OBJETIVO: Analisar os intervalos de tempo entre o início da Fibrilação Ventricular/Taquicardia Ventricular (FV/TV) e os principais procedimentos realizados. MÉTODOS: Foram realizadas e filmadas 20 simulações de FV/TV em ambiente hospitalar, utilizando-se manequim estático, ocorridas em dia e hora aleatórios. Todas as equipes tinham o mesmo nível de habilidades. Foram analisados os tempos (em s) relativos ao suporte básico de vida (SBV) - chegada da equipe (TC) confirmação da parada (TCP) início da RCP (TI) e os tempos relativos ao suporte avançado de vida (SAV) - 1º desfibrilação (TD) 1º dose de adrenalina (TA) e intubação orotraqueal (TIOT). As variáveis foram analisadas e comparadas em dois grupos: unidade de cuidados intensivos (UCI) e enfermarias com telemetria (ETL). RESULTADOS: ETL x UCI respectivamente - TC (70,2+38,7 x 38,6+49,2); TCP (89,4+57,1 x 71+63,9); TI (166,8+81,1 x 142+66,2); TD (282,5+142,8 x 108,4+52,5); TA (401,4+161,7 x 263,3+122,8) e TIOT (470,3+150,6 x 278,8+98,8). Apresenta a comparação das médias de tempos entre os dois grupos. CONCLUSÃO: As diferenças observadas em relação a TD, TA e TIOT favoráveis à UCI estão associadas às facilidades de realização das manobras de SAV nesse ambiente. Os tempos relacionados ao SBV foram semelhantes nos dois grupos, reforçando a necessidade do uso de desfibriladores semi-automáticos mesmo em ambiente hospitalar.
Análise do atendimento intra-hospitalar de eventos simulados de fibrilação ventricular/taquicardia ventricular
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP
A morte súbita decorrente de arritmias malignas, fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular (FV/TV), é importante causa de morbimortalidade, mesmo em ambiente hospitalar1-3. A frequência desses eventos, em cerca de 5% de pacientes internados, levou à criação de unidades especiais e formas de monitoração para pacientes de maior risco4.
Manter uma equipe treinada e preparada para essas situações, melhora a taxa de sucesso nas tentativas de reversão da morte súbita5. Outros fatores também contribuem para o sucesso: etiologia e mecanismo da parada cardiorrespiratória, local de ocorrência do evento, presença de testemunhas e intervalo de tempo para início das manobras de ressuscitação cardiopulmonar6. Porém, a de maior impacto na evolução dos pacientes continua sendo a desfibrilação precoce da FV/TV sem pulso, avaliada pelo intervalo de tempo entre o início da FV/TV e o primeiro choque7. Em ambiente hospitalar, o intervalo de tempo entre o início da FV/TV e o primeiro choque é de 60s para pacientes monitorados em unidades de cuidados intensivos e 300s para os não monitorados8-10.
O presente estudo teve como objetivo avaliar o intervalo de tempo entre o início de um evento e o início do tratamento e a forma como é realizado, em situações simuladas dentro de um hospital.
Foram realizadas 20 simulações de parada cardiorrespiratória seguidas de atendimento, em hospital universitário terciário e selecionados setores onde os pacientes encontravam-se monitorados e tinham ou não a presença de médicos 24h (Unidades de Internação com Telemetria, Unidades de Cuidados Intensivos e Unidade de Emergência). Todas as simulações foram filmadas, com o consentimento (por escrito) das pessoas envolvidas e sua realização autorizada pela diretoria do hospital após a aprovação do projeto pela comissão científica e de ética em pesquisa. Os funcionários de cada setor foram avisados do dia do evento, mas não da hora em que ocorreria. Setores, dias e horas foram sorteados e realizados até três eventos simulados para cada setor.
Utilizou-se um manequim estático
Cada membro da equipe que atendeu à parada cardiorrespiratória simulada, teve que responder a um questionário com os seguintes quesitos: profissão, especialidade, idade, sexo, tempo de formado, se fez ou não os cursos de Suporte Básico (SBV) ou Avançado (SAV) e há quanto tempo. O atendimento foi registrado com base no modelo de Utestein11.
Foram analisados os intervalos de tempo entre o início da fibrilação ventricular e o início do principais procedimentos, divididos entre: relacionados ao SBV (chegada da equipe, confirmação da parada, inicio das manobras de ressuscitação cardiopulmonar) e ao SAV (1º desfibrilação, 1º adrenalina e IOT).
A análise estatística foi baseada na comparação simples (t-student) dos valores (médias e DP) de tempo observados e sua relação com o local de ocorrência do evento simulado.
Foram 10 eventos simulados em unidades de internação geral (enfermarias) com pacientes monitorados através de telemetria e 10 em unidades de internação de cuidados intensivos (UTIs, Unidades Coronarianas e Unidades de Emergência).
O número médio de pessoas na equipe de atendimento foi quatro, e pelo menos duas delas possuíam treinamento em SBV e/ou SAV, realizado há mais de 6 e menos 18 meses. Ainda de acordo com o questionário todos os participantes acharam válido e importante esse tipo de ação, pela sua capacidade de reciclar e treinar, e que deveria ser repetido periodicamente. Não houve diferença entre as equipes que atuaram nas unidades de internação geral ou de cuidados intensivos no que diz respeito ao treinamento prévio em SBV ou SAV (
Os erros mais comuns, cometidos por todas as equipes, durante as manobras de ressuscitação cardiopulmonar foram relacionados às manobras de compressão torácica (posição das mãos e freqüência) e ventilação (eficácia e freqüência). A maior parte dos participantes, independente do local de realização da simulação, não realizou tais manobras segundo as orientações da
Os intervalos de tempo e a comparação entre os locais de simulação encontram-se na
Os vários grupos que estudaram ressuscitação cardiopulmonar geraram informações que, até o momento, são confluentes quanto à importância da estruturação do atendimento aos eventos de parada cardiorespiratória em ambiente hospitalar. O assunto já foi explorado de diversas maneiras e com vários enfoques, como treinamento, estruturação de equipes, introdução de normas de atendimento e até a criação de sistemas, como o código azul e equipes específicas para esse tipo de atendimento12-15. Assim, mesmo para eventos intra-hospitalares, o tempo de atendimento e de início dos procedimentos continua sendo tão importante quanto nos eventos extra-hospitalares. Em geral esse atraso é devido ao tempo necessário para o reconhecimento do evento, a tomada de decisão, o transporte do desfibrilador até o local, o manuseio e preparo do aparelho e, finalmente, a realização da desfibrilação.
No intuito de minimizar os fatores que colaboram para esse atraso, nosso serviço adota os cursos da AHA como base de treinamento para as equipes hospitalares7, 15. Mesmo que a introdução desses cursos e métodos de padronização sejam relativamente recentes no Brasil16, já é possível observar seus efeitos quando se constata que o intervalo de tempo real entre o início de uma fibrilação ventricular e sua desfibilação, em nossa UTI é de 47s.
Pelo presente estudo, observamos que com as equipes possuindo um mesmo nível de habilidades em SBV e SAV, apesar dos tempos estarem dentro dos padrões sugeridos como ideais, existe um atraso na desfibrilação, assim como nos procedimentos, que requerem a presença de um médico, principalmente nos locais onde esse profissional não fica presente nas 24h do dia. Este estudo mostra também, que os tempos dependentes do primeiro atendimento estão dentro do esperado, ressaltando a importância da enfermagem apta e treinada para o atendimento, sugerido segundo dados publicados17, que o uso do DEA em ambiente hospitalar, principalmente em locais onde não haja médico o tempo todo, possa ser útil e eficaz para reduzir de forma importante o intervalo de tempo para desfibrilação.
O tipo de simulação utilizada no presente estudo vem inovar o que existe em termo de avaliação e retenção de aprendizado, pois ao invés de ser realizado em sala específica foi realizado dentro do próprio ambiente de trabalho, junto com todas as condições habituais de atividade. Um maior cuidado foi tomado no que diz respeito à não coincidência de simulação com eventos verdadeiros. Outra característica importante da simulação foi a manutenção do manequim em fibrilação ventricular, que diminuiu a chance dos profissionais encarar o evento como uma simulação, pois, alguns minutos após observar o envolvimento do profissional, chega-se por algum momento a esquecer que se trata de uma simulação, dando-se mais credibilidade aos dados obtidos e passando-se a encarar como um atendimento real. Talvez seja este um aspecto interessante de se analisar em estudos futuros, pois pode-se supor que os erros cometidos no início das manobras tenham ocorrido por se tratar de uma simulação com um manequim. Entretanto os mesmos erros cometidos no final da simulação, quando os participantes encontram-se mais imersos no atendimento, seriam por falta de treinamento ou de conhecimento.
Podemos concluir, portanto, que esse tipo de simulação se mostrou adequada na avaliação de aprendizado e retenção de informações e as diferenças observadas nos tempos relacionadas ao SAV estão possivelmente relacionadas às facilidades de realização dessas manobras em UTI.
Endereço para correspondência Miguel Antônio Moretti Rua Marina Crespi 195/1181 03112-090 - São Paulo, SP E-mail:
Enviado em 21/03/2004
Aceito em 08/11/2004
OBJECTIVE: To analyze the time intervals between the beginning of the Ventricular Fibrilation/Ventricular Taquicardia (VF/VT) and the main procedures made. METHODS: Twenty VF/VT simulations were performed and filmed in a hospital environment, using a static mannequin, on random days at random times. All teams had the same level of skills. The times (in sec.) related to basic life support (BLS) - arrival of the team (AT), confirmation of the arrest (CAT), beginning of the CPR (IT) and the times related to the advanced life support (ALS) - 1st defibrillation (DT), 1st dose of adrenalin (AT) and orotracheal intubation (OTIT). The variables were analyzed and compared in two groups: intensive care unit (ICU) and wards with telemetry (TLW). RESULTS:The results in both groups was in that order (GW x ICU ) - AT (70.2+38.7 x 38.6+49.2); CCA (89.4+57.1 x 71+63.9); SC (166.8+81.1 x 142+66.2); FD (282.5+142.8 x 108.4+52.5); FE (401.4+161.7 x 263.3+122.8) e OI (470.3+150.6x278.8+98.8). Shows the comparison of the average times between the two groups. CONCLUSION: The differences noted in relation to DT, AT and OTIT favorable to ICU are associated to the facility of performance of the ALS maneuvers in such environment. The BLS-related times were similar in both groups, which reinforce the need for the use of semi-automatic defibrillators, even in a hospital environment.
Analysis of the intra-hospital attending of ventricular fibrilation/ventricular taquicardia simulated events
InCor of Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP - Brazil
The sudden death resulting from malign arrhythmias, ventricular fibrillation or ventricular tachycardia (VF/VT), is an important cause of morbid-mortality, even in a hospital environment1-3. The frequency of such events in about 5% of hospitalized patients, has led to the creation of special units and ways of monitoring for greater risk patients4.
Keeping a trained and prepared team for those situations improves the success rate in attempts of reversion of sudden death5. Other factors also contribute for the success: etiology and mechanism of the cardio-respiratory arrest, place where the event took place, presence of witnesses, time interval for the beginning of the maneuvers of cardiopulmonary resuscitation6. However the no-pulse VF/VT precocious defibrillation has been that of major impact on the patients' evolution, which is measured through the time interval between the beginning of the VF/VT and the first shock7. In a hospital environment, the time interval between the beginning of the VF/VT and the first shock is 60s for patients monitored in intensive care units and 300s for those who are not monitored8-10.
The present study has as an objective to measure the time interval between the beginning of an event and the beginning of the treatment and how it is performed in simulated situations in a hospital.
Twenty cardio-respiratory arrest simulations, followed by attending, were performed in a tertiary university hospital and sectors were selected where the patients were monitored and had or did not have the presence of 24-hour physicians (Hospitalization Units with Telemetry, Intensive Care Units and Emergency Unit). All simulations were filmed, with the written authorization by the people involved and its realization authorized by the board of the hospital after the approval of the project by the scientific and ethics in research commission. The staff of each sector was informed on the day of the event, but not on the time it would take place. Sectors, days, times were cast and up to three simulated events were realized for each sector.
A semi-automatic
Every team member who assisted the simulated cardio-respiratory arrest had to answer a questionnaire with the following queries: profession, specialty, age, sex, graduation time, whether he/she attended the Basic Support (BLS) or Advanced Support (ALS) courses and when. The attending was recorded based on the model of Utestein11.
The time intervals between the beginning of the ventricular fibrillation and the beginning of the main procedures were analyzed and divided between: the ones related to the BLS (team arrival, confirmation of the arrest, beginning of the maneuvers of cardiopulmonary resuscitation) and to the ALS (1st defibrillation, 1st adrenalin and EI).
The statistic analysis was based on the simple (t-student) comparison of the values (means and SD) of time observed and their relationship with the place where the simulated event took place.
There were 10 simulated events in general hospitalization units (wards) with patient monitored through telemetry and 10 in intensive care hospitalization units (ICUs, Coronary Units and Emergency Units).
The average number of people in the attending team was four, and at least two of them had training in BLS and/or ALS, done for more than 6 and less than 18 months. Also in accordance to the questionnaire, all participants thought such kind of action valid and important, for its capacity of recycling and training, and that it should be repeated periodically. There was no difference between the teams that acted either in the general hospitalization units or intensive care units, regarding the prior training in BLS or ALS (
The most common mistakes, made by all teams during the cardiopulmonary resuscitation maneuvers were related to the thoracic compression maneuvers (hand position and frequency) and ventilation (efficacy and frequency). Most participants, regardless of the place of the simulation, did not do such maneuvers following the
The time intervals and the comparison between the simulation places are on
The many groups that studied cardiopulmonary resuscitation have generated information which, up to the moment, has been confluent as for the importance of attending structuring to the cardio-respiratory arrest in a hospital environment. The subject has been already explored of many ways and with many approaches, such as training, team structuring, introduction of attending standards, and even the creation of systems, such as the blue code and specific teams for this kind of attending12-15. So, even for intra-hospital events, the time of attending and beginning of procedures has been as important as in the extra-hospital events. In general that delay is due to the necessary time for the identification of the event, the decision making, the transport of the defibrillator to the place, the handling and preparation of the apparatus and, finally the realization of the defibrillation.
With the aim of minimizing the factors that corroborate for such delay, our service uses the AHA courses as a training base for the hospital teams 7, 15. Even that the introduction of such courses and methods of standardization are relatively recent in Brazil16, it is already possible to note their effects when it is certified that the real time interval between the beginning of a ventricular fibrillation and its defibrillation, in our ICU, is 47s.
According to the present study we note that with the teams on the same skill level on BLS and ALS, despite the times being within the standards suggested as ideal, there is a delay in the defibrillation, as well as in the procedures, which require the presence of a physician, especially where that professional is not present 24 hours a day. This study also shows that the times that depend on the first attending are within the expected, which emphasizes the importance of an able and attending-trained ward staff, suggested in accordance to published data17, that the use of the DEA in a hospital, especially in places where there is no physician all the time, can be useful and efficient to reduce dramatically the time interval for defibrillation.
The kind of simulation used in the current study innovates what there is in terms of assessment and retention of learning, as instead of being performed in an specific room, it was in fact done in the working environment itself, along with all usual conditions of the activity. A greater care was taken concerning the non-coincidence of simulation with real events. Another important characteristic of the simulation was keeping the mannequin under ventricular fibrillation, which decreases the chance of the professional facing the event as a simulation, as some minutes after observing the involvement of the professional, at some moment it is forgotten that it is a simulation, which gives more credibility to the data obtained and it is faced as a real attending. Maybe this is an interesting aspect to be analyzed in future studies, as it may be supposed that the mistakes made at the beginning of the maneuvers had happened because it was a simulation with a mannequin. However, the same mistakes made at the end of the simulation, when the participants were more immersed in the attending, would be due to the lack of training or knowledge.
Therefore we can conclude that such kind of simulation showed appropriate for the assessment of learning and retention of information, and the differences noted at the ALS-related times are possibly related to the easiness of realization of those maneuvers in ICU.
Miguel Antonio Moretti Rua Marina Crespi, 195/1181 03112-090 - São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Sent for publishing on 03/21/2004
Accepted on 11/08/2004