OBJETIVO: Avaliar o estado nutricional e perfil lipídico de mulheres na pós-menopausa com doença arterial coronariana. MÉTODOS: Estudo transversal retrospectivo de dados obtidos do prontuário médico de 217 mulheres, na ocasião da 1º consulta no Ambulatório de Nutrição do InCor, referentes ao estado nutricional, pelo índice de massa corpórea, uso de medicamentos hipolipemiantes e lípides plasmáticos (colesterol e frações). RESULTADOS: A média de idade foi 60,98 ± 9,23 anos com prevalência de obesidade em 56%. O uso de medicamentos hipolipemiantes foi observado em 73% da população. Quanto ao perfil lipídico, 56% apresentavam níveis plasmáticos adequados de HDL-c. O estado nutricional esteve inadequado devido à prevalência de obesidade, o que implica no surgimento de outras doenças crônicas, como as dislipidemias. Embora não se tenha verificado a dosagem utilizada, o emprego de hipolipemiantes pela população estudada não pareceu ser favorável, pois foram observados níveis elevados de colesterol total e LDL-c, que nessa condição, encontram-se fortemente relacionados à ocorrência de doenças cardiovasculares. CONCLUSÃO: Faz-se necessária a ação multidisciplinar em programas de Saúde da Mulher, abrangendo aspectos preventivos relacionados à doença arterial coronariana para, assim, melhorar a qualidade de vida nessa população.
São Paulo, SP
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP
Tem sido reconhecido, desde há muito, que algumas mulheres ao chegarem no climatério, experimentam um estresse incomum e desconforto físico. Atualmente, é possível entender que essas "mudanças" marcam uma transformação gradual, iniciada no climatério, até o estado de hipoestrogenismo, acarretando implicações para o decorrer da vida1.
A redução estrogênica favorece o surgimento da obesidade central, a qual pode desencadear complicações metabólicas, dentre as quais a dislipidemia2-5.
Resultados do estudo de Framingham, de estudos em outras cidades americanas e também em outros países6-8,, demonstraram que os valores elevados da colesterolemia total e de LDL-c são indicativos de risco para ocorrência de eventos clínicos da doença arterial coronariana9.
A população em geral apresenta baixa freqüência para a hipertriacilgliceridemia e, embora não esteja suficientemente claro seu papel na gênese da placa aterosclerótica, é freqüente a associação desta alteração lipídica com aquelas ligadas à doença arterial coronariana, sobretudo na presença de obesidade e de baixos valores de lipoproteína de alta densidade (HDL-c)9.
Estudos prospectivos apontaram relação negativa entre os níveis plasmáticos de HDL-c, e risco coronariano, em ambos os sexos, potencializado quando há simultaneidade entre baixos valores de HDL-c e elevados níveis de LDL-c4,9,10.
Também têm-se observado que, apesar dos indivíduos com obesidade abdominal, freqüentemente, apresentarem concentrações plasmáticas normais, há aumento da proporção de partículas pequenas e densas, nesta situação, que elevam o risco aterogênico nesses pacientes9-11.
O objetivo deste estudo foi verificar os aspectos clínicos, de mulheres na fase pós-menopausa com doença arterial coronariana, relacionados ao estado nutricional e perfil lipídico, a fim de colher dados que permitam uma adequada intervenção, contribuindo, dessa forma, para a prevenção da doença em mulheres nessa fase da vida.
O desenho do estudo foi transversal, com utilização de dados secundários. A população de estudo foi selecionada entre todas as pacientes do sexo feminino, atendidas individualmente, entre janeiro/1997 e dezembro/2001, pela equipe de nutricionistas do ambulatório de nutrição do Serviço de Nutrição e Dietética do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, por meio de rotina padronizada de atendimento estabelecida previamente pelo Serviço
Foram incluídas no estudo mulheres, em primeira consulta com o nutricionista; com doença arterial coronariana diagnosticada por cineangiocoronariografia (com obstrução > 70%); com ausência de ciclos menstruais de, no mínimo, um ano; sem anterior revascularização do miocárdio, e com disponibilidade dos dados necessários à pesquisa.
Optou-se por avaliar o estado nutricional segundo o índice de massa corpórea12-14, posteriormente à obtenção das medidas de peso e altura, utilizando os critérios propostos pela WHO12.
Verificou-se, no prontuário médico, o uso de hipolipemiantes mediante a indicação de estatinas, resinas de troca e fibratos, medicamentos utilizados na redução de LDL-c, colesterol e triglicerídeos endógenos em adultos, respectivamente15.
Foram obtidos, também do prontuário médico, os valores de triglicerídeos, colesterol total, HDL-c e LDL-c, imediatamente anterior à data da primeira consulta com o nutricionista.
As coletas e análises laboratoriais foram executadas, como procedimento de rotina, pelo laboratório, por meio das seguintes técnicas: - todas as amostras de sangue foram coletadas por punção venosa periférica, após período de jejum de doze horas; para a avaliação dos triglicerídeos, utilizou-se o método enzimático automatizado e para o colesterol total e HDL-c, o método colorimétrico-enzimático; - para a determinação da LDL-c, utilizou-se a fórmula de Friedewald15: LDL-c = colesterol total – (HDL-c – triglicerídeos/5). Esta fórmula foi válida para triglicerídeos < 400mg/dL e, quando maiores que 400mg/dL, utilizava-se o método enzimático e colorimétrico.
Posteriormente, os valores observados foram comparados com os de referência recomendados na prevenção secundária de doença coronariana15.
O presente estudo foi avaliado e aprovado pela Comissão Científica e de Ética do Instituto do Coração e pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa Hospital das Clínicas da FMUSP.
Por se tratar de dados secundários, devemos ressaltar que, primariamente, os mesmos foram coletados pela equipe de nutricionistas responsável pelo atendimento nutricional no referido ambulatório, e, portanto, não foram utilizados questionários ou entrevistas específicas para este estudo.
Os dados foram armazenados em banco de dados do
As variáveis quantitativas (triglicerídeos, colesterol total, HDL-c e LDL-c) foram analisadas por meio da observação dos valores mínimos e máximos, do cálculo de médias, desvios-padrão e medianas.
Para as variáveis qualitativas (uso de hipolipemiantes e categorização dos lípides) calcularam-se as freqüências relativas.
As comparações múltiplas foram realizadas pelo teste de Bonferroni16 e o de Dunn17.
Para se avaliar a correlação entre duas variáveis, foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson16.
O nível de significância utilizado para os testes foi 5%.
Durante o período de estudo foram avaliadas 217 mulheres, com média de idade de 60,98±9,23 (mediana de 61 e idade mínima e máxima de 45 e 86) anos, respectivamente.
O grupo etário de maior freqüência foi o de 55 a 65 anos (35%). A
Em relação ao estado nutricional, constatou-se que a média de índice de massa corpórea foi de 31,37±6,34kg/m2, com maior freqüência de obesidade (56%), embora a categoria de pré-obesidade, isoladamente, fora a mais freqüente (30%). Quanto ao grupo etário, aquele entre 45 e 55 anos foi o que apresentou maior freqüência de obesidade (65%). A distribuição da população de estudo, segundo o estado nutricional, de acordo com o índice de massa corpórea e segundo o grupo etário, encontra-se na
Observou-se que 73% da população de estudo estavam sob tratamento com hipolipemiantes (80% em uso de estatinas), sendo que no grupo etário
A
A
Não foi observada correlação entre a idade e os níveis de colesterol total (r=0,07818; p=0,2514), LDL-c (r=0,02837; p=0,6777), HDL-c (r=0,06053; p=0,3749) e triglicerídeos (r= 0,04412; p=0,6777).
Quanto ao grupo etário, observou-se que não houve diferença significativa em relação ao colesterol total (p=0,3242), ao LDL-c (p=0,3749), ao triglicerídeos (p=0,0948) e ao HDL-c (p=0,9149).
A
Foi também observado, que não houve correlação entre os grupos etários, o índice de massa corpórea e os níveis plasmáticos de lípides, exceto o grupo etário entre 65 e 75 anos, no qual foi possível observar correlação positiva e significativa (r= 0,42987; p=0,0004) entre o índice de massa corpórea e os níveis plasmáticos de triglicerídeos (
A média de idade observada evidenciou que, a partir da 5º década de vida, a doença cardiovascular pode ser um importante determinante de morbidade na população feminina18, uma vez que o aumento da idade está associado com a obesidade, dislipidemias, intolerância à glicose e hipertensão19.
Em relação aos homens, as mulheres apresentam pior prognóstico e morrem mais freqüentemente após o seu primeiro evento cardíaco20.
A doença arterial coronariana manifesta-se, em média, 10 anos mais tarde do que nos homens, devido ao efeito protetor dos estrógenos e o pior prognóstico se deve ao fato de que as mulheres apresentam um número maior de fatores de risco ao infartar. Questiona-se também a existência de um fator biológico distinto que as coloca num patamar de risco superior21.
Tem-se observado que complicações após o procedimento de revascularização, tanto angioplastia como cirurgia de revascularização do miocárdio, são mais comuns nas mulheres devido a menor superfície corpórea, a menor resposta à ação da aspirina (o que favorece a agregação plaquetária) e, possivelmente, a fatores biológicos21.
Caramelli22, em estudo no qual observou as tendências seculares da população com doença isquêmica do coração em hospital especializado, verificou aumento significativo da idade e da freqüência do sexo feminino nos pacientes com as formas aguda e crônica da doença isquêmica do coração e ainda, a maior prevalência de mulheres com idade avançada em relação aos homens.
A presença de mulheres mais jovens na população de estudo é preocupante, pois com o aumento da expectativa de vida, um número maior de mulheres poderá viver de 30 a 40 anos em condições de significativa redução hormonal, o que pode proporcionar aumento na prevalência de inúmeras doenças crônicas23-25.
As mulheres na pós-menopausa, além da tendência ao ganho de peso, também estão susceptíveis a apresentarem alterações no metabolismo lipídico, devido à privação estrogênica, que eleva os níveis de colesterol total, lipoproteínas e triglicerídeos, acarretando a essa população, um perfil lipídico altamente favorável à aterogênese, principalmente quando associada a diabetes mellitus e hipertensão26,27.
Em estudo de amostras populacionais de nove capitais brasileiras – Manaus, Fortaleza, Salvador, Distrito Federal, Goiânia, Belo Horizonte, São Paulo, Curitiba e Porto Alegre - a fim de traçar o perfil lipídico da população brasileira, observou-se variação significativa quanto ao sexo, à idade, uma vez que as mulheres apresentaram médias de valores de colesterol total mais altas do que os homens (183,0mg/dL x 178,1mg/dL; p= 0,0035), com progressivo aumento com a idade, principalmente após os 49 anos (206,2mg/dL x 190mg/dL; p= 0,0002), em comparação aos homens28.
Por sua vez, os níveis de LDL-c e triglicerídeos aumentam com a idade, principalmente, nas mulheres29-31.
Embora, neste estudo, não tenha sido observada correlação entre os níveis lipídicos e a idade, tais resultados foram ao encontro daqueles observados em estudos onde se compararam mulheres na pré e pós-menopausa32-34, sendo que a elevação dos níveis lipídicos, nestas últimas, independe da idade, ou seja, a menopausa, por si só, parece resultar no aumento do colesterol total e LDL-c, conforme também observado no nosso estudo.
Não foi possível observar, na população estudada, correlação entre as categorias de estado nutricional, segundo o índice de massa corpórea, em relação aos níveis lipêmicos.
A ocorrência de desta observação, provavelmente pode ser explicada pela maior freqüência de uso de medicamentos hipolipemiantes, o que talvez possa ter parcialmente favorecido melhor perfil lipídico nas mulheres mais obesas, bem como, a fatores relacionados à variação analítica, como, a variabilidade biológica, duração do jejum e postura durante a coleta, entre outros15.
Evidências demonstram que a terapêutica de reposição hormonal após a menopausa tem um efeito benéfico sobre o metabolismo lipídico, ósseo, sistema vascular e sistemas de coagulação e fibrinólise3. No entanto, apesar de alguns riscos, como sangramento genital e risco de câncer do endométrio e mama, a grande diminuição da mortalidade por causas cardiovasculares, decorrente da reposição estrogênica, compensa estes riscos35.
Apesar de não ter sido objeto de estudo, observaram-se poucas menções do uso de terapia de reposição hormonal, talvez pela sua não utilização ou pelo não questionamento por parte do cardiologista. A utilização de terapia de reposição hormonal talvez poderia explicar o perfil lipídico favorável na população estudada.
A partir dos resultados obtidos, conclui-se que o estado nutricional, segundo o índice de massa corpórea, está inadequado devido à prevalência de obesidade na população estudada, principalmente na mais jovem, que implica o surgimento de outras doenças crônicas e diminuição de sua qualidade de vida, explicando, ao menos em parte, a ocorrência de doença arterial coronariana.
Embora não tenha sido verificada a dosagem utilizada, o emprego de hipolipemiantes pela população estudada não pareceu ser favorável, pois foram observados níveis elevados de colesterol total e LDL-c, que nesta condição, estão fortemente relacionados à ocorrência de doenças cardiovasculares.
À Professora Doutora Maria de Fátima Nunes Marucci da Faculdade de Saúde Pública da USP, pelas sugestões apresentadas.
Aparecida de Oliveira Rua Benedito Bernardes, 76 Cep 03278-060 - São Paulo - SP E-mail:
Enviado em 31/03/2004 - Aceito em 13/08/2004
OBJECTIVE: To assess the nutritional status and lipid profile of postmenopausal women with coronary heart disease. METHODS: A retrospective cross-sectional study was conducted with information obtained from the medical records of 217 women on the occasion of their first visit to the InCor Nutrition Outpatient Care Clinic. The data referred to the patients' nutritional status, body mass index, use of lipid-lowering medication, and serum lipid levels (cholesterol and fractions). RESULTS: The mean age was 60.98 ± 9.23 years, and obesity prevailed in 56% of the patients. The use of lipid-lowering drugs was observed in 73% of the population. In regard to lipid profile, 56% had adequate serum levels of HDL-C. The nutritional status was inadequate due to the prevalence of obesity, which results in the appearance of other chronic diseases, such as dyslipidemias. Although the dosages of the lipid-lowering drugs used were not assessed, their use by the population studied did not seem to be favorable, because high levels of total cholesterol and LDL-C were observed, and those high levels in that condition are strongly related to the occurrence of cardiovascular diseases. CONCLUSION: Multidisciplinary action in the form of programs to promote women's health is required, comprising preventive aspects related to coronary heart disease, to improve the quality of life in that population.
São Paulo, SP - Brazil
Instituto do Coração of the Hospital das Clínicas of the Medical School of the Universidade de São Paulo
It has been known for a long time that some women when reaching climacteric experience uncommon stress and physical discomfort. Currently, these "changes" may be understood as marking a gradual transformation, beginning in the climacteric and progressing until the hypoestrogenism status with implications throughout life 1.
The reduction in estrogen levels favors the appearance of central obesity, which may trigger metabolic complications, such as dyslipidemia 2-5.
Results of the Framingham study, of studies in other North American cities, and also studies in other countries 6-8 have shown that the elevated values of total cholesterol and LDL-C levels indicate the risk for the occurrence of clinical events of coronary heart disease 9.
The general population has a low incidence of hypertriglyceridemia, and, although its role in the genesis of the atherosclerotic plaque has not been sufficiently elucidated, that lipid alteration is frequently associated with coronary heart disease alterations, mainly in the presence of obesity and low levels of high-density lipoprotein (HDL-C) 9.
Prospective studies have reported a negative relation between the serum levels of HDL-C and coronary risk in both sexes, and this is potentiated when low HDL-C levels and high LDL-C levels are simultaneous 4,9,10.
It has also been observed that, although individuals with abdominal obesity frequently have normal serum concentrations, the proportion of small, dense particles is increased in that condition, elevating the atherogenic risk in those patients 9-11.
This study aimed at assessing the clinical features of postmenopausal women with coronary heart disease related to nutritional status and lipid profile. These data allow appropriate intervention, therefore contributing to the prevention of that disease in postmenopausal women.
This was a cross-sectional study, which used secondary data. The population studied was selected from all female patients individually treated by the team of nutritionists at the Nutrition Outpatient Care Clinic of the Nutrition and Diet Service of the Instituto do Coração of the Hospital das Clínicas of the Medical School of the Universidade de São Paulo between January 1997 and December 2001. The patients underwent a standardized routine of previously established treatment in the service.
The women included in the study had the following characteristics: were at their first visit to the nutritionist; had coronary heart disease diagnosed on cine coronary angiography (with obstruction > 70%); had no menstrual cycles for at least one year; had not undergone previous myocardial revascularization; had the necessary data available for the research.
We chose to assess nutritional status by using body mass index12-14 after obtaining the weight and height measurements according to the criteria proposed by WHO 12.
The use of lipid-lowering drugs was investigated in the medical records by assessing the prescription of statins, exchange resins, and fibrates, which are used to reduce LDL-C, cholesterol, and endogenous triglyceride levels in adults, respectively 15.
The levels of triglycerides, total cholesterol, HDL-C, and LDL-C were also obtained from the medical records immediately before the first consultation with the nutritionist.
Blood collections and laboratory analyses were performed as a routine procedure according to the following techniques: 1) all blood samples were collected through peripheral venous puncture after a 12-hour fasting period; 2) the automated enzymatic method was used for assessing triglyceride levels, and the colorimetric-enzymatic method for total cholesterol and HDL-C; 3) for determining the LDL-C level, the Friedewald formula was used 15: LDL-C=total cholesterol – (HDL-C – triglycerides/5). That formula was valid for triglyceride levels < 400 mg/dL, and when they were greater than 400 mg/dL, the colorimetric-enzymatic method was used.
Later, the values found were compared with the reference values recommended for secondary prevention of coronary heart disease 15.
The present study was evaluated and approved by the scientific and ethics committee of the Instituto do Coração and by the ethics committee for analysis of research projects of the Hospital das Clínicas of the FMUSP.
Because the data were secondary, it is worth emphasizing that they were primarily collected by the team of nutritionists responsible for the nutritional care at the cited outpatient care clinic, and, therefore, neither specific questionnaires nor interviews were used in this study.
The data were stored in a database of the Excel 2000 – Microsoft Office (Microsoft Corporation, USA), and analyzed later.
The quantitative variables (triglycerides, total cholesterol, HDL-C, and LDL-C) were analyzed through the observation of the minimum and maximum values, calculation of the means, standard deviations, and medians.
For the qualitative variables (use of lipid-lowering drugs and categorization of the lipids), the relative frequencies were calculated.
The multiple comparisons were performed with the Bonferroni16 and Dunn17 tests.
For assessing the correlation between the 2 variables, the Pearson correlation coefficient was used 16.
The significance level used for the tests was 5%.
During the period studied, 217 women were assessed, and their mean age was 60.98±9.23 years (median, 61; minimum and maximum, 45 and 86 years, respectively).
The most frequent age group was that from 55 to 65 years (35%).
In regard to nutritional status, the mean body mass index was 31.37±6.34 kg/m2, with a greater frequency of obesity (56%), although the category preobesity in isolation was the most frequent (30%). In regard to age group, obesity was more frequent (65%) between 45 and 55 years of age. The distribution of the population studied according to the nutritional status (body mass index) and the age group is shown in
In regard to treatment with lipid-lowering drugs, 73% of the women studied were receiving those drugs (80% of which were statins), and the frequency of that treatment was greater in the age group
No correlation was observed between age and the serum levels of total cholesterol (r=0.07818; P=0.2514), LDL-C (r=0.02837; P=0.6777), HDL-C (r=0.06053; P=0.3749), and triglycerides (r=0.04412; P=0.6777).
Concerning age group, no significant difference was observed in regard to total cholesterol (P=0.3242), LDL-C (P=0.3749), triglycerides (P=0.0948), and HDL-C (P=0.9149).
No correlation was observed between the age groups, body mass index, and serum lipid levels except for the age group from 65 to 75 years, in which a positive and significant correlation (r= 0.42987; P=0.0004) was observed between body mass index and serum levels of triglycerides (
From the fifth decade onwards, cardiovascular disease may be an important determinant of morbidity in the female population18, because the increase in age is associated with obesity, dyslipidemias, glucose intolerance, and hypertension 19.
Compared with men, women have a worse prognosis and die more frequently after their first cardiac event 20.
Coronary heart disease in women manifests, on average, 10 years later than that in men, due to the protective effect of estrogens, and the worse prognosis is due to the fact that women have a greater number of risk factors when they undergo infarction. The existence of a distinct biological factor that places women on a higher plateau is questioned 21.
The complications after the revascularization procedure, both angioplasty and coronary artery bypass grafting, were observed to be more common among women because of their smaller body area, their lower response to aspirin (which favors platelet aggregation), and, possible biological factors 21.
Caramelli 22, studying the tendencies of the population with ischemic heart disease in a specialized hospital, observed a significant increase in age and frequency of the female sex among patients with the acute and chronic forms of ischemic heart disease, and a greater prevalence of elderly women as compared with that of men.
The presence of younger women in the population studied is of concern, because with the increase in life expectancy, a greater number of women will be able to live 30 to 40 years in a condition of significant hormone reduction, which may increase the prevalence of several chronic diseases 23-25.
Postmenopausal women, in addition to their tendency to gain weight, are also susceptible to alterations in lipid metabolism, due to estrogenic deprivation, which increases the serum levels of total cholesterol, lipoproteins, and triglycerides, resulting in a lipid profile highly favorable to atherogenesis in that population, mainly when associated with diabetes mellitus and hypertension 26,27.
The study 28 of a population sample of 9 Brazilian capitals – the cities of Manaus, Fortaleza, Salvador, Goiânia, Belo Horizonte, São Paulo, Curitiba, Porto Alegre, and the Federal District – aiming at tracing the lipid profile of the Brazilian population, showed a significant variation in regard to sex and age, because women had greater mean serum levels of total cholesterol than men did (183.0 mg/dL x 178.1 mg/dL; P=0.0035), and they progressively increased with age, mainly after 49 years (206.2 mg/dL x 190 mg/dL; P=0.0002), as compared with those of men.
In addition, the serum levels of LDL-C and triglycerides increase with age, mainly in women 29-31.
In this study, no correlation was observed between serum lipid levels and age; such results are in accordance with those reported in studies comparing pre- and postmenopausal 32-34 women as follows: the elevation in serum lipid levels in the latter does not depend on age, ie, menopause per se seems to cause an increase in the serum levels of total cholesterol and LDL-C.
In the population studied, no correlation was observed between the categories of nutritional status, according to body mass index, and serum lipid levels. This may be explained by the greater frequency of lipid-lowering drug use, which may have partially favored the better lipid profile in more obese women, and also by factors related to analytical variation, such as biological variability, fasting duration, and posture during collection 15.
Evidence has shown that hormone replacement therapy after menopause has a beneficial effect on lipid and bone metabolism, the vascular system, and the coagulation and fibrinolytic system3. However, despite some risks, such as genital bleeding and risk of endometrial and breast cancer, the great reduction in mortality due to cardiovascular causes, resulting from estrogen replacement, offsets those risks 35.
Although that was not the object of our study, little mention of hormone replacement therapy was observed, maybe because of the lack of its use or because the cardiologist did not ask about it. The use of hormone replacement therapy may perhaps explain the favorable lipid profile in the population studied.
In conclusion, nutritional status, assessed by use of body mass index, is inadequate due to the prevalence of obesity in the population studied, mainly in the younger, causing the appearance of other chronic diseases and a reduction in the quality of life, explaining, at least partially, the occurrence of coronary heart disease.
Although the dosage of lipid-lowering drugs was not assessed, their use in the population studied did not seem to be favorable, because increased serum levels of total cholesterol and LDL-C were observed, which are strongly related to the occurrence of cardiovascular diseases.
We thank professor Maria de Fátima Nunes Marucci of the Faculdade de Saúde Pública of the USP for her suggestions.
Aparecida de Oliveira Rua Benedito Bernardes, 76 Cep 03278-060 - São Paulo, SP, Brazil E-mail:
Received for publication: 03/31/2004
Accepted for publication: 08/13/2004
English version by Stela Maris Costalonga