É relatado o caso clínico de um paciente do sexo masculino com 10 anos de idade, cuja miocardiopatia dilatada e preponderante de ventrículo direito apresenta dificuldades diagnósticas entre a etiologia de miocardite prévia e a displasia arritmogênica. Como os elementos não são patognomônicos de uma ou de outra causa, a elevação de enzimas cardíacas na fase subaguda talvez incline para a suposição de miocardite prévia. Daí, o questionamento de que muitos casos rotulados como displasia arritmogênica poderem, verdadeiramente, corresponder à possibilidade de miocardite evolutiva. A controvertida conduta clínica é discutida.
Miocardiopatia preponderante de ventrículo direito por miocardite prévia ou por displasia arritmogênica?
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP
É relatado o caso clínico de um paciente do sexo masculino com 10 anos de idade, cuja miocardiopatia dilatada e preponderante de ventrículo direito apresenta dificuldades diagnósticas entre a etiologia de miocardite prévia e a displasia arritmogênica. Como os elementos não são patognomônicos de uma ou de outra causa, a elevação de enzimas cardíacas na fase subaguda talvez incline para a suposição de miocardite prévia. Daí, o questionamento de que muitos casos rotulados como displasia arritmogênica poderem, verdadeiramente, corresponder à possibilidade de miocardite evolutiva. A controvertida conduta clínica é discutida.
Na maioria das miocardiopatias há acometimento de ambos os ventrículos, sendo que, na forma dilatada, predomina o envolvimento do ventrículo esquerdo e na displasia arritmogênica, do ventrículo direito1. No entanto, como não há elementos patognomônicos de uma ou de outra entidade, a dilatação predominante do ventrículo direito pode corresponder à miocardiopatia dilatada ou à displasia arritmogênica de ventrículo direito, e esta dúvida pode persistir mesmo após cuidadosa análise dos elementos que as caracterizam, segundo os critérios diagnósticos estabelecidos2.
Dificuldade diagnóstica entre essas duas entidades foi o motivo deste relato, no qual havia intenso e predominante acometimento do ventrículo direito.
Criança de 10 anos de idade, do sexo masculino e de cor branca, havia história de cansaço ao se deitar há 5 meses, sem agravamento temporal. Recente radiografia de tórax havia mostrado cardiomegalia, que motivou internação por 13 dias, tendo-se firmado o diagnóstico de "miocardite de ventrículo direito", principalmente pela constatação da elevação da creatinofosfoquinase no soro sangüíneo. Nesta internação, os exames laboratoriais de interesse revelaram que os marcadores inflamatórios foram normais, como hemossedimentação de 11 mm, proteína C reativa de 0,17 mg/dl, leucócitos 5600/mm3, fator reumatóide negativo, mas os marcadores de injúria miocárdica mostraram elevação da troponina I de 37,5 ng/ml, no primeiro dia, e de 57,4 ng/dl, no quarto dia, e com valores máximos normais de creatinofosfoquinase de 166 U/l, transaminase glutâmico-oxalacética de 40 U/l e transaminase glutâmica pirúvica de 20 U/l. História familiar salientava morte súbita paterna, com 36 anos de idade, em jogo de futebol, em cuja avaliação rotineira prévia, um ano antes, não havia indícios da presença de qualquer cardiopatia. Ao exame físico, estava o paciente em bom estado geral, eupnéico, corado e com pulsos normais. Peso: 56,5 kg, altura: 153 cm, pressão arterial (PA): 100/60 mmHg, freqüência cardíaca (FC): 78 bpm. A aorta não era palpada na fúrcula. No precórdio havia impulsões discretas na borda esternal esquerda e o
O eletrocardiograma mostrou ritmo sinusal e distúrbio final de condução pelo ramo direito do feixe de Hiss. Havia onda "q" alargada em D1 e em aVL, indicativa de zona inativa de parede lateral alta. A onda T era negativa de V1 a V4. Não havia sinais de sobrecarga de cavidades cardíacas (
A imagem radiográfica do tórax mostrou aumento discreto da área cardíaca às custas do arco inferior direito e do arco ventricular com ponta elevada, indicativos de aumento das cavidades direitas. A trama vascular pulmonar era diminuída (
O ecocardiograma mostrou alteração da função ventricular direita, dilatação das cavidades direitas e insuficiência tricúspide moderada. Ao contrário, a função do ventrículo esquerdo era totalmente preservada (fração de encurtamento da fibra miocárdica: 40%, FE: 70%) e as cavidades esquerdas eram normais em tamanho. O ventrículo direito mediu 34 mm, o ventrículo esquerdo 48 mm, a aorta 25 mm, o átrio esquerdo 29 mm e o septo e a parede posterior 7 mm. O eletrocardiograma dinâmico mostrou 150 extrassístoles ventriculares em 24 horas. A cintilografia miocárdica com gálio-67 foi negativa e o eletrocardiograma de alta resolução não mostrou potenciais tardios no complexo QRS. A ventriculografia radio-isotópica mostrou função ventricular de 31% para o ventrículo direito e de 51% para o esquerdo. A ressonância magnética (
Em relação ao raciocínio diagnóstico do caso, os elementos clínicos orientaram inicialmente para a possibilidade de insuficiência tricúspide, de grau discreto. Por sua vez, a alteração eletrocardiográfica da parede lateral alta com distúrbio final de condução orientou para a hipótese de miocardiopatia dilatada, de origem provavelmente viral. O achado posterior, do comprometimento preponderante de ventrículo direito pelos vários exames complementares, conduziu ao diagnóstico da displasia arritmogênica de ventrículo direito, como premissa, dado o envolvimento maior deste ventrículo, e a biópsia endomiocárdica revelou alterações histológicas compatíveis com esta entidade. Mas a própria biópsia endomiocárdica novamente veio colocar em dúvidas a outra possibilidade, de que este paciente poderia também ter tido uma miocardite prévia com acometimento preferencial do ventrículo direito, em vista que esses elementos de biópsia podem ser encontrados tanto na displasia arritmogênica de ventrículo direito como na miocardite prévia. Acrescia a esse achado o aumento de enzimas miocárdicas, verificado na fase inicial da investigação, a favor da miocardite. Quanto àconduta estabelecida, em face da doença estar em fase estável e sem potenciais tardios presentes no eletrocardiograma de alta resolução, a colocação de desfibrilador cardíaco foi descartada e o paciente continuou em observação clínica.
A displasia de ventrículo direito é definida como uma entidade na qual à histologia, o quadro morfológico, consiste em uma atrofia grave do miocárdio, com evidência de morte de miócitos e reposição por tecido adiposo, como um processo reparativo que se inicia no epicárdio e se estende em direção ao endocárdio. Tem-se calculado como diagnóstico uma porcentagem de tecido fibroadiposo que excede 43% da área da amostra da biópsia3. A variante fibroadiposa exibe, em dois terços dos casos, um infiltrado celular inflamatório, às vezes, com necrose focal de miócitos, achados que estariam em acordo com as características de uma miocardite verdadeira. Quando presente, o infiltrado consiste em linfócitos T CD 43 positivos, também considerando o quadro como uma miocardite crônica. A miocardite pode levar à apoptose através da liberação de proteínas pró-apoptóticas e de citoquinas pró-inflamatórias 3.
Outros parâmetros, obtidos por histomorfometria4, são apontados como sugestivos para o diagnóstico desta patologia, correspondendo à porcentagem de tecido adiposo maior que 3% e de tecido fibroso maior que 40%, com atrofia de miocardiócitos inferior a 45%.
Esta entidade salienta, clinicamente, a presença de arritmias cardíacas que colocam em risco a vida de jovens aparentemente saudáveis1,5. Constitui-se em uma doença miocárdica de etiologia desconhecida, cuja instabilidade elétrica decorre da atrofia fibro-gordurosa do ventrículo direito. Causa insuficiência cardíaca direita, arritmias ventriculares acentuadas no adulto e morte súbita em jovens6. Ocorrência familiar tem sido documentada e o gene responsável foi localizado no cromossoma 14q23-q246. Os critérios estabelecidos pela Sociedade Européia de Cardiologia e do Conselho Científico em Cardiomiopatias da Federação Mundial do Coração2 determinam que, para se firmar o diagnóstico da displasia arritmogênica de ventrículo direito, é preciso que haja a presença de dois elementos considerados como maiores ou 4 elementos considerados como menores ou ainda a presença de um elemento maior e dois menores (
No entanto, tais elementos também poderiam estar presentes na miocardite pregressa, com alterações cicatriciais, como foram demonstradas pela biópsia, acrescidos e reforçados pela elevação enzimática na fase inicial da investigação do caso. Por isso, a separação destas entidades tornou-se tarefa por demais complexa.
Tal dificuldade mostra-se ainda mais nítida quando se nota que, na literatura, há na displasia arritmogênica de ventrículo direito predomínio do envolvimento biventricular6,7 sobre o acometimento isolado do ventrículo direito ou ainda, exclusivamente, do ventrículo esquerdo8,9. Assim, de 21 casos analisados na Espanha7, em 13 deles haviam acometimento biventricular, em 4, do ventrículo direito isolado e nos outros 4 somente do ventrículo esquerdo. Em outra avaliação6, na Itália, sendo em 27 por necropsia dentre 30 pacientes, o acometimento do ventrículo esquerdo conjuntamente com o direito ocorreu em 20 pacientes, sendo 6 no septo ventricular e 14 na parede livre. Nestes últimos, torna-se difícil a diferenciação com a cardiomiopatia dilatada, na qual há, na maioria dos casos, preponderante envolvimento ventricular esquerdo. Assim, o comprometimento do ventrículo esquerdo na displasia arritmogênica de ventrículo direito é bem conhecido e a sua evolução, a longo prazo, pode ser desfavorável a ponto do quadro se confundir com o encontrado na cardiomiopatia dilatada8,9 . Essa dificuldade cresce quando se constata na literatura relatos de miocardite comprometendo, exclusivamente, o ventrículo direito, o que torna até impossível a separação destas entidades10,11, ainda mais que na displasia arritmogênica de ventrículo direito o infiltratado linfocitário pode advir de reação à morte celular6.
Resta-nos, então, dar importância maior à conduta mais adequada, que não difira nem em uma ou em outra situação.
Desde que não haja elementos predisponentes de arritmias, como extra-sístoles ventriculares multifocais, potenciais tardios no eletrocardiograma de alta resolução, história de desmaios e/ou de síncope e reforçado por ausência de sinais de insuficiência cardíaca direita, a conduta expectante poderia prevalecer.
A morte súbita nestes pacientes está relacionada a esforço físico e as arritmias relacionadas dependem da ação da catecolamina, esta liberada através o esforço e, por isso, conhecidas como esforço dependentes1.
Seguindo esse pensamento, a morte súbita em jovens com displasia arritmogênica de ventrículo direito ocorreu em 53% deles, relacionada à atividade física, e em outros 8 (38%) ocorreram sintomas dependentes da mesma7. Em outro estudo6, a morte súbita ocorreu em 24 dos 27 pacientes, sendo por insuficiência cardíaca congestiva nos outros 3, em idades que variaram de 15 a 65 anos, com idade média de 28 anos.
Em estudo brasileiro12, correlacionou-se a morte súbita de 5 pacientes, dentre 26 estudados, com displasia arritmogênica de ventrículo direito, ao prolongamento do intervalo QT, constituindo-se este em um fator preditivo importante deste grupo de pacientes. O intervalo QT correspondeu a 62±17,8 no grupo de risco e a 51,9±12,8 no outro grupo.
Desde que se obtenha do paciente a conscientização da necessária limitação física, aliada a uma acurada orientação psico-emocional, englobando-se, nesse contexto, a ação familiar como um esteio constante, a conduta expectante pode ser adotada na ausência de arritmias e de insuficiência cardíaca direita. Por outro lado, as indicações para a colocação de desfibriladores1, de transplante cardíaco8,9 ou para a operação tipo cavopulmonar13 são inerentes às várias situações clínicas apresentadas. Assim, a presença de taquicardia ventricular prévia ou de extra-sístoles ventriculares numerosas e multifocais torna necessária a indicação para desfibriladores implantáveis, de insuficiência cardíaca direita acentuada a operação cavopulmonar, e de insuficiência cardíaca congestiva o transplante cardíaco.
Nessas condutas, destaca-se o procedimento inusitado de exclusão total do ventrículo direito para o tratamento da insuficiência cardíaca direita isolada e refratária, podendo ser invocado na ausência de comprometimento do ventrículo esquerdo. Para tal, o orifício tricúspide é fechado, a parede livre do ventrículo direito inteiramente ressecada e coberta com um remendo e, assim, a anastomose cavopulmonar total reconstitui posteriormente a circulação. A evolução desse procedimento pode ser favorável desde que se obedeçam os critérios já conhecidos para a correta indicação13.
Edmar Atik InCor Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 44 05403-000 - São Paulo, SP E-mail:
Recebido em 14/10/2004
Aceito em 09/02/2005
A clinical case of a 10-year-old male patient is reported. His dilated and prevailing right ventricular myocardiopathy shows diagnostic difficulties between previous myocarditis etiology and arrhythmogenic dysplasia. As the elements are not pathognomonic of one or other cause, the increase of cardiac enzymes in subacute stage maybe tends to the supposition of previous myocarditis. Hence, the questioning that many cases labeled as arrhythmogenic dysplasia can truly correspond to the possibility of evolutional myocarditis. The controversial clinic management is disputable.
Prevailing right ventricular myocardiopathy for previous myocarditis or arrhythmogenic dysplasia?
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP - Brazil
A clinical case of a 10-year-old male patient is reported. His dilated and prevailing right ventricular myocardiopathy shows diagnostic difficulties between previous myocarditis etiology and arrhythmogenic dysplasia. As the elements are not pathognomonic of one or other cause, the increase of cardiac enzymes in subacute stage maybe tends to the supposition of previous myocarditis. Hence, the questioning that many cases labeled as arrhythmogenic dysplasia can truly correspond to the possibility of evolutional myocarditis. The controversial clinic management is disputable.
In most of myocardiopathies both ventricles are ill-taken, and in dilated way, left ventricle involvement prevails and in arrhythmogenic dysplasia, is the right ventricle1. However, as there are no pathognomonic elements from one or the other entity, the prevailing right ventricular dilation may correspond to dilated myocardiopathy or to arrhythmogenic dysplasia of right ventricle. Such doubt may persist even after a careful analysis of the elements that characterize them, according to established diagnostic criteria2.
Diagnostic difficulty between those two entities was the reason for this report, in which there was an intense and prevailing ill-taking of right ventricle.
A 10-year-old, white male infant, with a 5-month history of tiredness when laying down, without temporal aggravation. A recent thoracic radiography had shown cardiomegaly, which motivates hospitalization for 13 days, having confirmed the diagnosis of "right ventricular myocarditis", especially due to the verification of rise of creatine-phosphokinase in blood serum. In that hospitalization, laboratory exams of interest revealed that inflammatory markers were normal, as 11 mm hemosedimentation, reactive protein C of 0.17 mg/dl, leucocytes 5600/mm3, and negative rheumatoid factor. However, the myocardial injury markers showed a rise troponin I of 37.5 ng/ml, on the first day and of 57.4 ng/dl, on the fourth day, and with maximum normal values of creatine phosphokinase of 166 U/l, glutamic-oxalacetic transaminase of 40 U/l and pyruvic glutamic transaminase of 20 U/l. Family history emphasized fatherly sudden death, at 36 years of age, in a football match, in whose previous routine assessment, carried out a year before, there was no indications of the presence of any cardiopathy. At the physical exam, the patient was in a good general condition, eupneic, rosy-cheeked and with normal pulse. Weight: 56.5 kg, height: 153 cm, blood pressure (BP): 100/60 mmHg, heart rate (HR): 78 bpm. Aorta was not palpated at furcula. In the precordium there were discreet impulsions on the left sternal edge and the
The electrocardiogram showed sinus rhythm and final disorder of conduction through the right ramus of Hiss bundle. There was a widened Q wave at D1 and at aVL, indicating inactive zone of high lateral wall. T wave was negative from V1 to V4. There were no signs of overload of cardiac cavities (
The radiographic image of the thorax showed a discreet enlargement of the cardiac area at the expense of right inferior arch and the ventricular arch with high edge, indications of increase of right cavities. The pulmonary vascular bed was diminished (
The echocardiogram showed a change in right ventricular function, dilatation of right cavities and moderate tricuspid insufficiency. On the contrary, the left ventricular function was completely preserved (fraction of shortening of myocardial fiber: 40%, FS: 70%) and the left cavities were normal in size. The right ventricle measured 34 mm, the left ventricle 48 mm, the aorta 25 mm, the left atrium 29 mm and the septum and posterior wall 7 mm. Dynamic electrocardiogram showed 150 ventricular extra systoles in 24 hours. Myocardial scintigraphy with gallium-67 was negative and the high-resolution electrocardiogram did not show tardive potentials in QRS complex. Radioisotopic ventriculography showed ventricular function of 31% for the right ventricle and 51% for the left. Magnetic resonance imaging (
Regarding the diagnostic thought of the case, clinical elements initially guided to the possibility of a discreet level tricuspid insufficiency. For its turn, the electrocardiographic change of the high lateral wall with final disorder of conduction led to the hypothesis of dilated myocardiopathy, probably of viral origin. The previous finding, on left ventricular preponderant compromising through many complementary exams, led to the diagnosis of right ventricular arrhythmogenic dysplasia, as a premise, given the greater involvement of the ventricle, and the endomyocardial biopsy showed histological changes compatible with that entity. But the endomyocardial biopsy itself place some questions on the other possibility, that such patient could also has had a previous myocarditis with preferential ill-taking of right ventricle, in view of those biopsy elements can be found either in right ventricle arrhythmogenic dysplasia or in previous myocarditis. The increase of myocardial enzymes, verified in the initial stage of the investigation, was added to that finding, in favor of myocarditis. Concerning the established management, in view of the disease being at a stable stage and without tardive potentials present in the high-resolution electrocardiogram, the placement of cardiac defibrillator was discharged and the patient remained under clinical observation.
Right ventricular dysplasia is defined as an entity in which the histology, the morphologic features, consists of a severe atrophy of the myocardium, with evidence of death of myocytes and reposition through adipose tissue, as a repairing process that starts in the epicardium and extends towards the endocardium. A percentage of fibroadipose tissue exceeding 43% of the area of biopsy sample3 has been calculated as a diagnosis. The fibroadipose variant shows, in two thirds of the cases, an inflammatory cellular infiltrate, sometimes with focal myocyte necrosis, findings that would be in accordance with the characteristics of a truly myocarditis. Whenever present, the infiltrate consists of positive T CD 43 lymphocytes, also considering the features as a chronic myocarditis. Myocarditis can lead to apoptosis through the release of pro-apoptotic proteins and pro-inflammatory cytokines3.
Other parameters, obtained through histomorphometry4, are indicated as suggestive for the diagnosis of that pathology, corresponding to the percentage of adipose tissue greater than 3% and of fibrous tissue greater than 40%, with myocardiocyte atrophy lower than 45%.
That entity clinically makes clear the presence of cardiac arrhythmias that put in jeopardy the life of apparently healthy young people1,5. It constitutes in a myocardial disease of unknown etiology, whose electric instability arises from the right ventricular fibroadipose atrophy. It causes right heart failure, stressed ventricular arrhythmias in adults and sudden death in youngsters6. Family occurrence has been documented and the responsible gene was found in the chromosome 14q23-q246. The criteria established by the European Society of Cardiology and the Scientific Council on Cardiomyopathies of the World Heart Federation2 determine that, to confirm the diagnosis of right ventricular arrhythmogenic dysplasia, it is necessary the presence of two elements considered as major or 4 elements considered as minor or even the presence of a major and two minor elements (
However, such elements could be present in previous myocarditis, with cicatricial changes, as demonstrated by the biopsy, added and strengthened by enzymatic increase at the initial stage of the case investigation. For this reason, separation of those entities became a very complex task.
Such difficulty is shown even clearer when it is noted that, in the literature, there is a prevalence of biventricular involvement6,7 in right ventricular arrhythmogenic dysplasia over the isolated ill-taking of right ventricle or even, exclusively, of the left ventricle8,9. So, from 21 cases analyzed in Spain7, in 13 of them there was biventricular onset, in 4, isolated right ventricular onset and in the other 4 only left ventricle onset. In another assessment6, in Italy, being 27 for necropsy among 30 patients, the onset of the left ventricle along with the right ventricle took place in 20 patients, being 6 in ventricular septum and 14 on the free wall. In the last ones, the differentiation with dilated cardiomyopathy is difficult, in which there is, in most cases, a preponderant left ventricular involvement. So, left ventricular compromising in right ventricular arrhythmogenic dysplasia is well-known and its long-term evolution can be unfavorable to the point of the features be mistaken with was found in dilated cardiomyopathy8,9. Such difficulty grows when reports of myocarditis compromising exclusively the right ventricle are verified in the literature, which makes even impossible to separate such entities10,11, especially that in right ventricular arrhythmogenic dysplasia the lymphocytic infiltrate may come from reaction to cellular death6.
So, what is left to us is give a greater importance to the most suitable management, which is not different in either one or another situation.
Since there is no arrhythmia-predisposing elements, such as multifocus ventricular extra-systoles, tardive potentials in the high-resolution electrocardiogram, history of faints and/or syncope and reinforced by absence of right cardiac insufficiency signs, the expectant management could prevail.
Sudden death in those patients is related to a physical strain and the related arrhythmias depend on the catecholamina action, which is released through exercise and, for that reason, they are known as exercise-dependent1.
By following that thinking, sudden death in youngsters with right ventricular arrhythmogenic dysplasia, related to physical activity, occurred in 53% of them, and in other 8 (38%) symptoms dependent on it took place7. In another study6, sudden death occurred in 24 from 27 patients. In the other 3, it was due to congestive heart failure. The ages varied from 15 to 65 years old, with an average age of 28 years old.
In a Brazilian study12, the sudden death of 5 patients, among 26 studied, was correlated with right ventricular arrhythmogenic dysplasia, to the extension of QT interval, which constituted in an important predictive factor in that group of patients. QT interval corresponded to 62±17.8 in the risk group and to 51.9±12.8 in the other group.
Once the patient is aware of the necessary physical limitation, allied to an accurate psycho-emotional guidance, by comprising in this context the family action as a constant support, the expectant management can be adopted in the absence of arrhythmias and right heart failure. On the other hand, indications for the placement of defibrillators1, heart transplantation8,9 or cavopulmonary-type operation13 are inherent to many clinical situations shown. So, the presence of previous ventricular tachycardia or numerous and multifocus ventricular extra-systoles makes necessary the indication for defibrillators able to be implanted, as the stressed right heart failure requires cavopulmonary operation, and as the congestive heart failure needs heart transplantation.
In those managements, the unusual procedure of total exclusion of right ventricle for the treatment of isolated and refractory right heart failure is distinguished, which can be called upon in the absence of compromising of left ventricle. For such, the tricuspid orifice is closed, the right ventricular free wall is totally dissected and covered with a patch and, then, the total cavopulmonary anastomosis reconstitutes the flow afterwards. The evolution of that procedure can be favorable since the criteria already known for the correct indications are complied with13.
Edmar Atik InCor Av. Dr. Enéas C. Aguiar 44 05403-000 - São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Received for publishing on 10/14/2004
Accepted on 02/09/2005