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Atualização

Terapêutica trombolítica em trombose de prótese valvar

Katz

Marcelo

Tarasoutchi

Flavio

Grinberg

Max

São Paulo

FMUSP Instituto do Coração do Hospital das Clínicas

07 2005

85 1 76 78

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

29 09 2005

ATUALIZAÇÃO

Terapêutica trombolítica em trombose de prótese valvar

Marcelo Katz; Flavio Tarasoutchi; Max Grinberg

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP

Endereço para correspondência

Os avanços tecnológicos da medicina atual permitem uma maior longevidade à população. Especificamente, em relação às valvopatias, a expectativa de vida aumentada proporciona ao indivíduo intervenções cirúrgicas repetidas, com uma indicação cada vez maior do implante de próteses valvares metálicas. A trombose de prótese valvar é uma complicação infrequente, com grande letalidade^1-3, sendo que as equipes de emergência cardiológica têm pouca experiência no manejo da trombólise de prótese valvar. Desta forma, o objetivo desta atualização é revisar as principais alternativas frente a uma situação de trombose, apresentando, de modo prático, o tratamento trombolítico, como alternativa factível e eficaz, quando bem indicado.

Trombose de prótese valvar: desafio diagnóstico e terapêutico - A incidência de trombose varia de acordo com a eficácia da anticoagulação, com o tipo e localização da prótese implantada, e com a presença de fibrilação atrial^1-4. Em uma metanálise publicada em 1994^2,5, com 13.000 portadores de prótese metálica, a incidência anual de trombose foi de 0,2%, com eventos tromboembólicos ocorridos em 1,8% ao ano. Essa incidência foi bem maior nos pacientes que tomavam somente agentes antiplaquetários, ocorrendo em 1,6% para trombose e 8,2% para tromboembolia. Em relação à localização, pacientes com prótese mitral apresentavam risco dobrado para trombose, quando comparados a portadores de prótese aórtica, sendo que prótese metálica em posição tricúspide apresentava maior trombogenicidade. A prótese metálica de "gaiola" foi a mais trombogênica.

A obstrução da prótese é mais frequente no 1º ano após a cirurgia. A apresentação clínica é variável, desde pacientes assintomáticos, até quadros extremos de choque cardiogênico. Mais comumente, apresentam dispnéia progressiva aos esforços, lipotímia, síncope. A embolização sistêmica e o edema agudo dos pulmões podem ser a primeira manifestação do paciente.

O exame físico revela novos sopros ou mudança do padrão do sopro antigo^2,5. O melhor exame complementar, para refinar o diagnóstico de trombose é o ecocardiograma transesofágico, que permite a elucidação da massa obstrutiva, levando a um diagnóstico mais acurado^6-8.

A reoperação, nesses casos, apresenta risco aumentado, com taxas de mortalidade variando entre 10% e 15% em algumas séries^3,4,9,10. Este risco cirúrgico pode ser incrementado quando o paciente apresenta-se em condições clínicas desfavoráveis, como instabilidade hemodinâmica. A trombólise surge como alternativa de tratamento.

Trombólise de prótese valvar: histórico - Luluaga e cols. foram os pioneiros, em 1971, na aplicação de terapia trombolítica em trombose de prótese valvar¹¹. Estreptoquinase foi utilizada em trombose de prótese tricúspide. Três anos mais tarde, Baile e cols. descreveram o uso de trombolítico em prótese aórtica¹². Desde então diversos relatos de trombólise em próteses foram feitos, com taxas de sucesso e complicações variáveis.

Uma revisão de aproximadamente 200 relatos de trombólise em próteses valvares esquerdas⁴ mostrou uma taxa de sucesso inicial de 82%, eventos tromboembólicos em 12%, acidente vascular cerebral em 5 a 10 %, mortalidade de 6%, sangramentos maiores em 5% e, recorrência de trombose em 11%. Um resumo desses relatos pode ser observado na tabela I.

Em 2000, Gupta e cols.¹ publicaram uma série de 110 portadores de trombose de prótese mitral (96 pacientes) e aórtica (14 pacientes), submetidos à trombólise, sendo que, 108 receberam estreptoquinase e 2 uroquinase. A dose de infusão da estreptoquinase foi 250.000 U em bolus em 30min, seguido por 100.000 U/h. O ecocardiograma com Doppler foi utilizado para monitorizar o tempo de infusão do trombolítico e avaliar a eficácia. Os critérios para interrupção da infusão foram melhora hemodinâmica, avaliada pelo ecocardiograma, ocorrência de sangramentos maiores ou acidente vascular cerebral hemorrágico e tempo de infusão igual a 72 horas. As características clínicas desses pacientes, antes da trombólise, eram bem variáveis. Dos 110 pacientes, 3,6% encontravam-se em classe funcional I (New York Heart Association), 19,1% em classe funcional II, 46,4% em classe funcional III, 24,5% em classe funcional IV, e 6,4% em choque cardiogênico ou edema agudo pulmonar. Fibrilação atrial esteve presente em 31,8%. O tempo médio de implante da prótese foi 24 meses e o tempo médio de início dos sintomas foi de 14 dias.

Foi observada melhora hemodinâmica completa em 81,8% dos pacientes, melhora parcial em 10% e falha de tratamento em 8,2%. Em 19,1% dos pacientes ocorreu evento embólico durante o tratamento. O sucesso da trombólise não sofreu interferências da idade dos pacientes, do tempo de início dos sintomas, do tempo de cirurgia, do tipo ou posição da prótese valvar. Apenas fibrilação atrial foi um preditor de eventos embólicos.

A experiência em literatura com trombólise de prótese tricúspide e pulmonar é menor, mas mostra segurança do procedimento, colocando-o como boa opção de tratamento nos portadores destas condições^1,13,14. Os relatos de trombólise da prótese mecânica em posição tricúspide tem altas taxas de sucesso com baixos índices de complicação.

Trombólise de prótese valvar: indicação - Em 1998, foi publicado o consenso americano, sobre valvopatias¹⁵. Embora o consenso não contra-indique a trombólise valvar, as recomendações são limitadas e as indicações acabam restringindo-se a número pequeno de pacientes. A seleção dos candidatos à trombólise muitas vezes é complicada, faltando elementos significativos que possam predizer sucesso versus complicações do procedimento.

Neste contexto, estudos mais recentes^3,16,17visam a melhor seleção do candidato à trombólise. A ecocardiografia, particularmente o ecocardiograma transesofágico tem demonstrado grande importância na decisão diagnóstica e terapêutica^3,6,7,8.

O maior estudo, analisando o papel da ecocardiografia na trombólise de prótese valvar, foi publicado recentemente (2004)³. Considerando que o ecocardiograma transesofágico é o exame de escolha para avaliar próteses valvares metálicas, permitindo detectar e caracterizar trombos, o objetivo desse estudo foi determinar a capacidade do transesofágico em predizer a segurança e eficácia da trombólise de próteses valvares e estabelecer características do trombo que aumentassem o risco da trombólise.

Um registro multicêntrico de pacientes, em âmbito internacional, envolvendo os Estados Unidos, de 1985 a 2001, foi analisado. Nesse registro, portadores de trombose de prótese valvar foram submetidos a trombólise, sendo que, em todos, antes da terapia, foi realizado ecocardiograma transesofágico. O registro constou de 107 pacientes, sendo que 79 apresentavam envolvimento mitral, 13 envolvimento aórtico, e 15 acometimento da tricúspide.

Os agentes utilizados para a fibrinólise foram estreptoquinase (54,7%), uroquinase (17%), e rt-PA (28,9%). Todos os fibrinolíticos foram administrados por tempo mais prolongado, sendo que a estreptoquinase chegou a ser utilizada por 120 horas. A dose do rt-PA foi 10 mg em bolus, seguido por 90 mg em 2 a 6 horas.

Todos os pacientes submetidos a trombólise realizaram um ecocardiograma transesofágico antes do procedimento. Trombos foram visualizados em 86% dos casos, sendo que no restante dos pacientes, o critério de inclusão foi obstrução valvar detectada pelo Doppler. Os trombos foram rigorosamente avaliados e sua área calculada.

A trombólise foi realizada com sucesso em 85% dos casos, sendo que em 17,8% (19 pacientes) foram observadas complicações, com óbito em 5,6%. Dos pacientes que apresentaram complicações, 18 tinham acometimento mitral e um acometimento aórtico. Não foram observadas no estudo complicações nos portadores de trombose de valva tricúspide. (tab. II).

Critérios clínicos e ecocardiográficos foram analisados como preditores de complicação pós trombólise. Antecedente de acidente vascular cerebral e tamanho do trombo observado pelo ecocardiograma foram preditores independentes de complicação relacionada ao procedimento. Para cada aumento de 1 cm² na área do trombo, houve um aumento na taxa de complicações em 2,4 vezes. O antecedente de acidente vascular cerebral aumentou o risco de eventos adversos em 4,5 vezes.

A análise estatística permitiu estabelecer um corte para o tamanho do trombo cujo valor foi de 0,8 cm², ou seja, pacientes que apresentavam trombo com área menor que este valor, tiveram sucesso na trombólise, sem efeitos adversos importantes. A presença de trombo com área >0,8 cm² foi preditor de complicação com sensibilidade de 79% e especificidade de 68%. O tamanho do trombo <0,8 cm² foi o preditor de sucesso, independente da classe funcional em que se encontrava o paciente. A figura 1 apresenta a relação entre as dimensões do trombo e a taxa de complicações.

A correlação entre as dimensões do trombo e a taxa de eventos adversos tem grande importância no manejo do paciente. A indicação de trombólise sempre levou em conta a classe funcional do paciente e as características do trombo^4,15. No entanto, a partir dos resultados deste estudo, fica evidente que o elemento mais importante na decisão terapêutica é o próprio trombo, permitindo que a seleção dos candidatos à trombólise seja mais ampla, abrangendo pacientes em todas as classes funcionais.

Trombólise de próteses valvares: o racional - Como exposto, a trombose de prótese permite tratamento clínico, com terapia trombolítica ou cirúrgico. Caberá ao médico a decisão terapêutica. Quando a trombose envolver valva tricúspide e, bem mais raramente, valva pulmonar, a trombólise é terapia de escolha. Os trabalhos mostram baixas complicações neste grupo de pacientes^11,13,14,18, independente da apresentação clínica, assintomáticos, oligossintomáticos ou em franca insuficiência cardíaca. Quando a trombose envolver valvas à esquerda (mitral e aórtica), algumas considerações deverão ser feitas para a escolha do melhor tratamento. Todos os pacientes deverão realizar ecocardiograma transesofágico antes do tratamento definitivo³. A característica do trombo deverá ser avaliada. Trombo <0,8 cm² prediz sucesso da trombólise³. Portanto para pacientes nestas condições, independente da classe funcional, ou seja, desde assintomáticos até em choque cardiogênico, independente do tempo de instalação da trombose no paciente, a terapia trombolítica pode ser considerada como primeira escolha. Esta consideração não é válida caso o paciente tenha antecedente de acidente vascular cerebral ou apresente fibrilação atrial, pois o risco de complicações é maior. Quando o paciente tiver um trombo >0,8 cm², a cirurgia deverá ser considerada como escolha inicial, a menos que as condições clínicas sejam desfavoráveis, como por exemplo, choque cardiogênico, com risco cirúrgico elevado, tornando a trombólise, embora potencialmente complicada, justificada para o paciente. Também em casos em que não se dispõe de cirurgia cardíaca, a trombólise pode ser uma opção, principalmente se houver extrema gravidade clínica, onde conduta expectante deixa de ser recomendada.

Em se optando por trombólise, a maior experiência em agentes fibrinolíticos coloca a estreptoquinase como primeira opção^1,15. A dose deve ser 250.000 U em bolus em 30 minutos, seguido por 100.000 U/h. O ecocardiograma com Doppler deverá ser utilizado para monitorizar o tempo de infusão do trombolítico e avaliar a eficácia. O trombolítico será interrompido com 24 horas, caso não haja melhora hemodinâmica (melhora do gradiente). Será interrompido após 72 horas mesmo que a melhora seja parcial, ou será interrompido, precocemente, em casos de melhora hemodinâmica completa, ou seja, retorno do gradiente transvalvar aos valores basais admitidos como normais para próteses mecânicas. Após a trombólise, os pacientes deverão ser anticoagulados com warfarina para se atingir um INR entre 3 e 4 para prótese aórtica e entre 3,5 a 4,5 para prótese mitral¹⁵.

Referências

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Endereço para correspondência

Marcelo Katz

Rua Fradique Coutinho 1692/34

05416-002 - São Paulo - SP

E-mail:

mkatz@terra.com.br

Recebido em 22/09/2004

Aceito em 16/12/2004

Update

Thrombolytic therapy in prosthetic valve thrombosis

UPDATE

Thrombolytic therapy in prosthetic valve thrombosis

Marcelo Katz; Flavio Tarasoutchi; Max Grinberg

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP - Brazil

Correspondence

The technological advances of current medicine have allowed the population greater longevity. Specifically in regard to heart valve diseases, the increased life expectancy has allowed the patients to undergo repeated surgical interventions, with an increasing indication for implantation of metalic valvular prostheses. Prosthetic valve thrombosis is a rare, highly lethal complication^1-3, and cardiac emergency teams have little experience in managing prosthetic valve thrombolysis. Therefore, this updating report aimed at reviewing the major alternatives for treating an episode of thrombosis, presenting, in a practical way, the thrombolytic treatment as a feasible and effective alternative, when properly indicated.

Prosthetic valve thrombosis: a diagnostic and therapeutic challenge – The incidence of prosthetic valve thrombosis varies according to the following variables: efficacy of anticoagulation; type and location of the implanted prosthesis; and presence of atrial fibrillation^1-4. In a meta-analysis published in 1994^2,5 with 13,000 patients with metalic prosthesis, the annual incidence of thrombosis was 0.2%, with thromboembolic events occurring at a rate of 1.8% per year. These incidences were much greater in patients receiving only antiplatelet agents (thrombosis in 1.6%, and thromboembolism in 8.2%). According to that study, in regard to location, patients with mitral prosthesis had a 2-fold greater risk for thrombosis than those with aortic prosthesis, and the metallic prosthesis in the tricuspid position had the greatest thrombogenicity. In addition, the caged metalic prosthesis was the most thrombogenic.

Obstruction of the prosthesis is more frequent during the first postoperative year. The clinical findings vary from lack of symptoms to extreme cases of cardiogenic shock. The most common symptoms are progressive dyspnea on exertion, lipothymia, and syncope. Systemic embolism and acute pulmonary edema may be the first manifestations of the disease.

The physical examination reveals new murmurs or a change in the pattern of the old murmur^2,5. The best complementary examination to refine the diagnosis of thrombosis is transesophageal echocardiography, which allows elucidation of the obstructive mass, leading to a more accurate diagnosis^6-8.

Reoperation, in such cases, increases the risk, with mortality rates ranging from 10% to 15% in some case series^3,4,9,10. This surgical risk may be increased when the patient's clinical conditions are unfavorable, such as in hemodynamic instability. Then, thrombolysis appears as an alternative treatment.

Prosthetic valve thrombolysis: history – In 1971, Luluaga et al¹¹ were the first to use the thrombolytic therapy in prosthetic valve thrombosis. Streptokinase was used for treating thrombosis of the tricuspid valve prosthesis. Three years later, Baille et al¹² reported the use of that thrombolytic agent in the aortic valve prosthesis. Since then, several cases of prosthetic valve thrombolysis have been reported, with varied rates of success and complication.

A review of approximately 200 reports on left-sided prosthetic valve thrombolysis⁴ has shown the following: an initial success rate of 82%; thromboembolic events in 12% of the cases; stroke in 5 to 10% of the cases; mortality rate of 6%; greater bleedings in 5% of the cases; and recurrence of thrombosis in 11%. Table I shows a summary of such reports.

In 2000, Gupta et al¹ reported a series of 110 patients with thrombosis of the mitral (96 patients) and aortic (14 patients) prostheses undergoing thrombolysis, 108 of whom received streptokinase, and 2 received urokinase. The infusion dosage of streptokinase was a bolus of 250,000 U in 30 minutes, followed by 100,000 U/h. Doppler echocardiography was used to monitor the time of infusion of the thrombolytic agent and to assess its efficacy. The criteria for interrupting infusion were as follows: hemodynamic improvement, assessed on echocardiography; occurrence of major bleedings or hemorrhagic stroke; and infusion time of 72 hours. The clinical characteristics of these patients before thrombolysis varied greatly. Of the 110 patients, 3.6% were in functional class I (New York Heart Association), 19.1% in functional class II, 46.4% in functional class III; 24.5% in functional class IV; and 6.4% had cardiogenic shock or acute pulmonary edema. Atrial fibrillation was observed in 31.8%. The mean time of prosthesis implantation was 24 months, and the mean time of symptom onset was 14 days. Complete hemodynamic improvement was observed in 81.8% of the patients, partial improvement in 10%, and treatment failure in 8.2%. An embolic event occurred in 19.1% of the patients during treatment. The success of thrombolysis was not influenced by the age of the patients, the time of symptom onset, the time of surgery, and the type or position of the valve prosthesis. Atrial fibrillation was a predictor of embolic events.

In the literature, the experience with thrombolysis in tricuspid and pulmonary valve prostheses is smaller, but has shown that the procedure is safe and a good treatment option in patients with those conditions^1,13,14. High rates of success and low rates of complication have been reported in thrombolysis of the mechanical prosthesis in the tricuspid position.

Prosthetic valve thrombolysis: indication - In 1998, the American consensus on valvular heart diseases was published¹⁵. Although the consensus did not contraindicate valvular thrombolysis, the recommendations were limited, and the indications were restricted to a small number of patients. The selection of candidates for thrombolysis is frequently complicated, and significant elements to predict success or complications of the procedure lack.

In this context, more recent studies^3,16,17have aimed at a better selection of candidates for thrombolysis. Echocardiography, particularly transesophageal echocardiography, has proved to be very important for the diagnostic and therapeutic decision^3,6,7,8.

The largest study analyzing the role of echocardiography in prosthetic valve thrombolysis was recently published (2004)³. Considering that transesophageal echocardiography is the best examination to assess metallic prosthetic valves, allowing the detection and characterization of thrombi, the objective of this study was to determine the capacity of transesophageal echocardiography to predict the safety and efficacy of prosthetic valve thrombolysis and to establish the characteristics of the thrombi that increase the risk for thrombolysis.

An international multicenter registry of patients, involving the United States and carried out from 1985 to 2001, has been analyzed. In that registry, patients with prosthetic valve thrombosis underwent thrombolysis, and all of them had undergone transesophageal echocardiography before therapy. The registry comprised 107 patients, 79 of whom had mitral impairment, 13 had aortic impairment, and 15 had tricuspid impairment.

The agents used for fibrinolysis were streptokinase (54.7%), urokinase (17%), and rt-PA (28.9%). All fibrinolytic agents were administered for a longer period of time, and streptokinase was even used for 120 hours. The rt-PA dosage was a 10-mg bolus, followed by 90 mg in 2 to 6 hours.

All patients undergoing thrombolysis were submitted to transesophageal echocardiography before the procedure. Thrombi were visualized in 86% of the cases, and, in the rest of the patients, the inclusion criterion was valvular obstruction detected on Doppler. The thrombi were strictly assessed, and their area was calculated.

Thrombolysis was successfully performed in 85% of the cases. Complications were observed in 17.8% (19) of the patients, and death in 5.6%. Of the patients with complications, 18 had mitral valve impairment, and one had aortic valve impairment. No complications were observed in patients with tricuspid valve thrombosis (tab. II).

Clinical and echocardiographic criteria were analyzed as predictors of complication after thrombolysis. Antecedent of stroke and size of the thrombus observed on the echocardiogram were independent predictors of complication related to the procedure. For each 1-cm² increase in the area of the thrombus, a 2.4-fold increase was observed in the rate of complications. The antecedent of stroke increased the risk of adverse events by 4.5 times.

The statistical analysis allowed the establishment of a 0.8 cm²cutpoint for the size of the thrombus, ie, patients with a thrombus area smaller than that value had a successful thrombolysis with no important adverse effects. The presence of a thrombus area >0.8 cm² was a predictor of complication, with sensitivity of 79% and specificity of 68%. Thrombus size <0.8 cm² was a predictor of success, independently of the patient's functional class. Figure 1 shows the relation between the dimensions of the thrombus and the rate of complications.

The correlation between the dimensions of the thrombus and the rate of adverse events is very important for the patient's management. The indication for thrombolysis has always taken into consideration the patient's functional class and the characteristics of the thrombus^4,15. However, based on the results of this study, it is evident that the most important element for the therapeutic decision is the thrombus itself, allowing a broader selection of the candidates to thrombolysis, encompassing patients in all functional classes.

Prosthetic valve thrombolysis: the rationale - As already stated, prosthetic valve thrombosis can be treated clinically, with thrombolysis, or surgically, the physician in charge being responsible for this decision. When the thrombosis involves the tricuspid valve, and, more rarely, the pulmonary valve, thrombolysis is the therapy of choice. The studies have reported low complication rates in that group of patients^11,13,14,18, independently of the clinical findings (asymptomatic, oligosymptomatic, or fully manifested heart failure). When thrombosis involves the left-sided valves (mitral and aortic), some aspects should be considered to choose the best treatment. All patients should undergo transesophageal echocardiography before definitive treatment³. The characteristics of the thrombus should be assessed. A thrombus <0.8 cm² predicts success of the thrombolysis³. Therefore, for patients in such conditions, independently of the functional class, ie, from asymptomatic to cardiogenic shock, and independently of the time of thrombosis installation, the thrombolytic therapy can be considered the top choice. This consideration is not valid if the patient has the antecedent of stroke or atrial fibrillation, because the risk of complications is greater. When the thrombus is >0.8 cm², surgery should be considered the top choice, unless the clinical conditions are unfavorable, such as cardiogenic shock, posing high surgical risk. In such conditions, thrombolysis, although potentially complicated, is justified. Also when cardiac surgery is not available, thrombolysis may be an option, mainly when clinical severity is extreme, and expectant management is not recommended.

Once thrombolysis is chosen, the greater experience with fibrinolytic agents makes streptokinase the first choice^1,15. Its dosage should be a bolus of 250,000 U in 30 minutes, followed by 100,000 U/h. Doppler echocardiography should be used to monitor the time of infusion of the thrombolytic agent and to assess its efficacy. The thrombolytic agent should be interrupted at the 24 th hour of treatment, if no hemodynamic improvement (improvement in the gradient) occurs. It should be interrupted after 72 hours, even if the improvement is partial, or should be interrupted earlier, if the hemodynamic improvement is complete, ie, the transvalvular gradient returns to baseline values admitted as normal for mechanic prostheses. After thrombolysis, the patients should undergo anticoagulation with warfarin so that an INR between 3 and 4 could be reached for the aortic prosthesis, and between 3.5 and 4.5 for the mitral prosthesis¹⁵.

References