar pública e privada de Florianópolis, SC.
A amostra foi calculada usando o programa EPI-INFO® versão 6,04B (CDC, Atlanta, EUA e OMS, Genebra, Suíça - 1997), com base em uma população estimada em 71.000 estudantes no ano de 2001, assumindo um erro amostral de 3,5% e tomando-se uma taxa de prevalência de referência para o fator de risco menos prevalente (hipertensão arterial) de 10% e o intervalo de confiança de 95%. Resultou em uma amostra de 570 alunos. Por efeito de estratificação (faixas etárias de 7 a 10 anos, de 11 a 14 anos e de 15 a 18 anos), houve um acréscimo de 36%, chegando-se a um total de 775 crianças.
As escolas privadas e públicas de Florianópolis foram listadas e depois sorteadas, respeitando a proporção de alunos matriculados em cada estrato. A partir das escolas, foram sorteadas duas turmas por escola de cada estrato, perfazendo cerca de 180 crianças por instituição, além de duas turmas suplentes por estrato e por escola. Segundo dados da Secretaria Municipal de Educação, 97% das crianças e adolescentes entre 7 e 18 anos encontravam-se matriculadas e estudando.
Foi utilizado um questionário estruturado, previamente validado, contemplando variáveis biológicas e sociais, que caracterizavam a amostra e identificavam riscos para doença aterosclerótica. As variáveis apresentadas neste estudo dão ênfase às associações com os lípides. O exame físico consistiu em pesagem, medida de estatura, aferição de pressão arterial por duas vezes com intervalo de 30 minutos e uma terceira se valores acima do percentil 95 para idade e sexo. Também foram medidas as pregas cutâneas triceptal e subescapular e os perímetros abdominal e pélvico. A partir destes dados foram calculados índice de massa corporal (IMC = peso/altura2) e as relações triceptal/subescapular e abdominal/pélvica.
Os lípides séricos foram analisados com sangue coletado nas escolas. As amostras de sangue eram coletadas sem a exigência de jejum e transportadas sob refrigeração ao laboratório. O colesterol total e os triglicerídeos foram determinados usando método enzimático (SHOD-PAP, Merck®). O HDL-colesterol foi determinado diretamente, após precipitação das outras lipoproteínas26. O LDL-colesterol foi calculado usando a fórmula de Friedewald27. Foram utilizados como critérios de anormalidade para os lípides e lipoproteínas aqueles definidos pelas III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia28; para relações de colesterol total/HDL e LDL/HDL, o Estudo de Navarra29 e para não HDL, o Estudo Bogalusa30. Os valores de lípides ou suas relações que se encontravam fora dos valores de normalidade estipulados foram classificados como não-desejáveis.
Para fins de classificação econômica das famílias, utilizou-se o Critério de Classificação Econômica Brasil, da Associação Brasileira de Pesquisas de Mercado (ABIPEME)31.
As variáveis contínuas foram apresentadas como médias e desvio-padrão e porcentagens. Para a comparação entre médias foi usados o teste t de Student e o ANOVA (para mais de 2 estratos), considerado significante estatisticamente se o p<0,05. A descrição das variáveis foi feita com os softwares EPI-INFO 6,04B e Microft Excel® 2002.
Determinaram-se as associações entre o colesterol total e variáveis previamente determinadas por modelo teórico usando o teste c2 com nível de significância (a) de 5%. Variáveis contínuas foram categorizadas para permitir a análise bivariada e multivariada. Foi realizada regressão logística para avaliar a associação entre hipercolesterolemia (colesterol total >170 mg/dL) e fatores como sobrepeso ou obesidade, sedentarismo, dieta, distribuição centrípeta da gordura corporal, escolaridade dos pais e classe social, usando o programa SPSS® v.10.0.5, Chicago, EUA.
Finalizada a coleta dos dados de toda a amostra, voltou-se às escolas para nova aferição de pressão arterial em todas as crianças que apresentaram no primeiro exame valores superiores ao percentil 95 para idade, sexo e estatura. Além disto, foram contatados todos os pais ou responsáveis quando, nos questionários, detectaram-se dados inconsistentes ou incompletos. Após esta etapa, foram realizadas novas entrevistas por telefone de uma amostra de 5% dos alunos para se certificar da fidelidade dos dados. Nesta checagem, não foi detectada nenhuma diferença significativa.
O consentimento informado e o protocolo foram submetidos e aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina.
Foram convidados a participar do estudo 1.222 indivíduos, sendo que 1.053 concordaram. A amostra analisada representou 1,5% do total de indivíduos de Florianópolis na faixa etária de 7 a 18 anos.
Das 1.053 crianças e adolescentes participantes, 620 (59%) eram do sexo feminino. A distribuição dos escolares nos estratos etários foi: a) 7 a 10 anos: 28,4%; b) 11 a 14 anos: 37,8%; c) 15 a 18 anos: 33,8%.
A distribuição quanto ao tipo de escola foi de 706 indivíduos (67%), em escolas públicas e 347 (33%), em escolas privadas. No que se refere à classe sócio-econômica, houve predominância de estudantes da classe C (35%).
A concentração média dos lípides séricos e de outros índices nesta amostra são mostrados na
Na
Os indivíduos do gênero feminino apresentaram concentrações maiores de colesterol total e LDL-colesterol e os indivíduos que freqüentavam as escolas privadas mostraram níveis mais elevados de colesterol, triglicerídeos e de HDL-colesterol.
A distribuição dos lípides por faixa etária é mostrada na
Na
A regressão logística usou todas as variáveis pré-definidas por um modelo teórico, de modo não-condicional. Este modelo foi significante (teste de Hosner-Lemeshow com p=0,16). As variáveis de confusão foram excluídas para aumentar a consistência do modelo, até tal modelo explicar o maior número de casos estudados.
Quando se relacionou o colesterol total com as outras variáveis analisadas, o modelo que melhor se adequou foi o representado pela
O presente estudo determinou a distribuição dos lípides séricos em uma amostra representativa de crianças e adolescentes escolares de Florianópolis (SC) assim como a associação do colesterol total elevado com outras variáveis. É preciso ressaltar que, mais de 95% das crianças e adolescentes de Florianópolis estavam matriculadas nas escolas, o que tornou esta amostra de escolares representativa do universo de crianças e adolescentes do município.
Os níveis de lípides e lipoproteínas séricos sofrem profundas mudanças durante o crescimento e o desenvolvimento, havendo duas fases de aumento expressivo de seus níveis: até o 2º ano de vida e durante a maturação sexual32. Há também expressivo aumento do LDL-colesterol na puberdade, principalmente em meninos brancos19,33,34.
As médias do colesterol total por faixa etária nesta amostra assemelham-se aos dados de estudos nacionais e internacionais. Comparado a dados brasileiros, Florianópolis mostra valores superiores aos de Belo Horizonte21, principalmente nas crianças com mais de 10 anos.
Na literatura são encontrados poucos dados na forma de médias de LDL-C (apresentado por vezes como medianas, como no Estudo Bogalusa33 ou não-determinados como na meta-análise de 26 países34. Comparado ao estudo de Belo Horizonte21, os estudantes de Florianópolis apresentam valores mais baixos desta lipoproteína, principalmente entre as crianças com idade inferior a 10 anos. Quanto ao HDL-colesterol, os valores desta amostra foram intermediários entre Belo Horizonte21 e a meta-análise de 26 países34, com predomínio de valores mais altos nas crianças com idade inferior a 14 anos.
A comparação da concentração dos triglicerídeos ficou prejudicada, já que no estudo Bogalusa33, as dosagens foram feitas em jejum, ao contrário de Florianópolis e de Belo Horizonte21. Os dados de Florianópolis mostram valores de triglicerídeos mais elevados, principalmente nos escolares e púberes.
Observando as médias das lipoproteínas e considerando sua distribuição entre as diversas faixas etárias, as crianças e adolescentes desta amostra apresentaram um perfil lipídico mais favorável, exceto quanto aos triglicerídeos. Assim, o perfil lipídico desta amostra se assemelha ao das crianças da meta-análise dos 26 países34 que incluía também populações com prevalências baixas de doença cardiovascular.
Os importantes estudos epidemiológicos nacionais e internacionais sobre distribuição de lípides nas crianças e adolescentes mostram níveis elevados de todas as lipoproteínas e lipídeos no gênero feminino, independente de idade ou cor de pele24,35. Neste trabalho verificamos a mesma diferença, exceto quanto a triglicerídeos, maiores nos meninos, também evidenciado no trabalho de Belo Horizonte21.
Dados americanos mostraram que as classes sociais menos favorecidas apresentam níveis mais elevados de lípides séricos, fato explicado por maiores taxas de sedentarismo e de sobrepeso ou obesidade36,37.
Neste estudo, foram encontrados valores mais elevados de lípides séricos nas escolas privadas, mais às custas do aumento de CT e HDL-colesterol. Níveis mais altos de lípides e lipoproteínas nas escolas privadas também foram constatados em outras cidades brasileiras21,22,38,39. Isto talvez se explique porque no Brasil encontram-se mais crianças com sobrepeso ou obesidade nas classes mais altas, que estudam, em sua maioria, nas escolas privadas.
Talvez no Brasil a classe média esteja sofrendo o mesmo processo vivido pela classe média americana nos anos 60 do século XX, no qual a melhor renda se refletia sobre a dieta mais "rica" em calorias e gorduras saturadas. Atualmente nos Estados Unidos da América (EUA), com o maior acesso da população à informação, esta tendência se inverteu: as pessoas de classes de maior poder aquisitivo, na sua maioria, exercitam-se mais, comem de forma mais saudável, fumam menos e têm menores taxas de mortalidade por doença cardiovascular36,38,40,41.
Têm-se demonstrado com trabalhos em todo o mundo que a média de colesterol total das crianças e dos adultos guarda uma proporcionalidade com a prevalência de doença coronariana na região. Este dado reforça a preocupação em se reduzir os níveis médios de colesterol da população, com o intuito de diminuir a freqüência das complicações da aterosclerose9,10. Pareando-se as taxas de mortalidade por complicações da aterosclerose e as respectivas médias de colesterol total das crianças de 4 cidades brasileiras e os dados da amostra [Bento Gonçalves (227/100.000, 167 mg/dL) (22), Campinas (223/100.00, 160 mg/dL) (39), Belo Horizonte (222/100.000, 158 mg/dL) (21) e Florianópolis (224/100.00, 162 mg/dL)] (42), nota-se que, a exemplo de outros países, aqui no Brasil há também uma relação direta entre os dois índices.
Assim, tem-se tentado estabelecer critérios para determinar se uma criança ou adolescente tem risco para desenvolver doença coronariana em sua vida adulta. No Brasil, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)28, a exemplo dos EUA, no Programa Nacional de Educação sobre o Colesterol43, definiu níveis desejáveis de lipídeos para crianças e adolescentes, assim como valores limítrofes e alterados. É difícil comparar os resultados obtidos com a literatura disponível, pois há uma grande variedade de critérios que definem os níveis ideais de lípides nas diferentes faixas etárias. Porém, usando os critérios da SBC, cerca de um quinto dos escolares de Florianópolis apresentam um ou mais frações lipídicas em níveis definidos como não-desejáveis.
A relação entre a dislipidemia e outros fatores de risco cardiovascular na infância visa estabelecer normas para a dosagem de lípides nesta faixa etária. Atualmente, a recomendação para medida do colesterol se limita a crianças com história familiar de hipercolesterolemia ou doença coronariana precoce43. Entretanto, esta prática mostra baixa sensibilidade para detectar indivíduos com maior risco como demonstrado em estudos internacionais e nacionais22. Por esta razão, o estudo das associações dos níveis lipídicos com outras variáveis independentes tem importância clínica para detectar as crianças e adolescentes com dislipidemia de forma eficiente e com baixos custos.
A análise multivariada nesta amostra definiu um modelo para prever a presença de hipercolesterolemia (colesterol total >170 mg/dL). Ele reunia as seguintes variáveis: obesidade, história familiar de óbito por infarto agudo do miocárdio (IAM), sexo feminino, história familiar de acidente vascular encefálico (AVE), idade inferior a 10 anos e imagem corporal de excesso de peso, definida pelo médico. Este modelo explicou 64% dos casos estudados, principalmente em relação aos casos de níveis desejáveis (os casos com colesterol total <170 mg/dL foram explicados em 95,5%).
Nos estudos nacionais, como Bento Gonçalves22 e Belo Horizonte21, vêem-se maiores valores de colesterol total nas escolas privadas, diferente da maioria dos estudos americanos, onde as crianças de classe social mais baixa são mais obesos e sedentários36,40,41. Na análise da associação do colesterol total e classe social neste estudo, houve comportamento semelhante. Constatou-se uma forte associação entre os dois fatores de risco na análise bivariada, explicado talvez pela maior prevalência de excesso de peso nas crianças de classe social mais alta (A1, A2, B1 e B2). Esta associação desaparece quando a obesidade é isolada. Este fenômeno é bastante complexo e pode estar relacionado com fatores educacionais, culturais e genéticos. Há a necessidade de maior estudo para determinar qual a causa real desta diferença.
Sabe-se que a atividade física é um dos fatores determinantes da diminuição do risco de doença coronariana no adulto44. O efeito da atividade física sobre a dislipidemia de crianças está longe de ser completamente entendida, pois existem dados conflitantes sobre se o efeito é ou não mediado pelo controle de peso induzido pelo gasto energético e se a resposta é igual entre meninos45 e meninas45-52. Neste trabalho, evidenciou-se relação entre atividade física e dislipidemia somente na análise bivariada, desaparecendo seu efeito quando da análise multivariada, concordando com alguns estudos internacionais45,50.
A causa deste comportamento parece advir da dificuldade de mensuração de intensidade de atividade física na criança. Outra possibilidade é a de que crianças muitas vezes são encaminhadas para prática de atividades físicas regulares e supervisionadas para tratamento de excesso de peso, sendo a obesidade sabidamente associada a dislipidemia na infância45,50. Apesar de não se comprovar a relação direta entre sedentarismo e dislipidemia, o estímulo à atividade física talvez seja uma das medidas mais importantes para a prevenção da doença coronariana desde a infância, pois pode promover o controle de peso, o que é dificilmente alcançado apenas com a dieta de restrição calórica50,53.
Na amostra de Florianópolis, o excesso de peso foi o fator de risco mais fortemente associado à dislipidemia, concordando com a maioria dos estudos54-60, mas contrastando com os achados de Gerber22, em Bento Gonçalves. A associação entre massa corporal e dislipidemia tem múltiplas causas metabólicas: resistência à insulina, hiperinsulinemia, hiperglicemia e aumento da proteína transferidora de ésteres de colesterol secretada pelos adipócitos, entre outros61. O controle do peso corporal parece ser uma medida eficaz no controle da dislipidemia, com diminuição de LDL-C e aumento de HDL-C, principalmente em meninas55.
Houve uma forte associação entre obesidade diagnosticada à inspeção (imagem corporal de obesidade e sobrepeso diagnosticada pelo médico) e o índice de massa corporal na amostra estudada. Isto pode ter importância clínica em nível populacional, já que a impressão de excesso de peso pode sugerir a necessidade da coleta do perfil lipídico das crianças. Isto concorda com alguns estudos em crianças, os quais têm demonstrado que o acúmulo de gordura corporal de forma centrípeta pode ajudar a predizer dislipidemia57,62-64.
O combate à obesidade infantil precisa ser encarado como uma prioridade de Saúde Pública, pois traz muitas conseqüências a curto e longo prazo, tanto físicas como emocionais. Isto se torna cada vez mais necessário, já que em todo o mundo se vê um aumento progressivo da sua prevalência65. A aquisição de hábitos saudáveis de vida durante a infância (controle do peso, atividade física e alimentação adequada em nutrientes e calorias para a idade) aumenta as chances da manutenção destes hábitos na vida adulta, e provavelmente, reduz o risco de doenças crônico-degenerativas precoces66. O Estudo Bogalusa demonstrou que a dislipidemia na infância pode ser fator de risco para obesidade na vida adulta. Isto revela que está longe o completo entendimento da interligação entre os fatores de risco para doença coronariana na infância e seu comportamento durante o crescimento e desenvolvimento67.
Há muita controvérsia sobre de que forma a história familiar (HF) determina o risco de dislipidemia. Esta interação parece ser multifatorial, onde fatores culturais, genéticos e ambientais estão interligados. Este comportamento difere segundo idade e sexo, tanto da criança quanto dos pais68-71. Encontrou-se associação negativa entre história de óbito por doença coronariana e colesterol total. Além do viés de memória, isto pode ser explicado pela eventual mudança de hábitos de vida em famílias com histórias positivas de óbito por doença cardiovascular, no intuito de preveni-la.
Ao contrário dos estudos internacionais, não se encontrou associação entre dislipidemia e história de evento coronariano precoce. Estes dados reforçam de certa forma os achados do trabalho de Bento Gonçalves22, no qual 2/3 das crianças com dislipidemia não tinham história precoce de doença coronariana, e do Estudo Bogalusa, que demonstrou a possibilidade do critério utilizado atualmente não ter a sensibilidade e a especificidade para predizer dislipidemia nas crianças72.
Sempre que se confrontam as análises bivariada e multivariada de determinadas associações, evidencia-se o efeito de mascaramento que algumas variáveis podem ter quando analisadas separadamente do conjunto dos fatores envolvidos. Isto ocorreu neste estudo principalmente com as variáveis: atividade física, relação cintura/quadril, escolaridade materna, cor de pele e classe social. Após a determinação do efeito independente de cada variável por meio da análise multivariada, notou-se que variáveis como obesidade, história familiar e sexo feminino eram na verdade as determinantes das associações previamente encontradas.
Concluindo, este inquérito epidemiológico, com uma amostra representativa de crianças e adolescentes escolares de Florianópolis, estabeleceu a distribuição das concentrações de lípides e lipoproteínas e suas associações com outras variáveis de risco cardiovascular. O excesso de peso revelou-se o fator mais fortemente associado a hipercolesterolemia. Medidas que visem o controle do peso corporal na infância e adolescência podem ter um importante impacto sobre as doenças cardiovasculares no futuro desta população.
Isabela Giuliano Rua Rui Barbosa, 152 Agronômica 88025-301 - Florianópolis, SC - Brazil E-mail:
Enviado em 06/07/2004
Aceito em 16/12/2004
OBJECTIVE: To determine the distribution of serum lipids in children and adolescents of Florianopolis, Santa Catarina State, Brazil. To determine the association between undesirable levels for total cholesterol (>170 mg/dL) and others coronary heart disease risks factors. METHODS: A questionnaire, physical examination and blood analyses were collected from randomized sample from school kids aged range from 7 to 18 years old. RESULTS: 1,053 students participated, aged between 7 and 18 years old. They presented a total cholesterol mean of 162±28 mg/dl, triglyceride mean of 93±47 mg/dl, HDL-cholesterol mean of 53±10 mg/dl, LDL-cholesterol mean of 92±24 mg/dl and non-HDL cholesterol mean of 109±26 mg/dl. The TC/HDL and LDL/HDL mean rates were, respectively, 3.1±0.6 and 1.8±0.5. Findings showed that private school children, 10 years old or less, girls and black children had higher lipids values. Overall findings suggest that the best logistic regression model which explained abnormal total cholesterol levels included: obesity, stroke and heart attack familial history, feminine gender, age of 10 years old or less and overweight body image determined on inspection. CONCLUSION: In comparison to international literature, our results, showed intermediated total cholesterol, lower LDL-cholesterol and non-HDL-cholesterol and higher HDL-cholesterol. Therefore, primary prevention programs are needed to be carrying out, especially among overweight children and adolescents so to prevent ischemic heart disease as adulthood.
Serum lipids in school kids and adolescents from Florianópolis, SC, Brazil - Healthy Floripa 2040 study
Hospital Infantil Joana de Gusmão, Universidade Federal de Santa Catarina, Laboratório Médico Santa Luzia S.A, Florianópolis e Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte - Florianópolis, SC - Belo Horizonte, MG - Brazil
Atherogenesis is a process that starts in the early stages of life1. A great number of anatomicopathological studies already showed the presence of initial lesions of atherosclerosis on the arterial wall of individuals in their first year of life2,3. Atherosclerotic disease (AD) is one of the main causes of morbidity and mortality among adults all over the world4, with a trend of in affecting younger people in developing countries4,5. In Latin America, this disease is responsible for about 20 to 35% from total mortality, being one of the main causes of expenses in Health in most countries in the region6,7. In the 1980s, approximately 50% of deaths due to coronary disease in Brazilian capitals occurred before 65 years of age8.
Observational studies show that cholesterol levels in children are directly associated to the prevalence of coronary disease in adults from the same region9,10. Such observation is in accordance with the tracking phenomenon, states that which there is a strong trend that children remain in the same cholesterol percentiles until adulthood11-16. Besides, this data, the risk factors for atherosclerotic disease tend to have during (clustering effect) in individuals, by the process of growth and development17.
The prevalence of dyslipidemias in childhood and adolescence varies between 24 and 33%18-22 with a progressive increase of those rates along the years in some countries (especially in those that suffered occidentalization of habits)23,24 and a decrease especially in countries that instituted prevention programs25. Given the important causal relation between LDL and atherosclerosis, demonstrated in recent clinical assays, and the precociousness with which atherosclerotic vascular lesions settle, it is important to understand the lipidic profile of children and adolescents, so to planning preventive health actions.
In the present study, the distribution of serum concentrations of total cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol and triglycerides, non-HDL fraction, and CT/HDL and LDL/HDL cholesterol relationships was determined in children and adolescents from Florianópolis (SC) schools, as well as the associations between lipids and other atherosclerosis risk factors.
A random sample of infants and adolescents enrolled in public and private schools from Florianópolis, SC, was analyzed.
The sample was calculated by using the EPI-INFO® program, version 6,04B (CDC, Atlanta, USA and WHO, Geneva, Switzerland - 1997), based on a population estimated in 71,000 school children in the year 2001, taking for granted a sampling error of 3.5% and taking a 10% reference prevalence rate for the least prevailing risk factor (hypertension) and a confidence interval of 95%. A sample of 570 pupils resulted from that. For the purpose of stratification (age ranges from 7 to 10 years old, from 11 to 14 years old and from 15 to 18 years old), there was an increase of 36%, which reached to a total of 775 infants.
Private and public schools of Florianópolis were listed and then assorted, regarding to the proportion of enrolled pupils in each group. From the schools, two classes per school from each group were assorted, amounting about 180 children per institution, in addition of two substitute classes per group and per school. According to data from Secretaria Municipal de Educação (Municipal Education Secretariat), 97% of infants and adolescents between 7 and 18 years old were enrolled and studying.
An extensively, structured, previously validated questionnaire was used, regarding biological and social variables, which characterized the sample and identified atherosclerotic disease risks. The variables shown in this study emphasize lipidic associations. Physical exam consisted in weighing, height measurement, two blood pressure measurements with a 30-minute interval and a 3rd measurement if values were higher than percentile 95 for age and sex. Triceps and subscapular skinfolds and abdominal and pelvic perimeters were also measured. From those data, body mass index (BMI = weight/height2) and triceps-to-subscapular and waist-to-hip abdominal/pelvic rates were calculated.
Serum lipids were analyzed with blood collected in schools, with no fasting samples, and transported under refrigeration to the laboratory. Total cholesterol and triglycerides were determined by using an enzymatic method (SHOD-PAP, Merck®) and HDL-cholesterol directly determined, after precipitation of other lipoproteins26. LDL-cholesterol was calculated by employing the formula of Friedewald27. Criteria defined by III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia (3rd Brazilian Guidelines on Dyslipidemias and Guideline for the Prevention of Atherosclerosis of Brazilian Cardiology Association)28 were used as abnormality criteria for lipids and lipoproteins, the Study from Navarra29, for total cholesterol/HDL and LDL/HDL rates, and Bogalusa Study30, for non-HDL. Values of lipids or their relations that were considered non normal values, were classified as non-desirable.
For the purpose of families economic classification, the Critério de Classificação Econômica Brasil (Brazil Economic Classification Criterion), from Associação Brasileira de Pesquisas de Mercado (ABIPEME)31, was used.
Continuous variables were introduced as means and standard deviation, and percentages. For the comparison among means the t-test of Student and ANOVA (for more than two groups) were used, which is considered as statistically significant if p<0.05. The description of variables was carried out with EPI-INFO 6.04 B software and Microsoft Excel® 2002 software.
The association between total cholesterol and previously determined variables was determined through a theoretical model, by using the c2 test with significance level (a) of 5%. Continuous variables were categorized to allow for bivariate and multivariate analysis. Logistic regression was carried out to assess the association between hypercholesterolemia (total cholesterol >170 mg/dL) and factors as overweight or obesity, sedentary lifestyle, diet, abdominal obesity, educational level of parents and social class, by using the SPSS® program, version10.0.5, Chicago, USA.
After completion of data collection of the whole sample the schools were again visited for a new measurement of blood pressure in children who showed values higher than percentile 95 for age, sex and height in the first exam, and all parents and responsible people were contacted when inconsistent and incomplete data were detected in the questionnaires. After that stage, new telephone interviews were carried out from a sample of 5% of pupils, in order to certify on the fidelity of data. At that verification, no significant difference was detected.
Informed consent and protocol were submitted and approved by the Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (Ethics Committee in Research with Human Beings) da Federal University from Santa Catarina.
One thousand, two hundred and twenty-two (1,222) individuals were invited to participate in the study, and 1,053 of them agreed on participating in. The analyzed sample represented 1.5% from the total of individuals from Florianópolis within the age range from 7 to 18 years old.
From the 1,053 participating children and teenagers, 620 (59%) were female. The scholar distribution in age groups was: a) 7 to 10 years old: 28.4%; b) 11 to 14 years old: 37.8%; c) 15 to 18 years old: 33.8%.
Distribution regarding the type of school was among 706 (67%) individuals, in public schools and 347 (33%), in private schools. Concerning the socioeconomic class, there was a prevalence of class C pupils (35%). The average concentration of serum lipids and other indexes in this sample are displayed in
Female individuals showed higher concentrations of total cholesterol and LDL-cholesterol, and those who attended private schools showed higher levels of cholesterol, triglycerides and HDL-cholesterol. Lipidic distribution per age range is displayed in
Logistic regression using of all theoretical model pre-defined variables, was corried out in a non-conditional way. Such model was significant (Hosner-Lemeshow test with p=0.16). Confusion variables were excluded to increase model consistency, so to arrive to a model that explains the highest number of cases studied.
When correlation total cholesterol to other analyzed variables, the model that was best adjusted (
The present study determined serum lipid distribution in a representative sample of school children and teenagers from Florianópolis, as well as the association of high total cholesterol with other variables. It is necessary to emphasize that more than 95% of children and teenagers from Florianópolis were regularly enrolled in schools, which made such sample very representative of the city universe this age group.
Serum lipid and lipoprotein levels suffer deep changes during growth and development, with two expressive increase stages in their levels, up to the 2nd year of life and during sexual maturation32. There is also an expressive increase of LDL-cholesterol in puberty, especially among white boys19,33,34.
The means of total cholesterol per age range in this sample are similar to data from national and international studies. Compared to Brazilian data, Florianópolis shows higher values than those from Belo Horizonte21, especially among children older than 10 years old.
Few data are found in the literature for LDL-C means (often shown as medians, as in Bogalusa Study33 or non-determined as in that from 26 countries34). Compared to Belo Horizonte study21, pupils from Florianópolis showed lower values of that lipoprotein, especially among 10 yo children. Concerning HDL-cholesterol, the values from this sample were intermediate between Belo Horizonte21 and the meta-analysis from 26 countries34, showing a prevalence of higher values among children older than 14 years old.
The comparison of triglyceride concentration was impaired, when compared to because non fasting samples were collected in Belo Horizonte21. Data from Florianópolis showed higher triglyceride values, especially among children and teenagers.
By observing the means of lipoproteins and considering their distribution among different age ranges, children and teenagers in this sample showed a more favorable lipidic profile, except to triglycerides. So, the lipidic profile of this sample is similar to that from 26-country meta-analysis children34, which also included populations with low prevalence of cardiovascular disease.
Important national and international epidemiological studies on lipid distribution among children and teenagers show high levels of all lipoproteins and lipids among female sex individuals, regardless of age or color of the skin24,35. In this work, we have verify the same difference, except to triglycerides, higher levested among boys, which was also evidenced in Belo Horizonte study21.
American data show that low income social classes show higher levels of serum lipids, which is a fact explained due to higher rates of sedentary lifestyle and overweight or obesity36,37.
Similarly this study, higher levels of serum lipids were found in private schools, especially due to increase of TC and HDL-cholesterol. Higher lipids and lipoproteins levels in private schools were also verified in other Brazilian cities21,22,38,39. That may be due to by the fact that in Brazil there are more overweight or obese children in higher classes, and mostly studying in private schools.
Perhaps in Brazil, middle-class has been suffering the same process experienced by the American middle-class in the 1960s, in which the higher income was reflected in a calorie and saturated fat "richer" diet. Currently in the United States of America (USA), that trend reversed, as people holds better and easy acess to health information, which means, higher income classes do more exercise, eat less, smoke less and have lower mortality rates caused by cardiovascular disease36,38,40,41.
Studies all over the world have demonstrated that the average of total cholesterol is in proportion with to coronary disease prevalence in the studied region. Such data reinforce the preoccupation on reducing the population average levels of cholesterol, a decreas attempting in the frequency of atherosclerosis complications9,10. By comparing mortality rates due to atherosclerosis complications and the respective means of total cholesterol among children from 4 Brazilian cities, and data from the sample [Bento Gonçalves (227/100,000, 167 mg/dL) (22), Campinas (223/100,000, 160 mg/dL) (39), Belo Horizonte (222/100,000, 158 mg/dL) (21) and Florianópolis (224/100,000, 162 mg/dL)] (42), it is observed that, like other countries, in Brazil the two indexes are close related.
Therefore criteria to determine whether a child or teenagers has risk to develop coronary disease in adulthood is been estabilished. In Brazil, Sociedade Brasileira de Cardiologia – Brazilian Cardiology Association - (SBC)28, like the USA, at the National Education Program on Cholesterol43, defined desirable levels of lipids for children and teenagers, as well as limitrophe and altered values. Results obtained are uncomparable with the literature available, as there is a great variety of criteria defining ideal lipid levels in different age ranges. However, by using SBC criteria, approximately one fifth of scholars from Florianópolis showed one or more lipidic fractions on levels defined as undesirable.
The relation between dyslipidemia and other cardiovascular risk factors in chilhood aims at establishing rules for the lipid dosage in that age range. Currently, the recommendation for cholesterol measurement is limited to infants with family history of hypercholesterolemia or early coronary disease43. Moreover, such practice show low sensitivity to detect higher risk individuals, as demonstrated in international and national studies22. For that reason, the study of associations of lipidic levels with other independent variables has clinical importance to detect dyslipidemic infants and adolescents in a more efficient and less costly way.
Multivariate analysis in this sample defined a model to forecast the presence of hypercholesterolemia (total cholesterol >170 mg/dL). It included the following variables: obesity, family history of death due to acute myocardial infarction (AMI), gender, family history of cerebrovascular accident (CVA), age under 10 years old and overweight body image, defined by the physician. Such model explained 64% of the studied cases, especially concerning desirable level cases (cases with total cholesterol <170 mg/dL were explained in 95.5%).
In national studies, such as Bento Gonçalves22 and Belo Horizonte21, higher values of total cholesterol are verified in private schools, unlike most of American studies, in which lower social class infants are more obese and sedentary36,40,41. In this study there was a similar behavior in the analysis of total cholesterol association with social class. A strong association between the two risk factors in bivariate analysis was verified, which was probably explained by the higher prevalence of overweight in high social class (A1, A2, B1 and B2) children. Such association is unlikely when obesity is isolated. That phenomenon is very complex and may be related with educational, cultural and genetic factors. Futher studies are needed a greater to determine the real cause for such difference.
It is known that physical activity is one of determinant factors for the decrease of coronary disease risk in adults44. The effect of physical activity on childhood dyslipidemia is far from being completely understood, as there are conflicting data on whether the effect is mediated by weight control induced by energetic waste and if the response is the same between boys45 and girls45-52. In this work, a relation between physical activity and dyslipidemia was only evidenced in bivariate analysis, and its effect disappeared when the multivariate analysis was carried out, in accordance with agreeing on some international studies45,50.
The cause of that behavior seems to come from the difficulty of measurement of physical activity at childhood. Another possibility is that infants are often sent to regular physical activity practice and are supervised for weight excess treatment, being obesity clearly associated to dyslipidemia in childhood45,50. Although the direct relation between sedentary lifestyle and dyslipidemia was not proven, stimulation to physical activity is maybe one of the most important measures for the prevention of coronary disease since infancy, as it may promote weight control, which is hard to achieve with only caloric restriction diet50,53.
In Florianópolis sample, overweight was the most strongly risk factor to associated dyslipidemia, which was in accordance with most studies54-60, but not similar to Gerber22 findings, in Bento Gonçalves. The association between body mass and dyslipidemia has many metabolic causes: resistance to insulin, hyperinsulinemia, hyperglycemia, increase of cholesterol ester-transferrer protein, secreted by adipocytes, among others61. Body weight control is an efficient measure in dyslipidemia control, with decrease of LDL-C and increase of HDL-C, especially among girls55.
There was a strong association between obesity diagnosed at inspection (body image of obesity and overweight diagnosed by the physician) and body mass index in the sample studied. Suggesting a populational level clinical importance, as the impression of excess of weight may guide the need for the collection of children lipidic profile. According to some studies in children, which have demonstrated that abdominal obesity can help predict dyslipidemia57,62-64.
The struggle against children obesity must be faced as a Public Health priority, as it brings many short- and long-term consequences, both physical and emotional ones, which makes it more and more necessary, as a progressive increase of its prevalence65 has been seen all over the world. Acquisition of healthy life habits during childhood (weight control, physical activity and proper nutrient and caloric diet specific for the age) increases the chances for the maintenance of such habits in adult life, and probably reduces the risk of early chronic-degenerative diseases66. Bogalusa Study demonstrated that dyslipidemia at infancy can be a risk factor for adult obesity. It reveals that the complete understanding on the interconnection among risk factors for coronary disease at infancy and their behavior during growth and development is far from being concluded67.
There is much controversy on how family history (FH) determines dyslipidemia risk. Such interaction seems to be multifactor, in which cultural, genetic and environmental factors are interconnected. Such behavior differs according to the age and sex of the children and parenthood68-71. A negative association between history of death due to coronary disease and total cholesterol was found. Besides memory bias, occasional change of life habits in families with positive history of death can be explained due to cardiovascular disease, may be tools preventing to disease.
As opposed to international studies, no association between dyslipidemia and early coronary event history was found. Such data reinforce somehow the findings in the work from Bento Gonçalves22, where 2/3 of infants with dyslipidemia did not have an early history of coronary disease, and from Bogalusa Study, which demonstrated the possibility of the currently used criterion not having the sensitivity and the specificity to forecast dyslipidemia in infants72.
Whenever bivariate and multivariate analyses of certain associations were confronted, it is evidenced that the masking effect is some variables may accured when there analyzed separately from the set of involved factors. That occurred in this study, especially with the variables of physical activity, waist-to-hip ratio, mother's educational level, skin color and social class. After determination of the independent effect of each variable, it was noted that variables as obesity, family history and female were, in fact, determinants of previously found associations.
Concluding, this epidemiological inquiry, with a representative sample of scholar infants and adolescents from Florianópolis, established the distribution of lipid and lipoprotein concentrations and their associations with other variables of cardiovascular risk. Overweight revealed as being the strongest associated risk factor to hypercholesterolemia. Measures aiming the body weight control in childhood and adolescence may have an important impact on cardiovascular diseases in the future of that population.
Isabela Giuliano Rua Rui Barbosa, 152 - Agronômica 88025-301 - Florianópolis, SC, Brazil E-mail:
Sent for publishing on 07/06/2004
Accepted on 12/16/2004