OBJETIVO: Avaliar, prospectivamente, a morbidade e mortalidade precoce e tardia de pacientes submetidos a correção cirúrgica eletiva de aneurisma de aorta abdominal infra-renal e determinar os preditores independentes de eventos cardiológicos. MÉTODOS: Estudados 130 pacientes durante seis anos consecutivos, submetidos a rotina de avaliação pré-operatória padronizada e cirúrgica, sempre pela mesma equipe clínica, cirúrgica e anestesiológica. RESULTADOS: A mortalidade hospitalar foi de 3,1% (4 pacientes), sendo a principal causa de óbito isquemia mesentérica, ocorrida em três pacientes. Houve 48 (37%) complicações não-operatórias, 8,5% consistiram em complicações cardíacas e 28,5% em complicações não cardíacas. As complicações pulmonares foram as mais comuns, ocorridas em 14 (10,8%) pacientes. A sobrevida no 1º, 3º e 6º ano pós-operatório foi, respectivamente, de 95%, 87% e 76%. As variáveis que se correlacionaram significativamente com a morbimortalidade foram preditor clínico, idade média de 70,5 anos, presença de insuficiência cardíaca e insuficiência renal crônica. Não foi identificado nenhum preditor de morbimortalidade tardia. CONCLUSÃO: Apesar de ser uma cirurgia considerada de alta complexidade, a mortalidade é baixa, as complicações cardíacas são de pequena monta e os pacientes apresentam boa evolução a longo prazo.
Estudo prospectivo da morbi-mortalidade precoce e tardia da cirurgia do aneurisma da aorta abdominal
São Paulo, SP
Serviço de Cirurgia Vascular e Angiologia da Beneficência Portuguesa de São Paulo
O aneurisma da aorta abdominal acomete 4% dos homens e 1% das mulheres, na faixa etária dos 60 a 70 anos de idade. É a 13a causa de mortalidade nos Estados Unidos1.
A correção cirúrgica do aneurisma está indicada quando seu diâmetro atinge ou ultrapassa 5,5 cm ou quando ocorre expansão do diâmetro transverso
A mortalidade cirúrgica da correção do aneurisma de aorta abdominal infra-renal varia de 1,6 a 12%3-7 sendo o infarto agudo do miocárdio considerado a principal causa de mortalidade pós-operatória, responsável por 40% de todas as mortes8. Decorre daí a ênfase que é dada à propedêutica cardiológica no preparo pré-operatório desses pacientes. A identificação e tratamento da doença cardíaca tem o intuito de diminuir seu impacto sobre a morbimortalidade dos pacientes submetidos a cirurgia de grande porte como é o caso do aneurisma de aorta abdominal.
Este trabalho visou avaliar a morbimortalidade clínico-cardiológica na cirurgia eletiva do aneurisma de aorta abdominal e determinar os preditores independentes de eventos cardiológicos.
De janeiro/1994 a novembro/2000, 237 pacientes foram submetidos a correção cirúrgica eletiva de aneurisma de aorta abdominal infra-renal. Desses, foram selecionados, prospectivamente, 130 pacientes, que seguiram o mesmo protocolo de avaliação pré-operatória, realizado pelo mesmo cardiologista, bem como o acompanhamento pós-operatório precoce e tardio. A população constou de 115 (88,5%) homens e 15 (11,5%) mulheres, com idade média de 67 ± 8,05 anos. Os demais pacientes não puderam ser incluídos no protocolo por serem oriundos de outras clínicas e serviços do hospital. Todos foram operados pelo mesmo grupo cirúrgico e anestesiológico.
Os pacientes realizaram exames laboratoriais pré-operatórios (hemograma, coagulograma, função renal, eletrólitos, perfil lipídico, gasometria arterial, proteínas totais e frações, enzimas hepáticas e glicemia), eletrocardiograma, radiografia de tórax e ecocardiograma.
Foi considerado portador de evidências clínicas de insuficiência coronariana obstrutiva, o paciente sintomático do ponto de vista coronariano, ou seja, com história de angina do peito típica, infarto do miocárdio, revascularização do miocárdio e/ou angioplastia coronariana prévia e, assintomático, mas com eletrocardiograma sugestivo de área de necrose (onda q
Foi considerado portador de arritmia cardíaca, o paciente sintomático ou em uso de medicação antiarrítmica. Para caracterizar o portador de insuficiência cardíaca foi usada a classificação funcional da NYHA9.
Além disso, foram consideradas, como comorbidades, a doença pulmonar obstrutiva crônica e insuficiência renal crônica.
Foram considerados fatores de risco para aterosclerose: hipertensão arterial sistêmica: história prévia de hipertensão arterial em uso de medicação anti-hipertensiva ou pressão arterial > 140/90mmHg em pelo menos duas medidas em dias diferentes; diabetes mellitus: história prévia de diabetes, controlada com dieta, antidiabético oral ou insulina; tabagismo: atual ou até há 5 anos; dislipidemia: valores de colesterol total > 200mg/dl, LDL > 130mg/dl e associação de triglicérides > 200mg/dl com HDL < 35mg/dl.
No início do estudo, todos os pacientes foram submetidos a cateterismo cardíaco na avaliação pré-operatória. Desde a publicação das diretrizes do ACC/AHA10 para avaliação cardiológica em cirurgia não cardíaca, houve progressiva mudança de atitude e, a partir de 1997, foi seguido novo protocolo para avaliação do risco cirúrgico baseado na avaliação dos preditores clínicos (maior, intermediário e menor), na capacidade funcional expressa em equivalentes metabólicos (> 4 METs e < 4 METs), analisada através de uma adaptação da escala de atividades de Duke, pela AHA e pelo tipo de cirurgia, de acordo com o algoritmo da força tarefa do ACC/AHA10.
Foram consideradas complicações cardíacas: infarto agudo do miocárdio fatal; infarto agudo do miocárdio não fatal; descompensação cardíaca, com piora da classe funcional; fibrilação atrial aguda; arritmias ventriculares ou supraventriculares que necessitassem de medicação endovenosa.
Não foi interrompido o ácido acetilsalicílico no pré-operatório de pacientes que dele faziam uso, devido a insuficiência coronariana ou doença cerebral.
Foram realizados 84 (64,6%) enxertos aorto-aórticos e 46 (35,5%) aorto-bifurcados.
Em todos os pacientes foi realizado eletrocardiograma no pós-operatório imediato e no 1º e 2º dias pós-operatório. Enzimas cardíacas seriadas foram dosadas quando houvesse instabilidade clínica intra ou pós-operatória ou alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia aguda. Foi considerada mortalidade hospitalar a ocorrida em até 30 dias depois da cirurgia, mesmo com o paciente já em casa. Alguns pacientes continuaram o acompanhamento clínico no consultório. Nos outros, a sobrevida tardia foi verificada por meio de contato telefônico, e no caso de óbito, foi solicitada a causa descrita no atestado de óbito.
As variáveis analisadas foram: sexo, idade, evidência de insuficiência coronariana obstrutiva, procedimento cardíaco pré-operatório, fatores de risco, capacidade funcional, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência renal crônica, eletrocardiograma, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, cintilografia do miocárdio, coronariopatia, uni, bi ou triarterial, classificação da insuficiência cardíaca - NYHA9.
Os principais fatores de risco que comprometiam os pacientes encontram-se na
Foram submetidos a cateterismo cardíaco 75 pacientes. Dois dos resultados não foram disponibilizados. Dos 73 exames restantes, somente 20 (27,4%) foram normais (
É interessante ressaltar que dos 34 pacientes que não tinham evidências de insuficiência coronariana pela anamnese, eletrocardiograma ou ecocardiograma, 17 (50%) tinham lesões coronarianas significativas ao cateterismo cardíaco.
Do total de pacientes, 10 (7,7%) haviam sido submetidos a alguma intervenção cardíaca prévia: revascularização do miocárdio em sete (5,4%) e angioplastia coronariana em três (2,3%). Foi indicada intervenção cardíaca no pré-operatório da cirurgia do aneurisma de aorta em 16 (12,3%) pacientes, sendo revascularização cirúrgica em 10 (7,7%) e angioplastia em seis (4,6%).
Apenas dois (1,6%) pacientes apresentavam preditor clínico maior, ambos na forma de angina instável. Um foi submetido a angioplastia coronariana e outro a revascularização do miocárdio no pré-operatório, evoluindo sem intercorrências.
A análise estatística foi feita pelo do teste t de Student para comparação entre duas médias, teste qui-quadrado ou exato de Fisher para a comparação entre duas proporções e curva de sobrevida de Kaplan-Meyer para a obtenção da estimativa da probabilidade de sobrevida. Foi considerado significatico p=0,05.
Complicações pós-operatórias ocorreram em 48 (37%) pacientes, em 11 (8,5%) cardíacas e em 37 (28,5%) não-cardíacas (
Quatro (3,1%) pacientes faleceram dentro do período de 30 dias, tendo como principal causa de morte a isquemia mesentérica, ocorrida em três pacientes. Em dois o diagnóstico foi estabelecido em reexploração cirúrgica. O 3º paciente faleceu por choque séptico, atribuído a isquemia mesentérica. O 4º óbito ocorreu por pneumonia em portador de doença pulmonar obstrutiva crônica grave. Não houve mortalidade de causa cardíaca (
As variáveis que se correlacionaram de forma significativa com a morbimortalidade precoce foram: preditores clínicos (p=0,016), sendo que pacientes com preditor clínico menor tiveram menos complicações; idade média de 70,5 anos, com desvio padrão de 6,7 (p=0,0002); insuficiência cardíaca (p=0,048); insuficiência renal crônica (p=0,024).
A mortalidade tardia foi de 10,2% (9 pacientes), sendo que cinco faleceram por neoplasia e quatro por infarto agudo do miocárdio. Oito pacientes foram perdidos na evolução. A sobrevida foi de 95% (86 pacientes) no 1º ano, 87% (48 pacientes) no 3º ano e de 76% (8 pacientes) ao cabo de seis anos (
Nenhuma das variáveis consideradas mostrou ter associação significativa com a mortalidade tardia (
O que mais chama a atenção nesta casuística é o fato de que o infarto agudo do miocárdio não-fatal ocorreu em menos de 1%, e não houve nenhum óbito por infarto agudo do miocárdio. Isto, apesar da associação entre doença arterial coronariana e aneurisma da aorta abdominal ter ocorrido em 31,5%. A associação entre estas duas doenças é bastante conhecida e se constitui numa das grandes preocupações para com os pacientes que necessitam ser submetidos à correção cirúrgica do aneurisma da aorta abdominal4,11-14. A prevalência é, por vezes, maior que a encontrada nesta casuística. Numa série de Hertzer e cols.15, apenas 18% de 234 pacientes com aneurisma da aorta abdominal não apresentavam doença coronariana.
Apesar de não se ter observado nenhum óbito por infarto agudo do miocárdio, este é freqüentemente apontado como sendo a principal causa de morte na cirurgia do aneurisma da aorta abdominal4,8,11,15-21. Na casuística de Herzter e cols.8, o infarto agudo do miocárdio foi responsável por 40% dos óbitos no pós-operatório imediato de correção cirúrgica do aneurisma da aorta abdominal, tendo essas mortes ocorrido com maior freqüência nos pacientes que tinham evidência clínica de doença coronariana.
Vale ressaltar que na presente casuística, o número de intervenções cardíacas no pré-operatório foi elevado (12,3%), particularmente em função do início do estudo, quando todos os pacientes eram submetidos a cinecoronariografia. Esse número se equivale à série de Komori e cols.6, na qual 11,94% dos pacientes foram previamente submetidos à cirurgia cardíaca. A revascularização coronariana prévia diminui o risco de complicações cardíacas pós-operatórias, segundo Foster e cols.22, que conseguiram redução de 6% para 2,2% na ocorrência de infarto agudo do miocárdio no pós-operatório, quando tratados com medicamentos ou submetidos a procedimento cirúrgico coronariano, respectivamente. Mas deve ser considerado que, caso os pacientes sejam previamente submetidos a revascularização do miocárdio, a mortalidade do procedimento deve ser somada à mortalidade da cirurgia da correção do aneurisma da aorta abdominal.
O baixo índice de infarto agudo do miocárdio desta casuística não deve ser explicado unicamente pela conduta inicial de se submeter todos os pacientes a cateterismo cardíaco e eventual correção cirúrgica coronariana, uma vez que isto somente ocorreu numa fase inicial do estudo. Como todos os pacientes que tomavam ácido acetilsalicílico foram submetidos à correção do aneurisma da aorta abdominal sem sua interrupção, é possível que esta prática tenha contribuído para o resultado. Deve ser salientado que o ácido acetilsalicílico nunca promoveu sangramento significativo no intra-operatório. Eventuais perdas maiores sempre foram atribuídas a algum problema de ordem técnica. Também outros autores aceitam que não é necessária a interrupção do medicamento, uma vez que não há indícios que sua manutenção promova aumento de sangramento intraoperatório23.
O índice de complicações em nossa série foi de 37%, enquanto as complicações não cardíacas corresponderam a 28,5%, semelhante à encontrada por outros autores24.
Dentre as complicações cardíacas, a fibrilação atrial aguda foi a mais freqüente (5,4%). Talvez pelo pequeno número de pacientes que apresentou esta complicação, não foi possível determinar os fatores que a proporcionaram. Na série de Perzanowski e cols.25, a idade (73 ± 10 anos), hipertensão arterial sistêmica, diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica e infarto pré-operatório, foram preditores de fibrilação atrial aguda.
Quanto às complicações não-cardíacas, ocorridas em 28,5% dos pacientes, as pulmonares foram as mais importantes em número, representando 37,8% das complicações. Elas são habitualmente um dos grandes fatores de morbidade. Abu-Rahma e cols.5 tiveram 29% de complicações respiratórias numa série de 332 pacientes operados por aneurisma da aorta abdominal. Komori e cols.6 relataram taxa mais baixa, de 14,5%, mas ressaltaram que essas complicações influenciaram, de forma importante, a taxa geral de complicações. Outros autores referiram que a infecção pulmonar é a causa mais comum da morbidade em pacientes submetidos a cirurgia de aneurisma da aorta abdominal, sendo que um terço deles apresenta doença pulmonar obstrutiva crônica como fator de risco para mortalidade3,12.
Sete (18,9%) pacientes desta série desenvolveram complicações renais, isoladas ou associadas a outros tipos de complicação. Nenhum caso, entretanto foi grave o bastante para exigir hemodiálise. Na série de Komori e cols.6, as complicações renais representaram 1,2% e, por análise multivariada, observaram que a insuficiência renal prévia é fator de risco significativo para comprometer a sobrevivência desses doentes. Da mesma forma, Norwood e cols.26 observaram que pacientes com insuficiência renal grave, alguns em estágio final, tiveram alta morbimortalidade pós-operatória. A sobrevida em cinco anos foi de 43,5%, contra 78,1% dos pacientes sem insuficiência renal. Questionam, inclusive, a indicação de cirurgia nesses casos. Em nossa série, apesar de não ter havido pacientes com insuficiência renal importante no pré-operatório, esta se correlacionou de forma significativa com a morbimortalidade precoce. Na série de Sugawara e cols., na qual foram incluídos pacientes com creatinina
A insuficiência cardíaca também se correlacionou com a morbi-mortalidade, corroborando os achados de meta-análise publicada por Steyerberg e cols.29.
Muito embora a idade seja considerada um preditor clínico menor pela classificação da ACC/AHA28, em nosso estudo, ela se correlacionou de forma, estatisticamente significativa, com a morbimortalidade precoce, de acordo com outros estudos12,30-32.
A sobrevida tardia nesta série foi de 95%, 87%, 80% e 76%, respectivamente no 1º, 3º, 5º e 6º anos após o procedimento cirúrgico.
Embora não tenhamos encontrado nenhum preditor de risco a longo prazo, provavelmente em função do baixo número de óbitos, Komori e cols.6 verificaram que a taxa de sobrevivência pós-operatória tardia nos indivíduos de 75 anos foi de 73,3%, 50,6% e 22,3% no 3º, 5º e 10º ano pós-operatório, enquanto que nos pacientes com menos de 75 anos essas taxas corresponderam a 86,5%, 72,1% e 58,3%, respectivamente. Possivelmente, a idade avançada, quando associada à doença vascular, deva ser considerada um preditor independente de eventos cardíacos.
Os fatores de risco de maior prevalência foram a hipertensão arterial (63,8%), seguida de dislipidemia (54,3%) e de tabagismo (53,8%). A hipertensão e o tabagismo são comumente considerados fatores de risco significativos6,8,11-13, sendo que a dislipidemia é mais raramente correlacionada com o aneurisma de aorta abdominal4,5,8.
A longo prazo, a neoplasia junto com o infarto agudo do miocárdio foram as principais causas de óbito, também observado por Komori e cols.6 na população oriental, chamando a atenção para o desenvolvimento de malignidade nessa população durante seguimento a longo prazo.
O fato de termos adotado, a partir de 1997, avaliação pré-operatória menos invasiva, e, desta forma, realizado menos intervenções cardíacas pré-operatórias, aparentemente não interferiu na evolução dos pacientes no pós-operatório da cirurgia vascular, o que pode ser observado pela baixa incidência de eventos cardíacos.
A mortalidade precoce desta série, de 3,1%, pode ser comparada às grandes séries, exceto no aspecto de que ela não esteve relacionada com o grau de doença coronariana, como freqüentemente acontece 33-36.
Concluindo, apesar de ser considerada uma cirurgia de alto risco e acometer principalmente idosos com várias comorbidades presentes, a mais comum delas, a doença obstrutiva coronariana, a cirurgia pode ser realizada com baixa mortalidade e com boa evolução.
Bonno van Bellen R. Martiniano de Carvalho 864/501 Cep 01323-000 - São Paulo - SP E-mail:
Enviado em 02/02/2004 - Aceito em 05/07/2004
OBJECTIVE: To prospectively assess early and late morbidity and mortality of patients undergoing elective surgical repair of abdominal infrarenal aortic aneurysms and to determine the independent predictors of cardiac events. METHODS: For 6 consecutive years, this study analyzed 130 patients, who underwent routine standardized preoperative assessment always with the same clinical, surgical, and anesthesia teams. RESULTS: In-hospital mortality was 3.1% (4 patients), and the major cause of death was mesenteric ischemia, which occurred in 3 patients. Forty-eight (37%) nonsurgical complications occurred as follows: 8.5% were cardiac complications and 28.5% were noncardiac complications. The most common complications were the pulmonary ones, which occurred in 14 (10.8%) patients. Survivals in the first, third, and sixth postoperative years were 95%, 87%, and 76%, respectively. The variables that significantly correlated with morbidity and mortality were clinical predictors, mean age of 70.5 years, and presence of heart failure and chronic renal failure. No predictor of late morbidity and mortality was identified. CONCLUSION: Although this is considered a highly complex surgery, mortality is low, the cardiac complications are not very significant, and the patients have a good long-term evolution.
Prospective study of early and late morbidity and mortality in the abdominal aortic aneurysm surgical repair
São Paulo, SP - Brazil
Serviço de Cirurgia Vascular e Angiologia da Beneficência Portuguesa de São Paulo
Abdominal aortic aneurysms affects 4% of men and 1% of women in the age group between 60 and 70 years. It is the 13th cause of death in the United States of America1.
Surgical repair of the abdominal aortic aneurysm is indicated when its diameter reaches or exceeds 5.5 cm, or when expansion of its cross-sectional diameter is
Mortality of the surgical repair of abdominal infrarenal aortic aneurysm has ranged from 1.6 to 12%3-7, acute myocardial infarction being considered the major cause of postoperative death, accounting for 40% of all deaths8. Thus, the emphasis given to cardiac assessment in the preoperative preparation of those patients. Identification and treatment of cardiac disease aim at reducing its impact on the morbidity and mortality of patients undergoing complex surgeries, such as the repair of abdominal aortic aneurysms.
This study aimed at assessing the clinical and cardiological morbidity and mortality of the elective surgery for abdominal aortic aneurysms and to determine the independent predictors of cardiac events.
From January 1994 to November 2000, 237 patients underwent elective surgical repair of abdominal infrarenal aortic aneurysms. Of them, 130 patients were prospectively selected. The same protocol was used for preoperative assessment, performed by the same cardiologist, and of early and late postoperative follow-up. The study sample comprised 115 (88.5%) men and 15 (11.5%) women, with a mean age of 67±8.05 years. The other patients could not be included in the protocol because they came from other clinics and services of the hospital. All patients had the same surgical and anesthesia teams.
The patients underwent the following preoperative examinations: laboratory tests (hemogram, coagulogram, renal function, electrolytes, lipid profile, arterial blood gas analysis, total proteins and fractions, hepatic enzymes, and glycemia); electrocardiography; chest X-ray; and echocardiography.
The following patients were considered as having clinical evidence of obstructive coronary heart disease: symptomatic patients from the coronary viewpoint, ie, patients with a history of typical angina pectoris, myocardial infarction, myocardial revascularization, or previous coronary angioplasty, or both; asymptomatic patients with an electrocardiographic finding suggestive of a necrotic area (Q wave
The symptomatic patient or the patient using antiarrhythmic medication was considered to have cardiac arrhythmia. Patients with heart failure were characterized according to NYHA functional class 9.
In addition, chronic obstructive pulmonary disease and chronic renal failure were considered comorbidities.
The following were considered risk factors for atherosclerosis: 1) systemic arterial hypertension: previous history of arterial hypertension and use of antihypertensive medication or blood pressure > 140/90 mmHg in at least 2 measurements taken on different days; 2) diabetes mellitus: a previous history of diabetes, controlled with diet, oral antidiabetic drug or insulin; 3) smoking: current or within the past 5 years; 4) dyslipidemia: total cholesterol > 200 mg/dL, LDL-cholesterol > 130 mg/dL, and the association of triglycerides > 200 mg/dL with HDL-cholesterol < 35 mg/dL.
At the beginning of the study, all patients underwent cardiac catheterization on preoperative assessment. Since the publication of the ACC/AHA guidelines10 for cardiovascular evaluation in noncardiac surgery, a progressive change in attitude has been observed, and, since 1997, a new protocol has been used for assessing surgical risk. That protocol is based on the evaluation of clinical predictors (major, intermediate, and minor), on the functional capacity expressed in metabolic equivalents (> 4 METs and < 4 METs), which was analyzed through an adaptation of the Duke activity scale by the AHA, and on the type of surgery according to the algorithm of the ACC/AHA task force10.
The following were considered cardiac complications: fatal acute myocardial infarction; nonfatal acute myocardial infarction; cardiac decompensation, with worsening of functional class; acute atrial fibrillation; and ventricular or supraventricular arrhythmias that required intravenous medication.
The use of acetylsalicylic acid in the preoperative period of patients with coronary heart disease or cerebral disease was not interrupted.
The following grafts were performed: 84 (64.6%) aorto-aortic grafts and 46 (35.5%) aorto-bifurcated grafts.
All patients underwent electrocardiography in the immediate postoperative period, and on the first and second postoperative days. Serial cardiac enzyme measurements were taken in the case of intra- or postoperative clinical instability or in the presence of electrocardiographic changes suggestive of acute ischemia. In-hospital mortality was considered death occurring within 30 days after surgery, even when the patient was already at home. Some patients continued their clinical follow-up on an outpatient care basis. Others had their late survival assessed through telephone contact, and, if the patient had died, the cause of death written down on the death certificate was asked for.
The following variables were analyzed: sex, age, evidence of obstructive coronary heart disease, preoperative cardiac procedure, risk factors, functional capacity, chronic obstructive pulmonary disease, chronic renal failure, electrocardiography, left ventricular ejection fraction, myocardial scintigraphy, 1-vessel, 2-vessel or 3-vessel coronary artery disease, and NYHA heart failure classification9.
The major risk factors affecting the patients are shown in
Seventy-five patients underwent cardiac catheterization. In 2 patients, the results were not available, and, of the 73 remaining patients, only 20 (27.4%) were normal (
It is worth stressing that of the 34 patients with no evidence of coronary heart disease on anamnesis, electrocardiography, or echocardiography, 17 (50%) had significant coronary lesions on cardiac catheterization.
Of all patients, 10 (7.7%) had undergone a previous cardiac intervention as follows: myocardial revascularization, 7 (5.4%) patients; and coronary angioplasty, 3 (2.3%) patients. Cardiac intervention was indicated before the aortic aneurysm surgery in 16 (12.3%) patients, surgical revascularization was indicated in 10 (7.7%) patients, and angioplasty in 6 (4.6%) patients.
Only 2 (1.6%) patients had a major clinical predictor, both in the form of unstable angina. One patient underwent coronary angioplasty and the other underwent myocardial revascularization in the preoperative period, and evolved uneventfully.
Statistical analysis was performed by using the Student
Postoperative complications occurred in 48 (37%) patients, 11 (8.5%) being cardiac and 37 (28.5%) being noncardiac (
Four (3.1%) patients died within a 30-day period, and the major cause of death was mesenteric ischemia, which occurred in 3 patients. In 2 patients, the diagnosis was established on surgical reexploration. The third patient died due to septic shock attributed to mesenteric ischemia. The fourth patient had severe chronic obstructive pulmonary disease and died due to pneumonia. No death was due to a cardiac cause (
The variables that significantly correlated with early morbidity and mortality were as follows: clinical predictors (P=0.016), patients with a minor clinical predictor had fewer complications; mean age of 70.5 years, with a standard deviation of 6.7 (P=0.0002); heart failure (P=0.048); and chronic renal failure (P=0.024).
Late mortality was 10.2% (9 patients): 5 patients died due to neoplasia and 4 due to acute myocardial infarction. The research team lost contact with 8 patients. Survival in the first year was 95% (86 patients); in the third year, 87% (48 patients); and, by the end of 6 years, 76% (8 patients) (
None of the variables analyzed showed a significant association with late mortality (
Our most striking finding is the fact that nonfatal acute myocardial infarction occurred in less than 1% of our sample, and no patient died due to acute myocardial infarction, although the association between coronary heart disease and abdominal aortic aneurysm occurred in 31.5% of the patients. The association between those 2 diseases is very well known and is one of the major concerns about patients who need to undergo surgical repair of an abdominal aortic aneurysm4,11-14. The prevalence of that association is sometimes greater than that found in our case series. In a case series of 234 patients with abdominal aortic aneurysms, Hertzer et al15 reported that only 18% of the patients did not have coronary heart disease.
Although none of our patients died due to acute myocardial infarction, the latter is frequently reported as the major cause of death in the surgical repair of abdominal aortic aneurysm4,8,11,15-21. In the case series by Herzter et al8, acute myocardial infarction accounted for 40% of the deaths in the immediate postoperative period of abdominal aortic aneurysm surgical repair, and those deaths were more frequent in patients with clinical evidence of coronary heart disease.
It is worth emphasizing that in our case series, the number of preoperative cardiac interventions was elevated (12.3%), particularly because at the beginning of the study all patients underwent cine coronary angiography. That number is equivalent to that in the case series of Komori et al6, in which 11.94% of the patients had previously undergone cardiac surgery. Previous coronary revascularization reduces the risk of postoperative cardiac complications, according to Foster et al22, who reported a reduction from 6% to 2.2% in the occurrence of postoperative acute myocardial infarction, for patients treated with medications or undergoing coronary surgical procedures, respectively. However, it should be considered that, if patients undergo previous myocardial revascularization, the mortality of the procedure should be added to that of the abdominal aortic aneurysm surgical repair.
The acute myocardial infarction rate of our case series should not be explained only because of the initial practice of having patients undergo cardiac catheterization and eventual surgical coronary repair, because this only happened in the initial phase of the study. Considering that all patients who were taking acetylsalicylic acid underwent surgical repair of an abdominal aortic aneurysm without its suspension, one may think that that practice may have contributed to the result. It is worth noting that acetylsalicylic acid never caused significant intraoperative bleeding. Occasional greater loses have always been attributed to a technical problem. Other authors have also agreed that medicamentous suspension is not required, because no evidence exists that its maintenance increases the incidence of intraoperative bleeding23.
The complication rate in our case series was 37%, and the noncardiac complications accounted for 28.5%, a similar rate as that reported by other authors24.
Of the cardiac complications, acute atrial fibrillation was the most frequent (5.4%). Maybe due to the small number of patients with that complication, its causing factors could not be determined. In the study by Perzanowski et al25, age (73 ± 10 years), systemic arterial hypertension, diabetes, chronic obstructive pulmonary disease, and preoperative infarction were predictors of acute atrial fibrillation.
In regard to the noncardiac complications occurring in 28.5% of the patients, the pulmonary ones were the most significant in number, accounting for 37.8% of the complications. They are usually one of the major factors of morbidity. AbuRahma et al5 reported 29% of respiratory complications in a case series of 332 patients operated on due to abdominal aortic aneurysm. Komori et al6 reported a lower rate of 14.5%, but they emphasized that those complications significantly influenced the overall complication rate. Other authors reported that pulmonary infection is the most common cause of morbidity in patients undergoing surgical repair for abdominal aortic aneurysms and that one third of them have chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for mortality3,12.
Seven (18.9%) patients in this case series developed renal complications, isolated or associated with other types of complications. However, they were not severe enough to require hemodialysis. In the study by Komori et al6, renal complications accounted for 1.2%, and, by using multivariate analysis, they reported that previous renal failure is a significant risk factor for those patients. Similarly, Norwood et al26 reported that patients with severe renal failure, some in the final stage, had high postoperative morbidity and mortality. Their 5-year survival was 43.5%, while that of patients without renal failure was 78.1%. Those authors even question the validity of surgical indication in such cases. In our case series, although no patient had significant preoperative renal failure, the latter significantly correlated with early morbidity and mortality. In the study by Sugawara et al27, which included patients with creatinine serum levels
Heart failure has also correlated with morbidity and mortality, corroborating the findings of the meta-analysis published by Steyerberg et al29.
Although age has been considered a minor clinical predictor by the ACC/AHA classification28, in our study it correlated in a statistically significant way with early morbidity and mortality, in accordance with other studies12,30-32.
Late survival in this series was 95%, 87%, 80%, and 76% in the first, third, fifth, and sixth years after the surgical procedure, respectively.
Although we found no risk predictor in the long run, maybe because of the low number of deaths, Komori et al 6 reported that the late postoperative survival rates in individuals aged 75 years were 73.3%, 50.6%, and 22.3% in the third, fifth, and tenth postoperative years. For patients aged less than 75 years, those rates were 86.5%, 72.1%, and 58.3%, respectively. Advanced age in association with vascular disease may be considered an independent predictor of cardiac events.
The most prevalent risk factors were arterial hypertension (63.8%), followed by dyslipidemia (54.3%) and smoking (53.8%). Hypertension and smoking are usually considered significant risk factors6,8,11-13, and dyslipidemia is more rarely correlated with abdominal aortic aneurysm4,5,8.
In the long run, neoplasia and acute myocardial infarction were the major causes of death, which has also been reported by Komori et al6 in the Japanese population, stressing the development of malignancy in that population during long-term follow-up.
The fact that, since 1997, we have adopted a less invasive preoperative evaluation, and, therefore, performed fewer preoperative cardiac interventions, has not apparently interfered with the patients' evolution in the postoperative period of vascular surgery, which may be observed in the low incidence of cardiac events in our sample.
The early mortality of 3.1% in our case series may be compared with that in large case series, except that it did not relate to the degree of coronary heart disease, as frequently observed33-36.
In conclusion, although it has been considered a high-risk surgery mainly performed in elderly patients, who have several comorbidities, obstructive coronary heart disease being the most common, abdominal aortic aneurysm surgical repair may be performed with a low mortality rate and result in a good outcome.
Bonno van Bellen Rua Martiniano de Carvalho, 864/501 Cep 01323-000 - São Paulo, SP, Brazil E-mail:
Received for publication: 02/02/2004
Accepted for publication: 07/05/2004
English version by Stela Maris Costalonga