Mulher de 24 anos, portadora de marcapasso dupla câmara, com hipertensão intracraniana e perda visual progressiva, e vários exames de tomografia de crânio inconclusivos. Foi submetida à Ressonância Magnética, mesmo sendo este método diagnóstico uma contra-indicação absoluta em portadores de marcapasso.
Manaus, AM
Serviço de Eletrofisiologia e Marcapasso - Manaus, Hospital Santa Julia e Hospital Universitário Dona Francisca Mendes
Mulher de 24 anos, portadora de marcapasso dupla câmara, com hipertensão intracraniana e perda visual progressiva, e vários exames de tomografia de crânio inconclusivos. Foi submetida à Ressonância Magnética, mesmo sendo este método diagnóstico uma contra-indicação absoluta em portadores de marcapasso.
A ressonância magnética (RM) é um método diagnóstico não invasivo que fornece imagens de alta definição anatômica, sendo utilizada amplamente no campo da neurologia.
A realização da RM está formalmente contra-indicada em portadores de marcapasso (MP); isto significa que pacientes portadores destas próteses que têm uma outra patologia associada e que necessitam deste exame, estão privados de realizá-lo, devido às complicações e riscos que pode provocar.
Relatamos um caso de paciente portadora de marcapasso que foi submetida à realização de ressonância nuclear magnética.
Paciente de 24 anos portadora de marcapasso dupla câmara DDDR (marca
Sete meses após traumatismo crânio-encefálico por acidente, a paciente evoluiu com quadro neurológico de hipertensão intracraniana e perda progressiva do campo visual. Foi submetida a múltiplas tomografias computadorizadas de crânio e a derivação lombo-peritoneal sem, no entanto, ter-se chegado a uma conclusão diagnóstica sobre a causa da patologia. Foi solicitada a realização de exames de ressonância magnética e angioressonância de crânio pela equipe de neurocirurgiões para definir o diagnóstico; no entanto havia a preocupação na realização dos mesmos pelo fato da paciente ser portadora de marcapasso cardíaco. Foi optado pela realização do procedimento, considerando os riscos e benefícios.
Para a realização do exame foi seguido o seguinte protocolo: conhecimento por parte da paciente dos riscos na realização do exame; paciente não dependente do uso do marcapasso; termo de consentimento assinado pela paciente e por um familiar; controle por telemetria do marcapasso pré e pós-RM; suporte de equipe médica composta por cardiologista com conhecimento em estimulação cardíca, anestesiologista e radiologista; material completo para reanimação. Rx de Tórax em PA pré e pós-RM.
O equipamento utilizado foi um aparelho de ressonância magnética de 0,5 Tesla, Modelo
A realização do procedimento teve a seguinte sequência: avaliação prévia por telemetria do gerador de marcapasso, impedância dos eletrodos, controle de limiares e sensibilidade, programação do pacing e sensing em bipolar, modo de estimulação DDD; punção venosa, monitorização cardíaca, oximetria de pulso contínua durante todo o procedimento; o tempo total que a paciente permaneceu exposta ao equipamento de RM foi de aproximadamente 50 minutos. Normalmente são realizadas 6 sequências tendo cada uma a duração de 5 minutos. No caso específico desta paciente, em cada seqüência ela pedia para sair de dentro do túnel da RM (câmara onde se encontra o magneto que gera o campo magnético e a radiofreqüência) aumentando desta forma o tempo total de permanência na sala.
Durante a primeira seqüência, percebeu-se um ritmo cardíaco irregular compatível com fibrilação atrial. Em cada saída, do túnel da RM a paciente era interrogada com relação a sintomas. Após a primeira seqüência a paciente referiu sensação de "queimor" em região precordial e no local do gerador associado a vibração e palpitações. Nas últimas seqüências a paciente persistia com o quadro de queimor precordial sendo este de maior intensidade chegando a provocar dificuldade respiratória associada a rouquidão. Foi feita sedação e corticoterapia venosa com a qual foi possível melhorar a sintomatologia e terminar a realização do exame.
Todos os parâmetros hemodinâmicos se mantiveram estáveis durante todo o procedimento. Finalizado o exame, a paciente foi transferida para Unidade de Terapia Intensiva, tendo seu marcapasso reavaliado. Após monitorização, o ritmo observado era sinusal.
O MP foi reavaliado por telemetria, sem dificuldades na interrogação. Evidenciou-se unicamente um aumento no limiar de comando atrial de 0,4 volts com 0,4 ms para 0,7 volts com 0,4 ms e os eletrodos permaneceram com a mesma impedância, as sensibilidades atriais e ventriculares não foram alteradas, a programação não apresentou alterações, nem foram detectados danos no circuito do marcapasso e/ou na bateria do gerador. A função contador de eventos documentou uma fibrilação atrial (FA) (
Quanto ao resultado das imagens de crânio obtidas através da RM, nenhum tipo de artefato foi gerado pela presença do marcapasso (
Devido aos riscos de efeitos adversos do magneto e do sinal de radiofreqüência gerado pelo sistema da RM sobre o marcapasso, é considerada atualmente contra-indicação absoluta a realização deste exame em pacientes portadores desta prótese1-4. As interações adversas potenciais entre marcapasso e RM incluem a inibição de saída do marcapasso, aquecimento, vibração, estimulação assincrônica, indução de fibrilação atrial, indução de fibrilação ventricular, mau-funcionamento do modo
RM gera potentes forças eletromagnéticas na forma de campo magnético estático e campo magnético de radiofreqüência pulsátil9. O mau funcionamento dos MP é resultado da interferência da radiofreqüência durante a realização da RM podendo causar uma total inibição da saída atrial e ventricular ou, ao contrário, podendo causar estimulação perigosa em altas freqüências nas câmaras, provocando fibrilação atrial ou ventricular, causando efeitos deletérios3,5-7.
Outro efeito adverso provocado pela energia de radiofreqüência é o aquecimento dos eletrodos que deve ser considerado quando expomos pacientes a RM, sendo este o fator causal do desconforto precordial durante a realização do exame e da mudança no limiar de comando do MP1,6.
Devido a estes fatos, a realização de RM em pacientes portadores de MP está formalmente contra-indicada.
A segurança e viabilidade da RM em pacientes com MP é um assunto que está ganhando importância10. Existem situações na prática clínica nas quais a RM é necessária para prover valiosas informações. Negar a estes pacientes a realização deste procedimento pode ter significativo impacto na sua conduta.
A realização de uma RM em pacientes não-dependentes de marcapasso eliminaria as complicações potenciais, caso a estimulação fosse inibida durante o exame1,11.
Martin e cols.1, em uma série de 54 pacientes portadores de marcapasso (não-dependentes) submetidos a 62 exames de RM usando sistema de 1,5T, sendo avaliados 61 geradores de pulso e 107 eletrodos mostrou um perfil de segurança nesta série de pacientes.
Vahlhaus e cols.10, em um estudo prospectivo de 32 pacientes submetidos a 34 exames de RM a 0,5T, sendo avaliados os limiares de estimulação e sensibilidade, impedância de eletrodo e a voltagem, corrente e impedância da bateria mostrou que RM a 0,5T não causa mudanças irreversíveis no sistema do MP.
Lauck e cols.12 analisaram a influencia da RM de 0,5T sob a nova geração dos MP, utilizado modelos fantasmas e usando os seguintes modos de estimulação: VVI, VVIR, VOO, DDD, DDDR e DOO. Não foi identificada influência na função de estimulação e nem na programação do MP. A função contador de eventos permaneceu intacta.
No presente caso, a sensação de "queimor" precordial, presença de arritmia supraventricular (FA/TA) e mudança no limiar de comando do MP podem ser atribuídas ao aquecimento e vibração do sistema de eletrodos provocado pela energia de radiofreqüência emitida durante a obtenção das imagens. Além disso, não foi evidenciada nenhuma outra alteração no sistema do marcapasso.
Nesta paciente não dependente de MP a RM com 0,5T apresentou certos riscos e complicações (sintomas e arritmias) porém mostrou-se potencialmente segura com riscos baixos e calculados. Assim, podemos concluir que a contra-indicação absoluta à realização de RM em portadores de MP vem sendo reavaliada.
Jaime Giovany Arnez Maldonado Rua "O", 133 - Apto 702 - Parque 10 69050-290 - Manaus, AM E-mail:
Enviado em 08/07/2004 - Aceito em 06/10/04
The patient is a 24-year-old female with a dual-chamber pacemaker, who had intracranial hypertension, progressive visual loss, and several inconclusive cranial tomographies. She underwent magnetic resonance imaging, even though that diagnostic method is absolutely contraindicated in patients with pacemakers.
Magnetic resonance imaging in a patient with pacemaker
Manaus, AM - Brazil
Hospital Santa Júlia e Hospital Universitário Dona Francisca Mendes - Manaus
The patient is a 24-year-old female with a dual-chamber pacemaker, who had intracranial hypertension, progressive visual loss, and several inconclusive cranial tomographies. She underwent magnetic resonance imaging, even though that diagnostic method is absolutely contraindicated in patients with pacemakers.
Magnetic resonance imaging (MRI) is a noninvasive diagnostic method that provides highly defined anatomic images and is widely used in neurology.
Magnetic resonance imaging is formally contraindicated in patients with pacemakers (PM). This means that patients wearing these prostheses, who have another pathology associated that requires MRI, cannot undergo that examination because of the complications and risks.
We report the case of a patient with a pacemaker who underwent MRI.
The patient is a 24 year-old female with a dual-chamber pacemaker DDDR (Guidant, Insígnia I Plus model) implanted 15 months earlier, due to repeated syncope caused by neurocardiogenic syndrome of the cardioinhibitory type. After implantation, the patient's symptoms significantly improved.
Seven months after craniocerebral trauma due to an accident, the patient evolved with neurologic findings of intracranial hypertension and progressive loss of the visual field. Then the patient underwent multiple cranial computed tomographies and lumboperitoneal shunt; however, no diagnostic conclusion was reached about the cause of the pathology. Cranial magnetic resonance imaging and angioresonance were requested by the neurosurgical team to define the diagnosis; these examinations, however, were contraindicated because the patient had a cardiac pacemaker. We chose to perform the procedures considering the risks and benefits.
The following protocol was followed for performing the examination: 1) The patient must know the risks of undergoing the exami nation; 2) Nonpacemaker-dependent patient; 3) Consent agreement signed by the patient and a family member; 4) Telemetric control of the pacemaker before and after MRI; 5) Medical team support comprising a cardiologist specialized in cardiac stimulation, an anesthesiologist, and a radiologist; 6) Complete material for reanimation; 7) Chest X-ray in PA view before and after MRI.
The equipment used was a magnetic resonance device at 0.5 Tesla, Contour model, manufactured by General Electric.
The procedure sequence was as follows:
Previous assessment through telemetry of the pacemaker generator, impedance of the electrodes, threshold and sensitivity control, bipolar programming of pacing and sensing, DDD mode of stimulation.
Venous puncture, cardiac monitoring, continuous pulse oximetry during the entire procedure.
The patient was exposed to the RMI device for approximately 50 minutes. Normally, 6 sequences are performed with a duration of 5 minutes. In the specific case of this patient, she asked to leave the MRI tunnel (chamber where the magnet generating the magnetic field and radiofrequency is located) at every sequence, which increased the total length of stay at the room.
During the first sequence, an irregular cardiac rhythm compatible with atrial fibrillation was observed. Every time the patient left the MRI tunnel, she was asked about symptoms. After the first sequence, the patient reported a "burning" sensation in the precordial region and at the site of the generator associated with vibration and palpitations. In the last sequences, the patient persisted with the precordial burning, which was then more intense, causing breathing difficulty associated with hoarseness. Sedation and venous corticoid therapy were performed to improve the symptoms and allow completion of the examination.
All hemodynamic parameters were kept stable during the entire procedure. At the end, the patient was transferred to the Intensive Care Unit, and her pacemaker was reassessed. After monitoring, sinus rhythm was observed.
The pacemaker was reassessed by use of telemetry, with no difficulties on interrogation. An increase was observed in the atrial command threshold from 0.4 volts with 0.4 ms to 0.7 volts with 0.4 ms, and the electrodes remained with the same impedance. The atrial and ventricular sensitivities were not altered. The programming showed no alteration, and no damage was detected in the pacemaker circuit or in the generator's battery. The event counter function documented one atrial fibrillation (AF) (
Regarding the result of the cranial images obtained through MRI, no type of artifact was generated by the presence of the pacemaker (
Due to the risks of adverse effects of the magnet and the signal of radiofrequency generated by the MRI system on the pacemaker, MRI performance is currently considered absolutely contraindicated in patients with that prosthesis1-4. The potential adverse interactions between the pacemaker and MRI include the inhibition of pacemaker exit, pacemaker warming, pacemaker vibration, asynchronic stimulation of the pacemaker, induction of atrial fibrillation, induction of ventricular fibrillation, switch mode malfunction, rapid atrial stimulation, rapid ventricular stimulation, and alteration in the pacemaker programming with potential damage to the pacemaker circuit or system dislocation5-8.
MRI generates potent electromagnetic forces in the form of a static magnetic field and pulsatile radiofrequency magnetic field9. Malfunction of the PM results from interference with radiofrequency during MRI performance and may cause total inhibition in the atrial and ventricular exit, or, on the contrary, may cause dangerous stimulation at high frequencies in the chambers, leading to atrial or ventricular fibrillation and consequent deleterious effects 3,5-7.
Another adverse effect caused by the radiofrequency energy is warming of the electrodes, which should be considered when patients are exposed to MRI, this being the factor that causes precordial discomfort during the examination and change in the PM command threshold1,6.
Therefore, MRI performance in patients with PM is formally contraindicated.
Safety and viability of MRI in patients with PM is an issue that has gained importance10. Some situations in clinical practice require the performance of MRI to provide valuable information. To deny the performance of that procedure to patients may have a significant impact on patient management.
The performance of MRI in nonpacemaker-dependent patients would eliminate potential complications, if the stimulation was inhibited during the examination1,11.
Edward T. Martin et al1 in a case series of 54 patients with pacemakers (nondependent) undergoing 62 MRI examinations at 1.5T, assessing 61 pulse generators and 107 electrodes, showed a safety profile in that series of patients.
Vahlhaus et al10 carried out a prospective study with 32 patients undergoing 34 MRI examinations at 0.5T. They assessed the stimulation and sensitivity thresholds, impedance of the electrode, the voltage, current, and impedance of the battery, and showed that MRI at 0.5T does not cause irreversible changes in the PM system.
Lauck et al12 assessed the influence of MRI at 0.5T on the new generation of PM, using ghost models and the following stimulation modes: VVI, VVIR, VOO, DDD, DDDR, and DOO. Influence was identified neither on the stimulation function nor on the programming of the PM. The function "event counter" remained intact.
In our patient, the precordial burning sensation, presence of supraventricular arrhythmia (AF/AT), and change in the PM command threshold may be attributed to warming and vibration of the electrode system caused by the radiofrequency energy emitted during image obtainment. In addition, no other alteration was observed in the pacemaker system.
In this non-PM-dependent patient, MRI at 0.5 T caused certain risks and complications (symptoms and arrhythmias), but proved to be potentially safe, with low and calculated risks. In conclusion, the absolute contraindication to performing MRI in patients with PM has been reassessed.
Jaime Giovany Arnez Maldonado Rua "O", 133 - Apto 702 - Parque 10 Cep 69050-290 - Manaus, AM, Brazil E-mail:
Sent for publication: 07/08/2004
Accepted for publication: 10/06/04
English version by Stela Maris Costalonga