abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil dPh8QsdvPBP9T5QWPpRGLjM 00018 S0066-782X2005000300018 S0066-782X(05)08400318 10.1590/S0066-782X2005000300018 Imagem Embolia múltipla simultânea das artérias coronárias direita e esquerda Godoy Moacir Fernandes Portes Thiago Augustus Bernardo Paulo Leandro Alves Pivatelli Flávio Correa Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto 03 2005 84 3 279 280 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License. 19 08 2005

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Embolia múltipla simultânea das artérias coronárias direita e esquerda

Moacir Fernandes Godoy; Thiago Augustus Portes; Paulo Leandro Alves Bernardo; Flávio Correa Pivatelli

São José do Rio Preto, SP

Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Famerp

Endereço para correspondência

Mulher de 39 anos, tabagista, portadora há 2anos, de prótese valvar mecânica em posição aórtica e mitral, e uso irregular de anticoagulante oral (INR=1.1), apresentando quadro clínico típico de infarto agudo do miocárdio. O eletrocardiograma mostrou supradesnivelamento do segmento-ST de 9 mm nas derivações II, III e aVF (fig. 1). A concentração sérica de CK atingiu 6.240 UI/L (normal<145 UI/L) e a de CKMB 236 UI/L (normal<10 UI/L) em 12 horas. Angioplastia primária foi indicada pela persistência dos achados clínicos e eletrocardiográficos, apesar do uso de agentes vasodilatadores, terapia antiplaquetária e medidas gerais.

A angiografia coronariana identificou imagens de múltiplas obstruções nos ramos distais das artérias coronárias esquerda e direita, com características angiográficas de trombo (fig. 2). O estudo ecocardiográfico transtorácico não mostrou trombo intracavitário atrial ou ventricular, vegetação que sugerisse endocardite infecciosa ou disfunção das próteses metálicas. A fração de ejeção foi 0.18. Uma angiografia de 2 anos antes havia evidenciado coronárias livres de doença obstrutiva. A paciente foi admitida em uma unidade de tratamento intensivo e submetida a terapia trombolítica com estreptoquinase (1.500.000 UI IV em 30 minutos), não alcançando critérios de reperfusão. Taquiarritmia, dor torácica e instabilidade hemodinâmica desapareceram somente após 10 dias de tratamento clínico intensivo com dobutamina, heparina, metoprolol, diurético, inibidor da ECA, opióides e ácido acetilsalicílico. O estudo cintilográfico evidenciou dilatação das câmaras cardíacas e disfunção contrátil septal, anterior e posterior das paredes do ventrículo esquerdo, com fração de ejeção de 0.17. A paciente recusou-se a fazer uma arteriografia coronariana de controle. Obtida anticoagulação adequada (INR=3.2), teve alta hospitalar retornando assintomática na primeira consulta de seguimento após 8 semanas.

Infarto agudo do miocárdio com artérias coronárias normais é uma síndrome rara cuja etiologia e fisiopatologia permanecem indefinidas na maioria dos casos. Espasmo coronariano e tromboembolismo estão envolvidos. Relata-se uma prevalência de 1-7% em estudos angiográficos, endossonográficos e histopatológicos das coronárias de pacientes infartados. A idade média de acometimento é de 40 anos, sendo que entre os pacientes infartados com menos de 30 anos pode representar 16-35% dos casos 1.

Embolia coronariana é relacionada à próteses valvares cardíacas, endocardite infecciosa, trombo intraventricular, estenose valvar cardíaca, fibrilação atrial, aneurisma de ventrículo esquerdo, cirurgia cardíaca, cardiomiopatia dilatada, tumores cardíacos e embolia paradoxal. Nos casos de embolia coronariana múltipla, pode-se encontrar doença valvar cardíaca combinada, fibrilação atrial crônica, trombo de ventrículo esquerdo, insuficiência cardíaca congestiva, uso irregular de anticoagulantes, tabagismo, uso de contraceptivos orais, variante protrombótica do fator II e forâmen oval patente2-4. Takenaka e cols. explicam esta rara afecção pela ruptura de um trombo que poderia ocorrer durante a passagem pelo tronco da coronária esquerda, ocluindo seus ramos distais. Tromboembolismo coronariano consecutivo acometendo diferentes ramos coronários durante um curto período de tempo seria um mecanismo menos provável5.

Fatores de risco para tromboembolismo observados na paciente incluem tabagismo, prótese cardíaca valvar metálica e uso inadequado de anticoagulantes. Não houve dor e cianose de extremidades, petéquias, dores musculares, parestesia de membros, palidez ou ausência de pulso, dor abdominal com sangramento gastrintestinal, dor em flancos e hematúria, ou qualquer outra evidência de embolismo sistêmico. A paciente não apresentou alterações neurológicas, déficits sensoriais ou motores, convulsões, disfasia ou anopsias. É provável que os êmbolos tenham atingido a circulação coronariana fragmentados de frágeis trombos possivelmente formados na prótese aórtica próximos ao óstio dos vasos coronários, ou mais dificilmente, na prótese mitral. Este é o quarto relato de padrão embólico múltiplo distal encontrado na angiografia coronariana, e o segundo acometendo simultaneamente os vasos coronários esquerdo e direito.

Referências

1. Tun A, Khan IA, Tampa FL, Omaha NE. Myocardial infarction with normal coronary arteries: The Pathologic and Clinical Perspectives. Angiology 2001; 52:299-304.

2. Lanza GM, Berman BJ, Taniuchi M. Multifocal coronary thromboembolism from a left ventricular thrombus. N Engl J Med 1999; 341: 1083-84.

3. Takenaka T, Horimoto M, Igarashi K et al. Multiple coronary thromboemboli complicating valvular heart disease and atrial fibrillation. Am Heart J 1996; 131: 194-6.

4. Miranda IA, Esplieguero RA, Ruiz JC et al. Embolismo coronario múltiple en una mujer con factores de riesgo para enfermedad tromboembólica. Rev Esp Cardiol 2003; 56:318-320.

5. Loire R, Tabib A. Les embolies coronaires: a propos de 61 cas anatomo-cliniques. Arch Mal Coeur Vaiss 1985; 78:821-7.

Endereço para correspondência

Dr. Thiago Augustus Portes

R. José Picerni, 419/33

Cep 15091-200 - São José do Rio Preto - sp

E-mail:

thiportes@ig.com.br

Enviado em 11/08/2004 - Aceito em 29/09/2004

Image Multiple simultaneous embolisms of right and left coronary arteries

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Multiple simultaneous embolisms of right and left coronary arteries

Moacir Fernandes Godoy; Thiago Augustus Portes; Paulo Leandro Alves Bernardo; Flávio Correa Pivatelli

São José do Rio Preto, sP - Brazil

Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Famerp

Correspondence

The patient is a 39-year-old female smoker presenting with typical clinical findings of acute myocardial infarction, who has had a mechanic valvular prosthesis in the aortic and mitral position for 2 years, being under irregular use of oral anticoagulants (INR= 1.1). The electrocardiogram showed a 9-mm elevation in the ST segment in the II, III and aVf leads (fig. 1). The CK serum level reached 6240 IU/L (normal < 145 IU/L) and that of CKMB reached 236 IU/L (normal < 10 IU/L) in 12 hours. Primary angioplasty was indicated due to persistence of the clinical and electrocardiographic findings, despite the use of vasodilating agents, antiplatelet therapy and general measures.

The coronary angiography identified images of multiple obstructions in the distal branches of the left and right coronary arteries, with angiographic characteristics of thrombi (fig. 2). The transthoracic echocardiographic study did not show any atrial or ventricular intracavitary thrombus, any vegetation that would suggest infectious endocarditis, or any dysfunction of the metallic prosthesis. The ejection fraction was 0.18. An angiography dated from 2 years back had evidenced coronary arteries free from obstructive disease. The patient was admitted into the intensive care unit and submitted to thrombolytic therapy with streptokinase (1,500,000 IU, intravenously, in 30 min), and did not meet the reperfusion criteria. Tachyarrhythmia, chest pain and hemodynamic instability disappeared only after 10 days of intensive clinical treatment with dobutamine, heparin, metoprolol, diuretics, ACE inhibitor, opioids, and acetylsalicylic acid. The scintigraphic study evidenced dilation of the cardiac chambers, septal contractile dysfunction, and anterior and posterior contractile dysfunction of the left ventricular walls, with ejection fraction of 0.17. The patient refused to undergo control coronary arteriography. Once adequate anticoagulation was obtained (INR=3.2), she was discharged from the hospital. On her first follow-up visit 8 weeks later, the patient was asymptomatic.

Acute myocardial infarction with normal coronary arteries is a rare syndrome whose etiology and pathophysiology remain undefined in most cases. Coronary spasm and thromboembolism are involved. Its prevalence in angiographic, endosonographic, and histopathologic studies of the coronary arteries of infarcted patients has ranged from 1 to 7%. The mean age of patients experiencing acute myocardial infarction with normal coronary arteries is 40 years; among infarcted patients under 30 years of age, it may represent 16-35% of the cases 1.

Coronary artery embolism is related to the following: valvular cardiac prostheses, infectious endocarditis, intraventricular thrombus, cardiac valvular stenosis, atrial fibrillation, left ventricular aneurysm, cardiac surgery, dilated cardiomyopathy, cardiac tumors, and paradoxical embolism. In cases of multiple coronary artery embolisms, the findings may include combined cardiac valvular disease, chronic atrial fibrillation, left ventricular thrombus, congestive heart failure, irregular use of anticoagulants, smoking, use of oral contraceptives, prothrombotic variant of factor II, and patent oval foramen 2-4. Takenaka et al 3 have attributed that rare condition to the rupture of a thrombus passing through the left main coronary artery, with consequent obstruction of its distal branches. Consecutive coronary thromboembolism affecting different coronary branches during a short period of time would be a less likely mechanism 5.

The risk factors for thromboembolism observed in our patient include smoking, metallic cardiac valvular prosthesis, and inadequate use of anticoagulants. The following did not occur: pain and cyanosis of the extremities, petechiae, muscle pain, paresthesia of the limbs, paleness or absence of pulse, abdominal pain with gastrointestinal bleeding, flank pain and hematuria, or any other evidence of systemic embolism. The patient did not have neurologic alterations, sensorial or motor deficits, convulsions, dysphasia, or anopsia. The emboli reaching the coronary circulation may have originated from fragile thrombi possibly formed in the aortic prosthesis close to the ostium of the coronary arteries, or, more unlikely, in the mitral prosthesis. This is the fourth report of a distal multiple embolic pattern found on coronary angiography, and the second simultaneously affecting the left and right coronary arteries.

References

1. Tun A, Khan IA, Tampa FL, Omaha NE. Myocardial infarction with normal coronary arteries: The Pathologic and Clinical Perspectives. Angiology 2001; 52:299-304.

2. Lanza GM, Berman BJ, Taniuchi M. Multifocal coronary thromboembolism from a left ventricular thrombus. N Engl J Med 1999; 341: 1083-84.

3. Takenaka T, Horimoto M, Igarashi K et al. Multiple coronary thromboemboli complicating valvular heart disease and atrial fibrillation. Am Heart J 1996; 131: 194-6.

4. Miranda IA, Esplieguero RA, Ruiz JC et al. Embolismo coronario múltiple en una mujer con factores de riesgo para enfermedad tromboembólica. Rev Esp Cardiol 2003; 56:318-320.

5. Loire R, Tabib A. Les embolies coronaires: a propos de 61 cas anatomo-cliniques. Arch Mal Coeur Vaiss 1985; 78:821-7.

Thiago Augustus Portes

Rua José Picerni 419/33

Cep 15091-200

São José do Rio Preto, SP, Brazil

E-mail:

thiportes@ig.com.br

Received for publication: 08/11/2004

Accepted for publication: 09/29/2004

English version by Stela Maris Costalonga