Síndrome metabólica em crianças e adolescentes
Universidade do Estado do Rio de Janeiro – RJ, Tulane Center for Cardiovascular Health - New Orleans, LA, USA and Mount Sinai School of Medicine – New York, NY, USA
IUniversidade do Estado do Rio de Janeiro
IIThe Bogalusa Heart Study, Tulane Center for Cardiovascular Health, New Orleans, LA, USA
IIIPresidente, World Heart Federation, Mount Sinai School of Medicine,New York, NY, USA
As doenças cardiovasculares representam a primeira causa de morte nos países desenvolvidos e também vêm crescendo muito nos países de economia em transição e subdesenvolvidos1. Um conjunto de fatores de risco, identificados como síndrome metabólica, representado pela hipertensão arterial, sobrepeso/obesidade, aumento dos triglicérides, diminuição do HDL colesterol e intolerância à glicose/diabetes tipo 2 são encontrados freqüentemente nesses indivíduos2-4. Não se conhece como essa associação leva à aterosclerose coronariana, responsável pela grande maioria dos óbitos nesses indivíduos. Contudo, a presença de resistência à insulina, freqüentemente identificada nesses indivíduos, leva a uma hiperinsulinemia que parece ter um importante papel na fisiopatologia da síndrome metabólica, por meio da ativação do sistema nervoso simpático, retenção de sódio, além de estimular o crescimento celular, todos eles relacionados com os fatores de risco e as doenças cardiovasculares3,4.
A agregação dos fatores de risco cardiovascular na população adulta é um fato comum na prática clínica. No entanto, nos últimos vinte anos, essa mesma associação vem sendo demonstrada na população jovem e freqüentemente relacionada a uma história familiar de síndrome metabílica5-8. Em crianças e adolescentes, as alterações iniciais de cada um desses fatores podem ocorrer em associações variadas, que mesmo de pequena expressão determinam um perfil cardiovascular desfavorável para esses jovens.
No estudo de Bogalusa, a avaliação feita em 4.522 indivíduos na faixa etária entre 5 e 38 anos, selecionados entre 1988 e 1996 para os componentes da síndrome metabólica - índice de adiposidade, insulina e glicose, triglicérides e HDL-c e PA - encontrou dois modelos independentes para o seu determinismo. Um dos modelos incluía insulina/lipídeos/glicose/índice de adiposidade; o outro, apenas insulina/pressão arterial. Os dois modelos explicaram 54,6% da variância total na amostra, sugerindo uma ligação entre a alteração metabólica e o fator hemodinâmico, cujo substrato comum foi a hiperinsulinemia/resistência à insulina8. Estas mesmas alterações clínicas seriam determinantes das lesões ateroescleróticas precoces observadas em autópsia nestas populações9-11.
No Brasil, o Estudo do Rio de Janeiro, iniciado em 1983, foi desenhado para determinar a curva de pressão arterial em 7.015 jovens na faixa etária de 6 a 15 anos de idade, estratificados por sexo e nível socio-econômico, e evoluiu para a busca de agregação de outros fatores de risco cardiovascular não só nesta população, como também nos seus familiares. Os principais resultados deste estudo mostraram uma relação direta entre a pressão arterial e o peso corporal12, agregação da pressão arterial e da massa corporal entre os membros de uma mesma família13, índices antropométricos e pressão arterial relacionados à massa ventricular esquerda em adolescentes14, agregação de pressão arterial e fatores de risco metabólicos em adolescente e seus familiares15, e hiperglicemia, hiperinsulinemia, sobrepeso e pressão arterial elevada em adultos jovens16.
Dentre todos os fatores de risco que fazem parte da síndrome metabólica, contudo, a presença de sobrepeso/obesidade aparece como o mais importante, especialmente nos Estados Unidos, onde a sua prevalência aumentou de duas a quatro vezes, particularmente entre os afro-americanos e latino-americanos17. Esse mesmo fenômeno também tem sido observado em países de economia em transição, como o Brasil, como mostra a pesquisa realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística18 . O IBGE confirmou efetivamente uma evolução no perfil antropométrico-nutricional de toda a população brasileira, incluindo crianças e adolescentes, no período compreendido entre 1974-1975 e 2002-2003 (
O padrão de consumo alimentar também foi avaliado nesse mesmo estudo e mostrou que o brasileiro pratica um padrão alimentar incorreto, independente das classes de rendimento, o qual consiste em: teor excessivo de açúcar, consumo insuficiente de frutas e hortaliças e aumento do consumo excessivo de gorduras em geral, em especial de gorduras saturadas, particularmente entre famílias de maior rendimento e localizadas nas regiões mais desenvolvidas: Sul, Sudeste e Centro-Oeste18 .
Nesse contexto, soma-se a grande tendência para o aumento do sedentarismo, observado nos estudos que avaliam a síndrome metabólica, propiciando o aparecimento de alterações relacionadas com o metabolismo glicídico e lipídico e aumento da pressão arterial, reconhecidos como fatores de risco importantes para as doenças cardiovasculares. Esses achados apontam para uma probabilidade real de aumento na taxa futura de morbidade e mortalidade cardiovascular e, com grande impacto socio-econômico não só para o Brasil como também para todos os países de economia em transição.
Medidas não-medicamentosas são a primeira atitude a ser tomada, buscando uma mudança de estilo de vida centrado em atividade física regular e uma dieta balanceada21. O tratamento medicamentoso pode ser necessário e, embora não seja o desejável, vem se tornando cada vez mais utilizado em pacientes com aumento da pressão arterial, dislipidemia e diabetes21. O uso de medicamentos para o tratamento da obesidade pode também ser considerado, embora a experiência ainda seja pequena e sem uma avaliação a longo prazo21.
A adoção de medidas de prevenção primária em jovens tem sido reconhecida como de enorme importância no cenário da abordagem das doenças cardiovasculares. A demonstração da presença da aterosclerose na infância, na adolescência e na fase adulta jovem, aliada ao maior conhecimento sobre os fatores de risco nessas idades, aponta para propostas de programas racionais e efetivos que tenham como objetivo intervir sobres esses fatores o mais precocemente possível21.
As medidas preconizadas para essa faixa etária se concentram na adoção de hábitos saudáveis, com atividade física regular e abstenção do fumo, evitando-se ainda o excesso de calorias, sal, gordura saturada e colesterol. Nesse sentido, medidas educacionais de saúde focadas na busca de um padrão alimentar saudável, atividade física regular e melhoria do estilo de vida em geral devem ser direcionadas não só para os jovens, mas também para seus familiares, incentivadas por todos os médicos, independente da sua especialidade22,23
A prevenção específica da obesidade por meio da dieta e da atividade física deve ser a prioridade máxima, visto que o seu êxito terá uma repercussão direta e positiva na melhora da dislipidemia, hipertensão arterial e nas alterações do metabolismo dos carboidratos22,23.
Os benefícios associados à atividade física em jovens incluem a perda de peso, melhora dos parâmetros metabólicos, redução da pressão arterial e da resistência à insulina, bem-estar psíquico, predisposição para manter a atividade física na idade adulta e, conseqüentemente, diminuição de risco para doença cardiovascular e aumento da expectativa de vida22,23.
De uma forma geral, atualmente os jovens estão praticando menos exercício. A atração pela televisão, pelos videogames e pelos computadores tende a mantê-los dentro de casa. A insegurança das grandes cidades inibe as caminhadas ou o andar de bicicleta nas ruas e nos parques. Nas escolas, as novas exigências curriculares têm diminuído a carga horária antes destinada à atividade física. E por fim, as famílias estão se tornando cada vez mais sedentárias, apontando este conjunto para ações direcionadas para modificações no grupo familiar como um todo. No Brasil, o projeto "Floripa Saudável 2040"24, recém iniciado na cidade de Florianópolis, baseado no programa
Programas governamentais que incluam áreas específicas para a prática de exercício físico, maior oferta de professores de educação física e melhor segurança pública são absolutamente necessários21. Também é consensual que essas medidas só serão alcançadas se houver participação da família, das escolas, das comunidades, num esforço conjunto da sociedade e do seu governo.
Atenta a este panorama, a
Somente a atuação nessa etapa da vida será capaz de efetivamente garantir um estilo de vida sadio para o sistema cardiovascular na fase adulta, e assim influir favoravelmente nas altas taxas de morbidade e mortalidade cardiovascular.
1. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanem LK, Kumpusalo E, Tuomilehto J et al. The metabolic syndrome and total cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002;288:2709-716.
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22. Downey AM, Frank GC, Webber LS, Harsha DW, Virgilio SJ, Berenson GS et al. Implementation of "Heart Smart:" A cardiovascular school health promotion program. J Sch Health 1987;57:98-104.
23. Hayman LL, Wiliams CL, Daniels SR, Steinberg J, Paridon S, Dennison BA. Cardiovascular health promotion in the schools. Circulation 2004;110:2266-275.
24. Giuliano BI. Projeto "Floripa Saudável 2040". Comunicação Pessoal.
Ayrton P. Brandão Rua Abade Ramos 107/101 22461-090 - Rio de Janeiro E-mail:
Metabolic syndrome in children and adolescents
Universidade do Estado do Rio de Janeiro – RJ, Brazil, Tulane Center for Cardiovascular Health - New Orleans, LA, USA and Mount Sinai School of Medicine – New York, NY, USA
IState University of Rio de Janeiro
IIThe Bogalusa Heart Study, Tulane Center for Cardiovascular Health, New Orleans, LA, USA
IIIPresident, World Heart Federation, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY, USA
Cardiovascular diseases represent the first cause of death in developed countries, but their importance in underdeveloped ones and in those with a transitional economy has increased1. As responsible, a set of risk factors, identified as metabolic syndrome, represented by arterial hypertension, overweight/obesity, elevated levels of triglycerides, reduced levels of HDL-cholesterol, and intolerance to glucose/type 2 diabetes are rapidly evolving2-4. The way such association leads to coronary arteriosclerosis, which accounts for the great majority of the deaths in affected individuals, has not yet been clearly understood. However, one of the important factors is the presence of insulin resistance/hiperinsulinemia, is frequently identified in a cluster in affected individuals. The latter seems to play an important role in the pathophysiology through the activation of the sympathetic nervous system and sodium retention, in addition to stimulation of cell growth. Obesity/hiperinsulinemia seem to be the driving forces related to multiple risk factors and the development of cardiovascular diseases 3,4..
The presence of cardiovascular risk factors in the adult population is a common fact in clinical practice. However, over the last 20 years, this same association has been demonstrated in the young population and is also related to a parental history of the syndrome5-8. In children and adolescents, the initial alterations in each of such factors may occur in varied associations, which, even being small, ultimately determine an unfavorable cardiovascular profile for those young individuals. Bogalusa carried out a study with 4,522 individuals, whose ages ranged from 5 to 38 years, selected between 1988 and 1996, to assess the components of the metabolic syndrome (fat index; serum insulin, glucose, triglyceride and HDL-C levels; and BP). The author suggested two independent models to explain the cause of the syndrome. One of the models included fat index and insulin, lipid, and glucose levels, and the other included only insulin levels and blood pressure. The two models explained 54.6% of the total variance in the sample, suggesting a link between the metabolic alteration and the hemodynamic factor, whose common substrate was hyperinsulinemia/insulin resistance8. Those same clinical alterations could cause the early atherosclerotic lesions at autopsia observed in those populations9-11.
In Brazil, the Study of Rio de Janeiro, initiated in 1983, was designed to determine the blood pressure curve in 7,015 young individuals aged from 6 to 15 years, stratified by sex and socioeconomic level, and evolved to the search of the aggregation of other cardiovascular risk factors, not only in that population, but also in their relatives. The major results of that study showed a very direct relation between blood pressure and body weight12, aggregation of blood pressure and body mass between the members of a same family13, anthropometrics indices, blood pressure and left ventricular mass in adolescents14, aggregation of blood pressure and metabolic risk factors in adolescents and their relatives15 and hyperglycemia, hyperinsulinemia, overweight, and elevated blood pressure in young adults16.
However, of all risk factors of the metabolic syndrome, the presence of overweight/obesity emerges as the most important, especially in the United States, where its prevalence increased 2 to 4 times, particularly among the African Americans and Latin Americans17. But this same phenomenon has also been observed in countries with a transitional economy, such as Brazil, as shown in the research carried out by the Brazilian Institute of Geography and Statistics18, which has confirmed an effective evolution in the anthropometrics-nutritional profile of the entire Brazilian population, including children and adolescents, in the time period between 1974-1975 and 2002-2003 (
The dietary pattern has also been assessed in that same study, showing that, regardless of their socioeconomic level, Brazilians have a wrong dietary pattern as follows: an excessive amount of sugar, an insufficient amount of fruits and vegetables, and an excessive amount of fat in general, and specially of saturated fat, particularly among the higher-income families living in the most developed regions of the country (South, Southeast, and West Central) 18.
In addition, there is a great tendency towards a sedentary lifestyle, observed in all studies assessing metabolic syndrome, which propitiates the appearance of alterations related to the glucose and lipid metabolism and an increase in blood pressure, which are well-known important risk factors for the development of cardiovascular diseases. Such findings point to a real probability of an increase in the future cardiovascular morbidity and mortality rates, which have a great socioeconomic impact not only for Brazil, but also for all countries with a transitional economy.
Nonmedicamentous measures aiming at a change in lifestyle, focusing on regular physical activity and a balanced diet, are the first action to be taken21. The medicamentous treatment may be necessary and, although not desirable, it has been increasingly used in patients with elevated blood pressure, dyslipidemia, and diabetes21. The use of medication to treat obesity may also be considered, although the experience is still small and lacks a long-term assessment21.
The adoption of primary preventive measures in young individuals has been recognized as of great importance in approaching cardiovascular diseases. The demonstration of the presence of arteriosclerosis in children, adolescents, and young adults, in addition to a greater knowledge about the risk factors in those age groups, points to proposals of rational and effective programs aiming at interfering with those factors as early as possible21.
The measures recommended for that age group focus on the adoption of healthy habits, such as avoiding the excessive ingestion of calories, salt, saturated fat, and cholesterol, and engaging in regular physical activity without smoking. Health education focusing on improving nutrition, physical activity and healthy lifestyles for school children and their parents should become a leading role for physicians22,23.
The specific prevention of obesity through diet and physical activity should be the number one priority, because its success will have a positive direct repercussion on dyslipidemia, arterial hypertension, and the alterations in the metabolism of carbohydrates 21-23.
The benefits associated with physical activity in young individuals include weight loss, improvement in metabolic parameters, a reduction in blood pressure and insulin resistance, psychic well-being, predisposition to maintain physical activity in adulthood, and, consequently, a decrease in the risk of cardiovascular disease and an increase in life expectancy 21-23.
In general, youngsters have been exercising less. Television, videogames, and computers tend to keep them indoors. The lack of safety in big cities inhibits walking and bike riding. At school, the new curricular requirements have reduced the time spent for physical activity. And, finally, the families have become increasingly sedentary.
These observations point towards the need for actions directed to changes in the family as a whole. To counteract poor lifestyles programs for children through health education have just begun in Brazil24.
Governmental programs providing specific areas for practicing physical exercise, a greater supply of physical education teachers, and improved public safety are absolutely necessary. It is also a consensus that such measures will only succeed within a context encompassing joint family, school, community, and government efforts.
In accordance with that vision, the World Heart Federation has elected the slogan "Healthy Weight, Healthy Shape", an alert against obesity, as the theme for the day of the heart to be celebrated on September, 26th, an initiative in which everybody should get involved.
Only interference at young age will be able to effectively guarantee a healthy adult lifestyle, as far as the cardiovascular system is concerned, thereby favorably influencing the elevated cardiovascular morbidity and mortality rates.
1. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanem LK, Kumpusalo E, Tuomilehto J et al. The metabolic syndrome and total cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002;288:2709-716.
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