OBJETIVO: Analisar a repercussão nutricional na insuficiência cardíaca e suas relações com a disfunção ventricular esquerda e a mortalidade. MÉTODOS: Estudou-se uma série de parâmetros nutricionais num grupo de 95 pacientes com insuficiência cardíaca crônica avançada decorrente de cardiomiopatia dilatada e idade < 65 anos, sem evidências de doenças concomitantes. Foram verificados a duração dos sintomas, o diâmetro diastólico final e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo. A avaliação nutricional incluiu a percentagem ideal do peso, a espessura da prega tricipital, os percentis da circunferência da massa muscular do braço, os níveis séricos de albumina e a contagem global dos linfócitos. RESULTADOS: A situação nutricional esteve alterada em 45,3% a 94,7% dos pacientes conforme o parâmetro da avaliação empregado. Não houve correlação entre os parâmetros nutricionais e a duração dos sintomas, nem com o grau de disfunção ventricular. Este grupo de pacientes teve uma evolução homogênea e 75,8% dos pacientes faleceram num tempo médio de 21,86 semanas. O diâmetro diastólico e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo não permitiram predizer a sobrevida. Uma massa corpórea diminuída identificou um grupo com maior risco de morte. A percentagem ideal do peso corpóreo foi preditiva da sobrevida (p=0,0352), os pacientes com menos de 80% do peso ideal tiveram um risco relativo maior de morte de 1,99 (1,12-3,02) (p=0,0132). CONCLUSÃO: A desnutrição é freqüente nos pacientes com insuficiência cardíaca avançada e cardiomiopatia dilatada. A massa corpórea reduzida foi melhor preditor de sobrevida do que a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, nos pacientes em fase avançada de comprometimento miocárdico.
Repercussão nutricional na insuficiência cardíaca avançada e seu valor na avaliação prognóstica
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP
Desde os primórdios da medicina, a desnutrição é reconhecida como manifestação associada à insuficiência cardíaca congestiva (ICC), principalmente em seus estágios mais avançados. Dentro do elenco de manifestações clássicas da doença cardíaca, encontramos variados graus de depleção protéico-calórica, até os quadros extremos, genericamente denominados de caquexia cardíaca1,2.
Os dados clínicos e experimentais disponíveis indicam uma relação causa-efeito entre ICC e desnutrição3,4. Há dúvidas sobre quais os mecanismos que levam à desnutrição e qual a importância de cada mecanismo na manutenção e agravamento do quadro5,6.
Ao lado das dúvidas quanto à fisiopatologia, existem outras sobre a forma de avaliação. A avaliação nutricional feita comumente nos pacientes hospitalizados é imprecisa, podendo empregar diversos parâmetros para conseguir uma impressão geral da existência ou não de desnutrição protéico-calórica. O ponto chave de determinação do grau de desnutrição, assim como os melhores parâmetros de avaliação, ainda não foram adequadamente definidos e padronizados7-10.
Este estudo teve como objetivo avaliar o comportamento de diversos indicadores do estado nutricional em um grupo de portadores de ICC crônica conseqüente à disfunção ventricular esquerda por cardiomiopatia dilatada, em fase avançada da doença e verificar se o grau de comprometimento dos parâmetros nutricionais guarda relação com o tempo de evolução de seus sintomas, se a intensidade de comprometimento dos indicadores do estado nutricional na doença está relacionada com o grau de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo e se as alterações do estado nutricional têm valor prognóstico na ICC crônica avançada.
Avaliou-se o estado nutricional de 95 portadores de insuficiência cardíaca congestiva decorrente de cardiomiopatia dilatada em classe funcional III/IV, internados no Hospital Auxiliar de Cotoxó (HCFMUSP) para compensação.
Os pacientes foram selecionados dentre os 1.176 internados durante os 12 meses de seleção da amostra para o estudo, dos quais 412 eram portadores de insuficiência cardíaca congestiva.
Foram critérios de exclusão do estudo as situações que poderiam promover alterações da situação nutricional dos pacientes ou modificar a história natural da doença: idade < 15 ou > 65 anos; disfunções valvares passíveis de correção cirúrgica; insuficiência coronariana; arritmias cardíacas sintomáticas; pressão arterial diastólica à admissão > 105 mmHg, diabete melito; níveis de creatinina > 2,0 mg/dl; pneumopatia crônica; doenças crônicas degenerativas; neoplasias; diagnóstico de SIDA; antecedentes de ingesta alcoólica > 100 ml de bebidas destiladas ou 600 ml de cerveja/dia e consumo de drogas ilícitas. Com base nestes critérios foram excluídos 312 pacientes. Outros cinco pacientes foram posteriormente excluídos por não terem retornado ao ambulatório.
Nos 95 pacientes valorizaram-se os dados da história clínica e do exame físico para avaliação da situação funcional e do tempo de duração da doença. Todos foram submetidos a avaliação cardiológica através de estudo ecocardiográfico, do qual se valorizou a medida do diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE) e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) avaliada pelo método do cubo.
Todos os pacientes, na ausência de contra-indicações, tiveram alta com prescrição de digital, diurético e inibidores da ECA. Nos pacientes com insuficiência renal ou naqueles que apresentaram efeito colateral com o inibidor da ECA foi prescrito hidralazina e nitrato.
Para avaliação do estado nutricional considerou-se parâmetros antropométricos, laboratoriais e determinação da competência imune11. Os parâmetros adotados foram escolhidos em função de sua melhor padronização, maior reprodutibilidade, facilidade de execução e custo.
Além destes indicadores objetivos, adotados para análise estatística, os pacientes foram classificados em desnutridos, normais ou obesos, com base em seu aspecto físico, levando-se em consideração também o turgor e elasticidade da pele, a espessura e cor dos cabelos e a
Todos os pacientes foram medidos e pesados. O percentual do peso ideal foi estimado sob a forma da percentagem em relação ao peso
A espessura em milímetros da prega cutânea tricipital (PCT) foi obtida segundo a técnica descrita por Jelliffe14, por meio de um plicômetro ou
A circunferência muscular do braço, em centímetros, foi calculada a partir das medidas da circunferência do braço e da espessura da prega cutânea tricipital, utilizando-se a fórmula proposta por Jelliffe14: c2 = cl - 3,14s, onde
Do mesmo modo que para a espessura da prega cutânea tricipital, os valores obtidos foram classificados em percentis, através das tabelas normalizadas para sexo e idade elaboradas por Frisancho16 a partir de dados populacionais do estudo HANES I (
Determinou-se o nível sérico da albumina à admissão através do método do verde bromocresol. Em função da albuminemia, o grau de comprometimento nutricional foi classificado dentro dos seguintes intervalos11,12: normal (acima de 3,5 g%), comprometimento leve (2,8 a 3,5 g%), comprometimento moderado (2,1 a 2,7 g%) e comprometimento importante (abaixo de 2,1 g%).
À admissão foi elaborada a contagem de linfócitos no sangue periférico, utilizada como parâmetro nutricional, expressando comprometimento do sistema imunitário11. Este parâmetro foi subdividido também em quatro intervalos: normal (acima de 2.000 linfócitos/mm3), comprometimento leve (1.200 a 2.000 linfócitos/mm3), comprometimento moderado (800 a 1.199 linfócitos/mm3) e comprometimento importante (abaixo de 800 linfócitos/mm3)11.
Na
Procurou-se verificar se havia relação entre o tempo de evolução da ICC e o grau de disfunção ventricular esquerda com os parâmetros nutricionais determinando-se o coeficiente de correlação linear de Pearson entre as variáveis analisadas.
Para análise de sobrevida foram utilizadas duas metodologias: estimativa de Kaplan-Meier (estimativa da sobrevida observada na amostra estudada, que não depende de nenhum parâmetro), analisada conjuntamente com o teste não-paramétrico de Log-Rank e o modelo Semi-Paramétrico de riscos proporcionais de Cox (apropriado para o estudo de variáveis contínuas, mediante o pressuposto de que as curvas de sobrevida não se cruzem, ou seja, que o risco permaneça proporcional durante todo o intervalo de tempo estudado). Além de possibilitar indicar quais variáveis são importantes na predição de sobrevida dos pacientes, permite obter a razão de risco entre dois níveis de uma dada variável. Adotou-se neste estudo o nível de significância de 5%.
A análise subjetiva do estado nutricional classificou como desnutridos 23/95 (24,2%) pacientes, normais 62/95 (65,3%) e obesos 10/95 (10,5%). Os principais resultados da avaliação nutricional encontram-se na
Com exceção da circunferência muscular do braço a maioria das variáveis analisadas avaliou a situação nutricional como normal ou com alterações de intensidade leve.
Apenas o percentil da circunferência muscular do braço mostrou correlação com o tempo de evolução da ICC (r= -0,2105, p=0,0355). Não houve correlação entre as demais variáveis de avaliação do estado nutricional e o tempo de evolução dos sintomas de ICC anterior à inclusão no estudo: percentual do peso ideal (r=0,0797 p=0,4306); percentil da prega cutânea tricipal (r=-0,0148 p=0,8842); percentil da circunferência muscular do braço (r=-0,2105 p=0,0355); albumina (r=0,0152 p=0,8807) e linfócitos (r=-0,1171 p=0,2458).
Apenas o diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo teve coeficiente de correlação de 0,2768 com a percentagem do peso ideal (p=0,0058). Exceto por este achado, não houve correlação entre qualquer dos indicadores do estado nutricional analisados e o grau de comprometimento miocárdico (
Na análise de sobrevida somente o percentual do peso ideal foi preditor de mortalidade tanto pelo teste de Log-Rank (p=0,0132) como pelo modelo de Cox (p=0,0168). Para as outras variáveis estudadas a análise estatística não as identificou como prognósticas: espessura da prega tricipital (p=0,7233 e 0,0801), circunferência muscular do braço (p=0,9723 e 0,3313), albuminemia (p=0,4897 e 0,4246) e contagem linfocitária (p=0,4529 e 0,5303) respectivamente para o teste de Log-Rank e o modelo de Cox.
Os portadores de alteração moderada ou importante do peso ideal, com peso observado abaixo do percentual 80, tiveram maior mortalidade, com razão de riscos de 1,99 (IC 95%; 1,12 a 3,02) (
Análise não-paramétrica por Kaplan-Meier e pelo teste de Log-Rank e análise semi-paramétrica pelo modelo de riscos proporcionais de Cox indicaram que tanto a fração de ejeção como o diâmetro diastólico do VE não se mostraram significantes na predição de tempo de sobrevida dos pacientes estudados.
Numa população de pacientes com insuficiência cardíaca avançada (grave) decorrente de cardiomiopatia dilatada (Idiopática 61%, chagásica 36% e periparto 3%) foi detectado um grau de desnutrição em 45,3% a 94,7% dos pacientes, conforme o parâmetro de avaliação empregado. A presença de desnutrição não teve relação com a duração das manifestações clínicas ou com a intensidade do comprometimento miocárdio, mas os pacientes desnutridos, quando avaliados pela redução do peso ideal, tiveram uma mortalidade maior do que os sem sinais de desnutrição.
A associação entre quadros de caquexia e insuficiência cardíaca é fenômeno clássico e observado com certa freqüência na prática clínica. A sua prevalência é variável de acordo com a composição da população estudada, sendo descrita em percentuais que variaram de 13,7 a 61,5%, parecendo ter relação com a causa da insuficiência cardíaca e certa relação com a duração dos sintomas e a intensidade da falência cardíaca7-10,17.
Estas diferenças na incidência podem também estar relacionadas às diferentes formas de avaliação da situação nutricional e à falta de uma definição única do que seja desnutrição e caquexia.
Dentre as medidas mais utilizadas para avaliação do estado nutricional, algumas são de fácil obtenção, como o peso e altura, que permitem avaliar a situação nutricional, comparando-se os valores obtidos aos de tabelas ou avaliando o índice de massa corpórea. Utilizamos as tabelas da
Todas estas varáveis vêm sendo utilizadas nos vários estudos que se propuseram a avaliar o estado nutricional em diferentes doenças. Nenhuma medida isolada é ideal, sendo importante a utilização de várias delas para se ter uma real avaliação do estado nutricional de um paciente.
A tabela de pesos normais (peso ideal) adotada como referência foi a recomendada por Jelliffe14; a principal crítica ao uso desta tabela em nosso meio é o fato de ser derivada de estudo populacional realizado nos EUA há algumas décadas. No entanto, no próprio país onde a tabela foi elaborada pela Sociedade de Atuários, autores já chamaram a atenção para o fato de a população estudada ter renda abaixo da média e composição étnica mista, não refletindo apropriadamente o biotipo dos anglo-saxônicos majoritários na nação18. Em que pese a ausência de estudo populacional de dimensão equivalente em nosso meio, análises comparativas com séries nacionais numericamente mais limitadas, validam o uso desta tabela no Brasil; outras tabelas norte-americanas de elaboração mais recente, como as de Frisancho e cols., parecem guardar menor correlação com o biotipo das pequenas populações brasileiras estudadas16,19,20.
Embora a amostra tenha apresentado ampla dispersão de valores em relação ao tempo de evolução de sintomas da ICC, não se observou correlação entre esta variável e os diferentes indicadores do estado nutricional analisados. Embora o percentil da circunferência muscular do braço tenha apresentado significância dentro da análise pelo coeficiente de Pearson, com valor de p=0,0355, consideramos que o coeficiente de correlação obtido (r= -0,21) foi muito baixo, permitindo no máximo entrever uma tendência de que os pacientes com período mais longo de manifestações congestivas apresentem maior comprometimento da massa muscular esquelética. No entanto, os baixos coeficientes de correlação observados na análise das outras variáveis sugerem que, na fase pré-terminal da ICC, o tempo de evolução dos sintomas congestivos não seja fator determinante da intensidade do comprometimento nutricional observado.
Os indicadores do estado nutricional analisados guardaram baixos coeficientes de correlação com a FEVE determinada pelo ecocardiograma. Apenas o percentil da circunferência muscular do braço chegou a valores próximos da significância, com p de 0,0706; no entanto, o baixo valor do coeficiente de correlação (0,18) e a discordância do observado em todas as restantes variáveis vêm reforçar a impressão de que a fração de ejeção, analisada por este método, não guarda correlação com o comprometimento do estado nutricional. Este resultado é compatível com observações anteriores7 em outra amostra com metodologia similar, e também com os resultados do estudo de Carr e cols.10, que analisaram indicadores nutricionais utilizando como método para estudo da função miocárdica a hemodinâmica e o ecocardiograma bidimensional, estimando a fração de ejeção pela fórmula planar de Simpson.
A dimensão ventricular esquerda, avaliada ecocardiograficamente pelo DDVE, apresentou coeficiente de correlação de 0,2768 com a percentagem do peso ideal, significante (p=0,0058). Observamos também valores de p próximos a 0,05, porém não significantes, na correlação de DDVE com o percentil da prega cutânea tricipital e com a albuminemia, o que poderia indicar uma tendência. No entanto, os coeficientes de correlação foram inferiores a 0,20; além disto, estes dados parecem divergir de observação anterior8. A impressão final proporcionada por este conjunto de dados é de que não houve relação evidente entre a dimensão ventricular esquerda e o comprometimento nutricional na amostra analisada.
Estes resultados sugerem que a repercussão nutricional na insuficiência cardíaca avançada, embora resulte da disfunção contrátil do ventrículo esquerdo como fator etiológico comum, tenha como determinantes principais, em cada indivíduo, fatores outro que transcendem o simples comprometimento da bomba cardíaca. O comprometimento nutricional poderia talvez ser melhor compreendido no âmbito da complexa adaptação periférica e da resposta neuro-hormonal à falência miocárdica.
A elevação dos níveis de citocinas, como o fator de necrose tumoral-alfa e a interleucina-6 podem explicar em parte estes achados. As citocinas estão bastante elevadas nas formas avançadas da doença e estudos mostraram haver relação entre a elevação de seus níveis e a perda de peso16, 21,22.
Nossos resultados não diferem dos apresentados na literatura que também não demonstraram haver uma correlação entre o grau de desnutrição e o grau de disfunção ventricular23,24. Mesmo quando analisado em grandes populações, como as dos grandes ensaios clínicos, não se constatou correlação entre o grau de desnutrição e o grau de disfunção cardíaca25,26.
Neste grupo ICC crônica grave e cardiomiopatia dilatada, já na fase pré-terminal da doença, os parâmetros de FEVE e DDVE determinados pela ecocardiografia não tiveram valor preditivo em relação ao tempo de sobrevida. No entanto, a grande homogeneidade do grupo em relação a estes parâmetros e a gravidade das manifestações clínicas pode também estar por trás desta observação; é possível que, nesta amostra uniformemente situada no extremo do espectro clínico da ICC, os indicadores da função ventricular esquerda tenham reduzido valor prognóstico, em detrimento de outras variáveis clínicas e laboratoriais.
Embora em pacientes com formas menos graves da doença a fração de ejeção e os diâmetros ventriculares sejam identificados como prognósticos, é importante ressaltar que nas formas avançadas da doença eles parecem perder esta capacidade, pois em estudos de nossa Instituição, em populações com características semelhantes a esta desta análise, o grau de comprometimento cardíaco avaliado pela ecocardiografia não permitiu identificar quais os pacientes que teriam pior evolução27,28.
Se o comprometimento ventricular não foi um bom preditor da evolução, nosso estudo mostrou que a presença de desnutrição identificou um grupo de pacientes com maior potencial de evoluir mal.
O risco relativo de óbito para os 19 pacientes com menos de 80% do peso ideal previsto foi de 1,99, praticamente o dobro do esperado para o restante da amostra. A análise das curvas de sobrevida de Kaplan-Meier evidencia a maior mortalidade dos pacientes com maior diminuição da massa corpórea (
Analisando os resultados da literatura de maneira geral pode-se perceber que a avaliação pontual do estado nutricional não tem sido identificada como um bom preditor da evolução dos pacientes16, 23-26. Embora venha crescendo o número de publicações que demonstram que a caquexia seria preditora da evolução dos pacientes, em todos elas foi caracterizada como uma mudança de peso (redução) durante o seguimento. Foi preditora de mortalidade a perda de peso de 6% e 7,5%23-26. Estes estudos documentaram que os pacientes que perderam peso após o início do acompanhamento tiveram pior evolução, independente da situação nutricional inicial. Nenhum dos estudos, mesmo empregando grande número de pacientes, identificou a situação nutricional basal como preditora do prognóstico25,26.
Apesar das evidências de que a massa corpórea total é indicador prognóstico na ICC em fase avançada, o comprometimento das reservas calóricas (estimada pelo percentil da PCT) ou da massa muscular esquelética (avaliada pelo percentil da CMB), consideradas isoladamente, não mostrou valor preditivo para a sobrevida na amostra estudada. Como na ICC há comprometimento nutricional predominantemente do tipo marasmo, em que a diminuição da massa corpórea ocorre essencialmente às custas da massa muscular e do tecido adiposo, seria de se esperar que estes indicadores apresentassem valor prognóstico, de maneira similar à análise da porcentagem do peso ideal.
Não foram também prognósticos as alterações da albumina plasmática ou da contagem de linfócitos.
Esses resultados devem ser analisados com cuidado, pois se referem a uma população extremamente grave, fato que pode ter dificultado a identificação de preditores de mortalidade. Não podemos também afastar a possibilidade de que a falta de significância para as variáveis estudadas tenha sido decorrente da pequena população estudada.
É sempre importante ressaltar que estes resultados podem não se aplicar a populações com quadro clínico de menor gravidade.
A situação nutricional dos pacientes é também influenciada por fatores socioeconômicos, sendo esta outra limitação deste estudo, uma vez que estes dados não foram analisados neste grupo de pacientes.
Em conclusão, as alterações de parâmetros antropométricos, bioquímicos e/ou imunológicos compatíveis com comprometimento nutricional moderado ou importante são achados freqüentes na ICC em fase avançada. A avaliação subjetiva do estado nutricional apresenta baixa sensibilidade para a detecção de alterações moderadas ou importantes dos indicadores nutricionais. As alterações dos indicadores nutricionais estudados, de modo geral, não foram relacionadas com o tempo de evolução dos sintomas de ICC ou com o grau de comprometimento ventricular esquerdo. Diminuição moderada ou importante da massa corporal, determinada através da percentagem do peso ideal, associou-se a menor sobrevida e mostrou valor prognóstico independente. Outras formas de avaliação do estado nutricional não mostraram correlação com o prognóstico.
Endereço para correspondência Antonio Carlos Pereira Barretto Rua Piave, 103 05620-010 - São Paulo, SP E-mail:
Enviado em 19/04/2004
Aceito em 14/01/2005
OBJECTIVE: To analyze the nutritional repercussion in heart failure and its relations with left ventricular dysfunction and mortality. METHODS: A series of nutritional parameters in a group of 95 patients with advanced chronic heart failure, arising out of dilated cardiomyopathy and age < 65 years old, without concomitant diseases was studied. The duration of symptons, final diastolic diameter and left ventricular ejection fraction were verified. The nutritional assessment, included the ideal percentage of weight the triceps skin fold thickness, percentiles of circumference of muscular mass of the arm, the albumin serum levels and the lymphocytes global count. RESULTS: The nutritional situation was alterated in 45.3% to 94.7% of the patients in accordance to the assessment parameter used. There was neither correlation between the nutritional parameters and the length of symptoms, nor with the ventricular dysfunction level. That group of patients had a homogenous evolution, and 75.8% of them died in an average time of 21.86 weeks. The left ventricular diastolic diameter and ejection fraction did not allow for the prediction of survival. A diminished body mass identified a group with higher risk of death. The ideal percentage of the body mass was predictive of survival (p=0.0352), the patients with less than 80% of ideal weight had a higher relative risk of death of 1.99 (1.12-3.02) (p=0.0132). CONCLUSION: Malnutrition is frequent in patients with advanced heart failure and dilated cardiomyopathy. The reduced body mass was a better predictor of survival than the left ventricular ejection fraction in patients under advanced stage of myocardial compromising.
Nutritional repercussion in advanced heart failure and its value in prognostic assessment
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP - Brazil
Since the beginning of medicine, malnutrition is acknowledged as a manifestation associated to congestive heart failure (CHF), especially in its more advanced stages. Among the list of classical manifestations of cardiac diseases we find many levels of protein-caloric depletion, even the extreme clinical features, generically called cardiac cachexia1,2.
The clinical and experimental data available indicate a cause-effect relation between CHF and malnutrition3,4. There are questions about which mechanisms lead to malnutrition and the importance of each mechanism in the maintenance and aggravation of the features5,6.
Along with the questions concerning the physiopathology, there are others on the assessment way. The nutritional assessment, which is usually done in hospitalized patients is inaccurate and can use many parameters to achieve a general impression on the existence or not of protein-caloric malnutrition. The key point to determine the malnutrition level, as well as the best assessment parameters, has not been properly defined and standardized yet7-10.
This study had as objective to assess the behavior of many indexes of malnutrition status in a group of chronic CHF carriers as a consequence of left ventricular dysfunction due to dilated cardiomyopathy, in an advanced stage of the disease. It also aimed at verifying whether the compromising level of nutritional parameters has any relation with the time of evolution of its symptoms, if the intensity of compromising of indicators of the nutritional status of the disease is related to the level of left ventricular systolic dysfunction, and if its changes have a prognostic value in advanced chronic CHF.
The nutritional status of 95 carriers of congestive heart failure due to dilated cardiomyopathy in functional class III/IV, hospitalized at Hospital Auxiliar de Cotoxó (HCFMUSP) for compensation, was assessed.
The patients were selected among those 1,176 hospitalized during the 12 months of sample selection for the study, from which 412 were carriers of congestive heart failure.
The exclusion criteria of the study were situations that could cause changes in the nutritional situation of the patients or modify the natural history of the disease: age < 15 or > 65 years old; valvar dysfunctions subjected to surgical corrections; coronary failure; symptomatic cardiac arrhythmias; diastolic blood pressure at admission > 105 mmHg, diabetes mellitus; creatinine levels > 2.0 mg/dl; chronic pneumopathy; degenerative chronic diseases; neoplasias; AIDS diagnosis; previous alcoholic ingesta > 100 ml of distilled spirits or 600 ml/day of beer and use of illegal drugs. Based on those criteria 312 patients were excluded. Other five patients later excluded for not having returned to the ambulatory.
The data from the clinical history and the physical exam were valued in the 95 patients for the assessment of the functional situation and the duration of the disease. All of them were submitted to a cardiologic assessment through an echocardiographic study, from which the measurement of left ventricular diastolic diameter (LVDD) was valued and the left ventricular ejection fraction (LVEF) assessed through the cube method.
All patients, in the absence of contraindications, were discharged with prescription of digital, diuretic and ACE inhibitors. In patients with renal insufficiency or in those who showed side effect with ACE inhibitor, hydralazina and nitrate were prescribed.
For the assessment of the nutritional status, anthropometric and laboratorial parameters, and determination of immune competence were considered11. The adopted parameters were chosen due to their better standardization, better reproducibility, feasibility and cost.
Besides those objective indicators, adopted for statistic analysis, the patients were classified in malnourished, normal or obese, based on their physical aspect, also taking into consideration the skin turgor and elasticity, the thickness and color of the hair and
All patients were measured and weighed. The percentage of ideal weight was estimated as percentage in relation to the
The thickness in millimeters of the triceps skin fold (TSF) was obtained in accordance to the technique described by Jelliffe14, by means of a Lange (
The muscular circumference of the arm, in centimeters, was calculated from the measurements of the arm circumference and the thickness of the triceps skin fold, using the formula proposed by Jelliffe14: c2 = cl - 3.14s, in which
Similarly to the thickness of the triceps skin fold, the values obtained were classified in percentiles, through the standardized tables for sex and age elaborated by a Frisancho16 from population data of HANES I (
The serum level of albumin at admission was determined through bromocresol green method. In terms of albumin, the nutritional compromising level was classified within the following intervals11,12: normal (over 3.5 g%), mild compromising (2.8 to 3.5 g%), moderate compromising (2.1 to 2.7 g%) and important compromising (below 2.1 g%).
At admission the lymphocytes count in peripheral blood was elaborated, used was a nutritional parameter, expressing compromising of the immuno system11. That parameter was also subdivided in four intervals: normal (over 2,000 lymphocites/mm3), mild compromising (1,200 to 2,000 lymphocytes/mm3), moderate compromising (800 to 1,199 lymphocytes/mm3) and important compromising (below 800 lymphocytes/mm3)11.
In
It was tried to verify whether there was a relation between the evolution time of CHF and the level of left ventricular dysfunction with the nutritional parameters, by determining the linear correlation coefficient of Pearson among the variables analyzed.
For the analysis of survival two methods were used: estimate of Kaplan-Meier: The estimate of survival observed in the sample studied, which does not depend on any parameter. Analyzed along with the non-parametric test of Log-Rank and the Semi-Parametric model of proportional risks of Cox: suitable for the study of continuous variables, by means of presupposition that the survival curves do not cross, which means that the risk is proportional during the whole time interval studied. Besides making possible to indicate which variables are important in the survival prediction of patients, it allows for obtaining the risk rate between two levels of a given variable. The significance level of 5% was adopted in this study.
The subjective analysis of nutritional status classified 23/95 (24.2%) patients as malnourished, 62/95 (65.3%) as normal and 10/95 (10.5%) as obese. The main results from the nutritional assessment are shown in
Except the arm muscular circumference, most of variables analyzed assessed the nutritional status as normal or with mild intensity changes.
Only the percentile of the arm muscular circumference showed a correlation with the evolution time of CHF (r=-0.2105, p=0.0355). There was no correlation among the other variables of assessment of nutritional status and the evolution time of CHF symptoms prior to the inclusion in the study: Percentage of ideal weight (r=0.0797 p=0.4306); Percentile of triceps skin fold (r=-0.0148 p=0.8842); Percentile of arm muscular circumference (r=-0.2105 p=0.0355); albumin (r=0.0152 p=0.8807) and lymphocytes (r=-0.1171 p=0.2458).
Only the left ventricular final diastolic diameter had a correlation coefficient of 0.2768 with the percentage of ideal weight (p=0.0058). Except for that finding, there was no correlation among any of the nutritional status indicators analyzed and the myocardial compromising level (
In the survival analysis only the percentage of ideal weight was a predictor of mortality, both through the test of Log-Rank (p=0.0132) and by the model of Cox (p=0.0168). For the other variables studied, the statistic analysis did not identify them as prognostic: Thickness of triceps skin fold (p=0.7233 and 0.0801), arm muscular circumference (p=0.9723 and 0.3313), albuminemia (p=0.4897 and 0.4246) and lymphocytes count (p=0.4529 and 0.5303) respectively for the test of Log-Rank and the model of Cox.
The carriers of moderate or important change of ideal weight, with the weight observed below percentage 80, had higher mortality, with a risk rate of 1.99 (CI 95%; 1.12 to 3.02) (
The non-parametric analysis by Kaplan-Meier and by the test of Log-Rank, and the semi-parametric analysis by the model of proportional risks of Cox showed that both the fraction of ejection and the LV diastolic diameter were not significant in the prediction of survival time of the patients studied.
In a population of patients with advanced heart failure (severe), due to dilated cardiomyopathy (Idiopathic 61%, chagasic 36% and peripartum 3%) was detected a malnutrition level in 45.3% to 94.7% of the patients, according to the assessment parameter used. The presence of malnutrition did not have any relation with the duration of clinical manifestations or with the intensity of myocardial compromising. However, the malnourished patients, when assessed through the reduction of ideal weight, had a higher mortality than those without signs of malnutrition.
The association between the clinical features of cachexia and heart failure is a classic phenomenon and quite frequently observed in clinical practice. Its prevalence varies in accordance with the composition of the studied population, being described in percentage that varied from 13.7 to 61.5%, which seemed to have a relation with the cause of heart failure and a certain relation with the duration of symptoms and the intensity of heart failure7-10,17.
Such differences in the incidences can also be related to the different ways of assessment of nutritional status and to the lack of a single definition on what malnutrition and cachexia is.
Among the most frequently used measures for the assessment of nutritional status, some are easy to obtain, such as weight and height, which allow us for assess the nutritional status, by comparing the obtained values with those from tables or assessing the body mass index. We used the tables from
All those variables have been used in many studies that proposed to assess the nutritional status in different diseases. No single measurement is ideal, and the use of many of them to achieve a real assessment of the nutritional status of a patient is important.
The normal weight (ideal weight) table, adopted as a reference, was the one recommended by Jelliffe14. The main concern about the use of such table is the fact that it comes from a population study carried out in the USA some decades ago. However, in the country itself where the table was elaborated by the American Society of Actuaries, authors already warned about the fact that the studied population had an income below the average and mixed ethnical composition, which does not properly reflect the majority Anglo-Saxon biotype of the nation18. Despite the absence of a population study with a similar dimension in our milieu, comparative analyses with national more limited numerically series, validate the use of that table in Brazil. Other American tables more recently elaborated, as those by Frisancho et al., seem to have a better correlation with the biotype of small Brazilian populations studied16,19,20.
Although our sample had showed a wide dispersion of values in relation to the duration of CHF symptoms, a correlation between that variable and the different indicators of nutritional status analyzed was not observed. Although the percentile of arm muscular circumference had shown some significance in the analysis by the coefficient of Pearson, with p=0.0355, we considered the obtained correlation coefficient (r=-0.21) as very low, allowing for, at most, perceiving a tendency that the patients with a longer period of congestive manifestations show a greater compromising of the skeletal muscular mass. However, the low correlation coefficients observed in the analysis of other variables suggest that, at the pre-end-stage of CHF, the duration of congestive symptoms is not a determining factor of the nutritional compromising observed.
The analyzed indicators of nutritional status had low correlation coefficients with LVEF determined by the echocardiogram. Only the percentile of arm muscular circumference reached values close to significance, with p=0.0706. However, the low value of correlation coefficient (0.18) and the disagreement on that was observed in all remaining variables reinforces the impression that the ejection fraction, analyzed through this method, has no correlation with the nutritional status compromising. That result is compatible with previous observations7 in another sample with similar methodology, and also with the results from the study by Carr et al.10, which analyzed nutritional indicators by utilizing the hemodynamics and the two-dimensional echocardiogram, estimating the ejection fraction through the Simpson's planar formula, as methods for the study of myocardial function.
Left ventricular dimension, echocardiographically assessed by LVDD, showed a correlation coefficient of 0.2768 with a significant percentage of ideal weight (p=0.0058). We also noted values of p close to 0.05, although non-significant, in the correlation of LVDD with the percentile of triceps skin fold and with albuminemia, which could indicate a tendency. However, the correlation coefficients were lower than 0.20. Besides, such data seem to differ from a previous observation8. The final impression provided by that set of data is that there was no clear relation between the left ventricular dimension and the nutritional compromising in the analyzed sample.
Those results suggest that the nutritional repercussion in advanced heart failure, despite resulting from left ventricular contractile dysfunction as common etiologic factor, has in each individual factor other than those that transcend the simple compro mising of the cardiac pump as main determinants. The nutritional compromising could maybe be better understood at the extent of the complex peripheral adaptation and the neurohormonal response to myocardial failure.
The increase of cytokine level, such as the tumor necrosis factor-alpha and interleukin-6 can partly explain those findings. The cytokines are very high in the advanced forms of the disease and studies showed a relation between the increase of its levels and the loss of weight16, 21,22.
Our results do not differ from those shown in the literatures that also do not demonstrate having a correlation between the level of malnutrition and the level of ventricular dysfunction23,24. Even when analyzed in large populations, such as the big clinical essays, no correlation was verified between the malnutrition level and the cardiac dysfunction level25,26 .
In this severe chronic CHF and dilated cardiomyopathy group, already in the pre-end-stage of the disease, the LVEF and LVDD parameters determined through echocardiography did not have any predictive value in relation to survival time. However, the great homogeneity of the group in relation to those parameters and the seriousness of clinical manifestations can be also included in that observation. It is possible that in this sample uniformly situated at the end of the clinical spectrum of CHF, the left ventricular function indicators have a reduced prognostic value, to the detriment of other clinical and laboratorial variables.
Although in patients with less severe forms of the disease, the ventricular ejection fraction and diameters are identified as prognostic, it is important to emphasize that in the advanced forms of the disease they seem to lose that capacity, as in studies from our Institution, in populations with similar characteristics to those in this analysis, the level of heart compromising assessed through echocardiography did not allow for identify which patients would have worse evolution27,28.
If the ventricular compromising was not a good predictor of evolution, our study showed that the presence of malnutrition identified a group of patients with a higher potential for bad evolution.
The relative risk of death for the 19 patients with less than 80% of the forecast ideal weight was 1.99, practically twice as expected for the remaining of the sample. The analysis of the survival curves of Kaplan-Meier evinces a greater mortality in patients with a greater reduction of body mass (
Analyzing the results of literature we can generally notice that the punctual assessment of nutritional status has not been identified as a good predictor of evolution of the patients16, 23-26. Although the number of publications demonstrating that cachexia would be a predictor of evolution of patients has been increasing, in all of them it was characterized as a weight change (reduction) during the follow-up. The loss of weight of 6% and 7.5%23-26 was a predictor of mortality. Those studies documented that patients who lost weight after the beginning of the follow-up had worse evolution, regardless of initial nutritional situation. None of the studies, even employing a great number of patients, identified the basal nutritional situation as predictor of prognostic25,26.
Despite the evidences that the total body mass is a prognostic indicator of CHF in advanced stage, the compromising of caloric reserves (estimated through the percentile of TSF) or skeletal muscular mass (assessed through the percentile of AMC), singly considered, did not show a predictive value for survival in the sample studied. AS in CHF there is a prevailing nutritional compromising of marasmus type - in which the decrease of body mass essentially occurs at the expense of muscular mass and adipose tissue -, it would be expected that those indicators showed a prognostic value, similarly to the analysis of percentage of ideal weight.
The changes in plasmatic albumin or lymphocytes count were not prognostic either.
Those results must be analyzed carefully, as they refer to an extremely severe population, a fact that can have made difficult the identification of mortality predictors. We cannot either exclude the possibility that the lack of significance for the variables studied has been arising out of the small population studied.
It is always important to emphasize that those results cannot be applied to populations with less severe clinical records.
The nutritional situation of the patients is also influenced by socioeconomic factors, and that is another limitation of the study, as those data were not analyzed in that group of patients.
In conclusion, the changes of anthropometric, biochemical, and/or immunologic parameters compatible with moderate or important nutritional compromising are frequent findings in advanced CHF. The subjective assessment of nutritional status shows lower sensitivity for the detection of moderate or important changes of nutritional indicators. The changes of nutritional indicators studied were generally not related to the evolution time of CHF symptoms or to the level of left ventricular compromising. A moderate or important diminishing of body mass, determined through the percentage of ideal weight, was associated to a shorter survival and showed an independent prognostic value. Other forms of assessment did not show correlation with the prognostic.
Antonio Carlos Pereira Barretto Rua Piave, 103 05620-010 - São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Sent for publishing on 04/19/2004
Accepted on 01/14/2005