OBJETIVO: A queda da mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV) está sendo conseguida nos Estados Unidos e o mesmo declínio está ocorrendo em países em desenvolvimento, graças a mudanças favoráveis alcançadas no estilo de vida e nos fatores de risco. Apesar dessa consideração, o volume de informações de que se dispõe sobre a distribuição e comportamento desse tipo de doença e seus fatores de risco no Brasil ainda é pequeno. MÉTODOS: Foi realizada avaliação das alterações do colesterol total (CT), níveis de pressão arterial (PA), índice de massa corporal (IMC) e tabagismo, além da ocorrência de eventos cardiovasculares fatais (F) e não fatais (NF), sob intervenção dietética e comportamental e seguimento em longo prazo (até 20 anos) em um grupo fechado, composto por 621 eletricitários de ambos os sexos, com idade média de 29,1±7,1 anos, variando de 15 a 59 anos. Foram construídas curvas atuariais para analisar os eventos cardiovasculares F e NF. RESULTADOS: A média do CT apresentou redução significativa por efeito da orientação dietética. O hábito de fumar diminuiu significativamente com mudanças comportamentais. A média das PAs diminuiu significativamente com uma melhor detecção e medidas higiênicas, e a adesão dos hipertensos definitivos ao tratamento mostrou um índice de 56,6%. Por outro lado, o IMC apresentou um aumento expressivo e gradativo. A probabilidade de os indivíduos continuarem livres de qualquer evento cardiovascular foi de 98,1%, enquanto que para os eventos fatais foi de 99,2%. CONCLUSÃO: Esses resultados comprovam que iniciativas voltadas para a prevenção devem ser prioritárias, com a intenção de se modificar as taxas de morbimortalidade das DCV.
Fatores de risco cardiovascular e mortalidade. Seguimento em longo prazo (até 20 anos) em programa preventivo realizado pela medicina ocupacional
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - São José do Rio Preto, SP
A queda da mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV) está sendo conseguida nos Estados Unidos e o mesmo declínio está ocorrendo em países em desenvolvimento1-3. No Brasil também têm sido identificadas tendências ao declínio, mormente para DAC e doenças cerebrovasculares (DCbV), de modo bem documentado para as regiões metropolitanas, notadamente Belém, Salvador e São Paulo, e, menos importante, para as capitais da Região Sul, onde as últimas taxas mostram tendência à estabilidade4.
Apesar dessa importância, o volume de informações de que se dispõe sobre a distribuição e comportamento deste tipo de doenças e seus fatores de risco no Brasil ainda é pequeno: Costa5 e Achutti & Medeiros6, no Rio Grande do Sul, e os de Laurenti & Fonseca7, Ribeiro8 e Rego e cols.9, em São Paulo, sobre a hipertensão arterial e DCV.
Assim sendo, torna-se imperativo para as projeções de políticas de saúde, que visem a diminuição da mortalidade cardiovascular, ter em mãos avaliações epidemiológicas acerca desse parâmetro. Devido à importância do tema, dada à crescente participação deste indicador de mortalidade na estatística vital e a escassez de estudos pertinentes realizados no Brasil, foi proposto um estudo clínico sobre os fatores de risco de doenças cardiovasculares arteroscleróticas, no seguimento em longo prazo (até 20 anos), em uma amostra populacional fechada da região de São José do Rio Preto (SP), com ênfase no efeito de medidas preventivas como orientação dietética e comportamental.
O estudo foi desenvolvido na região de São José do Rio Preto (noroeste do Estado de São Paulo), com 621 empregados, de ambos os sexos, da Companhia Paulista de Força e Luz, que trabalhavam nas cidades de São José do Rio Preto, Mirassol, Barretos e Araçatuba, sendo a amostra socioeconomicamente semelhante.
Esses empregados apresentavam estabilidade no emprego, obrigatoriedade na realização de exames médicos periódicos, anuais ou semestrais, e foram avaliados em um ambulatório na cidade de São José do Rio Preto, contando com uma auxiliar de enfermagem e um médico do trabalho, que os acompanharam durante o período de janeiro de 1977 a dezembro de 1996. Ali foram realizados os exames clínicos, as medidas de peso e altura, as medidas de pressão arterial e a punção venosa para determinar o colesterol total e outros exames laboratoriais.
A idade, no início do estudo, variava entre 15 e 59, com média de 29,1±7,1 anos, sendo que 580 eram do sexo masculino com idade média de 29,4±7,2 anos, e 41 do sexo feminino com idade média de 25,0±5,2 anos.
Todos os empregados participantes apresentam um prontuário médico, onde foram anotadas todas as intercorrências de saúde ocorridas durante o período.
As medidas de pressão arterial foram realizadas segundo as técnicas preconizadas pela Organização Mundial de Saúde10 (OMS - Comitê de Expertos en Hypertension Arterial, Ginebra, 1978), tendo sido utilizados esfigmanômetros aneróides devidamente calibrados com aparelhos de coluna de mercúrio e aferidos periodicamente.
As medidas de peso e altura foram efetuadas em balança Filizola (com capacidade para 150 kg e sensibilidade para 100 g), no início da consulta clínica anual, com os empregados livres de sapatos e roupas pesadas, segundo técnicas padronizadas11.
Foram realizados, em amostras de sangue colhidas após jejum de 12 horas, os seguintes exames bioquímicos: hemograma completo, glicose, colesterol total, HDL colesterol, LDL colesterol, triglicérides e creatinina. O colesterol total foi dosado utilizando-se o método colorimétrico de Liebermaw-Burchard, no período de 1977 a 1988, o método colorimétrico de Huang modificado, no período de 1989 a 1993, e pelo sistema enzimático em espectrofotômetro CHOD-PAP, no período de 1994 a 1996.
Para o diagnóstico de hipertensão arterial utilizou-se o critério do
Foi utilizado o índice de massa corporal (IMC) ou índice de Quetelet, representado pela divisão do peso (expresso em quilogramas) pelo quadrado da altura (expressa em metros)13. Em relação ao colesterol total (CT), os participantes foram divididos de acordo com os critérios do III Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias, recomendado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (Departamento de Aterosclerose)14.
Considerou-se como fumantes os empregados que relataram fumar diariamente, qualquer quantidade de cigarros.
Foram considerados fatores de risco para as doenças cardiovasculares o colesterol sérico total, o tabagismo, a hipertensão arterial e a obesidade avaliada pelo IMC.
Foram considerados eventos cardiovasculares as complicações definitivas da DAC, angina, morte súbita, claudicação intermitente, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral e isquemia transitória. Estas doenças foram diagnosticadas em base clínica, em exames complementares convencionais e, nos casos fatais, no atestado de óbito.
As informações sobre a distribuição de idade e sexo do grupo estudado estão apresentadas na
A finalidade da intervenção foi a de modificar os "fatores de risco" que vêm ganhando, já há algum tempo, importância crescente no campo das doenças crônicas não-transmissíveis.
Desta maneira, orientou-se os empregados para a eliminação do hábito de fumar, a diminuição e o controle do peso e o controle da pressão arterial em hipertensos. Este processo foi realizado individualmente na consulta periódica anual e em grupo, com auxílio de palestras e vídeos.
Em relação ao CT de nível "limítrofe-alto e alto", foi instituída uma dieta padrão com a intenção de reduzir a ingestão de ácidos graxos de cadeia longa15,16. Anualmente ou semestralmente, durante todo o estudo, todos os indivíduos foram orientados pelo médico do Ambulatório de Medicina Ocupacional a substituir gorduras saturadas por ácidos graxos poliinsaturados, além do aumento na ingestão de hortaliças e alimentos ricos em fibras.
O
O banco de dados dos empregados foi feito em excel (Microsoft) e as análises pelo Software Solo Statistical System (Version 2.0), com o qual foram calculadas médias e desvios padrão e teste "t" pareado para cada uma das variáveis de estudo. As comparações de duas proporções foram realizadas com Software Primer.
Foram construídas curvas atuariais para analisar o aparecimento dos eventos cardiovasculares e dos óbitos no período do estudo. O método atuarial, entre os métodos de análise tardia de resultados, é o mais adequado, pois reúne pacientes com diferentes tempos de seguimento, utiliza informações de todos os pacientes, independente da distribuição do tempo, e pode ser usado para estimar "probabilidade de estarem livres" de vários eventos, bem como permite a comparação de resultados com outras populações.
Foram considerados significativos valores de p<0,05, sendo calculados os intervalos de confiança (IC) 95%.
As variações trienais dos níveis médios ± desvio padrão do colesterol total (CT) estão apresentadas na
Quando avaliamos as variações trienais do colesterol sérico de acordo com o III Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias, encontramos o número de indivíduos com nível desejável, aumentando significativamente de 295 (47,5%) para 348 (57,1%) (p<0,01), os com nível alto diminuindo também significativamente de 127 (20,5%) para 83 (13,6%) (p<0,01) e o grupo limítrofe-alto não apresentando alteração significativa quando comparados os anos de 1977 e 1995 (p=0,335) (
A modificação na prevalência do hábito de fumar, após 20 anos de acompanhamento, é mostrada na
A distribuição da média ± DP do índice de massa corporal (IMC) encontra-se na
A média e o desvio padrão das pressões arteriais sistólica e diastólica são encontradas na
A média e desvio padrão da pressão arterial sistólica e diastólica dos hipertensos definitivos, com e sem tratamento, no final do estudo em 1996 estão na
A ocorrência dos eventos cardiovasculares fatais e não fatais e de óbitos não relacionados às DCVs, para o período de 1977 a 1996, é mostrada na
A probabilidade de estar livre de qualquer evento cardiovascular não fatais e fatais, no período de 20 anos (1977 a 1996), segundo curva atuarial (
Dados anatomopatológicos e de investigações experimentais, clínicas e epidemiológicas, demonstraram a relação entre as dislipidemias, em particular a hipercolesterolemia, e a doença arterial coronária.
Resultados dessas investigações permitiram verificar que a redução da colesterolemia é capaz de diminuir significativamente os eventos clínicos e as mortes decorrentes de DAC, assim como a mortalidade cardiovascular17-27.
Até 20 anos de acompanhamento (1977-1996), foi possível demonstrar uma queda, não significativa, de 1,5 mg/dL para o CT plasmático de todo o grupo. As variações trienais dos níveis de CT demonstraram elevação dos valores médios no ano de 1983. A conduta para reduzir a hipercolesterolemia ocorrida nesse ano foi a modificação dietética para todos os indivíduos que apresentassem CT
Quando avaliadas as variações trienais do CT sérico, de acordo com o III Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias, encontrou-se um aumento significativo do número de indivíduos com níveis desejáveis e uma diminuição também significativa do número de indivíduos com níveis altos, quando comparados os anos de 1977 e 1995.
Estes resultados são semelhantes aos de numerosos estudos de intervenção primária que empregaram diferentes modificações alimentares, mas basicamente utilizaram a redução da ingesta de alimentos ricos em colesterol e ácidos graxos saturados e incremento daqueles com ácidos graxos insaturados e hidratos de carbono complexo.
O tabagismo é um dos mais importantes fatores de risco para a doença cardiovascular e também neoplasias, bronquite crônica e enfisema. Sua alta prevalência faz inúmeras vítimas, principalmente por doença cardiovascular aterosclerótica. É considerado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelo Departamento de Saúde dos Estados Unidos como o mais importante fator de risco evitável de morbidade e de mortalidade. Apesar das inúmeras evidências científicas que apontam para os malefícios do tabagismo, aproximadamente um quinto da população mundial é composta de fumantes. No Brasil, estima-se que seja responsável por cerca de 100 mil mortes/ano.
A intervenção sobre o tabagismo como objetivo de prevenção primária e secundária das doenças cardiovasculares permite importante redução de morbimortalidade, determinando melhor e maior sobrevida nos indivíduos que param de fumar, em ambos os sexos e qualquer faixa etária28-35.
No presente estudo, com auxílio de diferentes métodos de interrupção do tabagismo, tais como mudanças comportamentais (palestras, vídeos, exames periódicos), preparações farmacológicas de nicotina, acupuntura etc, foi possível obter resultados satisfatórios, onde o número de fumantes diminuiu de 338 para 181 (24%) em todo o grupo.
Os resultados conseguidos foram comparáveis aos dos grandes estudos clínicos internacionais de atuação sobre os principais fatores de risco36-40.
Estudo longitudinal, realizado na cidade de Framingham41, mostrava a associação da obesidade com a morbimortalidade por doença cardiovascular em ambos os sexos e em diferentes faixas etárias. A coexistência de distúrbios como dislipidemia, diabete melito e hipertensão arterial, impossibilitou a identificação da obesidade como fator de risco isolado para a doença cardiovascular. Somente após 26 anos de avaliação e uma nova análise é que a obesidade foi definida como fator de risco independente para a doença cardiovascular42, apesar desta relação nem sempre ser confirmada43.
No presente estudo, o índice de massa corporal aumentou gradativa e significativamente quando comparados os anos de 1977 com 1995, com valores de 23,3±3,2 e 27,3±3,4 kg/m2, respectivamente. Esse aumento também foi constatado por Lotufo44.
A constatação de que a obesidade estava aumentando indicou medidas preventivas para sua redução durante o acompanhamento do grupo, com orientação nutricional e estímulo à prática de exercícios físicos regulares por um curto período (aproximadamente 1 ano), mas que não surtiram o efeito desejado, apesar do empenho despendido.
A hipertensão arterial é dos mais importantes fatores de risco para as DCV, conforme apontam diversos estudos epidemiológicos, mas é também, potencialmente, aquele de mais fácil abordagem, porque sua prevalência na população adulta é de cerca de 20%, dispõe-se de terapêuticas farmacológicas e não farmacológicas eficientes no seu controle, sua identificação e tratamento inicial requerem poucos recursos tecnológicos e propedêuticos e, finalmente, os atuais esquemas de tratamento têm poucos efeitos colaterais, com boa tolerabilidade.
A prevalência de hipertensão arterial para o período de 1977 a 1996 foi de aproximadamente 16%. Estima-se que nos Estados Unidos aproximadamente 1 em 5 adultos tenham hipertensão, ou seja, 20%45. No Brasil, vários estudos demonstram que a hipertensão arterial tem prevalência variável.
A média e o desvio padrão da pressão sistólica neste estudo apresentaram diminuição significativa de 125,8±11,7 para 124,0±12,0 mmHg, enquanto a pressão diastólica apresentou um aumento também significativo de 76,9±6,8 para 80,7±7,0 mmHg. A melhor detecção e o melhor controle da hipertensão arterial, com auxílio de exames periódicos (anuais, semestrais), diminuíram o nível médio da pressão sistólica desses indivíduos e reduziram a sua prevalência.
Lolio e Laurenti46, em 1986, mostram resultados relativos ao declínio de tendências da mortalidade por DAC a partir de 1976, no município de São Paulo. O mesmo foi observado para a doença cerebrovascular, onde o declínio já se percebia desde o início dos anos 70. Lolio e Laurenti46, Lotufo47, Lotufo e Lolio48, Lolio e cols.49,50 mostraram que a mortalidade por DAC e doença cerebrovascular está declinando no Estado de São Paulo dos anos 1980-1989. Outras capitais brasileiras também apresentam declínio na mortalidade por DCV4. Os níveis pressóricos sistólico e diastólico foram significantemente menores naqueles indivíduos tratados. A aderência ao uso de medicamentos foi considerável, pois a empresa contribuía com 30% sobre o custo dos mesmos.
Em nosso estudo, durante o período de observação, foram a óbito 12 indivíduos, sendo 5 concernentes às DCV e 7 não relacionados, não havendo diferença significativa entre eles. Entre os provocados pelas DCV, 2 foram por eventos coronarianos e 3 por doenças cerebrovasculares.
A probabilidade de ficarem livres de todos os eventos cardiovasculares, segundo a curva atuarial, foi de 98,1% e dos eventos fatais por DCV de 99,2%.
Este trabalho pôde ser realizado porque utilizamos os conhecimentos epidemiológicos, que evoluíram após o postulado de Keys (1970)51 e as lições que o estudo de Framingham nos tem fornecido nos diferentes estágios de suas publicações. No Brasil, existem dificuldades para comparações com outros estudos devido às características desta pesquisa, amostra com mesmo padrão sócio-econômico, por tratar-se de um grupo fechado de empregados e, principalmente, pelo envolvimento da CPFL em relação à importância da Medicina Preventiva.
Destaca-se assim a importância dos serviços de saúde no local de trabalho, não só para identificar grupos de risco, mas especialmente para execução de atividades de educação em saúde, que visem modificar hábitos ou estilos de vida que acarretam riscos a toda coletividade.
Com a intervenção (sobre os principais fatores de risco para doenças cardiovasculares) a longo prazo (20 anos) de um grupo fechado, composto por 621 eletricitários, verificou-se:
a) A média do colesterol sérico total apresentou uma redução significativa por efeito da orientação dietética, principalmente a partir do ano de sexto ano de acompanhamento, aumentando o número de indivíduos com nível desejável e diminuindo os com nível alto. O hábito de fumar também diminuiu significativamente, com mudanças comportamentais. A média da pressão arterial sistólica diminuiu significativamente com uma melhor detecção e medidas higiênicas orientadas durante os exames periódicos. O uso de medicamentos reduziu significantemente os níveis pressóricos sistólico e diastólico. O índice de massa corporal apresentou um aumento significativo e gradativo.
b) Em relação aos eventos cardiovasculares, a probabilidade de estar livre de qualquer evento foi de 98,1% e a de estar livre de eventos fatais de 99,2%.
Luiz Alberto de Souza Ciorlia Rua Santo Agostinho, 281 15025-220 - São José do Rio Preto - SP E-mail:
Recebido em 3/03/2004
Aceito em 11/02/2005
OBJECTIVE: The decrease in mortality due to cardiovascular diseases (CVD) has been achieved in the United States and the same decrease has been happening in developing countries, thanks to favorable changes in lifestyle and risk factors. Despite such consideration, the volume of information available on the distribution and behavior of that type of disease and its risk factors in Brazil is still little. METHODS: The assessment of changes in total cholesterol (TC), levels of blood pressure (BP), body mass index (BMI) and smoking was carried out, besides the occurrence of fatal (F) and non-fatal (NF) cardiovascular events, under dietary and behavioral intervention and long-term follow-up (up to 20 years) in a closed group, consisting of 621 electric power company workers of both sexes, with average age of 29.1±7.1 years old, varying from 15 to 59 years old. Actuarial curves were obtained to analyze the F and NF cardiovascular events. RESULTS: The TC mean showed significant reduction due to dietary guidance. The smoking habit decreased significantly with behavioral changes. The mean of the BPs decreased significantly with a better detection and hygienic measures, and the adhesion by definite hypertensive people to the treatment showed an index of 56.6%. On the other hand, the BMI showed an expressive and gradual increase. The probability for the individuals to remain free of any cardiovascular event was of 98.1%, whereas for the fatal events, it was 99.2%. CONCLUSION: Those results prove that initiatives directed towards the prevention must be priorities, aiming at modifying the morbimortatility rates of CVD.
Cardiovascular risk factors and mortality. Long-term follow-up (up to 20 years) in a preventive program carried out by occupational medicine
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - São José do Rio Preto, SP - Brazil
The decrease of mortality due to cardiovascular diseases (CVD) has been achieved in the United States and the same decrease has been happening in developing countries1-3. In Brazil, tendencies to the fall have also been identified, especially for CAD and cerebrovascular diseases (CbVD), in a well-documented manner for the metropolitan regions, notably Belém, Salvador and São Paulo, and, not so importantly, for the capitals of South Region, where the last rates have shown a tendency to stability4.
Despite such importance, the information available on the distribution and behavior of that kind of diseases and their risk factors in Brazil is still little: works by Costa5 and Achutti & Medeiros6, in Rio Grande do Sul, and those by Laurenti & Fonseca7, Ribeiro8 and Rego et al.9, in São Paulo, on hypertension and CVD.
So, having epidemiological assessments on such parameter at hand becomes imperative for the projections aiming at the decrease of cardiovascular mortality. Due to the importance of the theme, given to the growing participation of that mortality index in vital statistic and the scarcity of relevant studies carried out in Brazil, a clinical study on the risk factors of arteriosclerotic cardiovascular diseases was proposed, in the long-term follow-up (up to 20 years), in a closed population sample from the region of São José do Rio Preto (SP), with emphasis on the effect of preventive measures as dietary and behavioral guidance.
The study was developed in the region of São José do Rio Preto (northwest of the State of São Paulo), with 621 employees, of both sexes, of Companhia Paulista de Força e Luz, who worked in the cities of São José do Rio Preto, Mirassol, Barretos and Araçatuba, being the sample socioeconomically similar.
Those employees showed job stability, obligatoriness in being submitted to periodic, yearly or semestral medical examinations, and they were assessed in an ambulatory in the city of São José do Rio Preto, counting on a nursing assistant and a labor physician, who followed them up from January 1977 to December 1996. There the clinical examinations, measurements of weight, height and blood pressure, and venopuncture to determine total cholesterol, and other laboratorial exams were performed.
The age, at the beginning of the study, varied from 15 to 59 years old, with an average of 29.1±7.1 years old, 580 were male, with average age of 29.4±7.2 years old and 41 were female, with average age of 25.0±5.2 years.
All participating employees showed a medical record, in which all health events occurred during the period were marked down.
The blood pressure measurements were taken in accordance to the techniques recommended by the World Health Organization10 (WHO – Hypertension Expert Committee, Geneva, 1978), with the use of aneroid sphygmanometers duly calibrated with column of mercury equipment and periodically gauged.
The weight and height measurements were taken on a Filizola scale (with capacity for 150 kg and sensitivity of 100g), at the beginning of the yearly clinical appointment, with the employees free of heavy shoes and clothes, according to standardized techniques11.
In blood samples collected after 12-hour feast the following biochemical exams were carried out: complete blood count, glucose, total cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglycerides and creatinine. Total cholesterol was dosed using the colorimetric method of Liebermann-Burchard, in the period from 1977 to 1988, the modified colorimetric method of Huang, in the period between 1989 to 1993, and through the enzymatic system in a CHOD-PAP spectrophotometer, from 1994 to 1996.
The criterion of
The body mass index (BMI) or Quetelet index, which is represented by the division of the weight (in kilograms) by the square of the height (in meters)13 was used. Concerning the total cholesterol (TC), the participants were divided in accordance to the criteria of III Consenso Brasileiro sobre Dyslipidemias – 3rd Brazilian Consensus on Dyslepidemias -, recommended by Sociedade Brasileira de Cardiologia - Brazilian Society of Cardiology - (Department of Atherosclerosis)14.
The employees who reported smoking daily, any number of cigarettes, were regarded as smokers.
Serum cholesterol, smoking, hypertension and BMI-assessed obesity were considered as risk factors for cardiovascular diseases.
Definite complications from CAD, sudden death, intermittent claudication, congestive heart failure, cerebrovascular accident and transitory ischemia were considered as cardiovascular events. Those diseases were diagnosed on clinical base, in conventional supplementary exams and, in fatal cases, in death certificate.
Information on the distribution of age and sex of the studied group is shown on
The aim of the intervention was of modifying the "risk factors" that, for some time, have been increasing their importance in the field of non-transmitted chronic diseases.
So, the employees were guided towards the elimination of smoking habit, decrease and control of weight and the control of blood pressure in hypertensive. That process was carried out individually in the yearly periodic appointment and in group, with the help of talks and videos.
Concerning the borderline-high and high level TC, a standard diet was instituted aiming at reducing the ingestion of long chain fatty acids15,16. Yearly or semi-annually, during the whole study, all individuals were guided by the physician of Occupational Medicine Ambulatory to replace saturated fats for polyunsaturated fatty acids, in addition to the increase of ingestion of vegetables and fiber-rich foods.
The feedback was always assessed in the yearly or semestral periodical exams or when necessary, which was facilitated by the commitment from CPFL with Preventive Medicine for being about a restricted group of employees. Astatine was prescribed in the cases that the TC
The employee's database was done in MSExcel and the analyses through Solo Statistical System (Version 2.0) software, with which the means and standard deviation and the matching t-test were calculated for each variable in the study. The comparisons of two proportions were carried out with Primer Software.
Actuarial curves were obtained to analyze the appearance of cardiovascular events and deaths in the time of the study. The actuarial method, among the methods of tardive analysis of results, is the most suitable as it gathers patients with different follow-up times, uses information from all patients, regardless of time distribution, and it can be used to estimate the "probability of being free" of many events, as well as allows for the comparison of results from other populations.
Significant values of p<0.05 were considered and the confidence intervals (CI) 95% were calculated.
The three-year variations of average levels ± standard deviation of total cholesterol (TC) are shown on
When we assess the three-year variations of serum cholesterol in accordance to the 3rd Brazilian Consensus on Dyslipidemias, we find the number of individuals with desirable level, significantly increasing from 295 (47.5%) to 348 (57.1%) (P<0.01), with those with high level also decreasing significantly from 127 (20.5%) to 83 (13.6%) (P<0.01) and the borderline-high group not showing significant changes when the years 1977 and 1995 (p=0.335) are compared (
The changes in the prevalence of smoking habit, after a 20-year follow-up, is shown on
The distribution of mean ± SD of body mass index (BMI) is in
The mean and standard deviation of systolic and diastolic blood pressures are shown on
The mean and standard deviation of systolic and diastolic pressures of definite hypertensive individuals, with and without treatment, at the end of the study in 1996 are on
The occurrence of fatal and non-fatal cardiovascular events and of deaths non-related to CVDs, for the period from 1977 to 1996, is shown on
The probability of being free of any non-fatal and fatal cardiovascular event, in the period of 20 years (1977 to 1996), according to actuarial curve (
Anatomopathological data and data from experimental, clinical and epidemiological investigations show the relation among dyslepidemias, especially the hypercholesterolemia, and the coronary artery disease.
Results from those investigations allowed for verifying that the reduction of cholesterolemia is able to decrease significantly the clinical events and the deaths resulting from CAD, as well as cardiovascular mortality17-27.
Up to 20 years of follow-up (1977-1996), it was possible to demonstrate a non-significant decrease of 1.5 mg/dL for the plasmatic TC of the whole group. The three-year variations of TC levels showed an increase of the average values in the year 1983. The management to reduce hypercholesterolemia occurred that year was the dietary change to all individuals who showed TC
When the three-year variations of serum TC were assessed, according to the 3rd Brazilian Consensus on Dyslipidemias, a significant increase of the number of individuals with desired levels was found and also a significant decrease of the number of individuals with high levels, when the years of 1977 and 1995 are compared.
Those results are similar to those from several studies on primary intervention that used different alimentary changes, but basically used the reduction of ingestion of foods rich in cholesterol and saturated fatty acids, and an increase of those with unsaturated fatty acids and complex carbon hydrates.
Smoking is one of the most important risk factors cardiovascular diseases and also neoplasias, chronic bronchitis and emphysema. Its high prevalence victimizes many individuals, especially due to atherosclerotic cardiovascular disease. It is regarded by the World Health Organization (WHO) and by the Department of Health of the United States as the most important avoidable risk factor of morbidity and mortality. Despite many scientific evidences pointing out to smoking malignancies, approximately a fifth of the world population consist of smokers. In Brazil, it is estimated that smoking is responsible for about 100 thousand deaths per year.
Intervention on smoking as objective of primary and secondary prevention of cardiovascular diseases allow for an important reduction of morbimortality, determining a better and greater survival in individuals who stop smoking, of both sexes and in any age range28-35.
In the present study, with the help of different methods of smoking interruption, such as behavioral changes (talks, videos, periodical exams), pharmacological preparations of nicotine, acupuncture, etc., it was possible to obtain satisfactory results, in which the number of smokers decreased from 338 to 181 (24%) in the whole group.
The results reached were comparable to those in the great international clinical studies of actuation on main risk factors36-40.
A longitudinal study, performed in the city of Framingham41, showed the association of obesity with morbimortality due to cardiovascular disease in both sexes and different age ranges. The coexistence of disorders as dyslipidemia, diabetes mellitus and hypertension, made impossible to identify the obesity as an isolated risk factor for cardiovascular disease. Only after 26 years of assessment and a new analysis is that obesity was defined as an independent risk factor for cardiovascular disease42, despite that relation has not always been confirmed43.
In the present study, the body mass index increased gradually and significantly when the years 1977 and 1995 are compared, with values of 23.3±3.2 and 27.3±3.4 kg/m2, respectively. That number was also certified by Lotufo44.
The certification that obesity was increasing assigned preventive measures for its reduction during the follow-up of the group, with nutritional guidance and incentive to regular physical exercises for a short period (approximately 1 year), but that did not have the desired effect, despite the efforts.
Hypertension is one of the most important risk factors for CVDs, as many epidemiological studies show but it is also, potentially, the one with the easiest approach, because its prevalence among adults is about 20%, there are efficient pharmacological and non-pharmacological therapeutics in its control, its initial identification and treatment require few technological and work-up resources, and finally the current treatment schemes have few side effects, with good tolerability.
The prevalence of hypertension for the period between 1977 and 1996 was approximately 16%. It has been estimated that approximately 1 out of 5 adults have hypertension in the United States, which means, 20%45. In Brazil, many studies demonstrate that hypertension has variable prevalence.
The mean and the standard deviation of systolic pressure in this study showed a significant decrease from 125.8±11.7 to 124.0±12.0 mmHg, whereas the diastolic pressure showed a significant increase from 76.9±6.8 to 80.7±7.0 mmHg. A better detection and a better control of hypertension, with the help from periodical (yearly, semestral) exams, decreased the average level of systolic pressure of those individuals and reduced its prevalence.
Lolio and Laurenti46, in 1986, showed results from the decrease of tendencies of mortality due to CAD from 1976, in the city of São Paulo. The same was observed for the cerebrovascular disease, in which the decrease was already noticed since the early 1970s. Lolio and Laurenti46, Lotufo47, Lotufo and Lolio48, Lolio et al.49,50 showed that the mortality due to CAD and cerebrovascular disease is decreasing in the State of São Paulo in years 1980-1989. Other Brazilian capitals also showed a decrease in mortality due to CVD4. The systolic and diastolic pressure levels were significantly lower in those treated individuals. The adherence to the use of medications was considerable, as the company contributed with 30% from their cost.
In our study, during the observation period, 12 individuals died, being 5 of them concerning to CVDs and 7 non-related to, without having significant difference among them. Among the ones due to CVDs, 2 were due to coronary events and 3 due to cerebrovascular diseases..
The probability of being free of all cardiovascular events, according to the actuarial curve, was 98.1% and the fatal events due to CVD, was 99.2%.
This work could be achieved because we used epidemiological knowledge that evolved after the postulate of (1970)51 and the lessons the study of Framingham have supplied us with in the different stages of its publishing. In Brazil there are difficulties for comparisons with other studies due to the characteristics of this research, sample with same socioeconomic standard, for being about a closed group of employees and especially for the involvement from CPFL in relation to the importance of Preventive Medicine.
So, the importance of heath services in the workplace is highlighted, not only to identify risk groups, but especially for the performance of activities of education on heath that aim at modifying life habits or styles that give rise to the whole community.
With the long-term (20 years) intervention (on the main risk factors for cardiovascular diseases) of a closed group consisted of 621 electric power company workers, we verify as follows: a) The average of total serum cholesterol showed a significant decrease by the effect of dietary guidance, especially from the year of the sixth year of follow-up, increasing the number of individuals with desirable level and decreasing the number of those with high level. Smoking also decreased significantly, with behavioral changes. The average of systolic blood pressure significantly decreased with a better detection and hygienic measured taken during the periodical exams. The use of medications reduced significantly the systolic and diastolic pressure levels. The body mass index showed a significant and gradual increase. b) Regarding the cardiovascular events, the probability of being free of any event was 98.1% and the probability of being free of fatal events was 99.2%.
Luiz Alberto de Souza Ciorlia Rua Santo Agostinho, 281 15025-220 - São José do Rio Preto, SP – Brazil E-mail:
Received for publishing on 03/03/2004
Accepted on 02/11/2005
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto