Hematoma intramural da aorta descendente
Goiânia, GO
Equipe Clinicord - Hospital Santa Genoveva - Goiânia - GO
Mulher de 58 anos, com dor abdominal de forte intensidade há 3 anos, nas regiões epigástrica e umbilical, acompanhada de episódio de síncope, tendo sido internada em outro serviço com o diagnóstico provável de pancreatite aguda, não confirmado pelos exames complementares, recebeu alta hospitalar após 5 dias em uso de analgésicos. Há 1 ano, houve recorrência da dor abdominal acompanhada de lipotímia e sudorese e há 6 meses vinha apresentando quadro de dor precordial, torácica paravertebral esquerda e abdominal, não relacionadas ao esforço e de moderada intensidade. Negava passado de hipertensão arterial, alcoolismo, tabagismo, diabetes mellitus, dislipidemia, doenças infecciosas e trauma. Não estava em uso de nenhuma medicação.
Ao exame físico, apresentava-se em bom estado geral, corada, hidratada, sem sinais de distúrbios vestibulares, bulhas normorrítmicas e normofonéticas, sem sopros cardíacos, PA = 130/80 mmHg, FC = 88 bpm, pulsos periféricos simétricos, ausência de edema em membros inferiores e turgência jugular, murmúrio vesicular fisiológico, FR = 13 ipm, abdome flácido e levemente doloroso à palpação profunda, sem visceromegalias.
O eletrocardiograma apresentava ritmo sinusal, ÂQRS = 50º, sem sinais de isquemia miocárdica ou sobrecargas atriais e ventriculares. A radiografia de tórax evidenciou área cardíaca normal, campos pleuropulmonares sem anormalidades e aorta descendente levemente aumentada de diâmetro. Solicitada angiotomografia computadorizada helicoidal de tórax e abdome, que evidenciou presença de extenso hematoma intramural da aorta descendente, iniciando-se próximo a origem da artéria subclávia esquerda e estendendo-se até a bifurcação da aorta abdominal (
O hematoma intramural da aorta foi descrito em 1920 como "dissecção sem ruptura da íntima" e considerado uma entidade patológica distinta durante as necrópsias1. Com o surgimento dos modernos métodos de imagens, seu diagnóstico
O quadro clínico inicial não se diferencia na maioria das vezes das dissecções clássicas da aorta. A dor torácica anterior ou posterior, em paciente hipertenso, é o achado mais comum. Alterações no diâmetro ou no contorno da aorta torácica à radiografia de tórax acha-se presente em aproximadamente 90% dos pacientes4.
A exclusão de ruptura da íntima ou lâmina de dissecção é pré-requisito para o diagnóstico de hematoma intramural através de um método de imagem. O espessamento regional da parede da aorta > 7 mm, de forma circunferencial ou crescente, e/ou evidência de acúmulo de sangue na camada média é critério diagnóstico para hematoma intramural da aorta5,6. Na tomografia computadorizada, o hematoma recente é caracterizado por uma área de maior densidade em relação as camadas adjacentes da parede aórtica; contrariamente, a trombose parcial ou total é evidenciada como multiplas camadas de densidade crescente7. A sensibilidade diagnóstica parece não ser muito diferente entre a tomografia computadorizada, a ressonância nuclear magnética e o ecocardiograma transesofágico. A escolha de uma modalidade específica depende de algumas variáveis, incluindo a condição clínica do paciente, a preferência do médico e a disponibilidade do método8.
No caso relatado, a presença de espessamento da parede aórtica de 8 mm e de alta densidade, sugere hematoma intramural recente. Portanto, acreditamos que o início do evento ocorreu nos últimos 6 meses, coincidindo com o quadro clínico de dor torácica e abdominal persistente.
O hematoma intramural é mais freqüente em pessoas idosas e hipertensas, nas quais espessamento da parede aórtica secundário à doença aterosclerótica e dilatação aneurismática com trombo mural são comuns, podendo constituir-se num desafio diagnóstico. A identificação da íntima e a observação criteriosa da superfície interna da parede aórtica espessada são fundamentais para o diagnóstico diferencial8.
Estima-se que o hematoma intramural possa provocar dissecção aguda em 28% a 47% dos pacientes e em 10%, pode regredir espontaneamente3. Nienaber e cols2. demonstraram que a mortalidade hospitalar, para os pacientes que apresentavam comprometimento da porção ascendente da aorta, era de 80% no grupo tratado clinicamente e 0% no grupo submetido à cirurgia. Aqueles com comprometimento da aorta descendente, não apresentaram diferença significativa de mortalidade entre os grupos clínico e cirúrgico.
A classificação de Stanford para as dissecções agudas da aorta parece também válida para os hematomas intramurais. Pacientes com hematoma intramural tipo A (envolvimento da aorta ascendente), com dor persistente ou recorrente devem ser tratados cirurgicamente com substituição do segmento afetado, devido ao risco de ruptura, tamponamento e compressão dos óstios coronarianos2. Pacientes com hematoma intramural tipo B (envolvimento da aorta descendente) são conduzidos clinicamente2 e, eventualmente, com colocação de endoprótese vascular9. No manuseio clínico, estudos com métodos de imagens seriados são necessários para avaliar a progressão ou regressão do hematoma intramural da aorta.
1. Krukenberg E. Beiträge zur Frage des Aneurysma dissecans. Beitr Pathol Anat Allg Pathol 1920; 67: 329-51.
2. Nienaber CA, von Kodolitsch Y, Petersen B, et al. Intramural hemorrhage of the thoracic aorta. Diagnostic and therapeutic implications. Circulation 1995; 92: 1465-72.
3. Nienaber CA, Eagle KA. Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management: Part I: from etiology to diagnostic strategies. Circulation 2003; 108: 628-35.
4. O'Gara PT, De Sanctis RW. Acute aortic dissection and its variants. Toward a common diagnostic and therapeutic approach. Circulation 1995; 92: 1376-8.
5. Yamada T, Tada S, Harada J. Aortic dissection without intimal rupture: diagnosis with MR imaging and CT. Radiology 1988; 168: 347-52.
6. Stanson AW, Welch TJ, Ehman RL, Sheedy PF II. A variant of aortic dissection: computer tomography and magnetic resonance findings. Cardiovasc Imaging 1989; 1: 55-9.
7. Wolverson MK, Crepps LF, Sundaram M, Heiberg E, Vas GW, Shields JB. Hyperdensity of recent hemorrhage at body computed tomography: incidence and morphologic variation. Radiology 1983; 148: 779-84.
8. Song JK. Diagnosis of aortic intramural haematoma. Heart 2004; 90: 368-71.
9. Nesser HJ, Eggebrecht H, Baumgart D, et al. Emergency stent-graft placement for impending rupture of the descending thoracic aorta. J Endovasc Ther 2002; 9 (suppl 2): II72-8.
Dr. Bruno Botelho Pinheiro Rua 17-A, nº 1419/1600 Cep 74075-160 - Goiânia - GO E-mail:
Enviado em 27/04/2004 - Aceito em 06/10/2004
Goiânia, GO - Brazil
Clinicord Team - Santa Genoveva Hospital - Goiânia
A 58-year-old female patient, who had reported great abdominal pain in the epigastric and umbilical areas for 3 years followed by an episode of syncope, having been admitted to another health service with probable diagnosis of acute pancreatitis, not confirmed by supplementary exams, was discharged from hospital after 5 days of analgesic use. One year ago, there was abdominal pain relapse, accompanied by faint and sudoresis, and in the last six months the patient has reported precordial, left thoracic paravertebral and abdominal pain, unrelated to effort and of moderate intensity. She denied any history of high blood pressure, alcoholism, smoking, diabetes mellitus, dyslipidaemia, infectious diseases or trauma. She was not in use of medication.
At physical examination, she was in good state, with rosy cheeks, hydrated, without any sign of vestibular disorder, normorhythmic and normophonetic cardiac sounds, without cardiac murmurs, blood pressure =130/30 mmHg, heart rate =88 bpm, symmetrical peripheral pulse, absence of oedema in lower limbs and jugular turgescence, physiological vesicular murmur, RF =13 ipm, flaccid abdomen, which was slightly sore to deep palpation, without visceromegaly.
The electrocardiogram displayed sinus rhythm, QRS-axis =50º, without any sign of myocardial ischaemia or atrial and ventricular load. The chest X-ray revealed normal cardiac area, pleuropulmonary fields without abnormalities and a slightly increased diameter of the descending aorta. A spiral computed angiotomography of thorax and abdomen exhibited an extensive intramural haematoma of the descending aorta, starting near the origin of the left subclavian artery and extending to the bifurcation of the abdominal aorta (
The aortic intramural haematoma was described in 1920 as "dissection without intimal rupture" and regarded as a distinct pathological entity during necropsy1. With the arise of modern imaging methods, its diagnosis
The initial clinical presentation is not usually different from that of classic aortic dissections. The anterior or posterior chest pain, in a patient with coexisting history of hypertension, is the most common finding. Abnormalities of either the diameter or contour of the thoracic aorta on chest X-rays are present in approximately 90% of the patients 4.
Ruling out intimal rupture or dissection lamina is a prerequisite for the diagnosis of intramural haematoma by an imaging method. The localized thickening of the aortic wall > 7mm, circumferential or crescent shaped, and/or evidence of blood accumulation in the media layer is a diagnosis criterion for the aortic intramural haematoma5,6. At computed tomography, the recent haematoma is characterized by a higher density area, in comparison to neighbouring layers of the aortic wall; conversely, the partial or total thrombosis is observed as multiple layers of increasing density7. The diagnostic sensitivity between computed tomography, magnetic resonance imaging and the transesophageal echocardiography does not seem to be much different. The choice of one specific imaging method depends on some variables, including the clinical condition of the patient, the doctor's preference and the method's availability8.
In the reported case, the high density 8mm thickening of the aortic wall suggests recent intramural haematoma. Therefore, we believe that the event started in the last 6 months, coinciding with the clinical presentation of persistent thoracic and abdominal pain.
The intramural haematoma is more frequent in elderly and hypertensive patients, where aortic wall thickening secondary to atherosclerotic disease and aneurysmatic dilatation with mural thrombus are common, which might be a diagnostic challenge. The identification of the intimal layer and the careful observation of the internal surface of the thickened aortic wall are essential for the differential diagnosis 8.
The intramural haematoma is thought to lead to acute dissection in 28% to 47% of the patients. Spontaneous regression is seen in 10% of the patients 3. Nienaber and cols 2. demonstrated that the hospital mortality rate, for the patients who presented ascending aortic involvement, was 80% in the group clinically treated and 0% in the group submitted to surgery. The ones with descending aortic involvement did not show significant difference of mortality rate between the groups treated clinically and surgically.
The Stanford Classification of acute aortic dissections also seems acceptable for intramural haematomas. Patients with type A intramural haematoma (involvement of the ascending aorta), reporting persistent or recurrent chest pain should be treated surgically, with replacement of the afflicted region to prevent rupture, tamponade or compression of coronary ostia 2. Patients with type B intramural haematoma (involvement of the descending aorta) are medically treated and, if necessary, submitted to stent-graft placement 9. In clinical practice, studies with repeated imaging methods are necessary in order to assess the progression or regression of the aortic intramural haematoma.
1. Krukenberg E. Beiträge zur Frage des Aneurysma dissecans. Beitr Pathol Anat Allg Pathol 1920; 67: 329-51.
2. Nienaber CA, von Kodolitsch Y, Petersen B, et al. Intramural hemorrhage of the thoracic aorta. Diagnostic and therapeutic implications. Circulation 1995; 92: 1465-72.
3. Nienaber CA, Eagle KA. Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management: Part I: from etiology to diagnostic strategies. Circulation 2003; 108: 628-35.
4. O'Gara PT, De Sanctis RW. Acute aortic dissection and its variants. Toward a common diagnostic and therapeutic approach. Circulation 1995; 92: 1376-8.
5. Yamada T, Tada S, Harada J. Aortic dissection without intimal rupture: diagnosis with MR imaging and CT. Radiology 1988; 168: 347-52.
6. Stanson AW, Welch TJ, Ehman RL, Sheedy PF II. A variant of aortic dissection: computer tomography and magnetic resonance findings. Cardiovasc Imaging 1989; 1: 55-9.
7. Wolverson MK, Crepps LF, Sundaram M, Heiberg E, Vas GW, Shields JB. Hyperdensity of recent hemorrhage at body computed tomography: incidence and morphologic variation. Radiology 1983; 148: 779-84.
8. Song JK. Diagnosis of aortic intramural haematoma. Heart 2004; 90: 368-71.
9. Nesser HJ, Eggebrecht H, Baumgart D, et al. Emergency stent-graft placement for impending rupture of the descending thoracic aorta. J Endovasc Ther 2002; 9 (suppl 2): II72-8.
Bruno Botelho Pinheiro Rua 17-A, nº 1419/1600 Cep 74075-160 - Goiânia - GO E-mail:
Received: 4/27/2004
Accepted: 10/6/2004