OBJETIVO: Estimar o custo anual do manejo da doença arterial coronária (DAC) em valores do SUS e convênios. MÉTODOS: Estudo de coorte, incluindo pacientes ambulatoriais com DAC comprovada. Considerou-se para estimar custos diretos: consultas, exames, procedimentos, internações e medicamentos. Valores de consultas e exames foram obtidos da tabela SUS e da Lista de Procedimentos Médicos (LPM). Valores de eventos cardiovasculares foram obtidos de internações em hospital público e privado com estas classificações diagnósticas em 2002. O preço dos fármacos utilizado foi o de menor custo no mercado. RESULTADOS: Os 147 pacientes (65±12 anos, 63% homens, 69% hipertensos, 35% diabéticos e 59% com IAM prévio) tiveram acompanhamento médio de 24±8 meses. O custo anual médio estimado por paciente foi de R$ 2.733,00, pelo SUS, e R$ 6.788,00, para convênios. O gasto com medicamentos ($ 1.154,00) representou 80% e 55% dos custos ambulatoriais, e 41% e 17% dos gastos totais, pelo SUS e para convênios, respectivamente. A ocorrência de evento cardiovascular teve grande impacto (R$ 4.626,00 vs. R$ 1.312,00, pelo SUS, e R$ 13.453,00 vs. R$ 1.789,00, para convênios, p<0,01). CONCLUSÃO: O custo médio anual do manejo da DAC foi elevado, sendo o tratamento farmacológico o principal determinante dos custos públicos. Essas estimativas podem subsidiar análises econômicas nesta área, sendo úteis para nortear políticas de saúde pública.
Custo anual do manejo da cardiopatia isquêmica crônica no Brasil. Perspectiva pública e privada
Hospital das Clínicas de Porto Alegre, Hospital Moinhos de Vento e Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre, RS
As doenças cardiovasculares são as principais causas de morte no Brasil. Segundo dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade do DATASUS do Ministério da Saúde, o coeficiente de mortalidade por doenças cardiovasculares é de aproximadamente 442/100.000 habitantes1.
Além disso, a doença arterial coronariana (DAC) está associada a importante morbidade. A necessidade de internações hospitalares, procedimentos diagnósticos e terapêuticos, acompanhamento médico e tratamento farmacológico continuado determinam um impacto econômico expressivo, segundo fontes governamentais. Estimativas dos custos desses eventos são essenciais para estudos de avaliação econômica e custo-efetividade das tecnologias direcionadas ao manejo da cardiopatia isquêmica.
Em diversos países, o custo direto, relacionado ao manejo de pacientes portadores de doença arterial coronariana, tem sido descrito como elevado. No Reino Unido, foi calculado o custo do manejo da angina
No Brasil, a maioria das informações sobre o impacto econômico da cardiopatia isquêmica é proveniente de banco de dados administrativos do DATASUS. Embora possuam um número expressivo de registros e cobertura nacional, os dados refletem os gastos do Sistema Único de Saúde com esta doença e não consideram, necessariamente, todos os recursos utilizados. Além disso, apresentam a principal limitação de registros administrativos: baixa confiabilidade das informações. Neste contexto, o objetivo desse estudo é estimar o custo anual do manejo usual de pacientes com doença isquêmica crônica do coração em dois cenários de prestação de serviço em saúde no Brasil: sistema público e medicina suplementar de convênios e privado. Para tal, foram utilizados dados de uma coorte de pacientes com cardiopatia isquêmica atendidos, periodicamente, em um ambulatório especializado.
O ambulatório de cardiopatia isquêmica do nosso hospital é especializado no atendimento de pacientes com coronariopatia crônica. Atualmente, a coorte é composta por, aproximadamente, 400 pacientes com diagnóstico de doença arterial coronariana (DAC), definido pela presença de, pelo menos, um dos seguintes fatores: história documentada de infarto do miocárdio, revascularização do miocárdio cirúrgica ou percutânea, lesão >50% em pelo menos uma artéria coronária avaliada por angiografia, ou presença de indivíduos com angina e teste não-invasivo positivo para isquemia. A maioria dos indivíduos consiste de pacientes hospitalizados previamente na instituição por um evento cardíaco agudo. Por ser um centro de referência na região, 10 a 15% do seu atendimento é direcionado a casos encaminhados pelos postos de saúde da Secretaria Municipal, sendo o restante dos encaminhamentos de outros serviços do hospital. O seguimento da coorte em estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição.
Os pacientes recebem acompanhamento de equipe multidisciplinar, sendo todo o manejo realizado no ambulatório, incluindo suporte nutricional, orientações sobre fatores de risco para DAC e controle farmacológico e não-farmacológico da doença, solicitação e realização de exames4-6. Os pacientes são manejados segundo as recomendações vigentes de diretrizes e consensos de especialistas, havendo revisão periódica de protocolos de atendimento. Pacientes estáveis são reavaliados periodicamente a cada 3 a 6 meses.
Para o presente estudo, foram selecionados, dentro da coorte do ambulatório, todos os pacientes atendidos após janeiro de 2000, acompanhados por pelo menos 12 meses, com um número mínimo de três consultas no período. Dos 245 pacientes arrolados, após janeiro de 2000, 147 preenchiam os demais critérios de inclusão.
As informações clínicas desta amostra são provenientes da coleta de dados de rotina do ambulatório de cardiopatia isquêmica. Para cada atendimento, é preenchido um cadastro padronizado na primeira consulta, onde são registradas informações sobre a história da doença atual; fatores de risco para DAC; história médica e cardiológica pregressa; eventos, exames e procedimentos cardiológicos prévios; tratamentos prévio e corrente. Nas consultas subseqüentes, que ocorrem com intervalo médio de três meses, são registrados: sinais e sintomas atuais; novos eventos, incluindo dados de internação; procedimentos realizados no período; exames de imagem, laboratoriais e exames cardiológicos; e tratamento farmacológico corrente.
Todos os dados referentes a exames, procedimentos e internações foram conferidos no sistema informatizado do hospital (AGH - Aplicativo de Gestão Hospitalar), para otimizar a confiabilidade dos dados e minimizar a perda de informação. Visto que somente os exames realizados após janeiro de 2000 estão disponíveis neste sistema, os pacientes que tivessem iniciado acompanhamento no ambulatório antes dessa data, por conseguinte com possibilidade de terem realizado exames não registrados neste sistema, foram excluídos do estudo.
Para este estudo, foi adotada a perspectiva de dois pagadores, público e privado/convênios no Brasil. Eles são o reflexo de valores cobrados para prestação de serviços e não, necessariamente, refletem custos, mas podem servir como uma aproximação do custo de oportunidade de cada sistema. Os valores do tratamento foram avaliados por dois sistemas de remuneração: os valores do Sistema Único de Saúde (SUS) e os da Lista de Procedimentos Médicos (LPM)7, e são referidos como custos para terceiros. Os custos unitários estimados serviram como base para o cálculo do custo total, estimado pelo produto do custo unitário e a quantidade de cada item utilizado.
Foram avaliados os custos do tratamento farmacológico, exames de laboratório, cintilografia miocárdica perfusional, ecocardiografia com Doppler de fluxo em cores, eletrocardiograma de repouso e de esforço, cateterismo cardíaco esquerdo com cineangiocoronariografia, consultas ao ambulatório e à emergência e internações por intercorrências da doença ou para realização de procedimento de revascularização.
Os valores do tratamento farmacológico foram baseados no custo do medicamento genérico de menor preço no mercado. Em casos de medicamentos com inexistência de produto genérico no mercado, o custo foi baseado no valor de marca de menor preço. Os custos de exames laboratoriais, exames de imagem, métodos gráficos e consultas foram retirados da tabela vigente do SUS e tabela da LPM de 1996 (corrigida 1999), apresentados na
Os custos de internações e revascularização não foram baseados em coleta de dados primários dos pacientes do ambulatório, mas em valores médios cobrados por diagnóstico para casos semelhantes. Estas estimativas foram obtidas da conta analítico-financeira de casos semelhantes, atendidos em um hospital público e um hospital particular no Brasil, ou seja, o valor efetivamente cobrado pelo prestador de serviço (
Os custos foram calculados como produto entre os recursos utilizados e o valor unitário de cada produto. O custo total do período de seguimento foi então divido pelo número de anos que o paciente foi acompanhado, obtendo-se o valor anual médio. Os dados são expressos como valores médios (medianos) em reais (R$) por ano de acompanhamento. Os custos relacionados com manejo ou controle de outras doenças concomitantes ou custos indiretos, como tempo despendido com o tratamento e improdutivo, não foram incluídos nas análises.
Os custos foram avaliados em sua totalidade e subdivididos em gastos com manejo ambulatorial (todos os exames feitos de ambulatório, consultas, tratamento farmacológico) e hospitalar (internações e revascularização). Para ambas estimativas, parciais e total, foram avaliados potenciais preditores clínicos de maior custo: presença de diabete melito, hipertensão, tabagismo, dislipidemia, sexo, idade e infarto do miocárdio prévio.
Os dados descritivos estão relatados como percentual para variáveis categóricas e média, com intervalo de confiança ou mediana e variação inter-quartis (IQR), para variáveis contínuas. Os custos estão representados como média (para representar a melhor estimativa por paciente) e em mediana (para representar a melhor estimativa de custo de um paciente típico). As variáveis com distribuição não normal sofreram transformação logarítmica para atingir uma distribuição mais normal. Os valores ambulatoriais e totais foram comparados por teste T de
Foram selecionados 147 pacientes que preenchiam os critérios de inclusão, com acompanhamento médio de 24±8 meses; suas características na entrada no estudo estão descritas na
A média do custo anual do atendimento nesta amostra, com base nos valores pagos pelo SUS, foi de R$ 2.733,00±2.307,00 [mediana R$ 1.771,00], sendo o custo do manejo ambulatorial responsável por 54,4% deste total (
Nos valores do sistema de medicina suplementar, a média do custo por paciente foi de R$ 6.788,00±7.842,00 [mediana R$ 2.670,00], sendo que os gastos hospitalares corresponderam a 69% deste valor (
Na análise de preditores de risco cardíaco, pelo ponto de vista do sistema público, hipertensão arterial sistêmica e sexo feminino tiveram uma associação com maior custo no manejo ambulatorial (
Na medida que esta coorte de pacientes é composta de um grupo de alto risco e, neste período analisado, 44% dos casos tiveram algum evento maior (internação e/ou procedimento de revascularização), não necessariamente os dados globais são representativos de outras populações. Para avaliar o impacto desta variável nos dados, foi feita uma estimativa do custo total do manejo da cardiopatia isquêmica, variando-se a probabilidade de eventos no grupo de 0% a 50%, e os resultados encontrados estão ilustrados na
É de conhecimento público o fato da doença arterial coronária gerar gastos diretos e indiretos para governos, planos de saúde e para um número muito significativo de pacientes que, por anos, têm convivido com gastos crescentes e infindáveis no setor saúde. Nesta coorte ambulatorial de pacientes com coronariopatia crônica, tratados de acordo com as evidências da literatura científica, os custos anuais se mostraram muito elevados. Através destes dados observados, mostramos que os principais determinantes no quesito dispêndio se relacionam ao tratamento farmacológico crônico e às intervenções invasivas (cateterismo cardíaco e procedimentos de revascularização), tanto para os pacientes atendidos pelo Sistema Único de Saúde, como para aqueles que são atendidos por diferentes planos de saúde e assistência privada, configurando a medicina suplementar no país. No entanto, chama a atenção que o custo total e parcial anual do manejo desta enfermidade difere, em muito, na comparação entre os gastos atribuídos à coronariopatia vivenciados pelos pacientes do SUS e àquele relacionado à área privada. Este fato é mais expressivo ainda quando o paciente apresenta um evento coronário agudo e necessita de internação ou intervenção. Enquanto no SUS o custo, em média, triplica para convênios e particulares o mesmo é multiplicado por sete. Por outro lado, independente do prestador, o custo com tratamento farmacológico representa um percentual elevado no custo anual total.
Assumindo a premissa que estes valores não devem reduzir nos próximos anos, com os avanços tecnológicos e as descobertas constantes na área, o futuro é bastante preocupante. Em um país com uma renda per capita de R$ 9.380,00 (US$ 3.330,00) e salário mínimo de R$ 260,00, somente a prestação de assistência em saúde por sistemas estáveis pode arcar com estas despesas, assegurando que terapias, que, comprovadamente, têm impacto em morbidade e mortalidade, sejam oferecidas a esta população. Mesmo assim, parece claro que as despesas com tratamento farmacológico crônico assumiram um montante expressivo para estes pacientes. Neste estudo, não diferenciamos quem adquiriu o fármaco - parte pode ter sido subsidiada pelas farmácias públicas, mas, na nossa experiência, a maioria tem sido de responsabilidade do próprio paciente e seus familiares5. Formas de subsidiar ou reduzir os preços dos fármacos devem ser perseguidas para assegurar a assistência ambulatorial destes pacientes. Ao contrário de outras doenças, é de especular-se que um percentual expressivo da nossa população não possa garantir o manejo farmacológico regular nos patamares descritos neste estudo. Em um estudo anterior, demonstramos nesta mesma coorte de pacientes que, para aqueles atendidos no sistema público, os custos com fármacos é um dos motivos mais freqüentes de não adesão ao tratamento prescrito5.
Estudos semelhantes no Brasil são escassos e comparações com outros países devem ser conduzidas com cautela, na medida que a simples conversão monetária dos achados não reflete poder aquisitivo da população8,9. Na comparação de indicadores econômicos entre países, tem sido recomendada a conversão para dólares internacionais, ou seja, um dólar internacional (UI) equivale ao mesmo poder de compra de um dólar americano nos Estados Unidos. Usando esta recomendação da Organização Mundial da Saúde para conversão em unidades internacionais [
Um estudo semelhante, realizado nos EUA2, estimou que a média de custo por paciente com doença arterial coronariana, em 5 anos, é de aproximadamente US$ 15.000,00, valor anual de US$ 3.000,00, ou seja, semelhante aos valores convertidos descritos neste estudo para o setor público e, de modo surpreendente, inferiores aos pagos pelo setor privado no Brasil. Esta análise, baseada em estimativas governamentais americanas, descreve que o custo anual para o manejo de DAC era ainda mais baixo para casos ambulatoriais, U$ 2.569,00 para angina estável e, em casos sem eventos, de U$ 1.051,00 por ano2. Dados do Reino Unido apontam para valores anuais mais baixos para tratamento farmacológico de casos com angina ou pós-evento agudo, de
No Reino Unido, no ano de 2000, foi estimado um gasto de 669 milhões de libras como custo direto do manejo da angina pectoris, sendo que 32% dos gastos foram com internação hospitalar e 35%, com procedimentos de revascularização3. No Brasil, estimamos que mais da metade dos gastos com DAC são destinados ao manejo ambulatorial (53%). Estas diferenças não são de modo algum surpreendentes, pois, embora a população para qual foi estimado o custo fosse de alto risco, com percentual elevado de eventos, os custos relacionados a intervenções é menor no nosso País. Relatos de outras doenças apontam para remuneração proporcionalmente inferior para profissionais de saúde no Brasil.
De modo semelhante a outros setores, variáveis clínicas não se mostraram fortes preditores de custos. Neste estudo, apenas hipertensão arterial sistêmica, diabete melito e sexo feminino se relacionaram com maiores gastos. A relação entre a presença de hipertensão, o maior gasto no manejo ambulatorial e maior custo anual total pode ser explicado por um número maior de drogas utilizadas. O grande impacto que a ocorrência de eventos causou nos custos é também compreensível, devido à necessidade de internação, realização de exames de imagem mais complexos e de procedimentos de revascularização.
Algumas limitações do nosso estudo devem ser mencionadas. Os pacientes incluídos são atendidos em um ambulatório especializado no atendimento de cardiopatia isquêmica, com controles rígidos e freqüentes, e com apoio multidisciplinar, ou seja, todos recebem o tratamento preconizado pelas diretrizes atuais. Além disso, grande parte dos pacientes recebe parte da terapia farmacológica de forma gratuita nos postos de saúde, facilitando seu acesso aos protocolos de atendimento padronizados para cardiopatia isquêmica. Isso não se reflete em todas as partes do país, podendo haver uma subestimativa do impacto econômico, na medida que o acesso a atendimentos médicos e tratamentos são contingenciados por outros fatores que não a demanda.
Em conclusão, demonstramos, através de um estudo prospectivo e observacional, que o custo da doença arterial coronariana é elevado tanto para o setor público, quanto privado. Os dois principais determinantes do alto custo são as internações com instabilização da doença e o manejo farmacológico crônico. Comparações com outros países, ajustando para diferenças monetárias e poder aquisitivo, apontam, de modo inesperado, para custos mais elevados que aqueles relatados por países desenvolvidos. O reconhecimento deste fato deveria reforçar a busca de medidas mais efetivas de subsídio e/ou redução dos preços de fármacos, sob o ônus de não conseguirmos oferecer a melhor evidência científica a nossa população.
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Rodrigo Antonini Ribeiro Rua Vitor Hugo, 266/401 90630-070 - Porto Alegre, RS E-mail:
Enviado em: 12/11/2004
Aceito em: 09/02/2005
OBJECTIVE: To estimate the annual cost of coronary artery disease (CAD) management in Public Health Care System (SUS) and HMOs values in Brazil. METHODS: Cohort study, including ambulatory patients with proven CAD. Clinic visits, exams, procedures, hospitalizations and medications were considered to estimate direct costs. Values of appointments and exams were obtained from the SUS and the Medical Procedure List (LPM 1999) reimbursement tables. Costs of cardiovascular events were obtained from admissions in public and private hospitals with similar diagnoses-related group classifications in 2002. The price of medications used was the lowest found in the market. RESULTS: The 147 patients (65±12 years old, 63% men, 69% hypertensive, 35% diabetic and 59% with previous AMI) had an average follow-up of 24±8 months. The average estimated annual cost per patient was R$ 2,733.00, for the public sector, and R$ 6,788.00, for private and fee-for-service plans. Expenses with medications (R$ 1,154.00) represented 80% and 55% of outpatient costs, and 41% and 17% of total expenses, in public and non-public sectors, respectively. The occurrence of cardiovascular event had a great impact (R$ 4,626.00 vs. R$ 1,312.00, in SUS, and R$ 13,453.00 vs. R$ 1,789.00, for HMOs, p<0.01) on the results. CONCLUSION: The average annual cost of CAD management was high, being the pharmacological treatment the main determinant of public costs. Such estimates may subsidize economical analyses in this area, and foster related healthcare policies.
Annual cost of ischemic heart disease in Brazil. Public and private perspective
Hospital das Clínicas de Porto Alegre, Hospital Moinhos de Vento and Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre, RS - Brazil
Cardiovascular disease are the main causes of death in Brazil. According to data from Sistema de Informações sobre Mortalidade (Mortality Information System) of DATASUS of Ministry of Health, the mortality coefficient due to cardiovascular diseases is approximately 442/100,000 habitants1.
Besides, coronary artery disease (CAD) is associated to an important morbidity. The need for hospital admissions, diagnostic and therapeutic procedures, medical follow-up and continuous pharmacological treatment have determined an expressive economical impact, according to government sources. Estimates of costs of such events are essential for economic assessment and cost-effectiveness studies of technologies directed towards management of ischemic heart disease.
In many countries, the direct cost, related to treating coronary artery disease patients, has been described as high. In the United Kingdom, the management cost of angina pectoris, in 2000, was calculated by the National Healthcare System (NHS) based on expenses with hospital admissions, revascularization procedures, ambulatory appointments, emergency room visits and prescribed pharmacological treatment. In 634,000 individuals assessed (1.1% of the population), the direct cost of angina reached 669 million pounds (1.3% of total NHS expenses), 32% from hospital admission expenses and 35%, with revascularization procedures2. In the United States, for instance, the estimated annual cost for the treatment of ischemic heart disease-related events was US$ 15,540.00 for non-fatal myocardial infarction, US$ 2,569.00, for stable angina, and US$12,058.00, for unstable angina, in 19983.
In Brazil, most information on the economical impact of ischemic heart disease comes from administrative database of DATASUS. Although they have an expressive number of national records and coverage, data show the direct expenses of Public Health Care System (Sistema Único de Saúde – SUS) with the disease and do not necessarily take into consideration all resources employed. Besides, they show the main limitation of administrative records: low reliability of information. In this context, the aim of this study is to estimate the annual cost of management patients with chronic ischemic heart disease in two scenarios of healthcare service in Brazil: public and non-public system of insurance and fee-for-service plans. For such, we used data from a cohort of patients with ischemic heart disease, periodically followed in a specialized clinic.
The ischemic heart disease clinic of our hospital is specialized in caring for patients with chronic coronary artery disease. Currently, the cohort consists of, approximately, 400 patients with diagnosis of coronary artery disease (CAD), defined by the presence of, at least, one of the following factors: documented history of myocardial infarction, surgical or percutaneous myocardial revascularization, lesion >50% in at least one coronary artery assessed by angiography, or the presence of individuals with angina and positive non-invasive test for ischemia. Most individuals consists of previously hospitalized patients for an acute cardiac event. For being a reference center in the region, 10 to 15% are referred from primary care units or other hospitals, and the remaining cases from other medical services of the hospital. This cohort study was approved by the Ethics and Research Committee of the Institution.
Patients were followed by a multidisciplinary team, and all treatment is carried out in the ambulatory, including nutritional support, guidance on risk factors control and pharmacological and non-pharmacological treatment of the disease, request and performance of diagnostic tests 4-6. Patients are managed according to valid recommendations from specialist guidelines and consensus, with a periodic review of clinical protocols. Stable patients are periodically assessed every 3 to 6 months.
For the present study, all patients seen after January 2000, with a follow-up of at least 12 months, with a minimum number of three appointments in this period, were selected within the ambulatory cohort. From 245 enrolled patients, after January 2000, 147 fulfilled inclusion criteria.
Clinical information from this sample come from routine data collection from ischemic heart disease clinic. In each visit, a standardized register is filled in at the first appointment, in which information on the history of the current disease; risk factors for CAD; past medical and cardiac history, previous events, exams and cardiac procedures; previous and current treatments are recorded. In subsequent appointments, which take place every three months on average, current signs and symptoms, new events, including admission data, procedures carried out in the period, image, laboratorial and cardiac exams, and current pharmacological treatment are checked.
All data on exams, procedures and admissions performed were double checked in the hospital IT system (AGH – Aplicativo de Gestão Hospitalar – Hospital Management System), to optimize data reliability and minimize information loss. Since only exams performed after January 2000 are available in this system, patients who started a follow-up in the ambulatory prior to that date, therefore with possibility of having been submitted to non-recorded exams in this system, were excluded from the study.
For this study, the perspective of two payers, public and private/HMOs in Brazil was adopted. They reflect the values charged for services provided and not necessarily reflect true costs, but may serve as close estimate of opportunity cost of each system. Treatment values were assessed through two reimbursement sources: values from Sistema Único de Saúde (SUS) and those from Lista de Procedimentos Médicos (LPM)7, and they are referred as third-party costs. Estimated unit costs served as basis for the calculation of total cost, estimated through the product of the unit cost and the quantity of each item used.
The costs of pharmacological treatment, laboratory exams, myocardial perfusion scintigraphy, echocardiography, rest and exercise electrocardiogram, left cardiac catheterization with coronary angiography, ambulatory and emergency visits, and admissions because of disease-related complications or revascularization procedures were assessed.
Pharmacological treatment costs were based on the lowest price of generic dug in the market. In cases with non-existence of generic product on the market, the cost was based on the brand lowest price. Costs of laboratorial exams, image exams, graphic methods and appointments were obtained from the SUS table and LPM table from 1996 (corrected 1999), shown in
Costs for hospital admissions and revascularization procedures were not based on primary data collection from ambulatory patients, but on average values charged per diagnosis of similar cases. Such estimates were obtained from analytical-financial bill of similar cases, seen in a public hospital and in a private hospital in Brazil, which means, payment values by the service provider (
Cost were calculated as the product between the resources used and the unit value of each product. The total cost in the period was then divided by the number of years the patient was followed-up, and the mean annual value was obtained. Data are expressed as mean values (median) in Brazilian real (R$) per year of follow-up. Costs associated with management or control of other concomitant diseases or indirect costs, such as time spent with the treatment or productive time, were not included in the analyses.
Costs were assessed in their totals and subdivided into expenses with outpatient care (all exams carried out in ambulatory, appointments, pharmacological treatment) and inpatient (admissions and revascularization) management. For both perspectives, partial and total, potential clinical predictors of higher cost were assessed: presence of diabetes mellitus, hypertension, smoking, dyslipidemia, sex, age and previous myocardial infarction.
Descriptive data are reported as a percentage for categorical variables and mean, with a confidence interval or median, and inter-quartile range (IQR), for continuous variables. Costs are represented as mean (to represent the best estimate per patient) and as median (to represent the best cost estimate of a typical patient). Non-parametric variables suffered logarithmic transformation to reach a more normal distribution. Outpatient and total values were compared through Student T-test for independent samples. Hospital values, even after logarithmic transformation, were skewed and were analyzed with Mann-Whitney test. Bivariate and multivariate analysis were carried out with general linear models (GLM) tests, which does not assume residual normality. A value of p<0.05 was considered statistically significant.
One hundred and forty-seven (147) patients who fulfilled inclusion criteria, with mean follow-up of 24±8 months were selected; their characteristics at inclusion in the study are described in
Mean annual health care cost in this sample, based on values paid by SUS, was R$ 2,733.00±2,307.00 [median R$ 1,771.00], being outpatient care costs responsible for 54.4% of the total (
In values of non-public system, the average cost per patient was R$ 6,788.00±7,842.00 [median R$ 2,670.00], and the hospital expenses corresponded to 69% of the total (
In the analysis of cardiac risk predictors of costs, from public healthcare system point of view, hypertension and female sex had an association with higher costs in ambulatory management (
Taking into consideration that this cohort of patients consists of a high risk group and, during studied period, 44% of the cases had some major event (admission and/or revascularization procedure), these data might not be representative of other populations. In order to assess the impact of this factor on final results, an estimate of the total cost of ischemic heart disease was carried out, by varying the probability of events in the group from 0% to 50%, and the results are illustrated in
The fact that coronary artery disease generates direct and indirect expenses to governments, HMOs and to a very significant number of patients who, for years, have lived with growing and endless expenses in healthcare sector is of public knowledge. In an outpatient cohort of patients with chronic coronary artery disease, treated according to current evidence from the literature, the annual costs shown were very high. We showed that the main determinants of costs are chronic pharmacological treatment and invasive interventions (cardiac catheterization and revascularization procedures), both for patients attended by Sistema Único de Saúde, and those attended by different HMOs and private medicine. However, it draws our attention that the annual total and partial management cost is very different between payments attributed to coronary artery disease for public patients and that related to private care. Such fact is even more expressive when patients had an acute coronary event and needs admission or intervention. Whereas in SUS the cost, in average, triplicates, for HMOs and private, it is multiplied by seven. On the other hand, regardless of the service provider, the cost with pharmacological treatment represents a high percentage of total annual cost.
Considering that these values must not decrease in the next years, with technological advances and constant discoveries in the area, the future becomes very worrisome. In a country with an per capita income of R$ 9,380.00 (US$ 3,330.00) and a minimum salary of R$ 260.00, only healthcare assistance provided by solid systems may afford such expenses, by assuring that therapies, which have a proven impact on morbidity and mortality, are offered to the population. Even so, it seems clear that expenses with chronic pharmacological treatment have taken over an expressive amount resource for these patients. In this study, we do not differentiate whoever purchased the medication – part of it may have been subsidized by public pharmacies. However, in our experience, most of it has been under the responsibility of the patient himself/herself and his/her family5. Some strategies of subsidizing or reducing medication prices must be pursued to assure adequate long-term treatment to these patients. As opposed to other diseases, it is speculated that an expressive percentage of our population cannot afford regular pharmacological treatment on the levels described in this study. In a previous study, we have demonstrated in this same cohort of patients that, for those seen in the public system, the medication cost is one of the most frequent reason of non-adhesion to the treatment prescribed5.
Similar studies in Brazil are scarce and comparisons with other countries must be conducted carefully, to the extent that the simple monetary conversion of the findings does no reflect the purchasing power of the population8,9. In the comparison of economic indexes among countries, the conversion into International dollars has been recommended, which means that an international dollar (IU) is equivalent to the same purchasing power of one American dollar in the United States. By using this recommendation of the World Health Organization for conversion into international units [purchasing power parity (PPP): 1 Int$=R$ 0,776, in 2000], the costs with ischemic heart disease management would have been estimated in Int$ 3,522.00 and Int$ 8,747.00, for the public and private sectors, respectively.
A similar study, carried out in the USA2, estimated that the average cost per patient with coronary artery disease, in 5 years, is approximately US$ 15,000.00, annual value of US$ 3,000.00, which means, similar to those converted values described in this study for the public sector, and surprisingly, lower than those paid by the private sector in Brazil. Such analysis, based on American governmental estimates, describes that the annual cost of CAD care was even lower for outpatient cases, U$2,569.00 for stable angina and, in cases without events, U$1,051.00 per year2. Data from the United Kingdom point out to lower annual values for pharmacological treatments of cases with angina or post-acute event, of
In the United Kingdom, in 2000, it was estimated an expense of 669 million pounds for direct cost of angina pectoris, and 32% of the expenses were with hospital admission and 35%, with revascularization procedures3. In Brazil, we estimate that more than half of expenses with CAD are assigned to ambulatory care (53%). Those differences are not surprising at all, as although our population was a high risk group, with a high percentage of cardiac events, intervention costs is lower in our country. Reports from other diseases point out to a proportionally lower remuneration for healthcare professionals in Brazil.
Similarly to other sectors, clinical variables were not strong cost predictors. In this study, only systemic hypertension, diabetes mellitus and female sex related to higher expenses. The association of higher costs with hypertension can be explained by a greater number of drugs used. The great impact of the occurrence of events on estimated costs is also understandable, due to the need for admission, performance of more complex imaging tests and revascularization procedures.
Some limitations of our study must be acknowledge. Patients evaluated are seen in a specialized in ischemic heart disease clinic, with rigorous and frequent follow-up, and with multidisciplinary support, that is, most patients are treated according to current guidelines. Besides, a great proportion of patients has partial public support for their pharmacological therapy free- of-charge, which facilitates their access to medical care protocols standardized for ischemic heart disease. This may not happen in other regions in the country, which may lead to sub estimation of the true economical impact of CAD, to the extent that the access to medical care and treatments are under the contingency of other factors other than the demand.
In conclusion, we demonstrated through a prospective and observational study that the cost of coronary artery disease is high for both the public and private sector. The two main determinants of high cost are admission with instability of the disease and the chronic pharmacological therapy. Comparisons with other countries, by adjusting to monetary differences and purchasing power, point out, unexpectedly, to higher costs than those reported by developed countries. The acknowledgement of such fact should reinforce the need for more effective strategies of subsiding and/or reducing medication prices, with the responsibility of not being able to provide our population with the best scientific evidence.
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Rodrigo Antonini Ribeiro Rua Vitor Hugo, 266/401 90630-070 - Porto Alegre, RS - Brazil E-mail:
Sent for publishing on 11/12/2004
Accepted on 02/09/2005