OBJETIVO: Revisão da experiência com diversas técnicas de correção empregadas, nos últimos 20 anos, em crianças menores de um ano de idade. MÉTODOS: No período de 1978 a 1998, foram operados 148 pacientes (pc) consecutivos com coartação de aorta (CoAo) com até um ano de idade, com ou sem defeitos intracardíacos associados. A idade apresentou mediana de 50 dias, 92 pc do sexo feminino (62,1%). O peso foi de 4.367±1.897 gramas. O seguimento foi em média de 1.152±1.462 dias. A população foi dividida em 3 grupos: Grupo I, CoAo isolada: 74 pc (50%); Grupo II, CoAo e comunicação interventricular (CIV): 41 pacientes (27,7%) e Grupo III, CoAo com malformações complexas: 33 pc (22,3%). RESULTADOS: Mortalidade total foi 43 pc (29%): com menos de 30 dias, foi 53%, p=0,009, OR=4,5, entre 31 e 90 dias, foi 14,7%, p=0,69, e acima de 91 dias, 15%, p=0,004. A probabilidade de sobrevida atuarial de toda a população foi de 67% aos 5 e 10 anos. Trinta e seis pacientes (24,3%) recoartaram, dos quais 18 pacientes (50%) tinham menos de 30 dias, OR=6,35. A incidência de recoartação foi com a técnica de Waldhausen em 4 pacientes (10%) e com a término-terminal clássica em 19 pacientes (26%) p=0.03, e a istmoplastia em 6 pacientes (37,5%). A probabilidade de sobrevida atuarial livre de recoartação aos 5 e 10 anos foi de 69% com a técnica de Waldhausen e 63% com a técnica término-terminal clássica. CONCLUSÃO: Pacientes com menos de 30 dias apresentaram risco aumentado de mortalidade e recoartação. A técnica de Waldhausen em pacientes com mais de 30 dias mostrou-se efetiva. A técnica término-terminal clássica mostrou não ser uma boa opção em todas as faixas etárias, sendo imperativo executar variantes técnicas como término-terminal estendida.
Coartação de aorta em crianças até um ano. Análise de 20 anos de experiência
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia - Porto Alegre, RS
A coartação de aorta apresenta uma incidência de 0,2 – 0,6 por 1.000 nascidos vivos, representando de 5% a 8% de todas as cardiopatias congênitas1.
Em 1948, foi realizada a primeira bem sucedida correção cirúrgica da coartação de aorta por Crafoord, em anastomose término-terminal.
Em 1951, Schumacker2 reportou, com sucesso, um reparo de longo segmento de coartação com interposição de artéria subclávia e anastomoses término-terminais.
Vosschuhte, em 1961, publicou a istmoplastia com enxerto3. Waldhausen e Nahrwold4 modificaram a técnica de Schumacher, introduzindo o "flap" de subclávia 5. Desde 1961 foram publicados mais de onze diferentes variantes técnicas, tornando inevitável as controvérsias pelas comparações de resultados da durabilidade dos reparos6, mas o baixo número de pacientes das diferentes publicações torna muito difícil conclusões generalizáveis. A verdadeira comparação adequada de técnicas operatórias ainda não tinha sido feita com rigorosidade científica7, até os inícios da década de noventa, quando os trabalhos de Van Heurn, Conte e Jahangiri8-11 marcaram um ponto de inflexão para a análise do tipo de correção cirúrgica nesta patologia. Paralelamente, aprofundou-se o conhecimento anátomo-patológico do tecido anômalo do canal arterial e suas relações com o istmo e arco aórtico, assim como do substrato anatômico que permite o crescimento do arco aórtico hipoplásico 11. Estes fatores influenciaram de forma direta na escolha da técnica operatória.
O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão da nossa experiência com as diversas técnicas de correção da coartação aórtica, nos últimos 20 anos, em crianças menores de um ano de idade.
Coorte retrospectiva de pacientes com coartação de aorta até 1 ano de idade, onde os dados foram levantados através de revisão de prontuários, seguindo um protocolo de pesquisa previamente elaborado.
O diagnóstico de coartação aórtica foi feito por exame clínico e ecocardiografia em todos os casos.
A indicação cirúrgica foi por insuficiência cardíaca congestiva ou hipertensão arterial.
Todos os pacientes foram controlados no pós-operatório com medições com ecocardiografia com Doppler, sendo considerada coartação recorrente a presença de gradiente instantâneo médio corrigido de mais de 30 mmHg na estadia hospitalar pós-operatória ou quando o dito gradiente foi detectado por ecocardiografia após alta hospitalar.
Em pacientes assintomáticos, normotensos com pulsos simétricos, marcou-se nova consulta em um mês, onde foi realizado exame clínico, radiografia de tórax, eletrocardiograma de 12 derivações e eco cardiograma com Doppler. Se os resultados foram normais, marcou-se consulta clínica a cada seis meses e ecocardiograma uma vez por ano. Se normais após dois anos, continuou-se com exames clínicos uma vez por ano. Se o paciente ficou hipertenso após a cirurgia ou com déficit de pulso, marcou-se consulta semanal com exame clínico e ecocardiograma, se necessário.
Mortalidade precoce foi considerada quando ocorreu nos primeiros 30 dias de pós-operatório. Mortalidade tardia após esse prazo.
No período entre junho de 1978 e dezembro de 1998, foram operados em nossa Instituição 148 pacientes consecutivos com coartação de aorta com até um ano de idade, com ou sem defeitos intracardíacos associados.
A idade apresentou uma mediana de 50 dias, 55 pacientes (37,1%) tinham menos de 30 dias, 40 pacientes (27%) tinham entre 31 e 90 dias e 53 pacientes (35,8%) tinham mais de 91 dias. Cinqüenta e seis pacientes eram do sexo masculino (37,8%), 92 do sexo feminino (62,1%). O peso foi em média de 4.367± 1.729 gramas, sendo que 7,6% apresentaram menos de 2.500 gramas. O seguimento foi em média de 1.152±1.462 dias.
A população de pacientes foi dividida em 3 grupos: Grupo I, pacientes com CoAO isolada: 74 pacientes (50%), Grupo II, pacientes com CoAo e comunicação interventricular (CIV): 41 crianças (27,7%) e Grupo III, pacientes com CoAo e malformações intracardíacas complexas: 33 crianças (22,3%).
As três mal-formações mais freqüentes, em ordem decrescente, foram: canal arterial patente em 95 pacientes (63,8%), comunicação interventricular em 41 pacientes (27,7%) e válvula aórtica bicúspide em 35 pacientes (23,6%).
O arco aórtico normal esteve presente em 7 pacientes, dos quais 5 (71,4%) pertenciam ao Grupo I; a hipoplasia ístmica apresentou-se em 103 pacientes (69,5%), dos quais 54 pertenciam ao Grupo I; a hipoplasia de arco aórtico esteve presente em 38 pacientes (25,6), dos quais 4 (42,9%) pertenciam ao Grupo III. O diagnóstico de hipoplasia foi feito segundo o critério do ecocardiografista e valoração subjetiva do cirurgião.
A insuficiência cardíaca congestiva esteve presente em 52 pacientes (34,9%), a hipertensão arterial em 6 pacientes (4,3%), cianose em 25 pacientes (16,8%). As medicações em uso antes da cirurgia foram: digital, em 67 pacientes (45%), diuréticos, em 82 pacientes (55%), vasodilatador, em 10 pacientes (6,7%).
A cirurgia foi feita de urgência em 36 pacientes (24,3%).
Em 73 crianças (49,3%) foi empregada anastomose término-terminal clássica, em 40 crianças (27,0%) a técnica de Waldhausen, em 16 crianças (10,8%) istmoplastia, e em 19 crianças (12,8%) outros métodos (dos quais em 87% foi a técnica de Mendonça12). Na execução da técnica término-terminal, foram realizadas anastomoses simples, não as término-terminais estendidas, nem radical estendida.
A abordagem da coartação aórtica foi feita por toracotomia látero-posterior-esquerda no quarto espaço intercostal.
Para analgesia no pós-operatório imediato, todos os pacientes fora do período neonatal, após correção cirúrgica, foram infiltrados com marcaina 0,25% 2 mg/kg peso por espaço intercostal.
Monitorização de pressão arterial média foi realizada por punção da artéria radial direita.
Todas as variáveis contínuas são descritas como média ± desvio-padrão. As variáveis categóricas são descritas em proporções. Foram feitas freqüências simples para todas as variáveis.
Os dados foram organizados em tabelas e gráficos. As associações entre as variáveis categóricas foram testadas através de teste do qui-quadrado e as variáveis contínuas com teste "t" de Student.
Foram construídas curvas de sobrevida atuariais pelo método de Kaplan-Meier.
Finalmente, foi feita regressão logística, incluindo no modelo de todas as variáveis clinicamente significativas, em que tinham p<0,15 na análise bivariada. O p-a escolhido como de significância estatística foi menor ou igual a 0,05.
Óbitos hospitalares totais ocorreram em 27 pacientes, 18,1% (27/148). A idade dos que foram para óbito foi em média de 60,6±15,4 dias (os pacientes que não evoluíram para óbito tinham idade média de 103±17,2 dias, p=0,2). O peso dos que foram para óbito foi, em média, de 3.455±786 g e dos que não foram para óbito foi de 4.549±654 g (p=0,01).
No Grupo I, a mortalidade precoce foi de 9 pacientes (12,1%) (Grupo I n= 74 pacientes), no Grupo II, foi de 10 pacientes (24,3%) (Grupo II: n=41 pacientes) e no Grupo III, 8 pacientes (24,2%) (Grupo III: n= 33 pacientes). Independente do grupo, os pacientes com hipoplasia de arco aórtico apresentaram maior mortalidade precoce, p=0,01. Sendo que em pacientes com hipoplasia de arco aórtico, nos quais foi empregada a técnica de Teles13 e istmoplastia, a mortalidade foi 100% e 60% respectivamente.
Quando foi comparada a técnica de Waldhausen com a término-terminal clássica, na presença de hipoplasia do arco aórtico, houve diferença significativa quanto à mortalidade precoce e total (p=0,05).
A mortalidade total foi de 43 pacientes (29%).
Crianças com menos de 30 dias aumentaram o risco de óbito em 4,5 vezes (OR=4,5 IC 95% 1,4-14) p=0,009. Nas outras faixas etárias não ocorreu aumento do risco de óbito.
A mortalidade global no primeiro trimestre de vida, relacionando as 3 técnicas cirúrgicas atualmente empregadas em nosso serviço, as técnicas de Waldhausen e término-terminal foram as que apresentaram os melhores resultados, sem diferença significativa entre si mesmas.
As três primeiras malformações intracardíacas de maior mortalidade foram, por ordem decrescente: TGA (66,7%), anomalias da válvula tricúspide (60%) e obstruções do trato de saída do ventrículo esquerdo (50%).
A presença de CIV e malformações complexas aumentaram o risco de óbito em 4,1 vezes (OR=4,1 IC 95% 1,3-12,6) p=0,01 e 3,9 vezes (OR=3,9 IC 95% 1,2-13,2) p=0,02, respectivamente. A presença de hipoplasia de arco aórtico aumentou o risco de morte em 1,9 vezes (OR=1,9 IC 95% 0,7-5,4) p=0,19.
A cirurgia de urgência aumentou o risco de morte em 1,96 vezes (IC 95% - 0,87-4,27), representando incidência de 32,3% dos óbitos totais.
A probabilidade atuarial de sobrevida de toda a população foi de 67% aos 5 e 10 anos.
Quando a população de pacientes foi dividida em 2 grupos: sem e com patologias associadas, a probabilidades atuarial de sobrevida aos 5 anos foi de 81% e 65%, respectivamente, e aos 10 anos foi 81% e 62%, respectivamente.
A
A probabilidade atuarial de sobrevida no Grupo I foi de 82%, aos 5 e 10 anos, e 68% aos 15 anos, no Grupo II foi de 52%, aos 5 e 10 anos, e no grupo III 54%, aos 5 anos.
Segundo a faixa etária, a curva atuarial mostrou uma sobrevida aos 5 anos de 42% nas crianças com até 30 dias. Nas faixas de 31 até 90 dias e os de menos de 90 dias, foi 79% e 85%, respectivamente (
Em 36 pacientes (24,3%) houve recoartação, dos quais 18 (50%) tinham menos de 30 dias de vida por ocasião da cirurgia. Foi feita nova correção em 10 pacientes (6,8%), com uma mediana de tempo da primeira cirurgia de 53 dias; dilatação com balão foi feita em 12 pacientes (8,1%), com uma mediana de tempo da cirurgia de 482 dias.
A idade média dos pacientes que recoartaram foi de 63,4± 12,1 dias e 106±27,3 dias nos pacientes que não recoartaram, p=0,01; o peso médio dos pacientes que recoartaram foi 3.908 g e 4.520 g nos que não recoartaram (p=0,06).
As recoartações ocorreram mais freqüentes no sexo masculino, 66,7%. No sexo feminino foram de 33,3%.
Os piores resultados ocorreram nos pacientes com hipoplasia de arco aórtico em que foi empregada anastomose término-terminal, com uma incidência de recoartação de 42%.
As crianças com até 90 dias, nas quais foram empregadas a técnica término-terminal clássica, apresentaram um aumento do risco relativo de recoartação 3,5 vezes (IC 0,8-13,8) em relação da faixa etária acima de 90 dias, p=0,07. As crianças com menos de 30 dias apresentam um aumento de 6,3 vezes do risco de recoartação (p=0,01), e o arco aórtico normal apresenta-se com redução de risco para recoartação. A istmoplastia aumenta em 8 vezes o risco de recoartação (p=0,0009).
A cirurgia de urgência aumentou o risco de recoartação em 1,8 vezes (IC 95% - 0,8-4,2), 33,3% dos pacientes que recoartaram tinham sido submetidos à cirurgia de urgência.
A probabilidade atuarial livre de recoartação de toda a população aos 5 e 10 anos foi de 69% e 40%, respectivamente. Quando analisado por faixa etária, nas crianças com menos de 30 dias, foi de 60% aos 5 anos, entre 31 dias e 90 dias foi de 64%, aos 5 anos, e para crianças com mais de 91 dias foi de 83%, aos 5 anos (
Na probabilidade de sobrevida atuarial livre de recoartação segundo a técnica cirúrgica, a técnica de Waldhausen, mostrou melhores resultados, com 90% e 80% aos 5 e 10 anos, respectivamente. (
Analisando por grupo de malformações associadas, os melhores resultados de probabilidade livre de recoartação apresentou-se no Grupo I (CoAo isolada), 80% aos 5 anos, 48% aos 10 anos e 25% aos 15 anos.
A técnica de Teles foi empregada em 13 pacientes (8,8%), dos quais 92,3% apresentavam hipoplasia ístmica. A incidência de recoartação foi de 38,5% (5 pacientes).
Nossa coorte retrospectiva revelou que a técnica de Waldhausen – que iniciou-se em nosso serviço em junho de 197814 – apresentou os melhores resultados clínicos precoces e tardios.
Algumas publicações têm discutido as desvantagens da técnica de Waldhausen como, por exemplo, a
Nessa série, a mortalidade em crianças com menos de 1 ano com a técnica de Waldhausen foi de 25%. No consórcio americano de cuidados cardíacos pediátricos foi de 7,9%, sendo resultado multicêntrico de fins da década dos 8017. Quando os pacientes apresentaram arco aórtico hipoplásico e hipoplasia ístmica - e a técnica de Waldhausen foi empregada -, a incidência de mortalidade total foi de 33,3% e 21,4%, respectivamente, sendo estes resultados muito elevados. Em crianças com mais de 30 dias, os resultados são satisfatórios, comparados com resultados de outros centros8,17-27.
Em nossa série, a incidência de recoartação no primeiro mês de vida foi de 25%, sendo elevada em relação à média internacional25-27. A proliferação e constrição do tecido de canal residual, ainda ativo durante os primeiros 3 meses de vida18, pode apresentar crescimento após a ressecção cirúrgica e ser causa de recoartação19. A incidência de recoartação, em 8 diferentes trabalhos com um total de 406 pacientes com até um mês de vida, sendo a média de recoartação de 13,3%. No entanto, na faixa etária de até 3 meses, a incidência baixou para 15%, e, com menos de 1 ano, foi de 10%, resultados estes similares aos encontrados na literatura8,19. Acreditamos, como fator causal, na ressecção insuficiente do anel do tecido anômalo do canal associada a outras séries de fatores. A nossa sobrevida atuarial livre de recoartação, aos 5 anos, foi de 89%. Van Heurn8 relata 57%, com a técnica de Waldhausen (
Quando analisamos nossos resultados com a técnica término-terminal clássica e os comparamos com a técnica de Waldhausen, encontramos resultados inferiores em todas as faixas etárias, quanto à mortalidade e recoartação na técnica término-terminal clássica, sendo estes resultados similares aos de outras publicações6,27. A mortalidade total com a técnica término-terminal clássica foi de 29,2%. Na literatura, os resultados variam de 10% até 43%8,18 e são considerados insatisfatórios, recomendando-se a execução de variantes mais agressivas da técnica término-terminal, como as descritas originalmente por Amato, em 1991. Na hipoplasia de arco aórtico, a mortalidade foi de 63,2%, mostrando ser imperativo uma reconstrução mais adequada do arco aórtico com técnicas término-terminal estendida e radical estendida para melhorar estes resultados8. Em pacientes com hipoplasia de arco aórtico e hipoplasia ístmica, a nossa incidência de recoartação foi de 42,1% e 22%, respectivamente, indo ao encontro dos conceitos atuais de que a técnica término-terminal clássica não deve ser empregada nestas variantes anatômicas18. Na faixa etária até 30 dias, ocorreu 34,6% de recoartação. Do mesmo modo, na faixa etária de 31 e 90 dias, a incidência de recoartação de 32%, embora elevada, é similar a outras publicações8,19,23.
Atualmente, enfatiza-se que a técnica cirúrgica mais eficaz para aliviar a obstrução é a término-terminal estendida7-9,28-33. Este procedimento não tem as desvantagens de outras técnicas de reparo como a término-terminal clássica32, Waldhausen20 ou istmoplastia com enxerto33. Tanto a término-terminal clássica como Waldhausen ou istmoplastia com enxerto têm apresentado alta incidência de recoartação. Na nossa série, confirmam-se estas afirmações. Alguns autores25,34 reservam a técnica término-terminal estendida para quando o arco aórtico transverso apresenta um índice menor que 0,25 em relação à aorta ascendente, ou seja, menor de 3 mm.
Os resultados publicados na literatura com a técnica término-terminal estendida, em um total de 648 pacientes com até 3 meses, em 6 diferentes trabalhos8,9,28,30,35,36, mostram recoartação em 9,1%. Desses pacientes, 332 tinham menos de um mês, com uma incidência de recoartação de 9,3%. No período neonatal, sempre algum grau de hipoplasia de arco aórtico é encontrado em pacientes com coartação aórtica18. No trabalho de Conte9 esteve presente em 81% dos pacientes, Van Heurn8 reportou 25% e 33% de hipoplasia de ístmo e arco transverso, respectivamente, Van Son e Zanini reportaram 44% e 100%3,29, respectivamente, de hipoplasia de arco aórtico em crianças até três meses. Portanto, reconstrução de arco aórtico em período neonatal parece ser primordial, reduzindo a mortalidade e a recoartação34.
A istmosubclavioplastia ou técnica de Teles foi descrita em 198512, Méier, em 198637, reportou 28 casos com bons resultados, em apenas dois pacientes em menos de 3 meses. Amato24, empregando técnica em 3 neonatos (9,10 e 14 dias), apresentou 100% de recoartação, Messmer, em 199123, apresentou 43% de recoartação (3 pacientes) com uma média de idade de 2,3 meses. Outros autores apresentaram altos índices de recoartação38. Na nossa série, foi empregada em 13 pacientes: 12 com hipoplasia ístmica, apresentando 16,6% de mortalidade precoce (2 pacientes) e 38,5% (5 pacientes) de recoartação, além de 1 paciente com hipoplasia de arco aórtico que evoluiu para óbito precoce. Atualmente esta técnica não é empregada como rotina em nosso serviço.
Baseados nestes resultados, pode-se inferir que pacientes com menos de 30 dias e os que têm hipoplasia de arco aórtico apresentam risco aumentado de mortalidade e recoartação, independente da técnica empregada.
A técnica término-terminal clássica mostrou-se, em termos gerais, não ser uma boa opção para aliviar a obstrução em todas as faixas etárias e em todas as variantes anatômicas do arco aórtico, sendo imperativo executar outras variantes técnicas mais radicais, como a término-terminal estendida ou radical estendida.
A técnica término-terminal clássica e a istmoplastia apresentaram duas vezes mais risco de morte que a técnica de Waldhausen.
A técnica de Teles e a istmoplastia apresentaram resultados pobres, principalmente na hipoplasia de arco aórtico.
A técnica de Walhausen apresentou resultados insatisfatórios no primeiro mês de vida com hipoplasia ístmica e de arco aórtico. Nas crianças com mais de um mês de vida, com hipoplasia ístmica e de arco aórtico, mostrou-se efetiva.
1. Crafoord C, Nylin G. Congenital coarctation of the aorta and its surgical treatment. J Thoracic Surg 1950; 37: 46.
2. Schumacker Jr HB. Use of subclavian artery in the surgical treatment of the coarctation of the aorta. Surgical Gynecol Obstet 1951;93:491-5.
3. Vosschulte K. Surgical correction of coarctation of the aorta by na "isthmusplastic" operation. Thorax 1961;16:338
4. Waldhausen JA, Nahrwold DL. Repair of coartaction of the aorta with a subclavian flap. J Thorac Cardiovasc Surg. 1966; 51: 532.
5. Rubay JE, Sluysmans TH, Alexandrescu V, et al. Surgical repair of coarctation of the aorta in infants under one year of age. J Cardiovasc Surg. 1992; 33: 216-22.
6. Merril WH, Hoff SJ, Stewart JR, Elkins CC, Graham TP, Bender HW. Operative risk factors and durability of repair of coarctaition of the aorta in the neonate. Ann Thorac Surg. 1994; 58: 399-403.
7. Harlan JL, Doty DB, Brandt III B, Ehrenhaft JL. Coarctation of the aorta in infants. J Thorac Cardiovasc Surg. 1984; 88: 1012-19.
8. Van Heurn LWE, Wong CM, Spiegelhalter DJ, et al. Surgical treatment of aortic coarctation in infants younger than three months: 1985 to 1990. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994; 107: 74-86.
9. Conte S, Lacour-Gayet F, Serraf A, et al. Surgical management of neonatal coarctation. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995; 109: 663-75.
10. Jahangiri M, Shinebourne EA, Zurakowski D, Rigby ML, Redington AN, Lincin C. Subclavia flap angioplasty: does the arch look after itself ? J Thorac Cardiovasc Surg. 2000; 120: 224-9.
11. Machii M, Becker AE. Hypoplastic aortic arch morphology pertinent to growth after surgical correction of aortic coarctation. Ann Thorac Surg. 1997; 64: 516-20.
12. Mendonça JT, Carvalho MR, Costa RK, Filho EF. Coarctation of the aorta. A new surgical technique. J Thoracic Cardiovasc Surg. 1985; 90: 445-7.
13. Geiss D, Williams WG, Lindsay WK, Rowe RD. Upper extremity gangrene: a complication of subclavian artery division. Ann Thorac Surg. 1980;30:487-9.
14. Prates PR, Lucchese FA, Kalil RAK, et al. Correção da coartação da aorta pela istmoplastia com a artéria subclávia esquerda em pacientes sintomáticos no primeiro ano de vida. Arq Bras Cardiol. 1981; 36: 403-6.
15. Kino K, Shunji S, Sugawara E, Kohmoto T, Kamada M. Late aneurysm after subclavian flap aortoplasty for coarctation of the aorta. Ann Thorac Surg. 1996; 1262-4.
16. Jonas RA. Coarctation: Do we need to resect ductal tissue ? Ann Thorac Surg. 1991; 52: 604-7.
17. Norton Jr JB. Coarctation of the aorta. In: Perspectives in Pediatric Cardiology. Vol.6. Armonk: Futura Publishing, 1988; 14: 143-58.
18. Castañeda A, Jonas R, Mayer J, Hanley H. Aortic coartation. In: ___. Cardiac Surgery of the neonate and infant. Philadelphia: WB Saunders, 1994.
19. Cobanoglu A, Teply JF, Grunkmeier GL. Coarctation of the aorta in patients youngher than three months. J Thorac Cardiovasc Surg. 1985; 89: 128-35.
20. Ziemer G, Jonas RA, Perry SB, Freed MD, Castañeda AR. Surgery for coartaction of the aorta in the neonate. Circulation. 1986; 74(Suppl.I): I-25.
21. Sanchez GR, Balsara RK, Dunn JM, Mehta AV, O'Riordan AC. Recurrent obstruction after subclavian flap repair of coarctation of the aorta in infants. J Thorac Cardiovasc Surg. 1986; 91: 738-46.
22. Milliken JC, Braun WJ, Mee RB. Neonatal coarctation: Clinical spectrum and improved results. J Am Coll Cardiol 1990;15:78A.
23. Messmer BJ, Minale C, Mühler EV, Bernuth G. Surgical correction of coarctation of coarctation in early infancy; does durgical technique influence the result ? Ann Thorac Surg 1991;52:594-603.
24. Amato JJ, Galdieri RJ, Cotroneo JV. Role of extended aortoplasty related to the definitions of coarctation of the aorta. Ann Thorac Surg. 1991; 52: 615-20.
25. Knott-Craig C, Elkins RC, Ward KE, et al. Neonatal coarctation repair – Influence of technique on late results. Circulation. 1993; 99(part 2): 198-204.
26. Quaegebeur JM, Jonas RA, Weinberg AD, Blackstone EH, Kirklin JW, and Congenital Heart Surgeons Society. Outcomes in seriously ill neonates with coartaction of the aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;108: 841-54.
27. Zehr KJ, Gillinov AM, Redmond JM, et al. Repair of coarctation of the aorta in neonates and infants: a thirty-year experience. Ann Thorac Surg. 1995; 59: 33-41.
28. Rubay JE, Sluysmans TH, Alexandrescu V, et al. Surgical repair of coarctation of the aorta in infants under one year of age. J Cardiovasc Surg. 1992; 33: 216-22.
29. Zanini L, Gargiulo G, Albanese SB, et al. Aortic coarctation with hypoplastic arch in neonates: a spectrum of anatomic lesions requiring different surgical options. Ann Thorac Surg. 1993; 56: 288-94.
30. Vouhé PR, Trinquet F, Lecompte Y, et al. Aortic coarctation with hypoplastic aortic arch. J Thorac Cardiovasc Surg. 1988; 96: 557-63.
31. Trinquet F, Vouhé PR, Vernant F, et al. Coarctation of the aorta in infants: Which operation ? Ann Thorac Surg. 1988; 45: 186-91.
32. Kirklin JW, Barrat-Boyes BG. Coarctation of the aorta and interrupted aortic arch. In: ___. Cardiac Surgery. 2ª ed. Londres: Churchill Livigstone, 1993; 34: 1263.
33. Backer CL, Paape K, Zales VR, Weigel TJ, Mavroudis C. Coarctation of the aorta. Repair with polytetrafluoroethylene patch aortoplasty. Circulation. 1995; 92(suppl.II): II-132-II-6.
34. Siewers RD, Ettedgui J, Pahl E, Tallman T, del Nido PJ. Coarctation and hypoplasia of the aortic arch: will the arch grow. Ann Thorac Surg. 1991; 52: 608-14.
35. Van Son JAM, Falk V, Schneider P, Smedts F, Mohr FW. Repair of coarctation of the aorta in neonates and young infants. J Card Surg. 1997; 12: 139-46.
36. Backer CL, Mavroudis C, Zias EA, Amin Z, Weigel TJ. Repair of coarctation with resection and extended end-to-end anastomosis. Ann Thorac Surg. 1998; 66: 1365-71.
37. Meier MA, Lucchese FA, Jazbik W, Nesralla IA, Mendonça JT. A new technique for repair of aortic coarctation. Subclavian flap aortoplasty with preservation of arterial blood flow to the left arm. J Thorac Cardiovasc Surg. 1986; 92: 1005-12.
38. Nawa A, Nakayama Y, Teramoto S, Mori K, Dohi T. Coarctation restenosis after isthmosubclavioplasty. A consideration on operative procedure and intraluminal balloon angioplasty. Chest. 1989; 95:247-50.
Gabriel Lorier - IC/FUC - Unidade de Pesquisa Av. Princesa Isabel, 370 90620-001 - Porto Alegre, RS E-mail:
Recebido em 08/05/2003
Aceito em 11/02/2005
OBJECTIVE: A review of experience with techniques of correction used, in the last 20 years, in children younger than one year old. METHODS: In the period from 1978 to 1998, 148 patients (pt) with coarctation of the aorta (CoAo), under one year of age, with or without associated intracardiac defects, were submitted to surgery. Median age 50 days, 92 female pt (62.1%). The average weight was 4,367± 1,897 gr. The average follow-up was 1,152±1,462 days. The population was divided in 3 groups: Group I, isolated CoAo: 74 pt (50%); Group II, CoAo and interventricular communication (IVC): 41 pt (27.7%) and Group III, CoAo with complex intracardiac malformations: 33 pt (22.3%). RESULTS: The total mortality was of 43 patients (29%). In patients younger than 30 days, the mortality was 53%, p=0.009, DR=4.5, between 31 and 90 days, 14.7%, p=0.69, and over 91 days, 15%, p=0.004. The probability of actuarial survival of the whole population was 67% at 5 and 10 years. Thirty-six patients (24.3%) had recoarctation, from which 18 patients (50%) were younger than 30 days, DR=6.,35. The incidence of recoarctation was with Waldhausen technique in 4 patients (10%) and with the classic termino-terminal technique in 19 patients (26%) p=0.03, and isthmusplastic operation in 6 patients (37.5%). The patients younger than 30 days showed a relative risk for recoarctation de DR=6.35. The probability of actuarial survival, free of coarctation repair, at 5 and 10 years was of 69% with Waldhausen's technique and 63% with the classic termino-terminal technique. CONCLUSION: Patients younger than 30 days showed increased mortality and recoarctation risk. Waldhausen's technique in patients older than 30 days showed effective. The classic termino-terminal technique did not show to be a good option in all age ranges, being imperative to carry out more radical technical variations, such as the extended termino-terminal.
Coarctation of the aorta in infants under one year of age. An analysis of 20 years of experience
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia - Porto Alegre, RS - Brazil
The coarctation of the aorta shows an incidence of 0.2 – 0.6 per 1.000 neonates, representing 5% to 8% of all congenital heart diseases1.
In 1948, the first successful surgical correction of coarctation of the aorta was performed by Crafoord, in termino-terminal anastomosis.
In 1951, Schumacher2 successfully reported a repair of a long segment of coarctation with interposition of subclavian artery and termino-terminal anastomosis.
Vosschuhte, in 1961, published the isthmusplasty operation with graft3. Waldhausen and Nahrwold4 modified Shumacher's technique, by introducing the subclavial flap5. Since 1961 more than eleven different technical variations have been published. That made inevitable the controversies due to the comparisons of results from the durability of the repairs6, but the low number of patients from different publications makes generalized conclusions very difficult. The real proper comparison of operative techniques had not been made yet with scientific strictness7, until the early 1990s, when the works by Van Heurn, Conte and Jahangiri8-11 made a turning point for the analysis for the type of surgical correction in that pathology. At the same time, the anatomicopathological knowledge on the anomalous tissue of the arterial canal and its relations with the aortic isthmus and arch was deepened, as well as the anatomic substract that allows for the growth of the hypoplastic aortic arch11. Those factors have directly influenced in the choice of the operative technique.
The objective of this paper is to perform a review of our experiences with many aortic coarctation correction techniques, in the last 20 years, in infants under one year of age.
Retrospective cohort of patients with coarctation of the aorta under one year of age, in which the data were surveyed through a review of clinical records, by following a previously elaborated research protocol.
The aortic coarctation diagnosis was made through clinical examination and echocardiography in all cases.
The surgical indication was due to congestive heart failure or hypertension.
All patients were followed with measurements through Doppler echocardiography, being considered as recurrent coarctation the presence of corrected medium instantaneous gradient of more than 30 mmHg in post-operative in-hospital stay and when such gradient was detected after discharge.
In asymptomatic, normotensive and symmetric pulse patients, a new appointment was scheduled in a month, in which clinical exams, thorax radiography, 12-derivation electrocardiogram and Doppler echocardiogram were carried out. If the results were normal, a clinical appointment was scheduled every six months and echocardiogram once a year. IF they were normal after two years, the clinical exams were carried out once a year. If the patient was hypertensive after the surgery or with a pulse deficit, a weekly appointment with clinical exam and echocardiogram, if necessary, was scheduled.
Early mortality was considered when it took place within the first 30 post-operative days. Late mortality was considered after that term.
In the period between June 1978 and December 1998, 148 consecutive patients with coarctation of the aorta, under one year of age, with or without associated intercardial defects, were operated in our Institution.
Age showed a median of 50 days, 55 patients (37.1%) were younger than 30 days, 40 patients (27%) were between 31 and 90 days and 53 patients (35.8%) were over 91 days. Fifty-six patients were male (37.8%), 92 female (62.1%). The average weight was 4,367±1,729 grams, and 7.6% weighed less than 2,500 grams. The average follow-up was of 1,152±1,462 days.
The population of patients was divided in three groups: Group I, patients with isolated CoAo: 74 patients (50%), Group II, patients with CoAo and interventricular communication (IVC): 41 infants (27.7%) and Group III, patients with CoAo complex intracardial malformations: 33 infants (22.3%).
The three most frequent malformations, in decreasing order, were as follows: patent ductus arteriosus in 95 patients (63.8%), interventricular communication in 41 patients (27.7%) and bicuspid aortic valve in 35 patients (23.6%).
The normal aortic arch was present in 7 patients, from which 5 (71.4%) belonged to Group I; isthmic hypoplasia was present in 103 patients (69.5%), from which 54 belonged to Group I; aortic arch hypoplasia was present in 38 patients (25.6), 4 (42.9%) of them belonged to Group III. The hypoplasia diagnosis was made in accordance to the echocardiogram operator's criterion and subjective valuation of the surgeon.
Congestive heart failure was present in 52 patients (34.9%), hypertension in 6 patients (4.3%), cyanosis in 25 patients (16.8%). The medications in use before surgery were as follows: digital, in 67 patients (45%), diuretics, in 82 patients (55%), vasodilator, in 10 patients (6,7%).
Urgent surgery was performed in 36 patients (24.3%).
In 73 infants (49.3%) classic termino-terminal anastomosis was applied, in 40 infants (27.0%) Waldhausen's technique, in 16 infants (10.8%) isthmoplasty, and in 19 infants (12.8%) other methods (from which, in 87% was Teles de Mendonça's technique12). For the performance of termino-terminal technique, simple anastomoses were carried out, and not extended termino-terminal, nor extended radical termino-terminal technique.
The approach of aortic coarctation was done through left-lateroposterior thoracotomy in the fourth intercostal space.
For analgesia at immediate post-operative, all patients out of neonatal period, after surgical correction, were infiltrated with marcaine 0.25% 2 Mg/Kg weight per intercostal space.
The monitoring of average blood pressure was carried out through puncture of the right radial artery.
All continuous variables are described as mean ± standard deviation. Categorical variables are described in proportions. Simple frequencies were done for all variables.
Data were organized in tables and charts. The associations among categorical variables were tested through the chi-square test, and the continuous variables were tested with Student's t test.
Actuarial survival curves were obtained through the method of Kaplan-Meier.
Finally, logistic regression was carried out, including in the model of all clinically significant variables, in which they had p<0.15 in two-variable analysis. The p-a chosen as statistically significant was equal or less than 0.05.
Total in-hospital deaths ocurred in 27 patients, 18.1% (27/148). The average age of those who died was 60.6±15.4 days (the patients who did not evolved to death had an average age of 103±17.2 days, p=0.2). The average weight of those who died was 3,455±786 g and of those who did not die was 4,549±654 g (p=0.01).
In Group I, early mortality took place in 9 patients (12.1%) (Group I n=74 patients), in Group II, it was in 10 patients (24.3%) (Group II: n=41 patients) and in Group III, 8 patients (24.2%) (Group III: n=33 patients). Regardless of the group, the patients with aortic arch hypoplasia showed a greater early mortality, p=0.01. In patients with aortic arch hypoplasia, in which Teles de Mendonça's technique13 and isthmusplasty operation was applied, the mortality was 100% and 60%, respectively.
When Waldhausen's technique was compared with the classic termino-terminal technique, in the presence of aortic arch hypoplasia, there was a significant difference concerning early and total mortality (p=0.05).
Total mortality was present in 43 patients (29%).
Infants under 30 days of age increased in 4.5 times the death risk (DR=4.5 CI 95% 1.4-14) p=0.009. There was no increase of death risk in other age ranges.
The global mortality in the first quarter of life, relating the 3 surgical techniques currently used in our service, Waldhausen's and termino-terminal techniques were the ones that showed the best results, without significant difference between each other.
The first three intracardiac malformations of greater mortality were, in decreasing order: TGV (66.7%), tricuspid valve anomalies (60%) and left ventricular outflow tract obstructions (50%).
The presence of IVC and complex malformations increased the death risk in 4.1 times (DR=4.1 CI 95% 1.3-12.6) p=0.01 and 3.9 times (DR=3.9 CI 95% 1.2-13.2) p=0.02, respectively. The presence of aortic arch hypoplasia increased the death risk in 1.9 times (DR=1.9 CI 95% 0.7-5.4) p=0.19.
Urgent surgery increased 1.96 times the death risk (CI 95% - 0.87-4.27), which represented an incidence of 32.3% from total deaths.
The actuarial survival probability of the whole population was 67% in 5 and 10 years.
When the population of patients was divided in 2 groups, without and with associated pathologies, the actuarial survival probabilities at 5 years were 81% and 65%, respectively, and at 10 years, they were 81% and 62%, respectively.
The actuarial probability of survival in Group I was 82%, at 5 and 10 years, and 68% at 15 years, in Group II it was 52%, at 5 and 10 years, and in group III, 54%, in 5 years.
Regarding the age range, the actuarial curve showed a survival at 5 years of 42% in infants up to 30 days of age. In the ranges of 31 to 90 days and those under 90 days, it was 79% and 85%, respectively (
In 36 patients (24.3%) there was a recoarctation, from which 18 (50%) were under 30 days of age at the moment of the surgery. A new correction was performed in 10 patients (6.8%), with a time median from the first surgery of 53 days; dilation with balloon was carried out in 12 patients (8.1%), with a time median from the surgery of 482 days.
The average age of recoarcted patients was 63.4±12.1 days and 106±27.3 days in patients who were recoarcted, p=0.01. The average weight of the recoarcted patients was 3,908 g and 4,520 g of those who were not recoarcted (p=0.06).
Recoarctations were more frequent in males, 66.7%. Among the females they were 33.3%.
The worst results took place in patients with aortic arch hypoplasia, in which termino-terminal anastomosis was applied, with an incidence of recoarctation of 42%.
Infants up to 90 days, in which the classic termino-terminal technique was applied, showed an increase of relative risk of recoarctation of 3.5 times (CI 0.8-13.8) in relation to those within the age range over 90 days, p=0.07. Infants under 30 days showed an increase of 6.3 times of the risk of recoarctation (p=0.01), and the normal aortic arch is shown with reduction of risk for recoarctation. Isthmusplasty increases in 8 times the risk of recoarctation (p=0.0009).
Urgent surgery increased the risk of recoarctation in 1.8 times (CI 95% - 0.8-4.2), 33.3% of the patients who recoarctation had been submitted to urgent surgery.
The actuarial probability free of recoarctation of the whole population at 5 and 10 years was 69% and 40%, respectively. When analyzed regarding the age range, in infants under 30 days it was 60% at 5 years; between 31 and 90 days, it was 64%, at 5 years, and for infants over 91 days, it was 83%, at 5 years (
In the actuarial survival probability free of recoarctation, according to the surgical technique, Waldhausen's technique showed the best results, with 90% and 80% at 5 and 10 years, respectively. (
Analyzing per group of associated malformations, the best results from probability free of recoarctation were shown in Group I (isolated CoAo), 80% at 5 years, 48% at 10 years and 25% at 15 years.
Teles de Mendonça's technique was employed in 13 patients (8.8%), from which 92.3% showed isthmic hypoplasia. The incidence of recoarctation was 38.5% (5 patients).
Our retrospective cohort showed that Waldhausen's technique – which started in our institution in June 197814 – showed the best early and late clinical results.
Some publications have discussed the disadvantages of Waldhausen's technique, such as, for example, the gangrene of the limb, described in 198013, with such complication not being further reported in the literature, or even claudication and hypogrowth8,9, Horner's syndrome8, late formation of aneurysms, published 5 cases in the literature15, being the histopathologic base for its formation the existence of a ductal origin flat muscle that further becomes fibrous16. Those complications were not found in our series.
In this series, the mortality in infants under 1 year of age with Waldhausen's technique was 25%. In American Consortium of Pediatric Heart Care it was 7.9%, being a multicentric result in the late 1980s17. When the patients showed hypoplastic aortic arch and isthmic hypoplasia – and the technique of Waldhausen was employed -, the incidence of total mortality was 33.3% and 21.4%, respectively, being such results very high. In infants over 30 days, the results are satisfactory, compared with results from other centers8,17-27.
In our series, the incidence of recoarctation in the first month of life was 25%, regarded as high when compared with the international average25-27. The proliferation and constriction of residual canal tissue, still active during the first three months of life18, can show growth after surgical and be the cause of recoarctation19. The incidence of recoarctation, in 8 different papers with a total of 406 patients with up to a month of life, showed the average of recoarctation of 13,3%. However, in the age range of up to 3 months, the incidence lowered to 15%, and, under than 1 year of age, it was 10%, similar results to those found in the literature8,19. We believe, as a cause factor, in the insufficient resection of the ring of the anomalous tissue of the canal, associated to other series of factors. Our actuarial survival free of recoarctation, at 5 years, was 89%. Van Heurn8 reports 57%, with Waldhausen's technique (
When we analyze our results with classic termino-terminal technique and compare them with Waldhausen's, we find lower results in all age ranges, concerning the mortality and recoarctation in classic termino-terminal technique, and with those results being similar to those from other publications6,27. The total mortality with classic termino-terminal technique was 29.2%. In the literature, the results varied from 10% to 43%8,18 and are considered as unsatisfactory, which recommends for the performance of more aggressive variations of termino-terminal technique, such as those originally described by Amato, in 1991. In the aortic arch hypoplasia, the mortality was 63.2%, showing to be imperative a more suitable reconstruction of aortic arch with extended and extended radical termino-terminal techniques to improve such results8. In patients with aortic arch hypoplasia and isthmic hypoplasia, our incidence of recoarctation was 42.1% and 22%, respectively, conflicting with current concepts that termino-terminal technique should not be employed in such anatomic variants18. In the age range of up to 30 days, 34.6% of recoarctation took place. In the same way, in the age range between 31 and 90 days, the incidence of recoarctation of 32%, although high, is similar to those found in other publications8,19,23.
Currently it has been emphasized that the most efficient surgical technique to relieve the obstruction is the extended termino-terminal7-9, 28-33. Such procedure does not have the disadvantages of other repair techniques, such as classic termino-terminal32, Waldhausen20 or isthmusplasty operation with graft33. Either the classic termino-terminal or Waldhausen's or isthmusplasty operation with graft has shown high incidence recoarctation. Such assertions were confirmed in our series. Some authors25,34 use the extended termino-terminal technique when the transverse aortic arch shows an index lower than 0.25 in relation to the descending aorta, which means smaller than 3 mm.
The results published in the literature with the extended termino-terminal technique, in a total of 648 patients less than 3 months, in 6 different papers8,9,28,30,35,36, show an incidence of 9.1% of recoarctation. From those, 332 were under a month of age, with an incidence of recoarctation of 9.3%. In neonatal period, always some level of aortic arch hypoplasia is found in patients with aortic coarctation18. In the paper by Conte9 it was resent in 81% of the patients. Van Heurn8 reported 25% and 33% of isthmus and transverse arch hypoplasia, respectively. Van Son and Zanini reported 44% and 100%3,29, respectively, of aortic arch hypoplasia in children up to three months of age. Therefore, aortic arch reconstruction in neonatal period seems to be primordial, which reduces the mortality and recoarctation34.
Isthmosubclaviplasty or Teles de Mendonça's technique was described in 198512, Méier, in 198637, reported 28 cases with good results, in only two patients less than 3 months. Amato24, using the technique in 3 neonates (9, 10 and 14 days), showed 100% of recoarctation, Messmer, in 199123, showed 43% of recoarctation (3 patients) with an average age of 2.3 months. Other authors showed high levels of recoarctation38. In our series it was employed in 13 patients: 12 with isthmic hypoplasia, showing 16.6% of early mortality (2 patients) and 38.5% (5 patients) of recoarctation, in addition to 1 patient with aortic arch hypoplasia that evolved to early death. Currently, such technique is not routinely employed in our service.
Based on those results, it is possible to infer that patients under 30 days of age and those who have aortic arch hypoplasia show increased risk of mortality and recoarctation, regardless of the technique used.
The classic termino-terminal technique showed, in general terms, not being a good option to relieve the obstruction in all age ranges and in all anatomic variations of aortic arch, which makes imperative to perform other more radical technical variations, such as the extended or extended radical termino-terminal technique.
The classic termino-terminal technique and the isthmusplasty showed twice as much death risk than Waldhausen's technique.
Teles de Mendonça's technique and isthmusplasty operation showed poor results, especially in aortic arch hypoplasia.
Walhausen's technique showed unsatisfactory results in the first month of life, with isthmic and aortic arch hypoplasia. In infants over one month of life, with isthmic and aortic arch hypoplasia, it showed effectiveness.
1. Crafoord C, Nylin G. Congenital coarctation of the aorta and its surgical treatment. J Thoracic Surg 1950; 37: 46.
2. Schumacker Jr HB. Use of subclavian artery in the surgical treatment of the coarctation of the aorta. Surgical Gynecol Obstet 1951;93:491-5.
3. Vosschulte K. Surgical correction of coarctation of the aorta by na "isthmusplastic" operation. Thorax 1961;16:338
4. Waldhausen JA, Nahrwold DL. Repair of coartaction of the aorta with a subclavian flap. J Thorac Cardiovasc Surg. 1966; 51: 532.
5. Rubay JE, Sluysmans TH, Alexandrescu V, et al. Surgical repair of coarctation of the aorta in infants under one year of age. J Cardiovasc Surg. 1992; 33: 216-22.
6. Merril WH, Hoff SJ, Stewart JR, Elkins CC, Graham TP, Bender HW. Operative risk factors and durability of repair of coarctaition of the aorta in the neonate. Ann Thorac Surg. 1994; 58: 399-403.
7. Harlan JL, Doty DB, Brandt III B, Ehrenhaft JL. Coarctation of the aorta in infants. J Thorac Cardiovasc Surg. 1984; 88: 1012-19.
8. Van Heurn LWE, Wong CM, Spiegelhalter DJ, et al. Surgical treatment of aortic coarctation in infants younger than three months: 1985 to 1990. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994; 107: 74-86.
9. Conte S, Lacour-Gayet F, Serraf A, et al. Surgical management of neonatal coarctation. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995; 109: 663-75.
10. Jahangiri M, Shinebourne EA, Zurakowski D, Rigby ML, Redington AN, Lincin C. Subclavia flap angioplasty: does the arch look after itself ? J Thorac Cardiovasc Surg. 2000; 120: 224-9.
11. Machii M, Becker AE. Hypoplastic aortic arch morphology pertinent to growth after surgical correction of aortic coarctation. Ann Thorac Surg. 1997; 64: 516-20.
12. Mendonça JT, Carvalho MR, Costa RK, Filho EF. Coarctation of the aorta. A new surgical technique. J Thoracic Cardiovasc Surg. 1985; 90: 445-7.
13. Geiss D, Williams WG, Lindsay WK, Rowe RD. Upper extremity gangrene: a complication of subclavian artery division. Ann Thorac Surg. 1980;30:487-9.
14. Prates PR, Lucchese FA, Kalil RAK, et al. Correção da coartação da aorta pela istmoplastia com a artéria subclávia esquerda em pacientes sintomáticos no primeiro ano de vida. Arq Bras Cardiol. 1981; 36: 403-6.
15. Kino K, Shunji S, Sugawara E, Kohmoto T, Kamada M. Late aneurysm after subclavian flap aortoplasty for coarctation of the aorta. Ann Thorac Surg. 1996; 1262-4.
16. Jonas RA. Coarctation: Do we need to resect ductal tissue ? Ann Thorac Surg. 1991; 52: 604-7.
17. Norton Jr JB. Coarctation of the aorta. In: Perspectives in Pediatric Cardiology. Vol.6. Armonk: Futura Publishing, 1988; 14: 143-58.
18. Castañeda A, Jonas R, Mayer J, Hanley H. Aortic coartation. In: ___. Cardiac Surgery of the neonate and infant. Philadelphia: WB Saunders, 1994.
19. Cobanoglu A, Teply JF, Grunkmeier GL. Coarctation of the aorta in patients youngher than three months. J Thorac Cardiovasc Surg. 1985; 89: 128-35.
20. Ziemer G, Jonas RA, Perry SB, Freed MD, Castañeda AR. Surgery for coartaction of the aorta in the neonate. Circulation. 1986; 74(Suppl.I): I-25.
21. Sanchez GR, Balsara RK, Dunn JM, Mehta AV, O'Riordan AC. Recurrent obstruction after subclavian flap repair of coarctation of the aorta in infants. J Thorac Cardiovasc Surg. 1986; 91: 738-46.
22. Milliken JC, Braun WJ, Mee RB. Neonatal coarctation: Clinical spectrum and improved results. J Am Coll Cardiol 1990;15:78A.
23. Messmer BJ, Minale C, Mühler EV, Bernuth G. Surgical correction of coarctation of coarctation in early infancy; does durgical technique influence the result ? Ann Thorac Surg 1991;52:594-603.
24. Amato JJ, Galdieri RJ, Cotroneo JV. Role of extended aortoplasty related to the definitions of coarctation of the aorta. Ann Thorac Surg. 1991; 52: 615-20.
25. Knott-Craig C, Elkins RC, Ward KE, et al. Neonatal coarctation repair – Influence of technique on late results. Circulation. 1993; 99(part 2): 198-204.
26. Quaegebeur JM, Jonas RA, Weinberg AD, Blackstone EH, Kirklin JW, and Congenital Heart Surgeons Society. Outcomes in seriously ill neonates with coartaction of the aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;108: 841-54.
27. Zehr KJ, Gillinov AM, Redmond JM, et al. Repair of coarctation of the aorta in neonates and infants: a thirty-year experience. Ann Thorac Surg. 1995; 59: 33-41.
28. Rubay JE, Sluysmans TH, Alexandrescu V, et al. Surgical repair of coarctation of the aorta in infants under one year of age. J Cardiovasc Surg. 1992; 33: 216-22.
29. Zanini L, Gargiulo G, Albanese SB, et al. Aortic coarctation with hypoplastic arch in neonates: a spectrum of anatomic lesions requiring different surgical options. Ann Thorac Surg. 1993; 56: 288-94.
30. Vouhé PR, Trinquet F, Lecompte Y, et al. Aortic coarctation with hypoplastic aortic arch. J Thorac Cardiovasc Surg. 1988; 96: 557-63.
31. Trinquet F, Vouhé PR, Vernant F, et al. Coarctation of the aorta in infants: Which operation ? Ann Thorac Surg. 1988; 45: 186-91.
32. Kirklin JW, Barrat-Boyes BG. Coarctation of the aorta and interrupted aortic arch. In: ___. Cardiac Surgery. 2ª ed. Londres: Churchill Livigstone, 1993; 34: 1263.
33. Backer CL, Paape K, Zales VR, Weigel TJ, Mavroudis C. Coarctation of the aorta. Repair with polytetrafluoroethylene patch aortoplasty. Circulation. 1995; 92(suppl.II): II-132-II-6.
34. Siewers RD, Ettedgui J, Pahl E, Tallman T, del Nido PJ. Coarctation and hypoplasia of the aortic arch: will the arch grow. Ann Thorac Surg. 1991; 52: 608-14.
35. Van Son JAM, Falk V, Schneider P, Smedts F, Mohr FW. Repair of coarctation of the aorta in neonates and young infants. J Card Surg. 1997; 12: 139-46.
36. Backer CL, Mavroudis C, Zias EA, Amin Z, Weigel TJ. Repair of coarctation with resection and extended end-to-end anastomosis. Ann Thorac Surg. 1998; 66: 1365-71.
37. Meier MA, Lucchese FA, Jazbik W, Nesralla IA, Mendonça JT. A new technique for repair of aortic coarctation. Subclavian flap aortoplasty with preservation of arterial blood flow to the left arm. J Thorac Cardiovasc Surg. 1986; 92: 1005-12.
38. Nawa A, Nakayama Y, Teramoto S, Mori K, Dohi T. Coarctation restenosis after isthmosubclavioplasty. A consideration on operative procedure and intraluminal balloon angioplasty. Chest. 1989; 95:247-50.
Gabriel Lorier IC/FUC - Unidade de Pesquisa Av. Princesa Isabel, 370 - 90620-001 - Porto Alegre, RS E-mail:
Received for publishing on 05/08/2003
Accepted on 02/11/2005