OBJETIVO: Descrever custo direto e indireto do tratamento ambulatorial e hospitalar da insuficiência cardíaca, durante 2002, no Hospital Universitário Antônio Pedro, Niterói. MÉTODOS: Estudo transversal, retrospectivo sobre utilização e valoração de recursos em 70 pacientes, selecionados de forma consecutiva, em tratamento ambulatorial e hospitalar. Foram utilizados questionários e prontuários dos pacientes para coleta dos dados. Os recursos utilizados foram valorados em reais (ano 2002). O ponto de vista do estudo foi a perspectiva da sociedade. Os dados foram analisados no programa EPINFO, versão 2002. RESULTADOS: A população estudada constou de 70 pacientes (39 mulheres), idade média de 60,3 anos. Ocorreram 465 diárias hospitalares (28,5% dos pacientes). Houve 386 internações em enfermaria e 79 em unidade de tratamento intensivo. O custo com consulta ambulatorial foi de R$ 14,40. O gasto com medicamentos ambulatoriais totalizou R$ 83.430,00 (custo por paciente/ano de R$ 1.191,86). O custo por paciente internado foi de R$ 4.033,62. O custo com exames complementares totalizou R$ 39.009,50 (custo por paciente/ ano de R$ 557,28). Foram aposentados pela insuficiência cardíaca 20 pacientes, representando perda de produtividade de R$ 182.000,00. O custo total foi de R$ 444.445,20. Hospitalização representou 39,7% e a utilização de medicamentos 38,3% do custo direto. CONCLUSÃO: O custo com hospitalização e os gastos com medicamentos representaram os principais componentes do custo direto. Os custos indiretos representaram impactos econômicos semelhantes aos custos diretos.
Custo da insuficiência cardíaca no Sistema Único de Saúde
São Paulo, SP - Niterói, RJ
Escola Paulista de Medicina e Universidade Federal Fluminense
A insuficiência cardíaca representa a principal causa de internação no Sistema Único de Saúde (SUS), a partir dos 65 anos. A prevalência da insuficiência cardíaca está em ascenção, em decorrência do incremento na expectativa de vida de nossa população e maior efetividade dos novos medicamentos para o tratamento, prolongando a vida.
Os estudos nacionais para dimensionamento do impacto sócio-econômico e da epidemiologia da insuficiência cardíaca são escassos. Há necessidade de se implementar metodologias econômicas para estimar o custo, ao invés simplesmente, de despesas incorridas com a insuficiência cardíaca. A estimativa do impacto sócio-econômico da sindrome fornecerá aos formuladores de políticas de saúde, maior embasamento para tomada de decisão, frente a um cenário de escassez de recursos e necessidade de priorização em sua alocação.
Stewart e cols.1 realizaram estudo com objetivo de examinar o custo da insuficiência cardíaca no Reino Unido e estimaram que 988 mil indivíduos necessitaram de tratamento durante o ano 1995.
O custo direto da utilização de recursos de saúde para esses pacientes foi estimada em $ 716 milhões de
A insuficiência cardíaca representa grande preocupação para provedores de cuidados de saúde na Suécia em consequência do aumento de sua prevalência e os custos ascendentes. A prevalência estimada de insuficiência cardíaca nesse país é de aproximadamente 2%2, sendo que o custo para tratamento e acompanhamento representa 2% do orçamento global para saúde no país. A insuficiência cardíaca é a principal causa de hospitalização em pacientes > 65 anos e 75% do orçamento para esta síndrome é gasto com hospital e cuidados de enfermagem domiciliar. Em 1996, o tempo de permanência hospitalar variou entre 3,5 a 9,5 (média de 6,5) dias em diferentes hospitais. As despesas com reembolso de medicamentos aumentaram de 8,4 para 14,9% do total do orçamento para saúde, no período de 1990 a 1997, o que representou aumento absoluto de 81% em termos monetários. O custo do tratamento farmacológico na insuficiência cardíaca foi estimado em 11% do total de custos para esta síndrome e os cuidados ambulatoriais representaram 6% do total do custo com o tratamento.
Xuan e cols.3 examinaram o impacto econômico e os padrões de tratamento para insuficiência cardíaca em população de
O objetivo do presente estudo foi estimar o custo direto e indireto do tratamento ambulatorial e hospitalar da insuficiência cardíaca no SUS.
Estudo transversal, retrospectivo, que estimou a utilização e valoração de recursos, no período de 12 meses, nos pacientes em seguimento ambulatorial de Cardiologia da Universidade Federal Fluminense (UFF). Elaboramos questionários para coleta dos dados demográficos, sócio-econômicos, clínicos, uso de recursos no Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP), uso de recursos em outras unidades de saúde. Os prontuários dos pacientes selecionados foram revisados com objetivo de quantificar a utilização de recursos.
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Faculdade de Medicina da UFF e os participantes foram esclarecidos do propósito do estudo e assinaram termo de consentimento informado.
Os pacientes tinham mais de 18 anos, classificados em estágios C e D de insuficiência cardíaca definido pelo critério do
Foram incluídos 70 pacientes, selecionados consecutivamente, conforme ordem de atendimento no ambulatório da UFF e entrevistados por uma equipe de médicos treinados para a tarefa de aplicação dos questionários.
Foram computados como custo direto aqueles diretamente resultantes das intervenções, especificamente os custos de internação hospitalar, de exames complementares, de medicamentos, de honorários profissionais, custos operacionais e transporte do paciente ao hospital.
A estimativa do custo indireto foi obtida através da abordagem do capital humano, onde a perda salarial no ano de 2002 foi calculada e expressou o capital humano em termos monetários.
O ponto de vista do estudo foi à perspectiva da sociedade quanto ao impacto econômico da insuficiência cardíaca.
Aos recursos utilizados foram atribuídos custos em reais, valores do ano 2002.
Foi atribuído a cada unidade hospitalar o respectivo custo operacional (
A valoração da consulta ambulatorial considerou honorários do médico coordenador e dos médicos residentes, acrescidos do custo operacional do HUAP. Atribuiu-se à unidade ambulatorial um custo operacional (
A diária hospitalar englobou o leito para o paciente, roupa de cama e banho, limpeza e higienização da enfermaria ou UTI, cuidados de higiene do paciente, administração de medicamentos (via oral ou tópica) e controle de sinais vitais, diurese e peso.
Para estimativa do custo-dia de hospitalização, foram analisados, prospectivamente, 3 pacientes com diagnóstico da síndrome. O objetivo foi estabelecer a utilização de recursos, inclusive medicamentos e exames complementares durante a internação, para cálculo do valor médio da diária hospitalar. Atribuiu-se a unidade de internação um custo operacional (
Os preços dos medicamentos foram calculados através da tabela Brasíndice no ano 2002. Para as apresentações em que existiam medicamentos genéricos, utilizou-se esta modalidade. Atribuiu-se aderência de 100% dos pacientes ao tratamento medicamentoso.
Os valores dos exames complementares foram obtidos na Lista de Procedimentos Médicos da Associação Médica Brasileira, valores referenciais de 1999.
Os dados foram compilados e analisados no programa EPINFO - 2002.
A amostra constou de 70 pacientes com insuficiência cardíaca, 55,7% do sexo feminino. A idade média era de 60,3 (variação de 34 a 90) anos. Quarenta e dois pacientes eram brancos.
Dos 70 entrevistados, 47,1% pertenciam à classe funcional I pela classificação da New York Heart Association, 41,4% à classe funcional II, 8,5% à classe funcional III e 2,8% à classe funcional IV.
Quanto à etiologia da insuficiência cardíaca, 30% padeciam de doença arterial coronariana, 24,2% com cardiopatia hipertensiva, 27,1% apresentavam associação de doença arterial coronariana e cardiopatia hipertensiva, 11,4% padeciam de cardiomiopatia dilatada de etiologia alcoólica, 4,2% em decorrência de sequelas da doença orovalvar reumática, 1,4% com doença pericárdica e 1,4% com cardiopatia congênita acianótica.
Quanto à escolaridade, 20% eram analfabetos, 62,8% possuíam somente 1º grau e 17,1% completaram o 2º grau de instrução.
A renda familiar mensal caracterizou-se por 12,8% na faixa de 1 salário mínimo (R$ 200), 21,4% entre 1 e 2 salários mínimos (R$ 200 a R$ 400), 35,7% entre 2 e 4 salários mínimos (R$ 400 a R$ 800), 21,4% entre 4 e 6 salários mínimos (R$ 800 a R$ 1.200) e 7,1% acima de 6 salários mínimos (> R$ 1.200). Um paciente relatou não dispor de renda própria e familiar para sua subsistência, necessitando do auxílio de terceiros para sua sobrevivência.
Os pacientes compareceram, no período de 12 meses prévios, para consulta ambulatorial e urgência, realização de exames complementares, internação no HUAP ou em outras unidades de saúde, num total de 1.248 vezes (média de 17,8 paciente/ano). As consultas ambulatoriais representaram seis consultas por paciente no ano, em média.
Vinte pacientes (28,5%) necessitaram de internação e/ou reinternação nos últimos 12 meses, perfazendo um total de 386 diárias em enfermaria (média 19,3 dias/paciente/ano, se considerarmos somente os pacientes internados) e 79 diárias em unidade de tratamento intensivo (média de 3,9 dias/paciente/ano, se considerarmos somente os pacientes internados).
A descrição do número de medicamentos utilizados, nos últimos 12 meses, para controle ambulatorial da cardiopatia encontra-se na
A estimativa do custo unitário, por consulta ambulatorial, foi de R$ 14,40. Os pacientes foram consultados nos últimos 12 meses, com periodicidade média bimestral, totalizando estimativa de custo de R$ 6.048,00.
Os medicamentos de uso ambulatorial foram adquiridos pelos pacientes, sem nenhum subsídio governamental, nas farmácias e drogarias da cidade de Niterói. O custo total na aquisição de medicamentos ambulatoriais foi de R$ 83.430,00.
A estimativa do custo total com exames complementares, acrescidos do custo operacional do hospital para sua realização foi de R$ 39.009,50, com estimativa de custo médio por paciente/ano de R$ 557,28.
O custo estimado da diária hospitalar em enfermaria foi de R$ 139,54 e em UTI de R$ 250,58.
A estimativa do custo total com internação foi de R$ 84.706,70 para os 386 dias em enfermaria e 79 dias de UTI.
A estimativa do custo médio com internação foi de R$ 4.033,62/por paciente internado/no ano de 2002.
O gasto com transporte coletivo para pacientes e acompanhante realizarem consultas, internações ou exames complementares totalizou R$ 11.580,80, representando R$ 165,43 por paciente/ano. Este total representou 2.496 e 1.264 trechos de ida e volta, respectivamente para pacientes e acompanhantes.
O preço unitário do trecho era de R$ 3,08, referente a média do valor do transporte em ônibus, na cidade de Niterói. Todos os pacientes utilizaram ônibus como meio de transporte.
Os pacientes que tinham vínculo de trabalho (n=36), perderam 772 dias de trabalho e possuíam renda mensal média de 3,29 salários mínimos em 2002, equivalentes a R$ 658,00, representando um valor de R$ 21,93/dia.
Os acompanhantes que tinham ocupação definida perderam 1.037 dias de trabalho. Este grupo possuía renda mensal média de 3 salários mínimos em 2002, equivalente a R$ 600,00. Esta renda representava um valor de R$ 20,00/dia.
Vinte pacientes foram aposentados precocemente em conseqüência da insuficiência cardíaca e tinham renda média mensal, antes da aposentadoria, de 3,5 salários mínimos (R$ 700).
A
A idade média foi de 60,3 anos, similar aos dados do Projeto EPICA-Niterói5 sobre a epidemiologia da insuficiência cardíaca em Niterói, realizado em 2001. No
Ratificando esta hipótese, Philbin e cols.7, identificaram o status sócio-econômico como determinante para o desenvolvimento da insuficiência cardíaca e qualificado como fator de risco independente para a readmissão hospitalar em decorrência da insuficiência cardíaca.
Os dados sócio-econômicos dos pacientes revelaram a baixa escolaridade, com 20% de analfabetos e 62,8% com apenas o 1º grau. Este baixo grau de instrução pode ser um fator limitante para a educação dos pacientes no auto-cuidado e seguimento das recomendações médicas.
A renda familiar mensal concentrava-se na faixa entre 2 e 4 salários mínimos (35,7%), demonstrando limitada capacidade de auto-financiar os recursos necessários para o tratamento, principalmente os medicamentos de uso crônico.
O elevado índice de internação e reinternação, no horizonte de tempo analisado, está de acordo com a revisão sistemática realizada por Berry e cols.8, que relataram que, até um terço dos pacientes são reinternados dentro do 1º ano após alta hospitalar.
O perfil de utilização dos medicamentos específicos para o tratamento da insuficiência cardíaca revelou fato pouco freqüente na prática médica no mundo real. Na amostra estudada houve grande adesão aos medicamentos recomendados no protocolo de tratamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Este achado não é o usual, mesmo nos países desenvolvidos. No estudo sueco realizado por Cline e cols.9, apenas 24% da amostra utilizava o inibidor da ECA, apesar de toda a evidência disponível na literatura médica demonstrando o benefício na morbi-mortalidade com o uso desta classe terapêutica nos pacientes com insuficiência cardíaca. Esta adesão incomum aos protocolos clínicos, recomendados pelas principais sociedades de cardiologia do mundo, é atribuída ao fato do HUAP ser um hospital universitário, onde a prática da medicina baseada em evidências é orientada aos médicos residentes, no sentido de obter o máximo de benefício medicamentoso com o tratamento dos pacientes com insuficiência cardíaca.
A estimativa do custo unitário, por consulta ambulatorial, foi de R$ 14,40. O SUS reembolsou ao HUAP no ano de 2002 o valor de R$ 2,54 por consulta cardiológica, demonstrando a defasagem de 82% entre o reembolso e o custo estimado da consulta.
Os medicamentos foram financiados, exclusivamente, pelo paciente e seus familiares, pois não havia programa de fornecimento gratuito de medicamentos para os mesmos. A ausência de política de assistência farmacêutica no SUS naquele momento onerou o paciente, que comprou o medicamento no varejo, sem descontos, tornando-se um determinante importante para descompensações da insuficiência cardíaca e repetidas internações hospitalares pela falta de continuidade do tratamento farmacológico, pois freqüentemente há um descompasso entre o incremento na renda do 1999. A decisão de utilizar estes valores foi baseada na dificuldade técnica de realizar o custeio de cada exame complementar.
A estimativa do custo por paciente internado nos últimos 12 meses foi de R$ 4.033,62. O SUS contabilizou o valor de R$ 533,52 em 2002, para um total de 372.594 internações com diagnóstico principal de insuficiência cardíaca10. Esta diferença de valores expressa a carência de dados sobre o custo real dos pacientes crônicos no SUS, comprometendo a gestão dos escassos recursos disponíveis para o sistema público de saúde.
A aposentadoria precoce e o absenteísmo demonstram a importância do custo indireto na carga da insuficiência cardíaca para a sociedade brasileira. Este componente de custo é, freqüentemente, subestimado pelos formuladores de políticas públicas de saúde. A estimativa do custo indireto na amostra estudada revelou-se tão importante, quantitativamente, quanto o custo direto. Os aspectos qualitativos para a sociedade são ainda maiores, pois representam saída precoce do mercado de trabalho, com grande prejuízo para a auto-estima do indivíduo e necessidade de âmparo previdenciário. Este cenário também ocorreu no sistema de saúde americano, ano 2001, quando o custo indireto relativo a IC atingiu a cifra de US$ 53,6 bi e o custo direto à soma de US$ 58,2 bi, demonstrando o mesmo impacto quantitativo11.
A separação dos custos diretos por tipos de utilização revelou achado discordante das publicações sobre o custo da insuficiência cardíaca. Na amostra estudada, hospitalização representou 39,73% e utilização de medicamentos 38,93%. Estudo transversal, baseado em prevalência da insuficiência cardíaca, no horizonte de tempo de 1 ano, realizado no Reino Unido12 revelou que a hospitalização contribuiu com 69% e a utilização de medicamentos com 18% do total de custo direto. Outro estudo transversal, baseado em prevalência da síndrome, no horizonte de tempo de 1 ano, realizado na Suécia13 revelou que a hospitalização representou 74% e a utilização de medicamentos 11% do total de custo direto. A explicação para esta diferença pode ser atribuída à falta de um programa de assistência farmacêutica no SUS, determinando um ônus financeiro ao paciente, que necessita adquirir os medicamentos no varejo, sem nenhum poder de barganha.
Este achado revela a necessidade de implementação de política de facilitação do acesso aos medicamentos de uso crônico no SUS, sob risco de onerar, ainda mais o sistema, com hospitalizações decorrentes da falta de medicamentos ambulatoriais.
O presente estudo é uma iniciativa que objetiva conscientizar os vários atores do sistema para a importância do custo na tomada de decisão em saúde, contribuindo para melhor alocação dos recursos escassos, maior acesso da população aos serviços de saúde e melhor qualidade da assistência aos pacientes com insuficiência cardíaca.
A Sra. Suely pela colaboração na logística das entrevistas; aos médicos do HUAP pela ajuda técnica e a Novartis Biociências pelo auxílio recebido.
Denizar Vianna Araujo Av. Visconde Albuquerque, 1400/501 22450-000 - Rio de Janeiro, RJ E-mail:
Enviado em 30/08/2004 - Aceito em 03/12/2004
OBJECTIVE: To describe the direct and indirect costs of ambulatory and in-patient treatments of heart failure during 2002, in the University Hospital Antônio Pedro, Niterói. METHODS: A cross-sectional and retrospective study on utilization and valuation of resources in 70 patients, consecutively selected, under ambulatory and in-patient treatment. Questionnaires and records of the patients were used for data collection. The resources used were valuated in Brazilian Reais (2002). The study's point of view was the perspective from society. The data were analyzed in the EPINFO program, 2002 version. RESULTS: The studied population consisted of 70 patients (39 women), with average age of 60.3 years old. 465 in-patients days (28.5% of the patients) took place. There were 386 ward hospitalizations and 79 in ICUs. The cost with ambulatory appointments was R$ 14.40. The expenses with ambulatory medications amounted R$ 83,430.00 (R$ 1,191.86/patient/year). The cost per hospitalized patient was R$ 4,033.62. The cost with complementary examinations totaled R$ 39,009.50 (R$ 557.28/patient/year). Twenty patients retired due to heart failure, which represented a loss in productivity of R$ 182,000.00. The total cost was R$ 444,445.20. Hospitalization represented 39.7% and the use of medications 38.3% from direct costs. CONCLUSION: The hospitalization cost and the expenses with medications represented the main components of direct costs. Indirect costs represented economic impacts similar to direct costs.
Cost of heart failure in the Unified Health System
São Paulo, SP e Niterói, RJ - Brazil
Escola Paulista de Medicina and Universidade Federal Fluminense
Heart failure is the major cause of hospitalization in Unified Health System - Sistema Único de Saúde (SUS), from 65 years of age. The prevalence of heart failure is ascending, arising out of the increase in life expectancy of our population and a greater effectiveness of new medications for the treatment, which extends life.
There are few national studies for the dimensioning of the socioeconomic impact and epidemiology of heart failure. There is the need for implementing economic methods to estimate the costs, instead of simply incurring expenses with heart failure. The estimate of the socioeconomic impact of the syndrome will provide the health policy formulators with a greater base for decision-making, before a scenario of lack of funds and need for prioritizing in its allocation.
Stewart et al.1 did a study aiming at examine the cost of heart failure in the United Kingdom and estimated that 988 thousand individuals needed treatment in 1995.
The direct cost of health fund utilization for those patients was estimated in $ 716 million pounds (US$ 1.136 billion), which represented 1.83% from total expenses of National Health System (NHS). Expenses with hospitalizations [$ 489.7 million pounds (US$ 776 million)] and medications prescribed [$ 128.6 million pounds (US$ 203 million)] represented 69 and 18% of those expenses, respectively. The authors projected the costs for the year 2000 and estimated that the total direct cost of heart failure would reach $ 905 million pounds (US$ 1.436 billion), equivalent to 1.91% from the total expenses of NHS.
Heart failure represents a great worrying for health care providers in Sweden due to the increase of its prevalence and growing costs. The estimated prevalence of heart failure in that country is approximately 2%2, and the cost for treatment and follow-up represents 2% from the global health budget in the country. Heart failure is the main hospitalization cause in patients > 65 years old and 75% from the budget for that syndrome is spent with hospital and home care. In 1996, the length of hospital stay varied between 3.5 to 9.5 (average of 6.5) days in different hospitals. The expenses with medication refund increased from 8.4 to 14.9% of the total health budget, from 1990 to 1997, which represented an absolute increase of 81% in monetary terms. The cost of pharmacological treatment in heart failure was estimated in 11% from the total cost for that syndrome and ambulatory care represented 6% from the total cost of the treatment.
Xuan et al.3 examined the economic impact and the standards of treatment for heart failure in managed care population and analyzed, retrospectively, the medical and pharmaceutical procedure request data. During the period of 1994, 378 patients from 2.777 with heart failure diagnosis (14%) were admitted in hospitals, totaling an approximate cost of US$ 3 million, an average of US$ 7.863 per hospitalized patient. From the studied population, 78% had medication prescriptions, with an average of US$ 942 per patient/year. Hospitalization represented 54% from the total cost for heart failure treatment and medication prescription for 38% of the costs.
The objective of the present study was to estimate the direct and indirect costs of ambulatory and in-patient treatment of heart failure in SUS.
A cross-sectional retrospective study that estimated the use and valuation of funds, in 12 months, in patients under ambulatory follow-up of Cardiology of Universidade Federal Fluminense (UFF). We elaborated questionnaires for the survey of demographic, socioeconomic, clinical data, use of funds at Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP), use of funds in other healthcare units. The records of selected patients were reviewed with the aim of quantifying the use of funds.
The study was approved by the Committee of Ethics in Research from the College of Medicine of UFF and the participants were clarified on the purpose of the study. They signed an informed consent term.
The patients were over 18 years old, classified in C and D stages of heart failure defined by the criterion of
Seventy consecutively selected patients were included, in accordance to the order of attendance in UFF ambulatory and interviewed by a medical team trained for the task of application of questionnaires.
Those costs directly resulting from interventions, specifically cost from hospital admission, complementary examinations, medications, professional fees, operational costs and transport of the patient to the hospital, were calculated as direct costs.
The estimate of indirect costs was obtained through human capital approach, in which the salary loss in 2002 was calculated and expressed the human capital in monetary terms.
The study's point of view was the perspective from society regarding the economic impact of heart failure.
Costs in Brazilian Reais were attributed to the funds used, values from 2002.
The respective operational cost (overhead) was attributed to each hospital unit, based on a survey carried out by the Program of Advanced Studies in Hospital and Healthcare System Administration - Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde of Universidade de São Paulo (PROAHSA) in 40 public hospitals, in the states of São Paulo, Rio de Janeiro and Minas Gerais that estimated the hospital cost arrangement in such units4.
The valuation of ambulatory appointment considered fees of the coordinating physician and the resident physicians, added by the operational cost of HUAP. An operational cost (overhead) of 12% from the total costs of HUAP was attributed to the ambulatory unit. In order to estimate the medical fee cost, the salary apportionment was defined by the number of hours dedicated at the ambulatory of heart failure by the residents and coordinator.
The hospital daily rate comprised the bed for the patient, bedclothes, cleaning, hygienization of ward or ICU, hygiene care of the patient, medication administration (orally or topic), and control of vital signs, diuresis and weight.
For the estimate of daily costs of hospitalization, 3 patients with syndrome diagnosis were prospectively analyzed. The objective was to establish the use of resources, including medications and complementary exams during the hospitalization, for the calculation of the average value of hospital daily rate. An operational cost (overhead) of 15.7% from the total of costs of HUAP was attributed to the hospitalization unit.
The prices of medications were calculated through Brasíndice table in the year 2002. For the presentations that had generic medications, that modality was used. An adherence of 100% of the patients was attributed to medicamentous treatment.
The values of complementary exams were obtained in the List of Medical Procedures of Brazilian Medical Association, reference values of 1999.
The data were compiled and reviewed in EPINFO program - 2002.
The sample consisted of 70 patients with heart failure, 55.7% females. The average age was 60.3 (variation from 34 to 90) years old. Forty-two patients were white.
From the 70 interviewees, 47.1% belonged to functional class I by the classification of New York Heart Association, 41.4% to functional class II, 8.5% to functional class III and 2.8% to functional class IV.
Concerning the etiology of heart failure, 30% had coronary artery disease, 24.2% were with hypertensive cardiopathy, 27.1% showed association of coronary artery disease and hypertensive cardiopathy, 11.4% had alcoholic etiology dilated cardiomyopathy, 4.2% from sequels of rheumatic orovalvar disease, 1.4% with pericardial disease and 1.4% with acyanotic congenital cardiopathy.
As for the education level, 20% were illiterate, 62.8% only had the fundamental education and 17.1% had completed the intermediate education.
The monthly family income was characterized by 12.8% in 1 minimum salary (R$ 200) range, 21.4% between 1 and 2 minimum salaries (R$ 200 to R$ 400), 35.7% between 2 and 4 minimum salaries (R$ 400 to R$ 800), 21.4% between 4 and 6 minimum salaries (R$ 800 to R$ 1.200) and 7.1% over 6 minimum salaries (> R$ 1.200). A patient reported he did not have his own and family income, and was in the need for the help of others for his survival.
The patients attended, in the period of 12 previous months, for ambulatory and urgency appointments, submission to complementary exams, hospitalization in HUAP or in other healthcare units, in a total of 1,248 times (average of 17.8 patients/year). The ambulatory appointments represented an average of six appointments per patient per year.
Twenty patients (28.5%) needed admission and/or readmission in the last 12 months, amounting 386 daily rates in ward (average of 19.3 days/patient/year, if we only consider hospitalized patients) and 79 daily rates in intensive care units (average of 3.9 days/patient/year, if we only consider hospitalized patients).
The description of the number of medications used, in the last 12 months, for ambulatory control of cardiopathy is on
The estimate of unit cost, per ambulatory appointment, was R$ 14.40. The patients were seen in the last 12 months, with an average periodicity of two months, amounting a cost estimate of R$ 6,048.00.
The ambulatory use medications were purchased by the patients, without any government subsidy, in the pharmacies and drugstores in the city of Niterói. The total cost in the purchase of ambulatory medications was R$ 83,430.00.
The estimate of total cost with complementary exams, added by the operational cost of the hospital for their performance, was R$ 39,009.50, with an estimate of average cost per patient per year of R$ 557.28.
The estimated cost of hospital daily rate in ward was R$ 139.54 and in ICU was R$ 250.58.
The estimate of total cost with hospitalization was R$ 84,706.70 for the 386 days in ward and 79 days in ICU.
The estimate of average cost with hospitalization was R$ 4,033.62/hospitalized patient in the year 2002.
The expenses with collective transport for patients and the person with them to have an appointment, be hospitalized or have complementary exams amounted R$ 11,580.80, representing R$ 165.43 per patient/year. That total represented 2,496 and 1,264 return trips, respectively for patients and escorts.
The unit price of the journey was R$ 3.08, referring to the average price of bus fare in the city of Niterói. All patients used bus as transportation means.
The patients who worked (n=36), missed 772 working days and had an average monthly income of 3.29 minimum salaries in 2002, equivalent to R$ 658.00, which represented an amount of R$ 21.93/day.
The escorts who had a regular job missed 1,037 working days. That group had an average monthly income of 3 minimum salaries (R$ 600.00) in 2002. Such income represented an amount of R$ 20.00/day.
Twenty patients had an early retirement in consequence of heart failure and had an average monthly income, before retirement, of 3.5 minimum salaries (R$ 700).
The average age was 60.3 years old, similar to those in EPICA Project-Niterói5 on the epidemiology of heart failure in Niterói, carried out in 2001. In Framingham Heart Study6, the average age at the appearance of heart failure was 65 years old. The earliest age, in the sample of the city of Niterói, showed that the population of public health system manifested the syndrome among a younger and more productive age range, determining a greater load of disease for the society, as demonstrated by the indirect costs estimated in the studied sample.
Ratifying that hypothesis, Philbin et al.7, identified the socioeconomic status as determining for the development of heart failure and qualified as an independent risk factor for hospital readmission in the arising of heart failure.
The socioeconomic data of the patients revealed the low education level, with 20% of illiterates and 62.8% with only fundamental education. Such low level of education can be a limiting factor for the education of patients in self-care and compliance with medical recommendations.
The monthly family income was concentrated in the range from 2 to 4 minimum salaries (35.7%), showing a limited ability of self-financing the necessary funds for the treatment, especially the chronic use medications.
The high rate of admission and readmission, in the analyzed length of time, is in accordance to the systematic review performed by Berry et al.8, who reported that up to a third of the patients are admitted within the first year after discharge.
The utilization profile of medications specified for the treatment of heart failure showed a little frequent fact in the medical practice in the real world. In the studied sample, there was a great adhesion to medications recommended in the treatment protocol of Brazilian Cardiology Association. Such finding is not the usual one, even in developed countries. In the Swedish study carried out by Cline et al.9, only 24% of the sample used the IACE inhibitor, despite all evidences available in medical literature demonstrating the benefit of morbid-mortality with the use of that therapeutic class in patients with heart failure. Such unusual adhesion to clinical protocols, recommended by the main cardiology associations in the world, is attributed to the fact that HUAP is a university hospital, where the evidence-based medicine practice is directed to resident physicians, in the way of obtaining the most from medicamentous benefit with the treatment of patients with heart failure.
The estimate of unit cost, per ambulatory appointment, was R$ 14.40. SUS refunded to HUAP, in 2002, the amount of R$ 2.54 per cardiologic appointment, demonstrating the 82% difference between the refund and the estimated cost of appointment.
The medications were financed, exclusively, by the patients and their families, as there was not a free medication-supplying program for them. The absence of a pharmaceutical assistance policy in SUS at that time encumbered the patient, who bought the medication from retailers, without discounts, becoming an important determinant for descompensations of heart failure and repeated hospital admissions due to the lack of continuity in the pharmacological treatment, as there is frequently a disproportion between the increase in the income of the patient and the increase of prices of medications. EPICA Project-Niterói showed that the abandonment of medicamentous treatment was the main reason for hospital admission in SUS, in patients with heart failure.
The complementary exams were valuated by the List of Medical Procedures of Brazilian Cardiology Association, version 1999. The decision for the use of such values was based on technical difficulties to carry out the costing of each complementary exam.
The estimate of coast per patient hospitalized in the last 12 months was R$ 4.033.62. SUS accounted the amount of R$ 533.52 in 2002, for a total of 372.594 hospitalizations with a main diagnosis of heart failure10. Such difference of values express the lack of data on the real cost of chronic patients in SUS, compromising the management of scarce funds available for the public health system.
Early retirement and abstention show the importance of indirect costs in the load of heart failure for the Brazilian society. Such component of cost is frequently underestimated by the public health policy formulators. The estimate of indirect cost in the studied sample showed as important, quantitatively, as the direct cost. The qualitative aspects for the society are even greater, as they represent an early exit from the job market, with a big damage for the self-esteem of the individual and need of social security help. That scenario also took place in the American health system, in 2001, when the CI-related indirect cost reached the amount of US$ 53.6 billion and the direct cost was US$ 58.2 billion, demonstrating the same quantitative impact11.
The separation of direct costs per types of use showed a finding inconsistent with publications on the cost of heart failure. In the studied sample, hospitalization accounted for 39.73% and the use of medications 38.93%. A transversal study, based on prevalence of heart failure, during 1 year, carried out in the United Kingdom12, showed that hospitalization contributed for 69% and the use of medications was 18% from the total direct cost. Another transversal study, based on prevalence of the syndrome, during a year, carried out in Sweden13, revealed that hospitalization represented 74% and the use of medications accounted for 11% from the total direct cost. The explanation for such difference can be attributed to the lack of a pharmaceutical assistance program in SUS, thus determining a financial burden to the patient, who needs to purchase the medications from retailers, without any power to trade.
Such finding reveals the need of implementation of a policy to facilitate the access to chronic use medications in SUS, under the risk of encumber, even more, the system with hospitalizations arising from the lack of ambulatory medications.
The present study is an initiative aiming at making the many actors in the system aware of the importance of the cost in decision-making process in health, which contributes for a better allocation of scarce funds, a greater access for the population to healthcare services and a better quality of assistance to patients with heart failure.
To Mrs. Suely for her cooperation in the logistics of the interviews, to the physicians of HUAP for technical help and Novartis Biociências for its help.
Denizar Vianna Araujo Av. Visconde Albuquerque, 1400/501 Cep 22450-000 - Rio de Janeiro, RJ - Brazil E-mail:
Sent for publishing on 08/30/2004
Accepted on 12/03/2004