OBJETIVO: Observar a influência de quatro meses de um programa domiciliar não-supervisionado de exercícios sobre a pressão arterial (PA) e aptidão física em hipertensos. MÉTODOS: Foram observados um grupo experimental com 26 homens e 52 mulheres e um grupo controle, com 9 homens e 7 mulheres, com idades entre 25 e 77 anos. O grupo experimental submeteu-se a um programa domiciliar de exercícios, com atividades aeróbias (60-80% da FC máxima para a idade, 30min de caminhadas no mínimo três vezes por semana), exercícios de flexibilidade. Orientações sobre a ficha de controle e o treinamento eram dadas a cada reavaliação. Foram acompanhados por quatro meses, com reavaliações a cada dois meses, observando-se: PA em repouso; peso corporal, relação cintura-quadril (RCQ), percentual de gordura (%G), somatório de dobras cutâneas (SOMD) e relação central e periférica de dobras (P/C); flexibilidade de tronco (FX); relação entre freqüência cardíaca e carga de trabalho durante teste submáximo em ciclo-ergômetro (FC/W), traduzida pela inclinação da curva de regressão entre ambas (a). RESULTADOS: O grupo experimental exibiu alterações significativas para o peso (-3,7 kg), RCQ (-0,03), SOMD (-12 mm), %G (-4,4%), FX (+2,3 cm), FC/W (-0,02) e PA (-6 e -9 mmHg para pressão sistólica e diastólica, respectivamente). O grupo controle teve pequenas alterações no peso (+1,3 Kg) e %G (+1,7%). CONCLUSÃO: Programas domiciliares não supervisionados de exercícios, podem exercer efeito positivo sobre a PA e aptidão física de hipertensos.
Programa domiciliar de exercícios: efeitos de curto prazo sobre a aptidão física e pressão arterial de indivíduos hipertensos
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Total-Care/Botafogo/RJ Grupo Amil e Universidade Gama Filho - Rio de Janeiro, RJ
FX (+2,3 cm), FC/W (-0,02) e PA (-6 e -9 mmHg para pressão sistólica e diastólica, respectivamente). O grupo controle teve pequenas alterações no peso (+1,3 Kg) e %G (+1,7%).
A hipertensão arterial (HA) é uma condição mórbida presente em grande parte dos adultos, com alta associação com doenças cardiovasculares1,2. Nos Estados Unidos, estima-se que 27% da população adulta seja hipertensa, apenas um quarto com os níveis pressóricos controlados3. No Brasil, a hipertensão arterial talvez seja a doença mais prevalente no adulto em diversas regiões, consistindo na 1º causa de aposentadoria por doença e 40% dos óbitos4.
São muitas as estratégias de intervenção capazes de fornecer meios de tratamento da HA, podendo ser citadas algumas modificações no estilo de vida, como hábitos dietéticos e volume de atividades físicas5. No que diz respeito, especificamente, a esta última, estudos epidemiológicos vêm identificando associação inversa entre sua prática regular e a incidência ou risco de desenvolvimento da HA6-8. Existem evidências de que o treinamento com exercícios aeróbios acarrete, em médio e longo prazos, redução nas pressões sistólica e diastólica7,9,10. Assim, recomendar-se exercício como estratégia terapêutica é importante para hipertensos.
Há dados sugerindo que mesmo exercícios com baixa intensidade são capazes de induzir à redução da pressão arterial (PA) em hipertensos10. De fato, é possível encontrar estudos em que programas com intensidade de aproximadamente 20% da potência máxima em cicloergômetro revelaram-se eficazes nesse sentido11. Assim, abre-se a possibilidade de programas não supervisionados, que abdicam de controle mais estrito da intensidade de esforço e possam ter efeitos sobre os níveis pressóricos de indivíduos com HA. Programas não supervisionados são aqueles nos quais os indivíduos realizam seus exercícios fora de ambientes formais, como hospitais, clínicas, academias ou similares, portanto, sem supervisão direta de profissional especializado. Ainda que os efeitos do treinamento não possam ser controlados com a mesma precisão de programas supervisionados, a incorporação da atividade física, como um hábito em longo prazo, parece ser favorecida12,13.
Comentando programas desse tipo, Bar-Eli13 afirma que atribuições, como liberdade, escolha e responsabilidade sobre a atividade, através de estratégias, como o auto-monitoramento do exercício, aumentam o engajamento de pacientes em programas de atividade física. Programas que permitem certa flexibilidade na escolha do momento de suas realizações mostram maior adesão, tendo em vista que, em geral, os indivíduos têm uma precária organização do tempo12,14. Deste modo, quando se abre mão de uma prescrição tradicional de exercícios, opta-se por um programa que, através de uma favorável relação custo-benefício, possibilite abarcar um número maior de pacientes.
As características desses tipos de programas aproximam-nos do que se deseja para o delineamento de estratégias de saúde pública, envolvendo o exercício físico, uma vez demandando recursos humanos e materiais, significativamente menores, e estimulando a autonomia dos pacientes na prática do exercício, seu potencial para atingir grandes segmentos populacionais, com baixo custo, tende a ser maior que o de programas supervisionados tradicionais. No entanto, a revisão da literatura revela uma carência de estudos sobre a utilização de programas não supervisionados de exercícios como estratégia de intervenção auxiliar no tratamento da hipertensão. Apenas localizamos um estudo cuja abordagem assemelhou-se à nossa15. Assim, o objetivo do presente estudo foi testar a influência de quatro meses de um programa domiciliar não-supervisionado de exercícios sobre a pressão arterial, medidas antropométricas, capacidade de trabalho submáximo e flexibilidade, em hipertensos.
Participaram do estudo 26 homens e 52 mulheres, com idades entre 25 e 77 (média = 52 ± 12) anos, todos classificados como hipertensos, de acordo com o último relatório do
Um grupo de 16 pacientes que realizou a primeira avaliação, e declinou do programa de exercícios, por motivações pessoais (falta de tempo, segurança etc) e sem razão clínica, foi selecionado com a finalidade de contraposição controle ao grupo experimental. O grupo controle foi formado por 9 homens e 7 mulheres, com idades entre 32 e 64 (média = 48 ± 9) anos e a medida das variáveis de aptidão física e de PA foi feita mediante convite para retornarem ao serviço. Após certificação de que permaneceram sem engajar-se em qualquer programa regular de atividades físicas durante os quatro meses de intervalo, os testes foram feitos permitindo comparar os grupos controle e experimental em duas avaliações consecutivas.
A avaliação dos indivíduos englobou: verificação da PA em repouso; avaliação antropométrica (peso corporal, estatura, relação cintura quadril e dobras cutâneas); medida da flexibilidade de tronco; medida da aptidão cardiorrespiratória em teste de esforço submáximo realizado em cicloergômetro.
Para obtenção do percentual de gordura, utilizou-se o método de dobras cutâneas, através da mensuração das dobras peitoral, triciptal, subescapular, abdominal, suprailíaca, coxa e perna, com um compasso da marca
A flexibilidade foi medida para o movimento de flexão anterior de tronco e quadril através do teste de sentar e alcançar de Wells e Dillon19. No teste, o avaliado era colocado sentado, com joelhos estendidos, em frente a um banco de 45cm de comprimento e 35cm de largura e pedia-se para que empurrasse com as pontas dos dedos uma tábua situada a 23cm para fora do banco, através da flexão anterior do tronco. A medida era anotada em centímetros, de acordo com o ponto de alcance máximo. Finalmente, para a avaliação da aptidão cardiorrespiratória, utilizou-se teste submáximo com três estágios, com auxílio de cicloergômetro de frenagem mecânica da Monark® (Brasil). Devido à utilização de medicamentos que pudessem afetar a resposta da freqüência cardíaca, o que limitaria a validade de equações preditivas do VO2 máximo, o teste foi utilizado para determinar a relação entre carga e freqüência cardíaca (FC). O protocolo consistia na aplicação de três cargas de 3min, registrando a FC ao final de cada estágio. Para determinação da aptidão cardiorrespiratória era traçada a regressão entre carga e FC durante o teste. A evolução dos resultados era definida pela comparação entre a inclinação (a) das curvas obtidas nas diferentes avaliações.
A confiabilidade dos avaliadores que participaram do estudo, em relação aos testes realizados, foi determinada pelo método do teste-reteste em 12 pacientes com idades entre 19 e 40 anos, no próprio laboratório. As medidas foram realizadas com dois dias de intervalo, sem que um avaliador tivesse conhecimento do valor da medida feita pelo outro. Todos os avaliadores aplicaram os testes na totalidade dos voluntários. A reprodutibilidade das medidas foi testada pelo coeficiente de correlação intraclasse, para a concordância intra e inter-avaliadores. Os resultados obtidos para os coeficientes inter e intra-avaliadores foram, respectivamente: 0,74 e 0,78 (para a relação FC/W); 0,78 e 0,82 (somatório de dobras); 0,78 e 0,80 (PAD); 0,84 e 0,86 (PAS); 0,90 e 0,90 (RC/Q); 0,90 e 0,94 (teste de sentar e alcançar).
O presente estudo faz parte de um projeto multidisciplinar, que envolve profissionais de várias áreas de saúde. No estudo, os hipertensos foram submetidos a um programa de exercícios não supervisionados, de caráter fundamentalmente aeróbio, de intensidade leve a moderada (60-80% da FC máxima estimada para a idade), no mínimo de três vezes por semana com duração de 30min por sessão, além de exercícios estáticos de flexibilidade realizados igualmente três vezes na semana. Os indivíduos foram acompanhados por um período aproximado de 4 meses, para ser apreciada a influência do programa sobre a pressão arterial e variáveis de aptidão física.
Ao serem recebidos na clínica, os pacientes realizavam todos os testes em uma única sessão, na seguinte ordem: peso, estatura, pressão arterial em repouso (posição sentada), antropometria, flexibilidade e aptidão cardiorrespiratória. Em seguida, recebiam orientação quanto ao controle da intensidade das caminhadas (pela verificação da FC no pulso radial), sua duração e freqüência. Também era esclarecida e praticada a execução correta dos exercícios de alongamento. Finalmente, eram dadas instruções detalhadas sobre o preenchimento da ficha de controle da intensidade e freqüência das atividades, com sessões previstas para duração de 30min. A cada dois meses os pacientes eram reavaliados, com a finalidade de se acompanhar a evolução, bem como adaptar as cargas da prescrição às suas novas condições de treinamento, bem como observar o uso adequado dos medicamentos segundo prescrição dos cardiologistas do serviço. Todos os pacientes encontravam-se com suas drogas otimizadas segundo as recomendações do
Para as avaliar os dados obtidos, foram verificadas as diferenças intragrupos (grupo experimental e grupo controle tomados isoladamente) e intergrupos (grupo controle x grupo experimental) por um período de quatro meses, com uso de uma ANOVA de duas entradas para medidas repetidas. A análise foi complementada por verificação
Não houve eventos adversos durante o estudo e nem desfechos cardiovasculares negativos no período observado. Em valores absolutos, a evasão observada entre o 1º e 4º meses ficou em 22%. Em relação aos indivíduos incluídos no estudo, a freqüência média de realização das sessões previstas (caminhadas e exercícios de flexibilidade) ficou em 81%, tomando-se por base a indicação de três sessões semanais.
As
Após o início do programa, a comparação entre os indivíduos, que participaram do programa e os que integraram o grupo controle, revelou-se vantajosa para o primeiro. O grupo experimental teve modificações favoráveis nas variáveis: peso (-3,7 kg), somatório de dobras cutâneas (-12 mm), percentual de gordura (-4,4%), relação cintura-quadril (-0,03), flexibilidade (+2,3 cm), relação trabalho-freqüência cardíaca (a) (-0,02) e PA, (-6 e -9 mmHg para pressão sistólica e diastólica, respectivamente). O grupo controle, teve ligeiras alterações para o peso (+1,3 Kg) e percentual de gordura (+1,7%).
O presente estudo procurou analisar o impacto de quatro meses de engajamento em um programa de exercícios não-supervisionado sobre a pressão arterial e variáveis associadas à aptidão física de indivíduos hipertensos. Algumas limitações do delineamento metodológico devem ser citadas: 1) não houve randomização dos pacientes avaliados e não foi aplicada uma prescrição placebo no grupo controle. Em princípio, isso poderia ser feito considerando-se diferentes intensidades de exercício, mas optou-se por não o fazer pela intensidade já reduzida adotada na prescrição e a relação dose-resposta entre exercício aeróbio e pressão arterial indefinida em hipertenso, conforme estudos10,11. A aferição da PA deveria ser feita, idealmente, por técnicas que evitassem vieses de aferição, como a monitorização ambulatorial (MAPA) o que não foi possível. No entanto, a reprodutibilidade da medida da PA foi testada nos avaliadores que participaram do estudo. A magnitude do ICC afasta a possibilidade de que erros de medida pudessem estar contaminando gravemente os resultados obtidos. Outro aspecto é o fato que grupo controle não foi submetido à mesma rotina de acompanhamento clínico que o grupo experimental. Apesar de esse ser um fator potencialmente interveniente, as únicas diferenças entre os grupos ocorreram no sentido de que o controle não seguiu, por razões pessoais, a rotina proposta de exercícios. O acompanhamento clínico no período observado (duas reavaliações) foi similar ao do grupo experimental.
Os resultados obtidos para os valores absolutos e a evolução das variáveis observadas aproximam-se do obtido em estudos prévios, em programas supervisionados. No que diz respeito ao peso corporal, por exemplo, muitos autores relatam os efeitos positivos de sua redução sobre o manejo da HA9,20,21. De acordo com o relatório do
Sabe-se que uma distribuição desfavorável da gordura corporal, com deposição excessiva de gordura abdominal, estaria relacionada com o desenvolvimento de doenças crônicas cardiovasculares e metabólicas5. Ito e cols.22 sugeriram que a RC/Q poderia ser um índice complementar na avaliação da obesidade e fatores de risco para doença cardiovascular e metabólica, tendo melhor associação com esses fatores do que medidas quantitativas de gordura corporal. Ledoux e cols.23 consideraram que a distribuição abdominal de gordura poderia ser usada como um indicador da probabilidade de HA confirmado por Melendez e cols.24 em mulheres da região metropolitana de Belo Horizonte: a gordura central revelou-se preditora confiável de obesidade e HA na população observada. Os dados indicam que os nosso programa pode ter provocado alterações positivas na RCQ. Da mesma forma, houve uma tendência à diminuição do %G e somatório de dobras. Estes resultados parecem corroborar o proposto na literatura quanto aos efeitos do exercício na distribuição quantitativa e regional da gordura5,9,25.
Uma boa mobilidade articular é importante para as atividades cotidianas, possuindo um tempo de adaptação, após treinamento específico, relativamente curto9. Os resultados obtidos demonstram que houve incremento rápido da flexibilidade de tronco no período do estudo.
Quanto à aptidão cardiorrespiratória, há muitos estudos que propõem melhoria da condição cardiorrespiratória em hipertensos engajados em programas de exercício com intensidade próxima do programa aplicado neste estudo26-28. Os resultados aqui obtidos indicaram que também houve melhorias da capacidade de trabalho submáximo nos pacientes que se exercitaram, expressa pela relação entre FC e a carga de esforço no cicloergômetro. O fato de o teste ter sido realizado em cicloergômetro, adotando-se a inclinação da curva de regressão entre freqüência cardíaca e trabalho como indicadora da melhoria da condição aeróbia, diminui a possibilidade dos efeitos positivos terem decorrido de diminuição do peso corporal. Outra hipótese que não se deve descartar seria a influência da melhora na eficiência mecânica de pedalada nos resultados obtidos. Contudo, convém destacar que o treinamento foi realizado em caminhadas. Além disso, os pacientes eram avaliados a cada dois meses. Deste modo, os efeitos que poderiam ser associados à melhoria da eficiência mecânica, provavelmente, tenderiam a ocorrer de forma precoce. Ora, nos primeiros dois meses não foram identificadas diferenças entre os grupos controle e experimental, nem para a comparação intragrupo.
McArdle e cols.29 relataram que a variação na eficiência mecânica entre indivíduos, em caminhadas e/ou ciclismo estacionário, não costuma ser superior a 6% e Åstrand30, demonstrou que a eficiência mecânica de indivíduos jovens e idosos em cicloergômetro é similar, podendo ser relevada em termos práticos, o que diminui a possibilidade de variabilidade do efeito interveniente da variável na amostra. Assim, torna-se remota a possibilidade de os resultados referentes à razão carga-FC, observados ao longo de quatro meses, tenham sofrido influência significativa dessa variável.
Diversos estudos identificaram uma associação inversa significativa entre exercício físico e a PA ou risco de HA7,12,31-35. De acordo com o
Muitos autores afirmam que exercícios com altas intensidades não parecem necessários para que sejam obtidos benefícios na redução da PA e diminuição nas taxas de mortalidade e morbidade e que exercícios de baixa intensidade seriam tão ou mais eficazes na atenuação da HA quanto aqueles com intensidade elevada10,11. Fagard10 demonstrou, através de meta-análise, que atividades físicas de caráter aeróbio com intensidade leve a moderada (40-70% do consumo máximo de oxigênio ou 60-80% da freqüência cardíaca máxima), realizadas no mínimo três vezes por semana, teriam potencial de influenciar positivamente o perfil tensional de hipertensos.
Com relação ao tempo de exercícios aeróbios necessários para a obtenção de alguma resposta na redução da PA, Fagard e Tipton38 sugerem que somente após um prazo de três semanas a três meses poderia ser observada, como resultado de treinamento físico, uma redução na PA. Na maior parte dos casos, os efeitos do treinamento dar-se-iam após 10 semanas e, após 9 meses de treinamento, o exercício não seria capaz de induzir reduções adicionais na pressão. Em contrapartida, Hagberg e cols.39 relataram que hipertensos idosos, que conseguiram reduzir significativamente sua PA com 3 meses de treinamento de intensidade moderada, a reduziam ainda mais com um período adicional de 6 meses. Quando observadas as variáveis de PA ao longo das avaliações em nosso estudo, encontramos reduções significativas. Um período maior de acompanhamento seria necessário para verificar se o presente modelo de prescrição do exercício levaria a resultados que corroborassem a opinião de Fagard e Tipton38.
É interessante notar, porém, que geralmente os estudos disponíveis, associando exercício físico e HA, dizem respeito a atividades formalmente ministradas em programas supervisionados. São raras análises voltadas para programas domésticos e não-supervisionados. A escassez poderia ser, em parte, explicada pela evasão amostral (da ordem de 50-90%) associada a programas para esse tipo de paciente, especialmente em programas não supervisionados15,40. Andrew e cols.40 destacaram três grandes categorias de razões para esta baixa adesão: facilidade de acesso à prática da atividade, percepção da utilidade do programa e aspectos ligados aos modos de vida familiares. Smith e cols.15 valeram-se de uma estratégia não supervisonada, na qual a prescrição era enviada aos participantes pelos correios junto com folhetos informativos sobre a importância e a natureza dos exercícios indicados. Os resultados revelaram um aumento moderado do nível de atividades físicas diárias, mas os autores concluíram que, por si só, a prescrição era inócua. Observou-se que nas primeiras 10 semanas do estudo, já houve registros de evasão. Após 7 meses, mais de 40 dos aproximadamente 400 pacientes iniciais haviam abandonado o programa, por razões variadas. Em que pesem as diferenças marcantes entre esse programa e o aqui proposto, de mais difícil consecução por exigir a presença física dos participantes para as avaliações, parece-nos claro que a adesão constitui um problema a ser considerado em nosso estudo. Neste sentido Mocellin41 estudou as razões pelas quais os pacientes permaneciam ou se evadiam do programa, tendo como motivos mais salientados a ausência de local adequado na clínica para a realização de exercícios, poucos horários de atendimento com os educadores físicos e a monotonia da repetição dos testes de composição corporal e condicionamento físico.
Em suma, assumindo as limitações do estudo e imaginando que os efeitos observados possam ser atribuídos ao programa administrado, parece que houve repercussão positiva sobre quase todas as variáveis observadas. Foi possível identificar mudanças estatisticamente significativas na pressão arterial e aptidão física em um período de quatro meses, portanto, relativamente curto. Não se sabe, porém, se esses efeitos positivos continuariam a ocorrer ao se manter o modelo de prescrição por períodos mais longos. Estudos adicionais devem ser conduzidos para testar esta hipótese, estabelecendo os limites da eficácia de um programa extra-muros de exercício e o momento em que atividades supervisionadas, com controle mais estrito das cargas de treinamento, deveriam ser incluídas na rotina do paciente a fim de se manter um efeito continuado do treinamento.
Ao CNPq, na forma de Bolsa de Produtividade em Pesquisa, processo nº 300724/00-0.
Endereço para correspondência Paulo de Tarso Veras Farinatti Laboratório de Atividade Física e Promoção de Saúde R. São Francisco Xavier, 524 Sala 8133-F 20550-013 - Rio de Janeiro, RJ E-mail:
Enviado em 25/05/2004
Aceito em 01/12/2004
OBJECTIVE: To observe the influence of a four-month-unsupervised-exercise program performed at home on the blood pressure (BP) and physical performance in hypertensive adults. METHODS: A target group with 26 men and 52 women, and a control group with 9 men and 7 women were observed, with ages ranging from 25 to 77 years old. The target group underwent a home exercise program, basically with aerobic activity (60-80% of the estimated maximum heart rate for the age, 30min of walking at least 3 times a week), in addition to the flexibility exercises. Guidelines on the control chart and variables that could influence the treatment were given at each assessment. Patients were followed-up for four months, with assessments every 2 months observing: BP at rest; body weight, waist-hip ratio (W/HR), body fat percentage (%F), sum of skinfold measurements (SM) and central-peripheral skinfold ratio (C/P); trunk flexibility (TF); heart rate and workload ratio during submaximal test in cycle ergometer (HR/W), represented by the regression curve inclination between both (a). RESULTS: The target group demonstrated significant alterations in weight (-3.7 kg), WHR (-0.03), SM (-12 mm), %F (-4.4%), TF (+2.3 cm), HR/W (-0.02) and BP (-6 and -9 mmHg for systolic and diastolic pressure respectively). The control group presented small weight alterations (+1.3 Kg) and %F (+1.7%). CONCLUSION: Unsupervised exercise home programs, even in short term, may present positive effects on the blood pressure and physical performance in hypertensive individuals.
Home exercise program: short term effects on physical aptitude and blood pressure in hypertensive individuals
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Total-Care/Botafogo/RJ Grupo Amil and Universidade Gama Filho - Rio de Janeiro, RJ - Brazil
(+2.3 cm), HR/W (-0.02) and BP (-6 and -9 mmHg for systolic and diastolic pressure respectively). The control group presented small weight alterations (+1.3 Kg) and %F (+1.7%).
Arterial hypertension (AH) is a morbid condition present in the majority of adults, highly associated with cardiovascular diseases1,2. In the United States it is estimated that 27% of the adult population is affected by hypertension, only one fourth with controlled pressure levels3. In Brazil, arterial hypertension may be the most prevalent diseased in several regions, being the major cause of disability retirement, and accounting for 40% of the death4.
There are several strategies of intervention to provide treatment for AH, such as changes in life style, dietary habits, and increase in physical activity5. Concerning physical activity, epidemiologic studies have identified inverse association between its regular practice and the incidence or risk for developing AH6-8. There are evidences that practicing aerobic exercises leads to a decrease in systolic and diastolic pressure in medium and long term 7,9,10. Thus, exercise recommendation may be an important therapeutic strategy for hypertensive individuals.
There are data suggesting that even low-intensity exercises are able to induce blood pressure (BP) reduction in hypertensive individuals10. In fact, there are studies in which programs with intensity of approximately 20% of maximal workload on a cycle ergometer have been demonstrated to be effective in this sense11. Thus, it opens a new perspective for the use of unsupervised programs that do not need strict control of effort intensity, and that can have effect on the pressure levels of individuals with AH. Unsupervised programs are those where individuals perform their exercise outside formal places, such as hospitals, clinics, gyms or others, which means no supervision of an expert. Although the effects of the training cannot be controlled as accurately as the supervised programs, incorporating a physical activity as a long-term habit seems to be more likely to occur12,13.
Commenting on these kinds of programs, Bar-Eli13 states that attributions such as freedom, choice and responsibility on the activity, through strategies, such as self-monitoring the exercise, increase the adherence of the patient with physical activity programs. Programs that enable certain flexibility in their schedule have greater adherence, because individuals usually do not have all their time organized 12,14. Thus, when traditional exercise training is not given, a program that presents a favorable cost/benefit ratio encompassing a greater number of patients is chosen.
The characteristics of this type of program is similar to the guidelines desired for public health strategies regarding physical exercise, once it requires significantly less human and material resources, encouraging the patients' autonomy in exercise practice, the possibility to achieve great population segments with low- cost programs tends to be greater than the regular supervised programs. However, a literature review reveals a lack of studies on the use of unsupervised exercise programs as a helping intervention strategy in the treatment of hypertension. We were only able to find one study whose approach was similar to ours15. Thus, the objective of the present study was to test the influence of a 4-month-unsupervised-home-exercise-program on blood pressure, anthropometric measures, sub maximal work ability and flexibility in hypertensive individuals.
Twenty-six men and 52 women, with ages raging from 25 to 77 (mean = 52 ± 12 years) were assessed, they were all classified as hypertensive according to the last report of the
A group of 16 patients that performed the first evaluation, and declined the exercise program for personal reasons (lack of time, safety, etc) for no clinical reasons, was selected to be the control group compared to the experimental one. The control group was formed by 9 men and 7 women, with ages ranging from 32 and 64 (mean = 48 ± 9 years) and the measures of physical aptitude variables and of BP were conducted with an invitation to return to the program. After we were sure they had not taken part in any regular physical activity program during the 4 month interval, the tests were conducted enabling the comparison between the control and experimental group in 2 consecutive evaluations.
Assessment of the individuals encompassed: checking BP at rest; anthropometric assessment (body weight, height, hip-waist ratio, and skinfold measurements); measure of trunk flexibility; cardiorespiratory performance measure in sub maximal effort test performed on the cycle ergometer.
To obtain the fat percentage, we used the skinfold measurements method, measuring the chest diagonal fold, triceps, sub scapular, abdominal, supra iliac, thigh and leg, with a
Flexibility was measured for the movement of anterior trunk and hips using the Sit and Reach test by Wells and Dillon19. In the test, patients were sitting with their knees stretched in front of a bench 45cm long and 35cm wide. They were asked to push a piece of wood placed 23 cm away from the bench, through anterior trunk flexion. The measure was written in centimeters according to the maximum reach point. Finally, to assess cardiorespiratory capacity, three-phase submaximal test was used, with the help of a cycle ergometer with mechanic brake by Monark® (Brazil). Due to the use of medication that could alter the cardiac frequency response, which would limit the validity of predictive equations of maximum VO2, test was used to determine the ratio between load and heart rate (HR). The protocol was to apply three loads of 3 minutes, recording HR in the end of each stage. To determine cardiorespiratory capacity, regression curve was traced between the load and HR during the test. Evolvement of the results was obtained by the comparison between the inclination (a) of the curves obtained in the several assessments.
Reliability of the examiners of the study regarding the tests performed was determined by the test-retest method in 12 patients with ages between 19 and 40 years old, in the laboratory. Measures were performed with 2 days of interval and the examiner was not aware of the measure taken by other examiner. All the examiners applied the tests in all the voluntaries. Reproducibility of the measures was tested by the intraclass correlation coefficient, for agreement between intraobservers and interobservers. Results obtained for interclass and intraclass coefficients were: 0.74 and 0.78 (a for HR/W ratio); 0.78 and 0.82 (sum of skinfold); 0.78 and 0.80 (DBP); 0.84 and 0.86 (SBP); 0.90 and 0.90 (W/HR); 0.90 and 0.94 (Sit and Reach test).
The current study is part of a multidisciplinary Project involving Professional of several health areas. In the study, hypertensive patients underwent a mild to moderate basically aerobic unsupervised exercise program (60-80% of maximum estimated HR for the age), at least 3 times a week lasting 30 min each section, together with static exercises of flexibility performed 3 times a week. Individuals were followed-up for a period of 4 months to evaluate the influence of the program on blood pressure and physical performance variables.
When they arrived in the clinics, patients performed all tests in one section in the following order: weight, height, blood pressure at rest (sitting position), anthropometry, flexibility, and cardiorespiratory capacity. Next, they received guidance regarding control of walk intensity (assessed by HR in radial pulse), its duration and frequency. The correct performance of exercises and stretching was also explained and practiced. Finally, detailed instructions were given on filling up the control of intensity and physical activity frequency chart, with sessions predicted to last 30 minutes. Every 2 months patients were reassessed to follow-up and to adapt load to their new training conditions, as well as to observe the proper use of medications according to the prescription of the cardiologists of the service. All patients were receiving optimal medication following the guidelines of the
Intraclass differences (experimental group and control group taken isolated) and interclass differences (control group x experimental group) were assessed for a 4-month-period, using two-way-repeated-measure ANOVA. Analysis was completed by Scheffé's
Adverse events during the study and negative cardiovascular outcomes in the period observed did not occur. In absolute values, evasion observed between the 1st and 4th month was 22%. Regarding the individuals included in the study, mean frequency of the performance of sessions predicted (walking and flexibility exercises) was 81%, using as a bases indication of 3 week sessions.
After the program started, comparison between the individuals taking part of the program and those in the control group demonstrated advantage for the first group. The experimental group presented favorable alterations in the variables: weight (-3.7 kg), sum of skinfold measure (-12 mm), fat percentage (-4.4%), waist-to-hip ratio (-0.03), flexibility (+2.3 cm), work-heart rate ratio (a) (-0.02) and BP, (-6 and -9 mmHg for systolic and diastolic pressure respectively). The control group presented small alterations for weight (+1.3 Kg) and fat percentage (+1.7%).
The current study tried to assess the impact of a 4-month-unsupervised exercise program on blood pressure and variables associated with physical aptitude in hypertensive patients. Some limitation to design the methodology must be mentioned: 1) patients assessed were not randomized and the control group did not receive placebo. At first, this could be done considering different exercise intensity however; we chose not to do it based on the already reduced intensity adopted in the prescription and the undefined dose-response ratio between aerobic exercise and blood pressure in hypertensive patients, according to studies10,11. Assessment of BP should be ideally performed using techniques avoiding biases, such as ambulatory monitoring (AMBP) which was not possible. However, reproducibility of the BP measures was tested on the examiners taking part on the study. The magnitude of ICC demonstrated that measure errors were not severely affecting the results obtained. Another aspect is that the control group did not undergo the same routine of clinical follow-up than that of the experimental group. Although this could have been a factor leading to differences, the only differences between the groups were that the control group did not follow the recommended routine of exercises because of personal reasons. Clinical follow-up in the period observed (two reassessments) was similar to that of the experimental group.
Results obtained for absolute values and evolvement of variables observed were similar to those of previous studies with supervised programs. Regarding body weight for instance, several authors reported the positive effects of its reduction to manage AH9,20,21. According to the report of the
Evidence strongly suggests that an unequal distribution of body fat around the abdomen would be related to the development of chronic cardiovascular and metabolic diseases5. Ito and cols.22 suggested that W/HR could be a complementary index to assess obesity and risk factors for cardiovascular and metabolic disease, with greater association with these factors than quantitative measures of body fat. Ledoux and cols.23 considered that abdominal fat could be used as an indicator of AH probability confirmed by Melendez and cols.24 in women from the city of Belo Horizonte. Central fat was a reliable predictor of obesity and AH in the population observed. Data indicate that our program may improve W/HR. Likewise; there was a tendency to decrease F% and skinfold measure. These results seem to corroborate those from the literature, regarding the effects of exercise in the quantitative and regional distribution of fat5,9,25.
A good joint mobility is important for every day activities, with relatively short adaptation period after specific trainning9. Results obtained demonstrated rapid improvement of trunk flexibility in the study period.
Regarding cardiorespiratory capacity, there are several studies demonstrating improvement on the cardiorespiratory condition in hypertensive patients performing exercise programs similar to those of this study26-28. Results obtained here also indicated improvement in the submaximal work capacity in patients exercising, expressed by the ratio of HR and workload effort in the cycle ergometer. Because this test was performed in the cycle ergometer adopting the inclination of the regression curve between heart rate and workload as indicator of improvement of aerobic condition, the possibility that the positive effects were related to the loss of body weight, is decreased. Another hypothesis that should not be discharged is the influence of improvement in the cycling efficiency in the results obtained. However, we have to stress that the exercises were mainly walking training additionally, patients were assessed every two months. Thus, the effects that could be associated to the improvement of mechanic efficacy would tend to occur early. In the first 2 months significant differences between the control and experimental groups did not occur not even for intraclass comparison.
McArdle e cols.29 reported that the variation in mechanic efficiency between the individuals in walking and/or cycling is not greater than 6% and Åstrand30, demonstrated that the mechanic efficiency of young and elderly individuals in cycle ergometer is similar, decreasing the possibility of variability of the different effect of the variable in the sample. Thus, the possibility that the results referring to load-HR ratio over four months were significantly influenced by this variable is remote.
Several studies identified an inverse significant association between the physical exercise and BP or risk of AH7,12,31-35. According to the
Many authors stated that high intensity exercises do not seem to be necessary to obtain benefits in reducing BP or decreasing mortality and morbidity rate, and that low intensity exercises are as efficient or even more efficient in the reduction of AH as those with increased intensity 10,11. Fagard10 demonstrated, through meta-analysis that mild to moderate aerobic physical activities (40-70% of the maximum consumption of oxygen or 60-80% of the maximum heart rate), performed at least 3 times a week would have the potential to positively influence the blood pressure profile of hypertensive patients.
Regarding the duration of aerobic exercises necessary for obtaining some response in BP reduction, Fagard and Tipton38 suggest that only after 3 weeks to 3 months a reduction in BP could be observed as a result of physical training. In most cases, the effects of training would occur after 10 weeks, and after 9 months of training, exercise would not be able to induce additional reductions to pressure. On the other hand, Hagberg and cols.39 reported that elder hypertensive patients were able to significantly reduce their BP with 3 months of moderate training, and that it would be even more reduced after 6 months. When BP variables were observed over the evaluations in our study, we found significant reductions. A greater follow-up period would be necessary to assess if the present prescription model of exercise would lead to results corroborating Fagard and Tipton's opinions38.
It is interesting to notice that usually the studies available associating physical exercises and AH are related to activities prescribed in supervised programs. Analyses of domestic and unsupervised programs are rare. The lack of studies could be partly explained by the evasion of the sample (50-90%) associated to programs for this kind of patients, especially in unsupervised programs15,40. Andrew and cols.40 stressed 3 main reasons for this low compliance: facility to have access to physical activity, perception of the usefulness of the program and aspects related to the family life. Smith and cols.15 used an unsupervised strategy in which the prescription was sent to patients by mail together with informative leaflets on the importance and the nature of the exercises recommended. Results demonstrated a moderate increase in the level of daily physical activities, however, the authors concluded that the prescription on its own was harmless. In the first 10 weeks of the study, evasion was already observed. After 7 months, more than 40 of the approximately 400 initial patients had left the program for several reasons. Although there are significant differences between this program and the one we are recommending, which is more difficult because the participants must be physically present for the assessments, compliance with the program is a problem that has to be taken into account in our study. In this sense Mocellin41 studied the reasons that made patients remain or leave the program, the most common reasons were the absence of a proper place in the clinics to perform exercises, restricted hours of the physical educators, and boredom of the repetition of body composition tests and physical conditioning.
In conclusion, taking into account the limitations of the study, and predicting that the effects observed may be attributed to the program administered, there seems to be a positive repercussion on almost all variables observed. It was possible to identify statistically significant changes in the blood pressure and physical capacity in a 4-month-period, therefore, relatively small. It is unknown, however, if these positive effects would occur if the model of prescription were maintained for longer period. Further studies must be conducted to test this hypothesis, establishing the limits of the efficiency of an
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Received for publication: 05/25/2004
Accepted for publication: 12/01/2004