abc

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Arq. Bras. Cardiol.

0066-782X 1678-4170

Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

São Paulo, SP, Brazil

vWsSg3gCCmYMRPMk6S5KPVf

00013

S0066-782X2005000600013

S0066-782X(05)08400613

10.1590/S0066-782X2005000600013

Ponto de Vista

Ampliando a utilização da terapia de reperfusão: do GISSI ao DANAMI

Brasileiro

Antonio Luiz da Silva

Rio de Janeiro

Hospital Barra D'Or Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras

06 2005

84 6 495 499

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

28 06 2005

PONTO DE VISTA

Ampliando a utilização da terapia de reperfusão. Do GISSI ao DANAMI

Antonio Luiz da Silva Brasileiro

Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras e Hospital Barra D'Or - Rio de Janeiro, RJ

Endereço para correspondência

A terapia de reperfusão miocárdica revolucionou a abordagem dos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) reduzindo em até 50% sua mortalidade. Entretanto, por motivos que variam de região para região, muitos pacientes elegíveis não recebem este tratamento. Uma nova estratégia, a "angioplastia primária após transferência para um centro de intervenção", mostrou-se promissora e com grande potencial para que mais pacientes possam se beneficiar da mais eficiente forma de terapia de reperfusão. Um novo protocolo de dor torácica, a ser adotado por hospitais sem sala de hemodinâmica, mas que tenham um "programa de transferência" é sugerido. Alguns já estão em andamento no Brasil, entretanto, não se tem conhecimento de nenhum na rede pública, embora a Sociedade Brasileira de Cardiologia, regional Rio de Janeiro (SBC/RJ) tenha desenvolvido um modelo baseado nos novos conceitos, que, se implementado nos principais centros urbanos, poderia reduzir as altas taxas de mortalidade por IAM neste país.

Introdução

As duas últimas décadas do século vinte testemunharam verdadeiras revoluções na história do tratamento do infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnível de segmento ST. A "primeira revolução da cardiologia" foi o advento da terapia trombolítica, em 1986, que finalmente dava aos médicos a oportunidade de tratar a doença e não apenas suas complicações, como demonstrou o estudo GISSI¹. A "segunda revolução a cardiologia" foi a introdução da angioplastia primária, no início dos anos noventa que, aprimorada pelos "stents"²se impôs, definitivamente, como o mais eficiente método de reperfusão^3-7, porém limitada aos poucos hospitais com sala de hemodinâmica. Finalmente, no início dos anos 2000, tivemos a "terceira revolução da cardiologia" com a demonstração de que, para determinados perfis de pacientes com IAM, a angioplastia primária é superior à trombólise mesmo que para sua realização seja necessária a transferência do paciente, desde a sala de emergência de um hospital comunitário, para outro com sala de hemodinâmica, apesar do tempo gasto com o transporte^8-11. Esta importante constatação permitirá a disseminação de novas estratégias de atendimento que, se utilizadas com organização e competência, ampliarão, consideravelmente, as chances dos pacientes com IAM receberem o melhor tratamento.

Estudos de transferência iniciaram a "terceira revolução da cardiologia" na abordagem do IAM

Até recentemente, a transferência de pacientes com IAM para um hospital terciário, era contra-indicada devido aos riscos inerentes à transferência e pelo indesejável aumento do "delta T". Assim, transferir pacientes com IAM, limitava-se à angioplastias "de resgate", em situações de extrema gravidade. Esta história começou a mudar com o "Danish Multicenter Randomized Trial on Thrombolytic Therapy Versus Acute Coronary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction" (DANAMI-2)⁸ onde 1.572 pacientes com IAM, atendidos em 24 hospitais na Dinamarca, foram randomizados para receber ativador tecidual de plasminogênio na forma "acelerada" ou angioplastia primária, mesmo que fosse necessária a transferência para um dos cinco centros de angioplastia, desde que esta transferência não demorasse mais de 3 horas. A distância percorrida pelas ambulâncias variou entre 3 e 150 km (média 50 km) enquanto o tempo necessário para a transferência variou entre 50 e 85 minutos (média 67 minutos) sendo que os pacientes toleraram bem a transferência sem a ocorrência de mortes ou reações adversas sérias. O estudo foi interrompido, precocemente, em função de uma redução de 40% a favor da angioplastia, na incidência do objetivo primário de infarto recorrente, acidente vascular cerebral ou morte em 30 dias (8,5% versus 14,2%; p=0,002). O estudo "Primary Angioplasty in patients transferred from General community hospitals to specialized PTCA Units with or without Emergency thrombolysis" (PRAGUE-1)⁹, realizado na República Tcheca, randomizou 300 pacientes para comparar três tipos diferentes de abordagem no IAM: pacientes do grupo A recebiam estreptoquinase intravenoso; os do grupo B também recebiam estreptoquinase, mas eram transferidos, imediatamente, para a realização de angioplastia em outro hospital; e os do grupo C eram transferidos para angioplastia, sem receber trombolítico. O desfecho primário (reinfarto, acidente vascular cerebral ou morte) nos três grupos foi, respectivamente, 23%, 15% e 8% (p<0,02) favorecendo a transferência sem administração prévia de trombolítico. Já o PRAGUE-2¹⁰ randomizou 850 pacientes para angioplastia após transferência ou trombólise e trouxe uma nova e importante informação: além de confirmar a segurança na transferência, mostrou que esta era a melhor opção para pacientes com apresentação tardia não se mostrando vantajosa, entretanto, para pacientes atendidos com menos de três horas. Esta informação foi confirmada pelo estudo "Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis In Acute Myocardial infarction" (CAPTIM)¹¹ que somente mostrou vantagens na transferência para angioplastia primária em relação à trombólise pré-hospitalar, para pacientes atendidos além das primeiras 2 horas. O estudo americano "Air Primary Angioplasty in Myocardial Infarction" (AIR-PAMI)¹² foi o primeiro a randomizar pacientes de "alto risco" para trombólise ou angioplastia após transferência e, embora tenha sido interrompido, precocemente, por dificuldade de seleção de pacientes (138 pacientes-32% da amostra prevista) mostrou uma tendência à melhor evolução para os pacientes do braço angioplastia pós-transferência (8,4% versus 13,6%; p=0,33).

Uma metanálise publicada recentemente¹³, incluindo os dados dos cinco principais estudos de transferência, confirmou os resultados favoráveis. Embora sujeitos a uma série de críticas as quais não cabe aqui comentar, estes estudos demonstraram que transferir pacientes com IAM para realização de angioplastia primária é possível, seguro e possivelmente mais eficaz do que a trombólise, para pacientes com apresentação acima de três horas e, desde que, o tempo de transferência não ultrapasse duas ou três horas.

A partir daí numerosos artigos, assinados pelos mais importantes "formadores de opinião" da comunidade cardiológica internacional, vêm sendo publicados nas mais conceituadas revistas médicas dos Estados Unidos (EUA) e Europa, não deixando espaço para dúvidas quanto ao impacto provocado pelos resultados destes estudos^14-20. O Dr. Eric Topol chega a sugerir uma mudança radical no sistema de saúde americano, no atendimento a pacientes com IAM, que passariam a ser encaminhados, não mais para o hospital de emergência mais próximo, mas para o "centro de angioplastia" mais próximo, a exemplo do que já ocorre com os pacientes portadores de traumas, encaminhados diretamente para um "centro de trauma"¹⁸. Em várias áreas metropolitanas daquele país tem sido adotado um sistema que integra hospitais comunitários a um "centro de angioplastia" localizado na região, oferecendo angioplastia primária, em regime de sete dias por semana/24 horas por dia, com retorno do paciente ao hospital comunitário de origem em até vinte e quatro horas depois do procedimento. O sucesso deste sistema integrado se deve, provavelmente, ao fato de que todos os envolvidos são beneficiados, com o "centro de angioplastia" aumentando seu volume de procedimentos invasivos, o hospital comunitário oferecendo aos seus pacientes o tratamento mais eficiente sem necessidade de um grande investimento e o paciente com IAM tendo acesso a um tratamento superior, retornando ao hospital de sua comunidade algumas horas após o procedimento, continuando sua recuperação próximo à sua residência e aos seus familiares.

Identificando quais pacientes se beneficiam com transferência para angioplastia primária

A decisão de fazer o trombolítico ou transferir pacientes com IAM para angioplastia primária deve estar alicerçada em critérios baseados em sólidas evidências sobre para quais pacientes os benefícios da transferência para intervenção irão superar os prejuízos decorrentes do retardo na reperfusão em função do deslocamento do paciente. As diretrizes americanas para o tratamento do IAM com supra de ST²¹, recentemente publicadas, ajudam a definir essa importante questão com base nas melhores informações disponíveis, atualmente, na literatura sobre o assunto. Os seguintes pontos devem ser analisados antes de se tomar uma decisão.

1) Tempo de apresentação: alguns estudos mostraram que pacientes que receberam trombolítico com menos de três horas do início dos sintomas apresentaram evolução clínica semelhante¹⁰ ou até melhor¹¹ do que aqueles que eram tratados com angioplastia primária após transferência, desde que tivessem acesso a angioplastia de resgate, quando indicado. Os mesmos estudos mostraram também significativo benefício em transferir aqueles pacientes com apresentação à emergência acima de três horas, devendo ser transferidos, imediatamente, para angioplastia primária, desde que a mesma possa ser realizada ainda dentro das 12 horas convencionais; 2) tempo de transferência: a exemplo do que ocorre com a terapia trombolítica "tempo é músculo" também para a angioplastia²². No modelo que está sendo proposto é fundamental que o "centro de angioplastia" esteja estrategicamente localizado em relação aos hospitais integrados de modo a permitir um tempo "door-to-balloon" no máximo 60 minutos maior do que o tempo necessário para o início do trombolítico, conforme recomendado²³. Entretanto, poderá haver situações operacionais inesperadas que provoquem um prolongamento deste tempo, independente da proximidade geográfica (por ex. sala de hemodinâmica já ocupada). Deste modo, sempre que o tempo de transferência for muito longo (máximo três horas), o trombolítico deverá ser preferido; 3) avaliação do risco de morte do paciente: pacientes com grande instabilidade hemodinâmica (choque cardiogênico, edema pulmonar agudo) têm pouca chance de sobreviver se não tiverem acesso à angioplastia primária^24-26, devendo ser imediatamente transferidos, apesar dos riscos do transporte o qual poderá ser reduzido se realizado em ambulância adequadamente equipada e com equipe médica treinada para o transporte de pacientes graves. O estudo Air-Pami¹² demonstrou que estes pacientes podem ser transportados com aceitável margem de segurança; 4) falha do trombolítico: os trombolíticos atualmente disponíveis têm uma alta taxa de insucesso em promover reperfusão eficaz com fluxo TIMI 3, especialmente aquele mais utilizado no Brasil, a estreptoquinase²⁷. Estes pacientes se beneficiam da transferência para angioplastia "de resgate"^28-29; 5) eletrocardiograma de interpretação duvidosa: muitos pacientes com IAM não mostram o padrão característico nas primeiras horas de oclusão coronariana. Deste modo é recomendável que pacientes com quadro clínico típico, especialmente aqueles com critérios de maior risco (diabetes, instabilidade hemodinâmica, idade maior que 75 anos, troponina elevada, presença de arritmias ventriculares) devem ser transferidos para a realização de cinecoronariografia e angioplastia, se indicado, mesmo que o ECG não seja diagnóstico; 6) contra-indicações para trombólise: são várias as contra-indicações para o uso de agentes trombolíticos²¹. Obviamente estes pacientes precisam ser transferidos imediatamente para um "centro de angioplastia".

Um novo protocolo de dor torácica baseado nos conceitos atuais

Protocolos de dor torácica têm tido grande aceitação desde os trabalhos de Bhar³⁰ por tornar o atendimento de pacientes com dor torácica mais ágil, mais eficiente e com menor probabilidade de erros de diagnóstico. Classicamente, hospitais com sala de hemodinâmica usam protocolos que recomendam angioplastia primária para todos os pacientes com IAM com supra de ST ou BRE novo, atendidos com menos de 12 horas de evolução, enquanto que hospitais sem laboratório de hemodinâmica usam protocolos que recomendam trombólise para todos que não tenham contra-indicações. A partir das evidências relacionadas à possibilidade de transferência, um terceiro modelo de protocolo deve ser adotado pelos hospitais que não dispõem de sala de hemodinâmica, mas, têm possibilidade de atuar integrados a um "centro de angioplastia". A figura 1 mostra um protocolo inspirado nas sugestões do Dr. William O'Neil³¹ e da Canadian Cardiovascular Society³². Ambos são baseados nas recomendações das diretrizes americanas recentemente publicadas²¹. É importante ressaltar que este protocolo não propõe a substituição da terapia trombolítica pela angioplastia primária pós-transferência, como tem sido motivo de preocupação dos mais conservadores, mas torna possível, para os casos com indicação precisa, esta opção de tratamento.

A experiência brasileira. O projeto SIAAC

Embora timidamente, a "terceira revolução da cardiologia" já chegou ao Brasil. Em São Bernardo do Campo um "Centro de Atendimento de IAM" (Hospital Neo Mater) oferece angioplastia primária a vários hospitais da região do ABC paulista³³. No estado do Rio de Janeiro um hospital terciário da cidade de Volta Redonda (Hospital Vita) atua como "centro de intervenção", oferecendo angioplastia emergencial a hospitais da Região do Médio Paraíba, beneficiando uma população de quase um milhão de habitantes. A figura 2 mostra as pequenas distâncias a serem percorridas pelas ambulâncias após o contato prévio entre as equipes do setor de emergência do "hospital integrado" e do setor de hemodinâmica do "centro de intervenção". Não se têm ainda informações sobre os resultados destas experiências pioneiras.

Já na rede pública do país, onde é maior a necessidade em melhorar a qualidade do atendimento ao IAM, não temos notícia de nenhum programa de transferência em funcionamento. O estudo "Buscando Soluções para a Subutilização da Terapia Trombolítica no Rio de Janeiro" (BÚSSOLA)³⁴ constatou ser improvável um paciente com IAM receber alguma terapia de reperfusão na maioria das emergências da cidade do Rio de Janeiro. Com o objetivo de minimizar esta grave situação a Sociedade Brasileira de Cardiologia/Regional Rio de Janeiro (SBC/RJ) elaborou o "Projeto SIAAC - Sistema Integrado de Atendimento ao Ataque Cardíaco", pretendendo envolver todos os hospitais públicos e emergências da capital. O SIAAC inclui, além de um programa de transferência do paciente para um "centro público de intervenção", várias outras medidas fundamentais para a sustentação do projeto (quadro I). O modelo sugerido pelo SIAAC, bem mais abrangente do que um simples "programa de transferência" deveria ser adotado por todas as instituições, públicas ou privadas que queiram constituir um "sistema integrado" pois garante alta qualidade de seus resultados. O quadro II mostra o papel a ser desempenhado por cada componente do "sistema".

Conclusão

Os resultados dos "estudos de transferência" continuam provocando, em todo o mundo, reações que vão desde uma radical incredulidade à uma perigosa euforia. Deve ser salientado que o sucesso desta estratégia depende, em grande proporção, da adoção de critérios rígidos de qualidade em todos os pontos do processo. Sabemos que a superioridade da conduta intervencionista sobre a conservadora, em especial, da angioplastia primária sobre a trombólise, somente é indiscutível quando bem indicada e realizada por profissionais experientes, em ambiente adequadamente equipado e com expressivo volume de procedimentos³⁵. Os "centros de intervenção" devem se adequar aos critérios de qualidade definidos pelas diretrizes internacionais e da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI)³⁶ou não deverão fazer parte de um "sistema integrado". Do mesmo modo as unidades de emergência e unidades coronarianas (ou CTIs) dos hospitais participantes devem estar qualificados para receber pacientes coronarianos graves, seguir rigidamente os protocolos e rotinas padronizadas baseados em diretrizes internacionais e da SBC, e dispor de equipamentos adequados e rotinas laboratoriais modernas (por ex. "kit" de troponina). A correta seleção dos pacientes que se beneficiarão com a transferência deve ser baseada em um protocolo como aquele sugerido na figura 1. Uma recente publicação de resultados do Registro GRACE³⁷ com mais de 28 mil pacientes com SCA mostrou que as vantagens da intervenção, tão claramente evidentes nos estudos clínicos, se perdem no chamado "mundo real", provavelmente por não serem adotados critérios rígidos de qualidade como ocorre nos estudos. Assim, a estratégia de se criar um "comitê coordenador do sistema" (quadro II), composto por representantes de todos os hospitais envolvidos, é fundamental para o sucesso do programa. Este comitê se reuniria periodicamente com o objetivo de atualizar as rotinas e programas de treinamento e educação continuada, avaliar as estatísticas do sistema, discutir casos clínicos relevantes, avaliar eventuais falhas e dificuldades e, por último, porém não menos importante, confraternizar.

Devemos ainda observar que nenhuma idéia, por mais brilhante que seja, terá importância se beneficiar apenas a parcela mais abastada da população. "Sistemas integrados de atendimento ao ataque cardíaco" nos moldes do SIAAC, são socialmente impactantes, economicamente viáveis e politicamente atraentes. Além do mais, diante de tantas evidências científicas, não se pode mais considerar aceitável, até mesmo sob o ponto de vista ético, que uma cidade como, por exemplo, o Rio de Janeiro, com uma população de mais de cinco milhões de habitantes e as mais elevadas taxas de mortalidade por IAM do país, não disponha sequer de uma única instituição pública que ofereça, digna e rotineiramente, a possibilidade de realização de procedimentos invasivos emergenciais, freqüentemente a única opção para salvar a vida do paciente ou, na melhor das hipóteses, evitar que ele se torne mais um a engrossar as filas de invalidez por insuficiência cardíaca.

Referências

1. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardico (GISSI). Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986; 1: 397-401.

2. Zhu MM, Feit A, Chadow H et al. Primary stent implantation compared with primary balloon angioplasty for acute myocardial infarction: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Cardiol 2001; 88: 297-301.

3. Grines CL, Browne KF, Marco J et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: the Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med 1993; 328: 673-9.

4. Zijlstra F, de Boer MJ, Hoorntje JC et al. A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 328: 680-4.

5. Gibbons RJ, Holmes DR, Reeder GS et al. Immediate angioplasty compared with the administration of a thrombolytic agent followed by conservative treatment for myocardial infarction: the Mayo Coronary Care Unit and Catheterization Laboratory Groups. N Engl J Med 1993; 328: 661-85.

6. Weaver WD, Simes RJ, Betriu A et al. Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review. JAMA 1997; 278: 2093-8.

7. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361: 13-20.

8. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K et al. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 349: 733-72.

9. Widimsky P, Groch L, Zelizko M et al. Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory: the PRAGUE study. Eur Heart J 2000; 21: 823-31.

10. Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D et al. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: final results of the randomized national multicentre trial: PRAGUE-2. Eur Heart J 2003; 24: 94-104.

11. Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S et al. Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical trial. Circulation 2003; 108: 2851-6.

12. Grines CL, Westerhausen DR, Grines LL et al. A randomized trial of transfer for primary angioplasty versus on-site thrombolysis in patients with high-risk myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1713-19.

13. Dalby M, Bouzamondo A, Lechat P et al. Transfer for primary angioplasty versus immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: a meta-analysis. Circulation 2003; 108: 1809-14.

14. Topol E J. Current status and future prospects for acute myocardial infarction therapy. Circulation 2003; 108(16 Suppl 1): III 6-13.

15. Jacobs AK. Primary angioplasty for acute myocardial infarction—is it worth the wait? N Engl J Med 2003 Aug 21; 349:798-800.

16. Grines CL, Serruys P, O'Neill WW. Fibrinolytic therapy: is it a treatment of the past? Circulation 2003; 107: 2538-42.

17. Califf RM, Faxon DP. Need for centers to care for patients with acute coronary syndromes. Circulation 2003; 107: 1467-70.

18. Topol EJ, Kereiakes DJ. Regionalization of care for acute ischemic heart disease: a call for specialized centers. Circulation 2003; 107: 1463-6.

19. Weaver WD. All Hospitals are not equals for treatment of patients with acute myocardial infarction. Circulation 2003; 108: 1768-71.

20. Cannon CP. Primary percutaneous coronary intervention for all? JAMA 2002; 287: 1987-9.

21. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction—executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 671-719.

22. de Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, Antman EM. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction. Circulation 2004; 109: 1223-5.

23. Nallamothu BK, Bates ER. Percutaneous coronary intervention versus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: is timing (almost) everything? Am J Cardiol 2003; 92: 824-6.

24. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock. N Engl J Med 1999; 341: 625-34.

25. Wu AH, Parsons L, Every NR, Bates ER. Second National Registry of Myocardial Infarction. Hospital outcomes in patients presenting with congestive heart failure complicating acute myocardial infarction: a report from the Second National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-2). J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1389-94.

26. Stone GW, Grines CL, Browne KF et al. Influence of acute myocardial infarction location on in-hospital and late outcome after primary percutaneous transluminal coronary angioplasty versus tissue plasminogen activator therapy. Am J Cardiol 1996; 78: 19-25.

27. The GUSTO angiographics investigators. The effect of tissue plasminogen activator, streptokinase or both in coronary-artery patency, ventricular function and survival after acute myocardial infarction. N Eng J Med 1993; 329: 1615: 22.

28. Schweiger MJ, Cannon CP, Murphy AS et al. Early coronary intervention following pharmacologic therapy for acute myocardial infarction (the combined TIMI 10B-TIMI 14 experience). Am J Cardiol 2001; 88: 831-6.

29. Gibson CM, Cannon CP, Murphy SA, Marble SJ, Barron HV, Braunwald E. TIMI Study Group. Relationship of the TIMI myocardial perfusion grades, flow grades, frame count, and percutaneous coronary intervention to long-term outcomes after thrombolytic administration in acute myocardial infarction. Circulation 2002; 105: 1909-13.

30. Bahr RD. Chest pain centers: moving toward proactive acute coronary care. Int J Cardiol 2000; 72: 101-10.

31. Simpósio Satelite via Internet com acesso em 7 de outubro de 2004 http://www.theheart.org/viewArticle.do?primaryKey=119817

32. Bogaty P, Buller CE, Dorian P, O'Neill BJ, Armstrong PW. Canadian Cardiovascular Society Working Group. Applying the new STEMI guidelines: 1. Reperfusion in acute ST-segment elevation myocardial infarction. CMAJ 2004; 171: 1039-41.

33. Carvalho LCM, Silva LA, Carneiro R et al. Tratamento do infarto agudo do miocárdio (IAM) no grande ABC. Arq Bras Cardiol 2004; 83(Supl. III): 99.

34. Brasileiro AL. The Bussola study. Final results, conclusions and proposals. Arq Bras Cardiol 2000; 75: 225-34.

35. Magid DJ, Calonge BN, Rumsfeld JS et al. Relation between hospital primary angioplasty volume and mortality for patients with acute MI treated with primary angioplasty vs thrombolytic therapy. JAMA 2000; 284: 3131-8.

36. Diretriz para a Realização de Exames Diagnósticos e Terapêuticos em Hemodinâmica. Arq Bras Cardiol 2004; 82(Supl. I).

37. BMJ, dói:10.1136/bmj.38335.390718.82 (published 21 January 2005).

Endereço para correspondência

Antonio Luiz da Silva Brasileiro

Av. Marechal Henrique Lott, 270-107

22631-370

Rio de Janeiro, RJ

E-mail:

abrasileiro@incl.rj.saude.gov.br

Enviado em 22/12/2004

Aceito em 11/02/05

Point of View

Expanding the use of reperfusion therapy: from GISSI to DANAMI

POINT OF VIEW

Expanding the use of reperfusion therapy. From GISSI to DANAMI

Antonio Luiz da Silva Brasileiro

Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras and Hospital Barra D'Or - Rio de Janeiro, RJ - Brazil

Correspondence

ABSTRACT

Myocardial reperfusion therapy has revolutionized the management of patients with acute myocardial infarction (AMI), reducing its mortality in as much as 50%. However, due to reasons that vary from region to region, several eligible patients do not receive such treatment. A new strategy, "primary angioplasty after transfer to an intervention center", proved to be promising and to have a great potential, because more patients will be able to benefit from the most efficient form of reperfusion therapy. A new chest pain protocol to be adopted at hospitals without a catheterization laboratory, but with a "program of transfer", has been suggested. In Brazil, some protocols have been established, but none in the public health system. Nevertheless, the Rio de Janeiro branch of the Brazilian Society of Cardiology (SBC/RJ) has developed a model based on new concepts, which, if implemented in major urban centers, can reduce the high mortality rates due to AMI in our country.

Introduction

The last 2 decades of the twentieth century witnessed true revolutions in the history of the treatment of acute myocardial infarction (AMI) with elevation in the ST segment. The "first revolution in cardiology" was the appearance of the thrombolytic therapy in 1986, which finally provided the physicians with the opportunity of treating the disease and not only its complications, as shown in the GISSI study¹. The "second revolution in cardiology" was the introduction of primary angioplasty in the beginning of the 1990s, which, perfected by the stents², established itself definitely as the most efficient method of reperfusion^3-7. Its use, however, is limited to a few hospitals with catheterization laboratories. Finally, in the beginning of the 2000s, the "third revolution in cardiology" occurred with the demonstration that, for certain patients with AMI, primary angioplasty is better than thrombolysis, even if it requires the transfer of patients from the emergency room of a community hospital to another hospital with catheterization laboratory, despite the time spent with transportation^8-11. Such an important observation has allowed the dissemination of new strategies of health care, which, if used with organization and competence, may considerably widen the chances that patients with AMI receive the best treatment.

Studies on patient's transfer initiated the "third revolution in cardiology" regarding the approach to AMI

Until recently, the transfer of patients with AMI to a tertiary hospital was contraindicated due to the risks inherent to transfer and the undesirable increase in "delta T". Therefore, the transfer of patients with AMI was limited to "rescue" angioplasties in extremely severe situations. That history began to change with the "Danish Multicenter Randomized Trial on Thrombolytic Therapy Versus Acute Coronary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction" (DANAMI-2)⁸. In that study, 1,572 patients with AMI treated in 24 hospitals in Denmark were randomized to receive either the "accelerated" form of the plasminogen tissue activator or primary angioplasty, even when requiring transfer to one of the 5 centers of angioplasty, as long as that transfer did not take more than 3 hours. The distance traveled by the ambulances ranged from 3 to 150 km (mean, 50 km), and the time required for the transfer ranged from 50 to 85 minutes (mean, 67 minutes). The patients tolerated well the transfer, and neither death nor serious adverse reactions occurred. The study was precociously interrupted, because, when angioplasty was used, a 40% reduction occurred in the incidence of the primary objective of recurring infarction, stroke, or death within 30 days (8.5% versus 14.2%; P=0.002). The study "Primary Angioplasty in patients transferred from General community hospitals to specialized PTCA Units with or without Emergency thrombolysis" (PRAGUE-1)⁹, carried out in the Czech Republic, randomized 300 patients to compare 3 different types of approach to AMI as follows: group A patients received intravenous streptokinase; group B patients also received streptokinase, but were immediately transferred to another hospital to undergo angioplasty; and group C patients were transferred to another hospital to undergo angioplasty without receiving the thrombolytic agent. The incidence of the primary outcomes (reinfarction, stroke, or death) in the 3 groups were 23%, 15%, and 8%, respectively, (P<0.02), favoring the transfer without previous administration of the thrombolytic agent. On the other hand, PRAGUE-2¹⁰ randomized 850 patients to undergo angioplasty after transfer or thrombolysis, and shed new light on the matter: in addition to confirming the safety of transfer, it showed that transfer was the best option for patients who were tardy in arriving at the hospital, but was not advantageous for those treated within the first 3 hours. That finding was confirmed by the "Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis In acute Myocardial infarction" (CAPTIM) study¹¹, which only showed advantages in transfer for primary angioplasty in regard to prehospital thrombolysis for patients treated after the first 2 hours. The American "Air Primary Angioplasty in Myocardial Infarction" (AIR-PAMI) study¹² was the first to randomize high-risk patients for thrombolysis or angioplasty after transfer, and, although it was precociously interrupted due to the difficulty in selecting patients (138 patients - 32% of the previewed sample), it showed a tendency towards a better evolution for patients of the "angioplasty after transfer" arm (8.4% versus 13.6%; P=0.33).

A recently published meta-analysis¹³, including data of the 5 major studies on transfer, has confirmed the favorable results. Although subject to a series of criticisms, which will not be commented here, those studies showed that the transfer of patients with AMI to undergo primary angioplasty is possible, safe, and possibly more effective than thrombolysis for those with more than 3 hours of AMI manifestation, as long as the transfer time does not exceed 2 to 3 hours.

Since then, several articles signed by the most important "opinion makers" of the international cardiology community have been published in the most prestigious medical journals in the United States and Europe, leaving no room for doubts in regard to the impact caused by the results of such studies^14-20. Eric Topol has even suggested a radical change in the North American health care system for patients with AMI, who would be referred to the closest "center of angioplasty" rather than to the closest emergency hospital, as already happens with patients with traumas, directly referred to a "trauma center"¹⁸. Several metropolitan areas of that country have adopted a system that integrates community hospitals to a "center of angioplasty" located in the region, which provides primary angioplasty 7 days per week, 24 hours per day, with the return of the patient to the original community hospital within the 24 hours following the procedure. The success of that integrated system may be due to the fact that all those involved are benefited as follows: the "center of angioplasty" or "intervention center" increases its volume of invasive procedures; the community hospital provides its patients with a more efficient treatment, without the need for a great investment; and patients with AMI have access to a better quality treatment, returning to the community hospital some hours after the procedure, continuing their recovery close to their home and family.

Identifying which patients benefit from transfer for primary angioplasty

The decision to use the thrombolytic agent or to transfer the patient with AMI for primary angioplasty should be based on solid evidence and answer the following question: for which patients will the benefits deriving from the transfer for intervention exceed the disadvantages resulting from the delay in reperfusion? The recently published North American guidelines for the treatment of AMI with an ST elevation²¹ help in defining that important question based on the best data currently available in the literature about the issue. The following points should be analyzed before deciding.

1) Time of hospital admission: Some studies have shown that patients receiving thrombolytic agents within the first 3 hours of symptom onset had a similar¹⁰ or even better¹¹ clinical evolution than those treated with primary angioplasty after transfer, as long as they had access to rescue angioplasty, when indicated. The same studies have also shown a significant benefit in transferring those patients who arrived at the emergency service after 3 hours of symptom onset and should be immediately transferred for primary angioplasty, as long as it could be performed within the 12 conventional hours; 2) time of transfer: similarly to that which happens with the thrombolytic therapy, "time is muscle" also for angioplasty²². In the model proposed, it is fundamental that the "center of angioplasty" should be strategically located in regard to the "integrated hospitals" to allow a "door-to-balloon" time up to 60 minutes greater than the time necessary for the beginning of the thrombolytic agent, as recommended²³. However, unexpected operational situations may occur, causing an extension in that time, independently of the geographical proximity, such as an already occupied catheterization laboratory. Therefore, whenever the time of transfer is very long (maximum of 3 hours), the thrombolytic agent should be preferred; 3) evaluation of the risk of death: patients with a great hemodynamic instability (cardiogenic shock, acute pulmonary edema) have little chance of surviving if they have no access to primary angioplasty^24-26; therefore, they should be immediately transferred despite the risks of the transfer. Such risks may be reduced if the transfer is performed in a properly equipped ambulance with a medical team trained for transporting critically ill patients. The Air-Pami study¹² has shown that such patients may be transported with an acceptable margin of safety; 4) failure of the thrombolytic agent: the thrombolytic agents currently available, specially the most used in Brazil, streptokinase, have a high rate of failure to promote effective reperfusion with TIMI 3 flow²⁷. Patients benefit from the transfer for rescue angioplasty^28-29; 5) electrocardiogram of dubious interpretation: many patients with AMI do not show the characteristic pattern in the first hours of coronary occlusion. Therefore, patients with typical clinical findings, specially those at higher risk (diabetes, hemodynamic instability, age greater than 75 years, elevated troponin, presence of ventricular arrhythmias) should be transferred to undergo coronary angiography and angioplasty, if indicated, even when ECG is not diagnostic; 6) contraindications to thrombolysis: the contraindications to the use of thrombolytic agents are numerous²¹. Obviously, such patients need immediate transfer to a "center of angioplasty".

A new chest pain protocol based on current concepts

Protocols of chest pain have had great acceptance since the studies by Bhar³⁰, because they make the treatment of patients with chest pain quicker and more efficient, and reduce the probability of diagnostic errors. Classically, hospitals with catheterization laboratory use protocols that recommend primary angioplasty for all patients with AMI with an ST elevation or new LBBB treated within the first 12 hours of evolution. On the other hand, hospitals without a catheterization laboratory use protocols that recommend thrombolysis for all patients without any contraindication. Based on the evidence related to the possibility of transfer, a third model of protocol should be adopted by the hospitals without a catheterization laboratory that can act integrated with a "center of angioplasty". Figure 1 shows a protocol inspired by the suggestions of William O'Neil³¹ and the Canadian Cardiovascular Society³², both based on the recently published recommendations of the North American guidelines²¹. It is worth noting that that protocol has not proposed the replacement of the thrombolytic therapy by primary angioplasty after transfer, as has been the concern of the conservatives, but makes that option of treatment possible in the cases with precise indication.

The Brazilian experience. The SIAAC project

Although timidly, the "third revolution of cardiology" has already arrived in Brazil. In São Bernardo do Campo, a "Center for AMI" (Neo Mater Hospital) provides primary angioplasty to several hospitals of the "ABC paulista" region³³. In the state of Rio de Janeiro, a tertiary hospital of the city of Volta Redonda (Hospital Vita) acts as an "intervention center", providing emergency angioplasty to hospitals of the "Médio Paraíba" region, benefiting a population of almost one million inhabitants. Figure 2 shows the small distances to be traveled by the ambulances after the previous contact between the team of the emergency sector of the "integrated hospital" and that of the catheterization sector of the "intervention center". Information on the results of these pioneering experiences still lacks.

However, the public health system, whose need for improving the quality of the treatment for AMI is greater, has no program of patient's transfer. The "Buscando Soluções para A Subutilização de Terapia Trombolítica no Rio de Janeiro" (BÚSSOLA) study³⁴ showed that it is unlikely that a patient with AMI receives any type of reperfusion therapy in most of the emergency services in the city of Rio de Janeiro. Aiming at minimizing this serious situation, the Rio de Janeiro branch of the Brazilian Society of Cardiology (SBC/RJ) has elaborated the SIAAC (Sistema Integrado de Atendimento ao Ataque Cardíaco - Integrated System for Heart Attack Care) Project to involve all public hospitals and emergency services of the capital. In addition to a program of patient's transfer to a "public intervention center", the SIAAC includes several other fundamental measures for supporting the project (chart I). The model suggested by SIAAC, much more comprehensive than a simple "program of transfer", should be adopted by all public and private institutions that want to be part of an "integrated system", because it guarantees high-quality results. Chart II shows the role played by each component of the "system".

Conclusion

The results of the "studies on transfer" continue to cause reactions worldwide, ranging from a radical disbelief to a dangerous euphoria. It is worth stressing that the success of that strategy depends, to a great extent, on the adoption of strict quality criteria in all points of the process. The superiority of the interventional approach over the conservative one, especially of primary angioplasty over thrombolysis, is known to be only unquestionable when well indicated and performed by experienced professionals, with a significant volume of procedures, and in an adequately equipped environment³⁵. The "centers of intervention" should be adequate to the quality criteria defined by the international guidelines and those of the Brazilian Society of Hemodynamics and Interventional Cardiology (Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista - SBHCI)³⁶or they will not be part of the "integrated system". Similarly, the emergency services and coronary units, or ICUs, of the hospitals participating should be qualified to receive critically ill coronary patients, to strictly follow the protocols and standard routines based on international and SBC guidelines, and to have adequate equipment and modern laboratory routines, such as the troponin "kit". The correct selection of patients who will benefit from the transfer should be based on a protocol, such as that suggested in figure 1. A recent report of the results of the GRACE registry³⁷ with more than 28,000 patients with ACS has shown that the advantages of the intervention, so clearly evidenced in the clinical studies, are lost in the so-called "real world", maybe because strict quality criteria, such as those in the studies, are not adopted. Therefore, the strategy of creating a "coordinating committee of the system" (chart II), comprised by representatives of all hospitals involved, is fundamental for the success of the program. That committee meets periodically with the following objectives: to update the routines, and training and continuous education programs; to evaluate the statistics of the system; to discuss the relevant clinical cases; to evaluate occasional failures and difficulties; and, last but not least, to socialize.

It is worth noting that, no idea, as brilliant as it may be, will be important if it only benefits the richest segment of the population. "Integrated systems for heart attack care" similar to that of SIAAC have a social impact, are economically viable, and are politically attractive. In addition, considering the scientific evidence, it is unacceptable, even from the ethic point of view, that a city like Rio de Janeiro, with more than 5 million inhabitants and the highest mortality rate due to AMI in the country, does not have a single public institution that provides, decently and routinely, the possibility to perform emergency invasive procedures. The situation is aggravated by the fact that, frequently, those procedures are the only means by which a patient's life can be saved, or by which others can be spared from falling victim to the disability resulting from heart failure.

References