OBJETIVO: Verificar se existe correlação significativa entre a medida ecográfica do diâmetro biventricular externo e a concentração sérica da hemoglobina fetal pré-transfusional e se essa medida ecográfica poderá vir a ser utilizada como marcador não invasivo da anemia fetal. MÉTODOS: Estudo transversal prospectivo, no qual foram selecionadas 65 cordocenteses realizadas em 36 fetos anêmicos de mães portadoras de isoimunização pelo fator Rh. Obteve-se a medida do diâmetro biventricular externo (DBVE), por meio do modo M, utilizando-se aparelho de ultra-som convencional. Anterior à transfusão foi obtida amostra de 0,5ml de sangue fetal, para dosagem da hemoglobina, sendo a medida imediatamente realizada através de espectrofotometria, no equipamento Hemocue®. Como análise estatística foi utilizada a regressão dos mínimos quadrados, aceitando-se p<0,05 e análise multivariada. RESULTADOS: Foram observadas correlação inversa entre a concentração da hemoglobina no sangue fetal no momento prévio à transfusão e a medida do DBVE e correlação direta entre a medida do DBVE e a idade gestacional, e, também, através da análise multivariada que, à medida que a concentração de hemoglobina fetal cai, o DBVE aumenta, independentemente da influência da idade gestacional nesse parâmetro. CONCLUSÃO: Existe correlação inversa entre a concentração da hemoglobina no sangue fetal e a medida do DBVE, independente da idade gestacional. Os achados sugerem que o DBVE poderá vir a ser um marcador ecográfico de predição do nível de hemoglobina de fetos de gestantes isoimunizadas.
Avaliar a correlação entre a concentração da hemoglobina e a medida ecográfica do diâmetro biventricular externo em fetos anêmicos de gestantes isoimunizadas
Belo Horizonte, MG
Centro de Medicina Fetal do Hospital das Clínicas da UFMG
A isoimunização materna pelo fator Rh é uma doença fetal potencialmente grave, caracterizada pela passagem transplacentária de hemácias fetais Rh positivo para a circulação de mães Rh negativo, desencadeando na gestante uma produção de anticorpos que poderão causar hemólise e, conseqüentemente, anemia fetal1.
Finn e cols. descobriram a profilaxia materna efetiva com a utilização da imunoglobulina anti-Rh2. Embora a imunoprofilaxia tenha reduzido, em muito, o surgimento de novos casos de imunização materna, ainda se observa incidência de aproximadamente 1,5 por 1000 nascimentos. No nosso meio, considerando-se a população em geral, ocorre uma para cada 200 a 300 gravidezes1.
A anemia fetal em conseqüência da hemólise leva a uma deficiência de eritrócitos (cuja função principal é o transporte de hemoglobina), que ocasiona baixa de oxigênio nos tecidos3.
Em resposta a essas alterações, tem-se a estimulação dos focos eritropoiéticos medulares que, esgotando a sua capacidade de produção, levam à estimulação de focos extramedulares, principalmente fígado e baço4, quando o nível de hemoglobina atinge 7g% ou menos5,6.
O feto é capaz de suportar níveis extremamente baixos de hemoglobina, possibilitando o desenvolvimento dos mecanismos de compensação, sendo o principal o aumento do débito cardíaco, responsável pela manutenção do aporte de oxigênio tissular7, 8.
À medida que o processo anêmico evolui, os mecanismos de compensação fetal esgotam-se ou tornam-se ineficazes. Ocorre uma redução do volume intravascular com a perda de líquido para o compartimento extravascular nas cavidades pleural, pericárdica peritoneal e intersticial, levando, numa fase terminal, à dilatação das câmaras cardíacas e ineficiência do mecanismo contrátil do miocárdio, instalando-se a insuficiência cardíaca congestiva fetal8.
Na anemia fetal grave, portanto, ocorre insuficiência cardíaca de alto débito, onde o coração fetal aumenta seu débito mediante o aumento da freqüência cardíaca e/ou volume de ejeção, para suprir as necessidades de oxigênio periférico. Como resultado, o aumento do trabalho cardíaco leva ao aumento da demanda de oxigênio, que, eventualmente, excede o suprimento de oxigênio ao miocárdio, culminando numa cardiomiopatia dilatada9. Em conseqüência a essas alterações, define-se que o diâmetro biventricular externo (DBVE) é um método propedêutico não invasivo, de grande acurácia na detecção de cardiomegalia3,10.
Essa medida foi sendo desenvolvida e aperfeiçoada por Allan e cols. e Kleinam e cols. quando iniciaram uma avaliação cardiológica mais completa por meio da ecocardiografia bidimensional, com a visibilização direta do coração fetal. Posteriormente, foi associada à técnica do modo M, permitindo, assim, a obtenção das medidas com maior grau de precisão11,12.
Wladimiroff e cols. apresentaram um normograma para o desenvolvimento do coração fetal em várias fases da gravidez13 e forma seguido por Allan e cols.14, e Silverman e cols.15.
De Vore e cols. realizaram um estudo correlacionando o diâmetro dos ventrículos com o diâmetro biparietal, como parâmetro do crescimento fetal, onde foi observada a impossibilidade do uso dessa medida na avaliação do crescimento de fetos com doenças intracranianas. Em seguida, demonstraram, por meio de um novo estudo, a eficácia da medida do fêmur para avaliar crescimento fetal e correlacionaram-na com o diâmetro dos ventrículos10,16.
De acordo com esses estudos, e na busca de elucidar a resposta cardíaca fetal frente ao processo anêmico, realizamos o presente estudo, que teve como objetivo verificar se existe correlação entre a medida ecográfica do diâmetro biventricular externo e a concentração da hemoglobina fetal pré-transfusional e, ainda, se essa medida ecográfica poderá vir a ser utilizada como marcador não invasivo da anemia fetal.
Foram acompanhadas 36 gestantes isoimunizadas provenientes do Centro de Medicina Fetal (CEMEFE) do Hospital das Clínicas da UFMG, no período de julho/1997 a fevereiro/2002. Todas as gravidezes eram únicas e, portanto, os 36 fetos foram submetidos a 65 cordocenteses (média de 1,8 transfusão por feto). A idade gestacional variou entre 21 e 34 (28,5±3,2) semanas.
A hemoglobina fetal foi obtida imediatamente antes, das transfusões intravasculares por via intravascular, colhido 0,5ml de sangue do cordão em uma seringa de insulina, que foi colocado em uma microcuvita e analisado por meio do aparelho HEMOCUE®, para se conhecer a concentração de hemoglobina fetal no início do procedimento invasivo.
A idade gestacional foi corrigida com base em exame ultra-sonográfico realizado no 1º trimestre da gravidez.
Os exames para a determinação do DBVE foram realizados nos aparelhos de ecografia SONOACE 8800 (Medsom) ou Sonoline Prima (Siemens), sempre por membro efetivo do CEMEFE, previamente ao procedimento transfusional.
Inicialmente, foi obtida imagem ecográfica do coração fetal sob visão de quatro câmaras por meio de uma imagem transversa do abdome fetal, com leve angulação cefálica, num nível intermediário entre a imagem transversa do abdome e da calota craniana. A seguir, com o septo interventricular perpendicular ao transdutor e colocado o cursor do modo M no nível das valvas atrioventriculares, detectou-se o traçado de ondas e a imagem foi congelada. A partir daí, foi tomada a medida do diâmetro biventricular externo entre o epicárdio do ventrículo direito e o epicárdio do ventrículo esquerdo no momento da diástole, e realizada nesse mesmo momento, a medida do comprimento do fêmur feita ao longo da diáfise, excluindo-se a epífise distal.
A medida foi considerada normal ou alterada levando-se em consideração o valor do comprimento do fêmur
Para a análise estatística, foi utilizada a regressão dos mínimos quadrados com o objetivo de avaliar a relação de dependência entre as variáveis contínuas hemoglobina fetal pré-transfusional e idade gestacional em relação à medida do DBVE, aceitando-se
Foi utilizado o teste T de Mean para correlacinar os níveis de Hb com DBVE.
A análise multivariada foi obtida para avaliar a persistência da correlação entre a hemoglobina fetal pré-transfusional e o diâmetro em questão, independentemente do efeito de outras variáveis como a idade gestacional.
Foram selecionadas 65 cordocenteses em 36 fetos. As condições fetais no momento da transfusão intravascular, caracterizadas pelo nível da hemoglobina pré-transfusional, pela medida do DBVE e do fêmur encontram-se na
Na
Observou-se a existência de correlação inversa entre a concentração da hemoglobina no sangue fetal, no momento prévio à transfusão intravascular, e a medida do DBVE (
Por meio do teste T de Mean, conforme
Constatou-se uma correlação direta entre a medida do DBVE e a idade gestacional (
Na análise multivariada, levando-se em consideração a interação entre os dois fatores desencadeantes de modificação do DBVE (a concentração da hemoglobina fetal e a idade gestacional) (
A anemia fetal foi reconhecida há mais de seis décadas como doença fetal, sendo responsável por elevada morbimortalidade perinatal.
A avaliação do grau de anemia do feto ainda só pode ser estabelecida de forma invasiva direta, por meio da determinação dos níveis hematimétricos no sangue fetal coletado pela cordocentese; de forma invasiva indireta e pode ser diagnosticada pelo estudo espectofotométrico do líquido amniótico obtido por meio da amniocentese, em que se determina o nível de bilirrubina levando-se em consideração a idade gestacional.
Esses métodos invasivos, apesar de apresentarem baixos níveis de morbiletalidade materno-fetal, podem levar a um aumento do risco de hemorragia feto-materna, piorando o grau de sensibilização e, até mesmo, a sensibilização a outros antígenos sangüíneos, pelo aumento na produção de anticorpos, agravando a condição fetal17,18.
As taxas de perda fetal relacionadas ao procedimento oscilaram entre 1,5 e 5%, e condicionadas à experiência do examinador19.
Há algum tempo já se procura um método não invasivo para determinação do grau de anemia fetal. Entretanto, ainda não se conseguiu estabelecer um que seja efetivo em reconhecer o nível de anemia fetal visando à indicação de terapia invasiva, apenas nos casos em que houve necessidade.
Após a década de 80, a sofisticação cada vez maior dos aparelhos de ultra-sonografia e o desenvolvimento da tecnologia do Doppler com mapeamento de fluxo em cores possibilitaram avaliar a perfusão uterina, a unidade fetoplacentária e os diversos vasos fetais. Mais uma vez os estudos realizados não foram suficientes para predizer, como método único, o nível de comprometimento do feto anêmico.
Neste estudo foram selecionados 36 fetos de gestantes isoimunizadas pelo fator Rh, submetidos a 65 transfusões intravasculares, numa média de 1,8 por feto. A idade gestacional variou entre 21 e 34 semanas, com 28,5 semanas, em média.
A medida do DBVE variou entre 2,1 e 4,8cm, numa média de 3,3cm. Foram encontrados 17 casos com percentil acima de 95, levando-se em consideração o normograma de De Vore e clos.16, (
Por meio de uma análise multivariada, observou-se que, independentemente do fator fisiológico de crescimento fetal levando ao crescimento concomitante das câmaras cardíacas, a queda da hemoglobina fetal leva ao aumento da medida do DBVE, apontando para uma associação estatisticamente significante permitindo afirmar que quanto maior o grau de anemia do feto, maior o diâmetro de suas câmaras cardíacas.
Com base nos achados deste estudo, verificamos que a medida do DBVE é um método propedêutico não invasivo, promissor para a detecção da anemia fetal e acompanhamento dos fetos à medida que a gravidez evolui, uma vez que a correlação entre esse parâmetro e a hemoglobina fetal não se mostrou influenciada pela idade gestacional. Podemos, assim, ressaltar que o DBVE pode vir a ser um marcador ecográfico de predição do nível de hemoglobina de fetos de gestantes isoimunizadas.
Rosangela Lopes Miranda Rodrigues Rua Gonçalves Dias, 344 - Apto. 02 30140-090 - Belo Horizonte, MG E-mail:
Enviado em 05/02/2004 - Aceito em 13/08/2004
OBJECTIVE: To assess whether a significant correlation exists between the echographic measurement of biventricular outer diameter and the pretransfusional serum concentration of fetal hemoglobin and whether that echographic measurement can be used as a noninvasive marker of fetal anemia. METHODS: A prospective cross-sectional study was carried out comprising 65 cordocenteses performed in 36 anemic fetuses of mothers with isoimmunization to the Rh antigen. The biventricular outer diameter (BOD) was obtained by M-mode evaluation. Previous to the transfusion, a 0.5-mL fetal blood sample was obtained for hemoglobin measurement with spectrophotometry in the Hemocue device. The minimum square regression was used with p < 0.05 and multivariate analysis were used as statistical analysis. RESULTS: An inverse correlation was observed between the fetal hemoglobin concentration before transfusion and the BOD measurement, and a direct correlation was observed between the BOD measurement and gestational age. In addition, multivariate analysis showed that fetal hemoglobin concentration decreases as BOD increases, independently of the influence of gestational age on that parameter. CONCLUSION: An inverse correlation exists between fetal hemoglobin concentration and BOD measurement, regardless of gestational age. The findings suggest that BOD may become an echographic predictor of the hemoglobin level of fetuses of isoimmunized pregnant women.
Assessment of the Correlation Between Hemoglobin Concentration and the Echographic Measurement of Biventricular Outer Diameter in Anemic Fetuses of Isoimmunized Women
Rosangela Lopes Miranda Rodrigues; Alamanda Kfoury Pereira; Marcos Roberto Taveira; Isabela Gomes de Melo; Gabriel Costa Osanan; Antônio Carlos Vieira Cabral
Belo Horizonte, MG - Brazil
Centro de Medicina Fetal of the Hospital das Clínicas of the UFMG
Maternal isoimmunization to the Rh antigen is a potentially severe fetal disease characterized by transplacental transfer of fetal Rh-positive red blood cells to the circulation of Rh-negative mothers, triggering in the pregnant woman the production of antibodies that can cause hemolysis, and, consequently, fetal anemia 1.
Finn et al 2 discovered the effective maternal prophylaxis by using the anti-Rh immunoglobulin. Although immunoprophylaxis has greatly reduced the appearance of new cases of maternal immunization, its incidence is approximately 1.5 per 1000 life births. Considering our general population, one case of Rh isoimmunization occurs in each 200 to 300 pregnancies 1.
The fetal anemia consequent to hemolysis leads to a deficiency in red blood cells (whose major function is hemoglobin transportation), which causes a decrease in oxygen concentration in the tissues 3.
As a response to those alterations, stimulation of medullary erythropoietic foci occurs, resulting in exhaustion of the capacity of production, leading to stimulation of extramedullary foci, mainly in the liver and spleen 4, when the hemoglobin level reaches 7g/dL or less 5,6.
The fetus can support extremely low levels of hemoglobin, allowing the development of mechanisms of compensation, the major one being the increase in cardiac output responsible for maintenance of tissue oxygen supply 7, 8.
As the anemic process evolves, the mechanisms of fetal compensation disappear or become ineffective. A reduction in intravascular volume occurs with fluid loss to the extravascular compartment in the pleural, pericardial, peritoneal, and interstitial cavities, leading, in a terminal phase, to dilation in the cardiac chambers and inefficiency of the contractile myocardium, which result in fetal congestive heart failure 8.
Therefore, in severe fetal anemia, high output heart failure occurs, in which the fetal heart increases its output through an increase in heart rate or in stroke volume, or in both, to supply the peripheral oxygen needs. Consequently, the increase in heart workload leads to an increase in oxygen demand, which eventually exceeds the oxygen supply to the myocardium, culminating in dilated cardiomyopathy 9. Based on these alterations, biventricular outer diameter (BOD) can be used as a highly accurate noninvasive method to detect cardiomegaly 3,10.
This measurement was developed and perfected by Allan et al11 and Kleinam et al 12, when they initiated a more complete cardiological evaluation by using 2-dimensional echocardiography with direct visualization of the fetal heart. Later, that technique was associated with the M-mode technique, therefore allowing the obtainment of more precise measurements.
Wladimiroff et al 13 reported a normogram for the development of the fetal heart in several phases of pregnancy and were followed by Allan et al 14 and Silverman et al 15.
De Vore et al 10 carried out a study correlating the diameter of the ventricles with the biparietal diameter, as a parameter of fetal growth. Those authors reported the impossibility of using that measurement for assessing the growth of fetuses with intracranial diseases. Then, in a new study 16, they reported the efficacy of the femoral measurement for assessing fetal growth and correlated the former with the diameter of the ventricles.
In accordance with these studies and aiming at elucidating the fetal cardiac response to the anemic process, we carried out the present study, which aimed at assessing the following: whether a correlation exists between the echographic measure of the biventricular outer diameter and the pretransfusional concentration of fetal hemoglobin; and whether that echographic measure may be used as a noninvasive marker of fetal anemia.
Thirty-six isoimmunized pregnant women from the Fetal Medicine Center (CEMEFE) of the Hospital das Clínicas of the UFMG were followed up from July 1997 to February 2002. All had single pregnancies, and the 36 fetuses underwent 65 cordocenteses (mean of 1.8 transfusion per fetus). The gestational age ranged from 21 to 34 (28.5±3.2) weeks.
Fetal hemoglobin was obtained immediately before the intravascular transfusions. A 0.5-mL sample of umbilical cord blood was collected with an insulin syringe and analyzed in the Hemocue device, to measure the fetal hemoglobin concentration at the beginning of the invasive procedure.
Gestational age was corrected based on the ultrasound performed during the first gestational trimester.
The examinations for determining BOD were performed in the SONOACE 8800 (Medsom) or Sonoline Prima (Siemens) echographic devices always by an appropriate member of the CEMEFE, before the transfusional procedure.
Initially, a 4-chamber echographic image of the fetal heart was obtained through a transverse image of the fetal abdomen with slight cephalic angulation at an intermediate level between the transverse image of the abdomen and the skull roof. Then, with the interventricular septum perpendicular to the transducer and with the M-mode cursor placed at the level of the atrioventricular valves, the tracing of waves was detected and the image was frozen. Then, the biventricular outer diameter was measured between the right ventricular epicardium and the left ventricular epicardium during diastole, and the femur length was simultaneously measured along the diaphysis, excluding the distal epiphysis.
The measurement was considered normal or altered based on the comparison of the femur length with the biventricular outer diameter, according to the normality curve of De Vore et al 16, 1985 (
For statistical analysis, the minimum square regression was used aiming at assessing the relation of dependence between the continuous variables, pretransfusional concentration of fetal hemoglobin and gestational age, in regard to the BOD measure, and a P value < 0.05 was accepted.
The Mean T test was used to correlate hemoglobin levels and BOD.
Multivariate analysis was used to assess the persistence of the correlation between pretransfusional fetal hemoglobin and BOD, independently of the effect of other variables, such as gestational age.
The study comprised 65 cordocenteses performed in 36 fetuses. The fetal conditions at the moment of intravascular transfusion, characterized by the level of pretransfusional hemoglobin, BOD, and femur measurements, are shown in
An inverse correlation was observed between the pretransfusional hemoglobin concentration in fetal blood and BOD measurement (
By using the Mean T test (
A direct correlation was observed between BOD measurement and gestational age (
Considering the interaction between the 2 factors triggering modifications in BOD (fetal hemoglobin concentration and gestational age) (
Fetal anemia was recognized as a fetal disease more than 6 decades ago, and it accounts for elevated perinatal morbidity and mortality rates.
The evaluation of the degree of fetal anemia can only be established in an invasive manner as follows: 1) directly: by determining the hematimetric levels in fetal blood collected through cordocentesis; 2) indirectly: anemia can be diagnosed by the spectophotometric study of the amniotic fluid obtained through amniocentesis by determining the bilirubin level, considering the gestational age.
Although those invasive methods have low materno-fetal morbidity and mortality rates, they may increase the risk of feto-maternal hemorrhage, worsening the degree of sensitization, and even sensitization to other blood antigens, due to the increase in antibody production, aggravating the fetal condition 17,18.
The rates of fetal loss related to the procedure ranged from 1.5 to 5%, and they were related to the experience of the examiner19.
For some time, a noninvasive method for determining the degree of fetal anemia has been sought. So far, however, we have not been able to establish a method that is effective in recognizing the level of fetal anemia, so as to consider invasive therapy.
After the 1980s, the increasing sophistication of ultrasound devices and the development of Doppler technology with color-flow mapping enabled the assessment of uterine perfusion, fetus-placenta unit, and different fetal vessels. Once again, the studies performed were not sufficient to predict, by using a single method, the impairment level of the anemic fetus.
Our study selected 36 fetuses of pregnant women isoimmunized to the Rh factor, who underwent 65 intravascular transfusions, with a mean of 1.8 transfusion per fetus. The gestational age ranged from 21 to 34 weeks (mean, 28.5 weeks).
The BOD measurement ranged from 2.1 to 4.8 cm (mean, 3.3 cm). Seventeen fetuses were above the 95th percentile, considering the normogram by De Vore et al 16 (
Through multivariate analysis, we observed that, independently of the physiological factor of fetal growth leading to the concomitant growth of the cardiac chambers, the drop in fetal hemoglobin leads to an increase in BOD measurements, indicating a statistically significant association, which allows us to state that the greater the degree of fetal anemia, the greater the diameter of its cardiac chambers.
Based on the findings of this study, we observed that BOD measurement is a promising noninvasive investigational method for detecting fetal anemia and for following up the fetuses as gestation evolves, because the correlation between that parameter and fetal hemoglobin was not influenced by gestational age. We can, therefore, emphasize that BOD can be an echographic predictor of the hemoglobin level in fetuses of isoimmunized pregnant women.
Correspondence to Rosangela Lopes Miranda Rodrigues Rua Gonçalves Dias, 344/02 Cep 30140-090 - Belo Horizonte, MG, Brazil E-mail:
Received for publication: 02/05/2004
Accepted for publication: 08/13/2004
English version by Stela Maris Costalonga