OBJETIVO: Analisar a sobrevida e fatores prognósticos associados à mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica acompanhados desde o início de seus sintomas. MÉTODOS: Coorte de 204 pacientes consecutivos com insuficiência cardíaca sistólica, identificada com início dos sintomas até seis semanas do primeiro atendimento e seguida por 46 meses. As variáveis prognósticas analisadas foram coletadas à inclusão e correlacionadas com a mortalidade cardiovascular. A Fração de Ejeção (FE) < 40% ao ecocardiograma caracterizava a disfunção sistólica ventricular. RESULTADOS: A taxa geral de sobrevida pela técnica de Kaplan-Meier foi de 98,0%, 90,6% e de 70,2% aos três, 12 e 48 meses de seguimento, respectivamente. A análise multivariada identificou o efeito independente de seis variáveis sobre o risco de morte cardiovascular. As classes funcionais III e IV aumentou em 2,7 vezes o risco em relação à classe II; incrementos de 10 mmHg na pressão arterial sistólica reduziram em 25% o risco de morte; cada aumento de 10 bpm na freqüência cardíaca elevava o risco de morte em 1,6 vezes e cada incremento de 0,25 mg/dL na creatinina sérica acarretava um aumento de risco de 60%. A presença de 3ª bulha aumentou em 3,0 vezes o risco de morte e a etiologia chagásica também se associou à mortalidade cardiovascular (P<0,0001). CONCLUSÃO: Estas evidências mostram que a mortalidade na fase inicial não é elevada e que a etiologia, classe funcional avançada, hipotensão arterial, taquicardia, presença de 3ª bulha e creatinina sérica elevada, conferem um pior prognóstico.
Sobrevida e fatores prognósticos na insuficiência cardíaca sistólica com início recente dos sintomas
Goiânia, GO / São Paulo, SP
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás
InCor do Hospital das Clínicas - FMUSP
Grande parte do conhecimento em prognóstico da insuficiência cardíaca vem de estudos em pacientes com insuficiência cardíaca crônica1-3. Assim, o prognóstico no início desta condição, ou seja, em momento precoce da evolução da doença, ainda é pouco estudado fora e dentro do Brasil. O acompanhamento de pacientes com insuficiência cardíaca com início recente dos sintomas constitui a melhor forma de se avaliar o prognóstico da condição, pois o tempo ainda não teria selecionado os indivíduos mais resistentes.
Não temos em nosso meio estudos prospectivos populacionais, nem de base hospitalar, em pacientes com insuficiência cardíaca recentemente sintomáticos, nos quais o diagnóstico clínico teve confirmação ecocardiográfica de predomínio da disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, levando à diminuição do débito cardíaco (insuficiência cardíaca sistólica), critério consensual na definição dessa condição.
Em um período de inclusão de 24 meses, foram avaliados 504 pacientes, com diagnóstico presumido de insuficiência cardíaca com início recente dos sintomas. A maioria (90,9%) era de pacientes ambulatoriais, sendo 232 encaminhados por oito centros de saúde municipais e 206 pelos ambulatórios de cardiologia de nossa instituição, cujos médicos atendentes haviam concordado em encaminhar todos os casos suspeitos de insuficiência cardíaca com início recente dos sintomas. O restante deles (n=66) foi identificado quando da visita diária às enfermarias de cardiologia, por um dos componentes da clínica especializada. Após a reanálise da história clínica e a realização do exame físico, eletrocardiograma, radiografia do tórax e ecocardiograma, foi confirmado o diagnóstico em 224 pacientes e excluídos 20 casos, por várias razões: presença de insuficiência cardíaca na vigência de síndrome coronariana aguda, elevação de creatinina plasmática além de 2,3 mg/dL, doença pulmonar obstrutiva significativa, neoplasia diagnosticada e em tratamento, por terem marcapasso implantado ou por planejar mudança de domicílio municipal.
Para caracterização de insuficiência cardíaca com início recente dos sintomas foi considerado o início dos sintomas em até seis semanas do atendimento, não devendo o paciente estar em uso de digital ou diurético de alça. Para preencher os critérios de insuficiência cardíaca o paciente tinha que apresentar sintomas próprios da síndrome (dispnéia e/ou fadiga) com sinais clínicos de retenção hídrica (pulmonar e/ou periférica), na presença de uma anormalidade subjacente da estrutura ou função cardíaca. Se um elemento de dúvida persistisse, a resposta clínica benéfica, com melhora dos sintomas após o emprego de diuréticos, seria levada em consideração para confirmar o diagnóstico4.
Assim, foram incluídos apenas os portadores de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, que apresentassem ao ecocardiograma fração de ejeção de no máximo 40%, medido pelo método de Teichholz5,6.
Após identificação de um caso novo de insuficiência cardíaca, o paciente era medicado de acordo com protocolo específico, que só não foi seguido na presença de contra-indicação ou efeitos colaterais que justificassem o abandono ou substituição dos medicamentos4,7.
Todos os pacientes foram seguidos em visitas regulares à clínica de insuficiência cardíaca.
Quando o óbito ocorreu em domicílio ou em instituição hospitalar, procurou-se ter acesso ao atestado de óbito, precisando dados e circunstâncias em que ele se deu.
Como morte de causa cardiovascular foi considerada a decorrente da piora progressiva da insuficiência cardíaca, morte súbita por isquemia miocárdica aguda ou acidente vascular encefálico. Todas as mortes foram presumidas como sendo de causa cardíaca, a menos que uma causa definitiva não cardíaca fosse determinada.
O seguimento com relação ao desfecho mortalidade foi realizado para todos os 204 pacientes desta coorte.
As probabilidades acumuladas de sobrevivência, tanto geral quanto para os fatores prognósticos estudados, foram calculadas pelo método do produto-limite de Kaplan-Meier8. Intervalos de confiança de 95% foram apresentados para estas estimativas.
Para construção de modelo preditivo multivariado foi utilizado o modelo de riscos proporcionais de Cox9.
Para ajustar o modelo multivariado aos fatores prognósticos estudados, foram inicialmente obtidas estimativas de risco de morte cardiovascular, através de modelos de riscos proporcionais de Cox univariados. Todas as variáveis que mostraram associação com P<0,15 foram inicialmente colocadas no modelo multivariado, de forma progressiva e descartadas apenas se não melhorassem significativamente o ajuste do modelo.
As características iniciais dos pacientes incluídos no estudo estão sumariadas na
Dos 204 pacientes incluídos neste estudo, 70 faleceram antes do final do período de seguimento, que teve duração mediana de 46,0 meses (variação interquartilar: 35,0 a 51,0). A maioria das mortes foi relacionada a doenças cardiovasculares, 62 (88,6%). A
A probabilidade de sobrevida geral acumulada, segundo a técnica de Kaplan-Meier, foi de 98,0%; 90,6%; 82,3%; 73,3% e 70,2%, após três meses, um, dois, três e quatro anos de seguimento, respectivamente (
A análise univariada pelo modelo de riscos proporcionais de Cox revelou que idade, classe funcional, etiologia, diabetes, pressão arterial sistólica, freqüência cardíaca, 3ª bulha, estase jugular e edema de membros inferiores, se associaram, significativamente, à morte cardiovascular, alguns de forma positiva e outras de forma negativa (P<0,05). Também a presença de bloqueio divisional ao eletrocardiograma e índice cardiotorácico aumentado, bem como o DSFVE e a fração de ejeção de ventrículo esquerdo se associaram, significativamente, à morte cardiovascular. A fração de ejeção, mesmo sendo uma variável de restrição, no processo de montagem da coorte, se associou à morte cardiovascular, assim como as concentrações séricas de sódio e de creatinina.
Tomando como referência o conhecimento já acumulado e não perdendo de vista os fatores de risco fortes e consistentemente associados ao prognóstico da insuficiência cardíaca, foi construído modelo multivariável para o melhor ajuste da contribuição independente de cada uma das variáveis na avaliação prognóstica dos pacientes.
Os efeitos independentes da classe funcional, etiologia, pressão arterial sistólica, freqüência cardíaca, 3ª bulha e creatinina sérica, na mortalidade cardiovascular, encontram-se na
A probabilidade acumulada de sobrevida geral dos portadores de insuficiência cardíaca com início recente dos sintomas (incidente), identificados em nosso estudo, não parece ser ruim. O risco de morte cardiovascular foi de apenas 9,4% (IC 95% 5,5 a 13,3) no 1º ano após a realização do diagnóstico da insuficiência cardíaca.
Esta mortalidade assemelha-se à observada em uma série de ensaios clínicos de intervenções medicamentosas, em pacientes com insuficiência cardíaca leve a moderada, como é a predominante em nosso estudo10-12. No estudo SOLVD-tratamento12 (CF II e III), por exemplo, relata-se uma mortalidade de 10,2% (IC 95% 6,2 a 26,0) em um ano no braço de tratamento ativo, ou seja, pacientes que receberam enalapril. No estudo MERIT-HF11, por outro lado, que utilizou o beta-bloqueador metoprolol no tratamento da insuficiência cardíaca (CF II e III), a mortalidade em um ano no grupo que não recebeu metoprolol foi de 11,0% e no grupo ativo de 7,2%, RR: 0,66 (IC 95% 0,54 a 0,81). Neste último grupo, bem como no controle, os pacientes já estavam em tratamento clínico adequado, que incluía inibidor da enzima de conversão de angiotensina (IECA).
Deve-se ressaltar que o bom prognóstico obtido nesses ensaios clínicos se deve em parte à seleção dos pacientes incluídos. Há um recrutamento de pacientes com numerosos critérios de exclusão, reduzindo-se a um grupo com prognóstico melhor do que a grande maioria dos pacientes em insuficiência cardíaca.
A maioria dos ensaios clínicos requer que os pacientes tenham insuficiência cardíaca estável por meses, antes do recrutamento. A duração média da condição de muitos pacientes que entram nos ensaios clínicos é de dois a três anos13.
Por outro lado, no que concerne aos estudos observacionais, como o nosso, ou seja, baseados em populações específicas, que avaliaram insuficiência cardíaca com início recente dos sintomas, nossos resultados parecem melhores14-17.
Nestes estudos populacionais não houve a preocupação em otimizar e padronizar o tratamento empregado. Os pacientes não eram seguidos em clínicas específicas de insuficiência cardíaca e nem necessariamente por cardiologistas com experiência no tratamento desta condição.
Em nossa série consecutiva de pacientes se otimizou o tratamento da insuficiência cardíaca com o emprego sistemático e em doses apropriadas de IECA, beta-bloqueadores e antagonistas da aldosterona, além do controle dos sintomas com digital e diuréticos de alça. O tratamento foi iniciado assim que o diagnóstico da insuficiência cardíaca foi feito, no início da descompensação clínica, explicando talvez a baixa mortalidade deste grupo, num período em que a literatura relata como sendo de alto risco para morte15-17.
Este fato também nos permitiu controlar o possível fator de confusão causado por diferentes tratamentos da insuficiência cardíaca, tornando, assim, possível a melhor identificação dos fatores prognósticos naturais desta síndrome.
Neste estudo, seis fatores foram encontrados, independentemente associados entre si à mortalidade cardiovascular: classe funcional, pressão arterial sistólica, etiologia, 3ª bulha, freqüência cardíaca e creatinina sérica.
Demonstramos, pela análise multivariada, que pacientes em classes funcionais III e IV tiveram risco de morte cardiovascular ajustado 2,66 vezes maior (IC 95% 1,36 a 5,19) que aqueles em categoria II. A perda da tolerância ao exercício físico é uma das características da insuficiência cardíaca e estudos mostram que a intensidade dos sintomas é um importante marcador prognóstico18,19.
A pressão arterial sistólica associou-se de forma estatisticamente significante ao prognóstico, de maneira inversa, ou seja, a cada incremento de 10 mmHg, observou-se redução de 25% na mortalidade, RR: 0,75 (IC 95% 0,60 a 0,93). A pressão arterial sistólica pode ser um marcador substituto para a reserva cardíaca e assim ter algum valor preditor. Vários estudos pequenos sugerem que a pressão arterial sistólica seja uma preditora de eventos em pacientes com IC avançada, evidenciando que quanto maior a pressão arterial sistólica, melhor será a sobrevida na insuficiência cardíaca20,21.
Pacientes cuja causa da insuficiência cardíaca era doença de Chagas, tiveram risco de morte ajustado 10,62 vezes maior (IC 95% 3,46 a 32,60) que aqueles na categoria cardiomiopatia dilatada. Entretanto, a julgar pelo amplo intervalo de confiança, há que se classificar esta estimativa como relativamente instável. Observa-se que os intervalos de confiança de 95% se superpõem às três categorias etiológicas, quando comparadas ao grupo cardiomiopatia dilatada.
Em nosso estudo de pacientes em insuficiência cardíaca com início recente dos sintomas, a freqüência cardíaca também se associou de forma estatisticamente significante à morte cardiovascular, RR: 1,58 (IC 95% 1,23 a 2,04) para cada incremento de 10 bpm. A análise da freqüência cardíaca nos permite avaliar uma das alterações fisiopatológicas mais precoces na insuficiência cardíaca, que é a ativação simpática. Freqüências cardíacas elevadas parecem estar associadas a um pior prognóstico da condição, se bem que este dado de exame físico foi descrito em poucas publicações21,22.
No estudo EPICAL22, que procurou elaborar uma classificação para avaliação prognóstica da insuficiência cardíaca grave, a freqüência cardíaca foi identificada pela análise multivariada, como preditora independente de morte, tanto na cardiopatia isquêmica (P=0,015) quanto na cardiomiopatia dilatada (P<10-4).
Pela análise univariada, tanto a estase jugular quanto a 3ª bulha estavam associadas ao aumento da mortalidade cardiovascular. Entretanto, na avaliação multivariada a estase jugular perde poder estatístico, ficando apenas a 3ª bulha como preditora independente de mortalidade, RR: 3,02 (IC 95% 1,55 a 5,90). Há um declínio evidente na habilidade e no interesse dos médicos, nos programas de residência, em aprimorar sua capacidade semiológica cardíaca, o que se deve, em parte, à disponibilidade crescente de tecnologias, principalmente o ecocardiograma. A demonstração de que achados de exame físico cardiológico fornecem informações úteis sobre o prognóstico dos pacientes com insuficiência cardíaca, pode motivar os médicos a refinarem suas habilidades diagnósticas.
A creatinina sérica também, foi preditora independente de mortalidade, estando associada 1,6 vezes mais com a mortalidade cardiovascular (IC 95% 1,33 a 1,92) a cada incremento de 0,25 mg/dL. Este achado é consistente ao observado no estudo de Cowie15, realizado em pacientes em insuficiência cardíaca com início recente dos sintomas, no qual evidenciou-se que níveis séricos elevados de creatinina estavam independentemente relacionados ao aumento da mortalidade cardiovascular, RR: 2,64 (IC 95% 1,87 a 3,74). Na insuficiência cardíaca com início recente dos sintomas, a contribuição da diminuição do débito cardíaco e subseqüente dano renal por hipoperfusão crônica, deve ser menor que nas formas de insuficiência cardíaca de longa duração, fazendo-nos supor que, após a compensação clínica, devemos ter uma quase normalização da creatinina sérica, e sua persistência em níveis elevados denotaria a existência de doença renal de base.
Anormalidades metabólicas e neuro-humorais na insuficiência cardíaca têm sido extensivamente estudadas2,23. Não encontramos relação entre o sódio sérico e o prognóstico pela análise multivariada. Este marcador da ativação do sistema renina-angiotensina foi validado em estudos prévios de insuficiência cardíaca, como um importante preditor de prognóstico24,25. A falta de uma relação independente entre o sódio sérico e o prognóstico, nesta pesquisa, talvez se deva ao fato de que na insuficiência cardíaca com início recente dos sintomas o rim estando normal, por sofrer hipoperfusão em um período menor que nas formas crônicas, é capaz de manter o balanço do sódio e prevenir expansão de volume.
As variáveis por nós encontradas e que estão independentemente associadas à sobrevida, provavelmente refletem o grau de disfunção da doença cardíaca de base. Não se encontrou associação entre a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, avaliada pelo ecocardiograma e sobrevida, pela análise multivariada, provavelmente por que o espectro das medidas foi restrito: FE máxima de 40%. Na verdade, esta condição fez parte do critério de inclusão dos pacientes para o seguimento. As dimensões do ventrículo esquerdo foram medidas nos 204 pacientes deste estudo, havendo indício, pela análise univariada, a exemplo do ocorrido com a fração de ejeção, de estarem associadas à sobrevida; entretanto, ela não se manteve no modelo multivariado. Devemos lembrar que neste estudo foram avaliados apenas pacientes com insuficiência cardíaca com início recente dos sintomas e que o processo crônico, de dilatação e remodelamento ventricular, talvez ainda não tenha tido tempo de ocorrer.
Este fato pode refletir também falta de poder estatístico, dado o tamanho reduzido de nossa amostra.
A adição das variáveis tratamento com IECA e tratamento com beta-bloqueador no modelo multivariável, não mudou de maneira apreciada a magnitude da associação entre sobrevida e os fatores prognósticos (
Os resultados encontrados permitem concluir que, nos pacientes em insuficiência cardíaca com início recente dos sintomas, não foi evidenciado um aumento da mortalidade na fase inicial da descompensação clínica. Dentre os fatores prognósticos estudados, aqueles que significativa e independentemente se mostraram associados ao aumento da mortalidade cardiovascular foram: classe funcional, 3ª bulha, freqüência cardíaca, pressão arterial sistólica, creatinina sérica e causa da insuficiência cardíaca. Na presente coorte, a etiologia chagásica parece conferir pior prognóstico em relação a cardiopatia isquêmica, hipertensiva e dilatada. Há que se propor estudo específico para testar hipótese específica à cerca de etiologia sobre mortalidade.
O conhecimento e avaliação desses achados são clinicamente úteis para o manuseio de pacientes na fase inicial da descompensação da insuficiência cardíaca.
À Lílian Pereira de Lima pela análise estatística e a Sandra Araújo Costa pela construção do banco de dados.
Salvador Rassi Primeira Avenida, 545 Cep 74605-050 - Setor Universitário - Goiânia - GO E-mail:
Enviado em 23/06/2004 - Aceito em 15/10/2004
OBJECTIVE: To study survival and prognostic factors associated with mortality in patients with systolic heart failure followed up since symptom onset. METHODS: We carried out a study with a cohort of 204 consecutive patients with systolic heart failure, whose symptom onset occurred within the 6 weeks preceding the first medical visit. They were followed up for 46 months. The prognostic variables analyzed were collected when the patients were included in the study and were correlated with cardiovascular mortality. An EF < 40% on echocardiography characterized systolic ventricular dysfunction. RESULTS: The overall survival rates according to the Kaplan-Meier technique were 98.0%, 90.6%, and 70.2% at 3, 12, and 48 months of follow-up, respectively. The multivariate analysis identified the independent effect of 6 variables on the risk of cardiovascular death. Functional classes III and IV increased risk 2.7 times as compared with class II; 10-mmHg increments in systolic blood pressure reduced the risk of death by 25%; each 10-bpm increase in heart rate increased the risk of death 1.6 times; and each 0.25-mg/dL increment in serum creatinine caused a 60% increase in risk. The presence of the third cardiac sound caused a 3-fold increase in the risk of death, and chagasic etiology was also associated with cardiovascular mortality (P<0.0001). CONCLUSION: Evidence shows that mortality in the initial phase is not elevated, and that etiology, advanced functional class, arterial hypotension, tachycardia, presence of the third cardiac sound, and elevated serum creatinine lead to a worse prognosis.
Survival and prognostic factors in systolic heart failure with recent dymptom onset
Goiânia, GO / São Paulo, SP - Brazil
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás
InCor of the Hospital das Clínicas, FMUSP
Most of the knowledge regarding prognosis in heart failure originates from studies in patients with chronic heart failure 1-3. Thus, prognosis at an initial stage, ie, an early phase of the disease, has been the object of little study inside and outside Brazil. The follow-up of patients with heart failure of recent symptom onset is the better approach to evaluate the prognosis of the condition, as time has not yet selected the most resistant individuals.
In Brazil, neither prospective population-based nor hospital-based studies have been carried out in patients with heart failure of recent symptom onset, whose clinical diagnosis was confirmed on echocardiography due to a predominance of left ventricular systolic dysfunction, leading to a reduction in cardiac output (systolic heart failure), a consensual criterion in defining that condition.
In an inclusion period of 24 months, 504 patients with a presumed diagnosis of heart failure of recent symptom onset were assessed. Most patients (90.9%) originated from outpatient clinics, 232 being referred from 8 municipal health centers and 206 from the cardiology outpatient clinic of our institution, whose assisting physicians had agreed on referring all patients suspected of having heart failure of recent symptom onset. The remaining patients (n=66) were identified during the daily visits to the cardiology ward by one of the members of the specialized clinic. After undergoing reanalysis of the clinical history and physical examination, electrocardiography, chest X-ray, and echocardiography, 224 patients had their diagnosis confirmed. Twenty patients were excluded from the study due to the following reasons: heart failure in the presence of acute coronary syndrome; serum creatinine elevation beyond 2.3 mg/dL; significant obstructive pulmonary disease; diagnosed neoplasia and neoplasia under treatment; the presence of an implanted pacemaker; and planned change of municipal dwelling.
Heart failure of recent symptom onset was characterized as that whose symptoms started within the 6 weeks preceding the medical visit, and the patient should be using neither digitalis nor loop diuretics. To meet the criteria of heart failure, the patient had to have characteristic symptoms of the syndrome (dyspnea or fatigue, or both) with clinical signs of fluid retention (pulmonary or peripheral) in the presence of an underlying abnormality in cardiac structure or function. If doubt persisted, the beneficial clinical response, with symptom improvement after the use of diuretics, would be considered to confirm the diagnosis 4.
Thus, only the patients with left ventricular systolic dysfunction and ejection fraction equal to or below 40%, on echocardiography, measured according to the Teichholz method, were included 5,6.
After identifying a new case of heart failure, the patient was medicated according to the specific protocol, which was not followed in the presence of contraindications or side effects that justified withdrawal or replacement of the medications 4,7.
All patients were followed up with regular visits to the heart failure clinic.
When a patient died at home or at a hospital, the death certificate was accessed, to provide data and the circumstances of death.
The following were considered death of a cardiovascular cause: death due to progressive worsening of heart failure and sudden death due to acute myocardial ischemia or stroke. All deaths were presumed to be of a cardiac cause, unless a definitive noncardiac cause was determined.
All 204 patients of this cohort were followed up regarding the outcome death.
The accumulated probabilities of survival, both overall survival and the prognostic factors studied, were calculated by using the Kaplan-Meier method, also known as the product-limit method 8. For those estimates, 95% confidence intervals were used.
For constructing the multivariate predictive model, the Cox proportional hazards model was used 9.
For adjusting the multivariate model to the prognostic factors studied, estimates of the risks of cardiovascular death were initially obtained through the univariate Cox proportional hazards model. All variables showing an association with P<0.15 were initially placed in the multivariate model, in a progressive form, and were ruled out only if they did not significantly improve the adjustment of the model.
The initial characteristics of the patients studied are summarized in
Of the 204 patients studied, 70 died before the end of the follow-up period, whose median duration was 46.0 months (interquartile variation: 35.0 to 51.0). Most deaths (n=62, 88.6%) were related to cardiovascular diseases.
The accumulated probabilities of overall survival, according to the Kaplan-Meier method, were 98.0%, 90.6%, 82.3%, 73.3%, and 70.2% after 3 months, 1, 2, 3, and 4 years of follow-up, respectively (
The univariate analysis by use of the Cox proportional hazards model revealed that age, functional class, etiology, diabetes, systolic blood pressure, heart rate, third cardiac sound, jugular stasis, and lower limb edema were significantly associated with cardiovascular death, some in a positive and others in a negative way (P<0.05). The presence of divisional heart block on the electrocardiogram and cardiothoracic index, as well as the left ventricular end-systolic diameter (LVESD) and left ventricular ejection fraction, was significantly associated with cardiovascular death. Ejection fraction, even being a restrictive variable in the process of mounting the cohort, was associated with cardiovascular death, as well as the serum concentrations of sodium and creatinine.
Considering the built-up knowledge and not overlooking the strong risk factors consistently associated with the prognosis of heart failure, a multivariate model was constructed to better adjust the independent contribution of each variable in the prognostic assessment of the patients.
The independent effects of functional class, etiology, systolic blood pressure, heart rate, third cardiac sound, and serum creatinine on cardiovascular mortality are shown in
The accumulated probability of overall survival in patients with heart failure of recent symptom onset (incident) identified in our study does not seem discouraging. The risk of cardiovascular death was only 9.4% (95% CI: 5.5 - 13.3) in the first year after establishing the diagnosis of heart failure.
This mortality is similar to that observed in a series of clinical trials of medicamentous interventions in patients with mild to moderate heart failure, such as the one predominating in our study 10-12. In the SOLVD study 12 (FC II and III), a 10.2% mortality rate (95% CI: 6.2 - 26.0) was reported in one year in the active arm of treatment, ie, patients receiving enalapril. On the other hand, in the MERIT-HF study 11, which assessed the use of the beta-blocker metoprolol for treating heart failure (FC II and III), the one-year mortality rates in the group that did not receive metoprolol and in the active group were 11.0% and 7.2%, respectively (RR: 0.66; 95% CI: 0.54 – 0.81). In the latter group, as well as in the control group, the patients were already on appropriate clinical treatment, which included ACEI.
It is worth emphasizing that the good prognosis obtained in clinical trials is partially due to the selection of the patients included. Patients are recruited based on numerous criteria of exclusion, which reduces patients to a group with a better prognosis than that of most patients with heart failure.
Most clinical trials require that the patients have stable heart failure for months before recruitment. The mean duration of the condition in several patients taking part in clinical trials is 2 to 3 years 13.
On the other hand, regarding observational studies, such as ours, ie, those based on specific populations that assessed heart failure with recent symptom onset, our results seem better 14-17.
In those population-based studies, no preoccupation in optimizing and standardizing the treatment used was observed. The patients were followed up neither in specialized heart failure clinics, nor necessarily by cardiologists experienced in treating that condition.
In our consecutive series of patients, the treatment of heart failure was optimized with the systematic use of appropriate doses of ACEI, beta-blockers, and aldosterone antagonists, in addition to symptom control with digitalis and loop diuretics. The treatment was initiated as soon as the diagnosis of heart failure was established at the beginning of clinical decompensation, perhaps explaining the low mortality of that group in a period reported as being of high risk for death 15-17.
This fact also allowed us to control the possible factor of confusion caused by different heart failure treatments, enabling a better identification of the natural prognostic factors of that syndrome.
This study identified the following 6 factors independently associated with cardiovascular mortality: functional class; systolic blood pressure; etiology; third cardiac sound; heart rate; and serum creatinine level.
We demonstrated by use of multivariate analysis that the patients in functional classes III and IV had their adjusted risk of cardiovascular death 2.66 times greater (95% CI: 1.36 - 5.19) than those in class II. The loss of tolerance to physical exercise is one of the characteristics of heart failure, and studies have shown that the intensity of the symptoms is an important prognostic marker 18,19.
Systolic blood pressure was associated with prognosis in a statistically significant and inverse way, ie, at every 10-mm Hg increment in blood pressure, a 25% reduction in mortality was observed (RR: 0.75; 95% CI: 0.60 - 0.93). Systolic blood pressure may be a surrogate marker for cardiac reserve, and, therefore, have a predictive value. Several small studies 20,21 have suggested that systolic blood pressure is a predictor of events in patients with advanced heart failure, showing that the greater the systolic blood pressure level, the better the survival in heart failure.
Patients whose cause of heart failure was Chagas' disease had an adjusted risk of death 10.62 times greater (95% CI: 3.46 - 32.60) than those with dilated cardiomyopathy. However, considering the wide confidence interval, this estimate should be classified as relatively unstable. The 95% confidence intervals are superimposed on the 3 etiological categories, when compared with the dilated cardiomyopathy group.
In our study of patients with heart failure of recent symptom onset, heart rate was also associated in a statistically significant manner with cardiovascular death (RR: 1.58; 95% CI: 1.23 - 2.04) for each 10-bpm increment. The analysis of heart rate allows the assessment of one of the earliest pathophysiological alterations in heart failure, which is sympathetic activation. Elevated heart rates seem to be associated with a worse prognosis, although this piece of information from physical examinations has been reported only in a few publications 21,22.
In the EPICAL study 22, which aimed at elaborating a classification for prognostic assessment of severe heart failure, heart rate was identified by use of multivariate analysis as an independent predictor of death in both ischemic heart disease (P=0.015) and dilated cardiomyopathy (P<10-4).
On univariate analysis, both jugular stasis and the third cardiac sound were associated with an increase in cardiovascular mortality. However, on multivariate analysis, jugular stasis looses statistical power, the third cardiac sound remaining as the only independent predictor of mortality (RR: 3.02; 95% CI: 1.55 - 5.90). A decline has been evidenced in the ability and interest of physicians at residency programs to improve their cardiac semiologic capacity, which is partially due to the increasing availability of technologies, mainly echocardiography. The fact that physical examination findings provide useful information about the prognosis of patients with heart failure may motivate physicians to refine their diagnostic abilities.
Serum creatinine level was also an independent predictor of mortality, being associated 1.6 times more frequently with cardiovascular mortality (95% CI: 1.33 - 1.92) at every 0.25mg/dL-increment. This finding is in accordance with that reported in the study by Cowie et al 15, performed in patients with heart failure of recent symptom onset. Those authors reported that elevated serum levels of creatinine were independently related to an increase in cardiovascular mortality (RR: 2.64; 95% CI: 1.87 - 3.74). In heart failure of recent symptom onset, the contribution of the decrease in cardiac output and subsequent renal damage due to chronic hypoperfusion should be smaller than that in heart failure of longer duration, which makes us believe that, after clinical compensation, serum creatinine levels may become almost normal, and its persistence in elevated levels would indicate the existence of baseline renal disease.
Metabolic and neurohumoral abnormalities in heart failure have been extensively studied 2,23. In our study, no relation was found between serum sodium levels and prognosis on multivariate analysis, although that marker of activation of the renin-angiotensin system had been validated as an important prognostic predictor in previous studies of heart failure 24,25. The lack of an independent relation between serum sodium and prognosis in our study may perhaps be due to the fact that, in heart failure of recent symptom onset, the kidney is normal because it is undergoing hypoperfusion for a shorter period than that in chronic forms, and it is able to maintain the sodium balance and prevent volume expansion.
The variables identified in our study as independently associated with survival may reflect the degree of dysfunction of the baseline cardiac disease. On multivariate analysis, no association was found between left ventricular ejection fraction, assessed on echocardiography, and survival, probably because the spectrum of measurements was limited: maximum EF of 40%. In reality, that condition was part of the inclusion criteria of patients for follow-up. In our study, left ventricular dimensions were measured in 204 patients, and, as occurred with ejection fraction, on univariate analysis they seemed to be associated with survival. That association, however, was not maintained in the multivariate model. It is worth emphasizing that our study assessed only patients with heart failure of recent symptom onset, and that the chronic process of dilation and ventricular remodeling may not have happened.
This fact may also reflect lack of statistical power, because of the reduced size of our sample.
The addition of the variables treatment with ACEI and treatment with beta-blockers in the multivariate model did not significantly change the magnitude of the association between survival and the prognostic factors (
The results found allow concluding that, in patients with heart failure of recent symptom onset, no increase in mortality was evidenced in the initial phase of clinical decompensation. Of the prognostic factors studied, those that were significantly and independently associated with the increase in cardiovascular mortality were as follows: functional class, third cardiac sound, heart rate, systolic blood pressure, serum creatinine, and cause of heart failure. In the present cohort, the chagasic etiology seems to signal a worse prognosis as compared with ischemic, hypertensive, and dilated heart disease. A specific study to test the hypothesis regarding etiology and mortality should be carried out.
Knowledge and assessment of those findings are clinically useful for the management of patients in the initial phase of heart failure decompensation.
We thank Lílian Pereira de Lima for the statistical analysis and Sandra Araújo Costa for compiling the database.
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Sent for publication: 06/23/2004
Accepted for publication: 10/15/2004
English version by Stela Maris Costalonga