OBJETIVO: Avaliar os efeitos da abertura efetiva da valva mitral estenótica através da valvotomia percutânea por cateter balão na função do apêndice atrial esquerdo. MÉTODOS: Foram estudados 12 pacientes com estenose mitral sintomática, em ritmo sinusal, submetidos ao ecocardiograma transesofágico antes e após valvotomia percutânea por cateter balão efetiva. Em relação ao apêndice atrial esquerdo, foram analisadas ao Doppler pulsátil as velocidades máximas e respectivas integrais dos fluxos anterógrado e retrógrado, além da fração de ejeção calculada pela planimetria da área desta estrutura. RESULTADOS: Houve aumento significante das velocidades de fluxo anterógrado do apêndice atrial esquerdo após valvotomia percutânea por cateter balão (pré: média de 0,30 m/s; pós: média de 0,47 m/s; p<0,05) e de suas respectivas integrais. O mesmo ocorreu com as velocidades de fluxo retrógrado (pré: média de 0,35 m/s, pós: média de 0,53 m/s; p<0,05). Houve tendência de aumento da fração de ejeção do apêndice atrial esquerdo após o procedimento (pré: média de 20%, pós: média de 31%; p=0,08). CONCLUSÃO: A abertura efetiva do orifício mitral estenosado decorrente da valvotomia percutânea por cateter balão determinou melhora do padrão de fluxo do apêndice atrial esquerdo, o que potencialmente pode contribuir para redução do risco embólico.
Avaliação funcional do apêndice atrial esquerdo ao ecocardiograma transesofágico antes e após valvotomia percutânea na estenose mitral
Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo, SP
A localização preferencial dos trombos no apêndice atrial esquerdo é conhecida há várias décadas1,2, bem como a associação entre estenose mitral e trombose atrial esquerda, particularmente em vigência de fibrilação atrial3. Entretanto, só recentemente, com o advento da ecocardiografia transesofágica é que foi possível melhor compreensão sobre os aspectos fisiológicos e anormais da função do apêndice atrial esquerdo e de sua relação com fenômenos tromboembólicos.
Pollick & Taylor4 e Pozzoli e cols.5, por meio da ecocardiografia transesofágica, demonstraram que, em pacientes com coração normal e ritmo sinusal, o apêndice atrial esquerdo apresenta padrão característico de esvaziamento: seu ápice é altamente contrátil, freqüentemente obliterando-se, ao passo que sua base, praticamente, não se contrai. Esses autores descreveram o padrão normal de fluxo bifásico desta estrutura, com um componente anterógrado direcionado para a cavidade principal do átrio esquerdo logo após a onda P do eletrocardiograma (sístole apendicular), seguido imediatamente de um fluxo retrógrado direcionado para o interior do apêndice (fase de relaxamento apendicular). Demonstraram ainda que, em condições patológicas, sobretudo na vigência de fibrilação atrial, a formação de trombos no apêndice atrial esquerdo associa-se à dilatação e perda de sua capacidade contrátil, com lentidão do fluxo sangüíneo no seu interior. Criou-se, a partir desses estudos, o conceito de disfunção do apêndice atrial esquerdo, estabelecendo-se relação com seu potencial emboligênico.
Apesar da estenose mitral, sabidamente, associar-se a maior possibilidade de fenômenos tromboembólicos resultantes da estase sangüínea ao nível atrial, poucos estudos detiveram-se na análise ecodopplercardiográfica do apêndice atrial esquerdo. Hwang e cols.6 e Tukek e cols.7, baseados na ecocardiografia transesofágica, observaram maior comprometimento da função do apêndice atrial esquerdo na doença reumática mitral com fibrilação atrial, em relação aos pacientes com fibrilação atrial não reumática. Entretanto, poucos estudos avaliaram o comportamento funcional do apêndice atrial esquerdo após a valvotomia mitral percutânea por cateter balão.
O presente estudo teve por objetivo analisar as possíveis variações da função do apêndice atrial esquerdo, produzidas pela dilatação valvar em pacientes com estenose mitral sintomática e em ritmo sinusal, submetidos sistematicamente à ecocardiografia transesofágica antes e após o procedimento bem sucedido da valvotomia mitral percutânea por cateter balão.
Foram selecionados 12 pacientes consecutivos (10 mulheres, idade média de 24 anos, variando entre 15 a 38 anos) com estenose mitral sintomática, em ritmo sinusal, submetidos à valvotomia mitral percutânea por cateter balão bem sucedida, avaliada por critérios hemodinâmicos.
Os pacientes foram submetidos à ecocardiografia transesofágica na fase de seleção para a dilatação percutânea valvar, até 15 dias antes do procedimento. Após a valvotomia, nova ecocardiografia transesofágica foi realizada antes da alta hospitalar.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética de nossa instituição, e todos os pacientes deram seu consentimento informado.
Foram incluídos no estudo, os portadores de estenose mitral sintomática, em ritmo sinusal, com indicação de abertura valvar, submetidos à valvotomia percutânea por cateter balão, cujo sucesso foi determinado por parâmetros hemodinâmicos: aumento significativo da área valvar mitral (pelo menos o dobro da área pré-procedimento), queda significativa (p<0,05) do gradiente diastólico médio transvalvar e insuficiência mitral resultante do procedimento não maior que 2 em 4.
A aquisição das imagens ecocardiográficas foi realizada com aparelho ATL equipado com transdutor transesofágico biplanar de 5 megaHertz. Os pacientes foram mantidos em decúbito lateral esquerdo e receberam anestesia tópica da orofaringe por nebulização de lidocaína a 10%. A introdução da sonda esofágica e a obtenção das imagens foram realizadas pela técnica convencional8.
As curvas de velocidade de fluxo do apêndice atrial esquerdo foram obtidas posicionando-se a amostra de volume do Doppler pulsátil no interior de sua cavidade, a cerca de 1 cm de sua base. Utilizaram-se, em todos os casos, baixos filtros de parede e optou-se pelo plano longitudinal por permitir melhor alinhamento do feixe ultra-sônico com o fluxo sangüíneo do apêndice, garantindo menor dispersão do sinal ultra-sonográfico.
A análise da função do apêndice atrial esquerdo incluiu o estudo do padrão de fluxo apendicular e da fração de ejeção dessa estrutura4. Quanto ao fluxo sangüíneo foram analisadas as velocidades máximas e as integrais dos componentes anterógrado (onda A) e retrógrado (onda R) da curva de velocidade do fluxo sangüíneo do AAE (
A área máxima (diastólica) foi medida no início da onda P do eletrocardiograma e a área mínima (sistólica) no final do esvaziamento do apêndice atrial esquerdo (ou seja, no início do complexo QRS do eletrocardiograma), optando-se pelo corte transversal por permitir visibilização de toda sua extensão.
As medidas das variáveis analisadas resultaram da média aritmética dos valores obtidos pela análise de três batimentos cardíacos consecutivos.
Todos os exames ecocardiográficos foram realizados por um único investigador. Os exames foram gravados em vídeo-teipe, sendo submetidos à análise de um único observador, não participante da realização dos exames transesofágicos, nem do procedimento de dilatação valvar.
Para a análise dos resultados foi aplicado teste não paramétrico, levando-se em consideração a natureza e a distribuição das variáveis envolvidas. Foi aplicado o teste de Wilcoxon para duas amostras não independentes ao se comparar as variáveis analisadas à ecocardiografia transesofágica, para cada paciente antes e após a valvotomia mitral. Para cada variável, foram descritos os valores médio, mínimo e máximo encontrados. O nível para rejeição da hipótese da nulidade foi fixado em 0.05 (p<0,05).
O tempo decorrido entre a realização do ecocardiograma transesofágico e a valvotomia percutânea variou de 0 a 15 dias (média de 5 dias). O intervalo entre a valvotomia e a realização de novo estudo transesofágico variou de 1 a 6 dias (média de 3 dias). Não houve diferença significante entre a freqüência cardíaca pré (valores entre 70 e 115 bpm; valor médio de 88 bpm) e pós dilatação valvar (valores entre 70 e 125 bpm; (valor médio de 93 bpm).
Após valvotomia percutânea por cateter balão, houve um aumento significante da área valvar (pré: média de 0,88 cm2 e pós: média de 2,8 cm2; p=0,0004)), com queda significante dos gradientes diastólicos médios (p=0,0003). Havia insuficiência valvar discreta acometendo a valva mitral em 8 pacientes, tricúspide em 10 e aórtica em 3, isoladas ou associadas, e que não se modificaram de maneira significativa após o procedimento da dilatação valvar.
Antes da valvotomia mitral, o componente anterógrado de esvaziamento do fluxo do apêndice atrial esquerdo (onda A) apresentou velocidades máximas que variaram de 0,13 a 0,53 m/s (média de 0,30 m/s), com a respectiva integral variando de 0,01 a 0,04 m (média de 0,03 m). Após o procedimento, a velocidade máxima foi de 0,10 a 0,77 m/s (média de 0,47 m/s) (
Em relação ao componente retrógrado do fluxo do apêndice atrial esquerdo, a velocidade máxima antes da valvotomia variou de 0,23 a 0,51 m/s (média de 0,35 m/s) e a integral de 0,02 a 0,04 m (média de 0,03 m). Após a dilatação valvar, a velocidade máxima variou de 0,20 a 0,88 m/s (média de 0,53 m/s) (
O aspecto da curva espectral do fluxo do apêndice atrial esquerdo, antes e após a valvotomia mitral, encontram-se na
Na fase pré-valvotomia, a fração de ejeção variou de 9 a 34% (média de 20%) e após o procedimento, de 14 a 60% (média de 31%). Tais diferenças mostraram apenas uma tendência ao aumento desta variável, sem significância do ponto de vista estatístico, quando comparados os dados aferidos antes e após a valvotomia mitral (p=0,08).
Este estudo demonstra, de forma objetiva, as modificações funcionais do apêndice atrial esquerdo induzidas pelo alívio da hipertensão atrial esquerda após valvotomia percutânea por cateter balão, de pacientes com estenose mitral. Destaca também a importância da técnica transesofágica como instrumento, particularmente útil, na observação destes aspectos, impossíveis de serem abordados por outros métodos diagnósticos.
Em pacientes com átrio esquerdo normal e ritmo sinusal, Pollick & Taylor4 observaram à ecocardiografia transesofágica, que a fração de ejeção do apêndice atrial esquerdo é de aproximadamente 55%, com valores médios de velocidade anterógrada máxima de 0,48 m/s. Nos pacientes com estenose mitral desta pesquisa, antes da valvotomia percutânea por cateter balão, o estudo transesofágico do apêndice atrial esquerdo demonstrou fração de ejeção média de 20%, com médias de velocidade máxima anterógrada de 0,30 m/s. Estes dados sugerem a existência de disfunção do apêndice atrial esquerdo na estenose mitral e refletem um comprometimento da capacidade de esvaziamento desta estrutura. Dados semelhantes foram descritos por Hwang e cols.6, caracterizando um comprometimento da função contrátil intrínseca do apêndice atrial esquerdo na estenose mitral. Esses autores observaram apêndices atriais esquerdos mais dilatados, com frações de ejeção mais baixas e menores velocidades de esvaziamento nos pacientes com doença reumática mitral em ritmo sinusal, quando comparados com pacientes com fibrilação atrial não reumática. Tal disfunção do apêndice atrial esquerdo na estenose mitral pode ser explicada pela degeneração das fibras miocárdicas com conseqüente fibrose intersticial difusa desta estrutura, resultantes de crises repetidas de atividade reumática. Madden9 já demonstrara que o tecido do apêndice atrial esquerdo na estenose mitral apresenta degeneração das fibras miocárdicas e fibrose intersticial difusa.
Após a valvotomia percutânea por cateter balão, observou-se melhora significativa do fluxo apendicular esquerdo dos pacientes da presente série, superpondo-se aos valores encontrados em indivíduos normais4 e apenas uma tendência ao melhor desempenho contrátil desta estrutura, a julgar pelo aumento, porém não significante, de sua fração de ejeção após o procedimento. Resultados semelhantes foram obtidos por Porte e cols.10.
Nos pacientes com estenose mitral, o aumento da pressão atrial esquerda ocasiona elevação da resistência ao esvaziamento da câmara apendicular, com conseqüente redução de seu fluxo, contribuindo para a deterioração da função contrátil do apêndice atrial esquerdo. Com a abertura efetiva da área valvar mitral decorrente da valvotomia, a queda na pressão atrial esquerda determina redução da pós-carga atrial, facilitando o esvaziamento apendicular na sístole atrial, justificando nossos achados.
O fato de ter ocorrido melhora do fluxo, sem aumento significativo da fração de ejeção do apêndice atrial esquerdo, sugere que o fluxo desta estrutura é mais dependente da pressão intra-atrial esquerda do que da recuperação da função contrátil apendicular. Estas observações são corroboradas por Hoit e cols.11 que, em estudos experimentais, também não encontraram relação entre a velocidade de esvaziamento e a função contrátil do apêndice atrial esquerdo.
Sabe-se que existem diferenças embriológicas, estruturais e funcionais entre o apêndice atrial esquerdo e o corpo do átrio esquerdo. A câmara apendicular é o remanescente do átrio esquerdo embrionário que se desenvolve durante a 3ª semana de gestação, ao passo que a cavidade principal do átrio esquerdo desenvolve-se mais tardiamente, a partir das veias pulmonares. Gall e cols.12 demonstraram similaridades da estrutura do apêndice atrial esquerdo com o músculo esquelético, o que pode explicar a natureza contrátil dessa câmara e talvez respostas diferentes ao processo reumático inflamatório. Funcionalmente, sabe-se também que o apêndice atrial esquerdo difere do corpo do átrio por se apresentar como uma câmara de maior complacência13, podendo levar a processos adaptativos diferentes em relação ao átrio esquerdo.
Assim, pode-se admitir que estas peculiaridades anatomofuncionais do apêndice atrial esquerdo possam determinar diferenças na resposta funcional desta câmara, de modo diverso ao do corpo do átrio esquerdo no processo reumático, frente ao procedimento terapêutico utilizado.
Talvez a plena restauração da capacidade contrátil do apêndice atrial esquerdo, em termos de fração de ejeção, ocorra em uma fase posterior ao período relativamente precoce em que foi realizado o exame transesofágico pós-valvotomia, por meio de um processo mais lento de remodelação.
Em síntese, os dados ecodopplercardiográficos comparativos do presente estudo documentam a recuperação precoce, embora parcial, da disfunção do apêndice atrial esquerdo. Serão necessários estudos com uma amostra maior e acompanhamento por período mais longo após o procedimento de dilatação valvar para avaliar a relação destes aspectos funcionais do apêndice atrial esquerdo com uma possível redução dos eventos embólicos.
Endereço para correspondência Solange Bernardes Tatani Rua Gil Fernandes, 183 04148-020 - São Paulo, SP E-mail:
Enviado em 03/06/2004
Aceito em 08/11/2004
OBJECTIVE: To assess the effects of the relief of the mitral stenosis by percutaneous ballon valvotomy in the function of the left atrial appendage. METHODS: Twelve patients with symptomatic mitral stenosis, in sinus rhythm, were studied. They were submitted to the transesophageal echocardiogram before and after effective percutaneous ballon valvotomy. Concerning the left atrial appendage, the peak flow velocities and the respective integral of the anterograde and retrograde flow, in addition to the ejection fraction calculated through the planimetry of the area of that structure, were analyzed at the pulsatile Doppler. RESULTS: There was a significant increase of the anterograde flow velocity of the left atrial appendage after percutaneous ballon valvotomy (pre: mean of 0.30 m/s; post: mean of 0.47 m/s; p<0.05) and their respective integrals. The same happened with the retrograde flow velocity (pre: mean of 0.35 m/s, post: mean of 0.53 m/s; p<0.05). There was a tendency of increase of the ejection fraction of the left atrial appendage after the procedure (pre: mean of 20%, post: mean of 31%; p=0.08). CONCLUSION: The effective opening of the stenosed mitral orifice resulting from the percutaneous ballon valvotomy determined an improvement of the flow pattern of the left atrial appendage, which can potentially contribute for the reduction of the embolic risk.
Functional assessment of the left atrial appendage at transesophageal echocardiography before and after percutaneous valvotomy in the mitral stenosis
Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo, SP - Brazil
The preferential location of the thrombi in the left atrial appendage has been known for many decades1,2, as well as the association between mitral stenosis and left atrial thrombosis, especially under atrial fibrillation3. However, only recently, with the arrival of the transesophageal echocardiography, it was possible a better understanding on the physiological and abnormal aspects of the function of the left atrial appendage and its relationship with thromboembolic phenomena.
Pollick & Taylor4 and Pozzoli et al.5, by means of the transesophageal echocardiography, that, in patients with a normal heart and sinus rhythm, the left atrial appendage shows a characteristic pattern of function: its apex is highly contractile, frequently obliterating, whereas its base practically does not constrict. Those authors described the regular pattern of biphasic flow of that structure with a anterograde component directed towards the main cavity of the left atrium, just after the P wave of the electrocardiogram (appendicular systole), immediately followed by a retrograde flow directed to the inside of the appendage (stage of appendicular relaxation). They also demonstrated that, under pathological conditions, especially under atrial fibrillation, the formation of thrombi in the left atrial appendage is associated to the dilatation and loss of its contractile ability, with slowness of the blood flow in its inside. From those studies the concept of dysfunction left atrial appendage was created, by establishing a relation with embolic potential.
Despite the mitral stenosis is knowingly associated to a greater possibility of thromboembolic phenomena resulting from the blood stasis on the atriun, few studies took only the Doppler echocardiographic analysis of left atrial appendage into consideration. Hwang et al6 and Tukek et al7, based on the transesophageal echocardiography, observed a greater compromising of the left atrial appendage function in the mitral rheumatic disease with atrial fibrillation, in relation to the patients with non-rheumatic atrial fibrillation. However, few studies have assessed the functional behavior of the left atrial appendage after percutaneous mitral valvotomy.
The present study had as objective to assess the possible variations of the function of the left atrial appendage, which were produced by the valvular dilatation in patients with symptomatic mitral stenosis, under a sinus rhythm, systematically submitted to the transesophageal echocardiography, before and after the well-succeeded percutaneous mitral valvotomy.
Twelve consecutive patients (10 women, mean 24 years old, varying between 15 to 38 years old) with symptomatic mitral stenosis, in sinus rhythm, submitted to a well-succeeded percutaneous mitral valvotomy, assessed through hemodynamic criteria.
The patients were submitted to transesophageal echocardiography in the selection stage for the valvular percutaneous dilatation, up to 15 days before the procedure. After the valvotomy, a new transesophageal echocardiography was performed before discharge.
The study was approved by the Ethics Committee of our institution and all patients informed their consent.
The patients included in the study were carriers of symptomatic mitral stenosis, under sinus rhythm, with indication of valvular opening, submitted to the percutaneous ballon valvotomy, whose success was determined by hemodynamic parameters: a significant increase of the mitral valvular area (at least twice the pre-procedure area), a significant decrease (p<0.05) of the transvalvular mid-diastolic gradient and mitral insufficiency resulting from the procedure not greater than 2 in 4.
The acquisition of the echocardiographic images was done with an ATL equipped with a 5 MHz biplanar transesophageal transducer. The patients were kept in lateral decubitus and received topic anesthesia of the oropharynx through nebulization of lidocaine at 10%. The introduction of the esophageal probe and the acquisition of the images were carried out through the conventional technique8.
The curves of flow velocity of the left atrial appendage were obtained by positioning the volume sample of the pulsatile Doppler inside its cavity, approximately at 1cm from its base. In all cases low wall filters were used and we opted for the longitudinal plan for allowing a better aligning of the ultrasonic beam with the blood flow of the appendage, which warranted a lower dispersion of the ultrasonographic signal.
The analysis of the left atrial appendage function included the study of the appendicular flow pattern and the ejection fraction of that structure4 concerning the blood flow, the peak flow velocity and the integrals of the anterograde (wave A) and retrograde (wave R) of the velocity curve of the blood flow of the LAA (
The maximum area (diastolic) was measured at the beginning of the P wave of the electrocardiogram, and the minimum area (systolic) was measured at the end of the dissection of the left atrial appendage (which means, at the beginning of the QRS complex of the electrocardiogram), opting for the transversal cross-section because it allows for a view of its whole extent.
The measurements of the variables analyzed resulted from the arithmetic means of the values obtained by the analysis of the three consecutive heart beats.
All echocardiographic exams were performed by a single examiner. The exams were recorded in videotape and submitted to the analysis of a single observer, which did not participate in the realization of the transesophageal exams and also in the valvular dilatation procedure.
For the analysis of the results a non-parametric test was applied, taking into consideration the nature and distribution of the variable involved in. The test of Wilcoxon was applied for two non-independent samples when comparing the variables analyzed with the transesophageal echocardiography, for each patient, before and after the mitral valvotomy. The mean, minimum and maximum values found were described for each variable. The level for rejection of the hypothesis of nullity was fixed at 0.05 (p<0.05).
The time elapsed between the realization of the transesophageal echocardiogram and the percutaneous valvotomy varied from 0 to 15 days (average of 5 days). The interval between the valvotomy and the realization of a new transesophageal study varied from 1 to 6 days (average of 3 days). There was no significant difference between the pre- (values between 70 and 115 bpm; mean value of 88 bpm) and post-valvular dilatation (values between 70 and 125 bpm; mean value of 93 bpm) heart rate.
After percutaneous ballon valvotomy, there was a significant increase of the valvular area (pre: average of 0.88 cm2 and post: mean of 2.8 cm2; p=0.0004), with a significant decrease of the mean diastolic gradients (p=0.0003). There was a discreet valvular insufficiency undertaking the mitral valve in 8 patients, tricuspid in 10 and aortic in 3, isolated or associated, and those that did not significantly change after the valvular dilatation procedure.
Before the mitral valvotomy, the anterograde component of flow of the left atrial appendage (wave A) showed peak flow velocities that varied from 0.13 to 0.53 m/s (mean of 0.30 m/s), with the respective integral varying from 0.01 to 0.04 m (mean of 0.03 m). After the procedure, the peak flow velocity varied from 0.10 to 0.77 m/s (mean of 0.47 m/s) (
In relation to the retrograde component of the flow of the left atrial appendage, the peak flow velocity before the valvotomy varied from 0.23 to 0.51 m/s (mean of 0.35 m/s) and the integral from 0.02 to 0.04 m (mean of 0.03 m). After the valvular dilatation, the peak flow velocity varied from 0.20 to 0.88 m/s (mean of 0.53 m/s) (
The aspect of the spectral curve of the flow of the left atrial appendage, before and after the mitral valvotomy, is displayed in the
In the pre-valvotomy stage, the ejection fraction varied from 9 to 34% (mean of 20%) and after the procedure, from 14 to 60% (mean of 31%). Such differences only show a tendency for the increase of such variable, without any significance from the statistic point of view, when compared to the data gauged before and after the mitral valvotomy (p=0.08).
This study objectively shows the functional changes of the left atrial appendage induced by the relief of the left atrial hypertension after percutaneous ballon valvotomy of patients with mitral stenosis. It also highlights the importance of the transesophageal technique as an especially useful instrument in the observation of those aspects, which are impossible of being approached through other diagnostic methods.
In patients with normal left atrium and sinus rhythm, Pollick & Taylor4 observed at the transesophageal echocardiography that the ejection fraction of the left atrial appendage is of approximately 55%, with average values of maximum anterograde velocity of 0.48 m/s. In the patients with mitral stenosis in this research, before the percutaneous ballon valvotomy, the transesophageal study of the left atrial appendage showed an average ejection fraction of 20%, with average anterograde maximum velocities of 0.30 m/s. Those data suggest the existence of dysfunction of the left atrial appendage in the mitral stenosis and reflect a compromising of the function ability of that structure. Similar data were described by Hwang et al6, characterizing a compromising of the intrinsic contractile function of the left atrial appendage in the mitral stenosis. Those authors observed more dilated left atrial appendages, with lower ejection fractions and lower velocities in patients with mitral rheumatic disease in sinus rhythm, when compared with patients with non-rheumatic atrial fibrillation. Such dysfunction of the left atrial appendage in the mitral stenosis can be explained by the degeneration of the myocardial fibers with a consequent diffused interstitial fibrosis of this structure, which result from repeated crises of the rheumatic activity. Madden9 has already demonstrated that the tissue of the left atrial appendage in the mitral stenosis presents degeneration of the myocardial fibers and diffused interstitial fibrosis.
After the percutaneous ballon valvotomy, a significant improvement of the left appendicular flow of the patient in the present series was observed, which superimposed the values found in normal individuals4, and only a tendency for a better contractile performance of that structure, regarding the increase, however insignificant, of its ejection fraction after the procedure. Similar results were obtained by Porte et al.10.
In the patients with mitral stenosis, the increase of the left atrial pressure causes increase of the resistance against the function of the appendicular chamber, with a consequent reduction of its flow, which contributes for the deterioration of the contractile function of the left atrial appendage. With the effective opening of the mitral valvular area resulting from the valvotomy, the decrease of the left atrial pressure determines a reduction in the atrial post-load, which makes easy the appendicular function in the atrial systole, thus justifying our findings.
The fact that there has been an improvement of the flow, without a significant increase of the ejection fraction of the left atrial appendage, suggests that the flow of that structure is more dependent of the left intra-atrial pressure than the recovery of the appendicular contractile function. Those observations are corroborated by Hoit et al.11, who in experimental studies also did not find any relation between the velocity and the contractile function of the left atrial appendage.
It is known that there are embryologic, structural and functional differences between the left atrial appendage and the body of the left atrium. The appendicular chamber is the remaining of the embryonic left atrium that develops during the 3rd week of gestation, whereas the main cavity of the left atrium develops later, from the pulmonary veins. Gall et al.12 demonstrated similarities in the structure of the left atrial appendage with the skeletal muscle, which can explain the contractile nature of that chamber and maybe different answers to the inflammatory rheumatic process. Functionally it is also known that the left atrial appendage differs from the body of the atrium for being presented as a larger complacence chamber13, which may lead to different adaptative processes in relation to the left atrium.
So, it can be acknowledged that such anatomic-functional peculiarities of the left atrial appendage can determine differences in the functional response of that chamber, in a different way from the body of the left atrium in the rheumatic process, facing the therapeutic procedure used.
Maybe the full restoration of the contractile ability of the left atrial appendage, in terms of ejection fraction, happens in a later stage to the relatively early period when the post-valvotomy transesophageal exam was performed, by means of a slower process of remodeling.
Summarizing, the comparative Doppler echocardiographic data of the present study document the early recovering, although partial, of the dysfunction of the left atrial appendage. There will be necessary studies with a greater sample and a follow-up for a longer time after the valvular dilatation procedure to assess the relation of these functional aspects of the left atrial appendage with a possible reduction of the embolic events.
Correspondence to Solange Bernardes Tatani Rua Gil Fernandes, 183 04148-020 - São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Sent for publishing on 06/03/2004
Accepted on 11/08/2004