Feocromocitoma é uma neoplasia de células cromafins que causa sintomas e sinais decorrentes da libertação de catecolminas e é muito rara em crianças. Relatamos um caso feocromocitoma em criança, com difícil manejo clínico, confirmado também pela anatomia-patológica e curado após a ressecção cirúrgica.
Gesmar Volga Haddad Herdy; Maria Cecília Olivaes; Vânia Glória Silami Lopes; Carlos Adriano Gazanego Pontes; João Batista Ormond Filho; Eliene C. Fonseca
Niterói, RJ
Feocromocitoma é uma neoplasia de células cromafins que causa sintomas e sinais decorrentes da libertação de catecolminas e é muito rara em crianças. Relatamos um caso feocromocitoma em criança, com difícil manejo clínico, confirmado também pela anatomia-patológica e curado após a ressecção cirúrgica.
Feocromocitoma é uma neoplasia de células cromafins, que causa sinais e sintomas decorrentes da liberação de catecolaminas. Geralmente é tumor solitário, unilateral, encapsulado, que em 90% dos casos se localiza na medula da supra-renal. É uma causa rara de hipertensão (0,1%). O relato de feocromocitoma em crianças é pouco freqüente, pois apenas 10% deles ocorre na primeira década de vida e, usualmente, no sexo masculino1,2. Pode ser hereditário com transmissão autossômica dominante e nestes casos é comum a existência de múltiplos tumores. Pode ser associado a outras doenças, como a de Von Hippel–Lindau (desordem autossômica dominante caracterizada por angiomas de retina, hemangioblastoma do sistema nervoso central, cistos renais, carcinomas renais, cistos pancreáticos e feocromocitoma em 10 a 20% dos pacientes), neoplasias endócrinas múltiplas, esclerose tuberosa e síndrome de Sturge-Weber (ou hemangiomatose encéfalo-facial que decorre de uma provável desordem na migração e diferenciação de tecidos originários da crista neural. Compreende ectasias de leptomeninge e coróide; envolvimento ocular: glaucoma, hemangiomas em episclera e coróide; hemangioma plano em distribuição trigeminal; comprometimento neurológico que pode se manifestar como a epilepsia, retardo mental, hemiplegia e hidrocefalia)3. O quadro clínico predominante resulta da excessiva produção de epinefrina e nor-epinefrina, que leva a crises de hipertensão, cefaléia, palpitações, dor abdominal, palidez, vômitos, sudorese e perda de peso2. Para se ter o diagnóstico é preciso se suspeitar da doença e depende da evidência de produção de catecolaminas pelo tumor, devendo entrar no diagnóstico diferencial de outras neoplasias, hipertiroidismo e diabetes mellitus e insipidus2. A cura baseia-se na ressecção do tumor4.
Criança de 6 anos e 8 meses do sexo masculino, procurou atendimento ambulatorial com queixa de emagrecimento e suores noturnos há seis meses, com anorexia, sudorese profusa noturna e emagrecimento de 4Kg. Referia episódios de cansaço, vômitos, exantema e febre. Ao exame, na internação, chamava a atenção: emagrecimento, poliadenomegalia cervical e axilar, hepatomegalia e massa palpável no hipocôndrio esquerdo, compatível com esplenomegalia. A primeira hipótese diagnóstica foi linfoma. Alimentação e desenvolvimento eram adequados. No exame físico: peso 18.800 g (percentil 5), FC 120 bpm, FR 48 ipm, PA 110x60 mmHg, tiragem intercostal discreta, ausculta pulmonar sem alterações importantes. Ausculta cardíaca: presença de 3º bulha, sopro sistólico ++/6 no foco mitral, irradiado para axila. Fígado a 8cm do rebordo costal direito e baço a 6 cm do esquerdo. A radiografia de tórax, mostrou aumento da área cardíaca, eletrocardiograma e ecocardiograma compatíveis com cardiomiopatia dilatada. Durante a noite apresentou picos febris, agitação, sudorese e assumiu posição genu-peitoral. A radiografia de tórax mostrou hipotransparência à direita e aumento da área cardíaca. No eletrocardiograma havia taquicardia sinusal e o ecocardiograma mostrou as seguintes medidas: VES 33 mm, VED 41 mm, FE 39%, AD 19 mm, pressão pulmonar estimada em 40 mmHg. Foi medicado com furosemida, digoxina, captopril e penicilina cristalina. Na evolução apresentou lesões eritemato-pruriginosas em dorso, picos hipertensivos, com PA 140x100mmHg a 170x120 mmHg acompanhados de intenso desconforto, palidez, sudorese, vômitos, cefaléia e febre alta. Teve uma intercorrência infecciosa e as funções respiratórias pioraram e sendo necessária prótese ventilatória durante três dias e sedação com midazolan e fentanyl. Perdeu mais peso, chegando a 16.400 g. O hemograma mostrava: hemácias 3.920.000 por mm3, HCT 31%, HB 10,4 g%, plaquetas 348.000 por mm3, reticulócitos 3,2%, leucócitos 11.800 por mm3 com diferencial normal. Os exames séricos de glicose, perfil eletrolítico, dosagem de uréia, creatinina, proteínas séricas, transaminases, gama GT, bilirrubina, TSH, T3 e T4 eram normais. As sorologias para HIV, Hbs Ag, Anti HBS, Anti HAV, HIV eram negativas. As tomografias de crânio e tórax foram normais e a de abdome revelou massa na topografia da supra-renal esquerda e que com contraste mostrava áreas irregulares de captação, compatível com necrose. Com imagem sugestiva de feocromocitoma foi medicado com prazosin 5ug/kg/dose. Durante a evolução apresentou crises de taquicardia que foram controladas com atenolol. Começou a ganhar peso, chegando a 21.100 g no 25º dia de evolução. O exame do fundo de olho foi normal. As dosagens de cortisol sérico, normetanefrina, metanefrina e ácido-vanil-mandélico estavam aumentadas, enquanto que a epinefrina, norepinefrina e dopamina encontravam-se normais. A cintilografia com meta-iodo-benzil-guanidina mostrou que se tratava de massa única na topografia da supra-renal esquerda (
A peça cirúrgica pesava 30 g, foi levada para estudo histopatológico e media 5,5x,2,5x0,7 cm. À microscopia mostrou células neoplásicas, de citoplasma claro, finamente granuloso, núcleos pleomórficos hipercromáticos (
De todas as doenças da endocrinologia, o feocromocitoma é a que causa as mais dramáticas crises e que ameaçam a vida do paciente, pois além da hipertensão grave, podem haver complicações cardíacas que levam à hipotensão e choque2. No caso descrito havia perda de peso e outros sinais e sintomas típicos de feocromocitoma, conseqüentes à liberação excessiva de catecolaminas, mas por ser raro em crianças, a hipótese diagnóstica na internação foi neoplasia e em seguida hipertireoidismo. Mesmo nos casos em que há aumento do apetite ocorre perda de peso, podendo chegar a caquexia. É relatado que apenas 10% dos casos ocorre em crianças entre 6 e 14 anos e, mais freqüente, na supra-renal direita. Nosso paciente de 6 anos apresentou a massa palpável à esquerda, confundindo-se com esplenomegalia. Foram também descartados, até o momento, outros casos na família do paciente (informação necessária já que em 10% a doença pode ser hereditária)5.
A história do paciente à internação iniciara seis meses antes e os sintomas foram se agravando. Na revisão da literatura, em grande quantidade de casos o diagnóstico e o tratamento foram retardados por não se ter suspeitado do diagnóstico6. A criança apresentou sinais de insuficiência cardíaca e cardiomiopatia dilatada com diminuição importante das funções sistólicas. A explicação para os sinais de cardiomiopatia dilatada também é descrita como conseqüente à miocardite, acompanhada de insuficiência ventricular esquerda e edema agudo de pulmão7. Na microscopia encontram-se necrose de fibras, infiltrado inflamatório e fibrose. Em trabalhos experimentais, quando a norepinefrina é infundida no coelho ocorre vasoconstrição coronariana sustentada que causa lesões histológicas semelhantes no miocárdio8. Na miocardite ou cardiomiopatia induzida por catecolaminas em experimentação é descrito efeito benéfico do captopril, talvez por inibir a fibrose causada pelo excesso de catecolaminas. O paciente pode ter hipotensão grave, conseqüente à vasoconstrição intensa. O eletrocardiograma geralmente mostra sinais de hipertrofia ventricular esquerda, inversão de onda T, alterações do segmento ST. O ecocardiograma pode mostrar sinais de hipertrofia ventricular esquerda, diminuição das funções ventriculares, envolvimento do folheto anterior da mitral e movimentação paradoxal do septo9. No presente caso os sinais de cardiomiopatia desapareceram durante as seis semanas após a cirurgia, também descrito na literatura5.
A neoplasia era única e o diagnóstico de certeza foi realizado através das dosagens de catecolaminas urinárias, da cintilografia e do estudo histopatológico. Os radioisótopos localizam o tecidos cromafins e confirmam ou afastam a existência de tumor em outros locais10. No estudo multicêntico, publicado recentemente, foi demonstrado que as dosagens bioquímicas são os melhores testes para o diagnóstico desta doença, principalmente as das metanefrinas, que tem sensibilidade de 99%, (forma livre no plasma) e 97% quando fracionadas na urina. A especificidade da dosagem do ácido vanil-mandélico na urina é de 95%4. Em muitos casos a investigação diagnóstica por si, pode ser desastrosa, pois à palpação da massa ou em outras manipulações há liberação de catecolaminas que causam dramáticas conseqüências. Caputo e cols.11 descreveram o caso de uma paciente com pielonefrite que ao ser submetida à tomografia com contraste apresentou crise de dispnéia, edema agudo de pulmão, deterioração do quadro geral com crises de febre, alternância de hipo e hipertensão, evoluindo para óbito. Tratava-se de caso de neoplasia sistêmica múltipla com feocromocitoma bilateral, diagnosticada na necrópsia e o agravamento do quadro ocorreu por descarga de excessiva quantidade de catecolaminas durante a investigação clínica, descrito após administração venosa de contraste.
O uso de medicamentos deve ser cauteloso, pois são descritas crises após uso de opiáceos, hormônios adrenocorticotrópicos, agonistas dopaminérgicos, tiramina, anestésicos (principalmente halotano) e cocaína12. O uso de beta-bloqueadores antes do alfabloqueio pode piorar a hipertensão. O tratamento preconizado no preparo pré-operatório é o bloqueador dos receptores alfa, portanto uso da fenoxi-benzamina ou prazosin por duas semanas antes da cirurgia. O beta-bloqueador pode ser necessário para controlar a taquicardia. Durante o ato cirúrgico deve ser usado agente anestésico inalatório potente, e as crises de hipertensão que ocorrem durante a manipulação do tumor são controladas com nitroprussiato ou fentolamina e a taquicardia ou taqui-arritmia com esmolol ou metoprolol5. O manejo cirúrgico foi considerado um desafio durante muitos anos e só começou a ter sucesso após se conhecer e aplicar o adequado preparo pré e per-operatório6. Nosso paciente recebeu prazosin no pré-operatório durante seis semanas, tempo longo, pois houve dificuldade em se realizar a cintilografia, mas durante esse tempo houve importante ganho de peso. Durante o ato cirúrgico apresentou as crises já esperadas e que foram controladas com sucesso, pelas medicações citadas.
A literatura registra que o feocromocitoma em 75% dos casos se origina na medula da adrenal direita e as dimensões são variadas, desde tamanhos microscópicos até grandes massas tumorais13. Em nosso paciente teve origem na medula da adrenal esquerda, era único e encapsulado. A histopatologia comprovou tratar-se de tumor de células cromafins com núcleos pleomórficos, hipercromáticos, citoplasma finamente granuloso que se dispõem em trabéculas formando ácinos. Na coloração de imuno-histoquímica confirmou-se a origem neuro-endócrina14.
Endereço para correspondência Carlos Adriano Gazanego Pontes Rua Coronel Cota, 47 Cep 20735-280 - Rio de Janeiro - RJ E-mail:
Recebido em 03/10/2003 - Aceito em 26/01/2004
Pheochromocytoma is a neoplasia of chromaffin cells that is very rare in children. Its signs and symptoms result from the release of catecholamines. We report the case of a child with pheochromocytoma of difficult clinical management, confirmed on the anatomicopathological study, and cured after surgical resection.
Gesmar Volga Haddad Herdy; Maria Cecília Olivaes; Vânia Glória Silami Lopes; Carlos Adriano Gazanego Pontes; João Batista Ormond Filho; Eliene C. Fonseca
Niterói, RJ - Brazil
Pheochromocytoma is a neoplasia of chromaffin cells that is very rare in children. Its signs and symptoms result from the release of catecholamines. We report the case of a child with pheochromocytoma of difficult clinical management, confirmed on the anatomicopathological study, and cured after surgical resection.
Pheochromocytoma is a neoplasia of chromaffin cells with signs and symptoms resulting from the release of catecholamines. It is usually a solitary, unilateral, encapsulated tumor, which, in 90% of the cases, is located in the adrenal medulla. It is a rare cause of hypertension (0.1%). Pheochromocytoma is rarely reported in children, because only 10% of those tumors occur in the first decade of life, and it usually affects individuals of the male sex 1,2. It may be inherited with autosomal dominant transmission, and, in such cases, multiple tumors are common. It may be associated with other diseases, such as in von Hippel–Lindau syndrome (autosomal dominant disorder characterized by angiomas of the retina, hemangioblastomas of the central nervous system, renal cysts, renal carcinomas, pancreatic cysts, and pheochromocytoma in 10 to 20% of the patients), multiple endocrine neoplasias, tuberous sclerosis, and Sturge-Weber syndrome. The latter syndrome or encephalo-facial hemangiomatosis may result from a disorder in migration and differentiation of the tissues originating from the neural crest; it consists of the following findings: ectasia of the leptomeninge and choroid; ocular involvement (glaucoma, hemangiomas in the episclera and choroids); plane hemangioma in the trigeminal distribution; neurological impairment that may manifest as epilepsy, mental retardation, hemiplegia, and hydrocephaly 3
The patient is a 6-year and 8-month-old male child, who sought the outpatient care clinic due to anorexia, weight loss (4kg), and profuse nocturnal sweating for 6 months. The patient also reported episodes of fatigue, vomiting, exanthema, and fever. On admission, a physical examination revealed the following: weight loss, cervical and axillary polyadenomegaly, hepatomegaly, and a palpable mass in the left hypochondrium compatible with splenomegaly. The first diagnostic hypothesis was lymphoma. The patient's food intake and development were adequate.
On physical examination, his weight was 18,800 g (percentile 5), his heart rate was 120 bpm, his respiratory rate was 48 ipm, and his blood pressure was 110/60 mm Hg. He had mild intercostal draught, and his pulmonary auscultation showed no important changes. His cardiac auscultation was as follows: presence of the third cardiac sound, systolic murmur (++/6) in the mitral region, which irradiated to the axillary region. His liver could be palpated 8 cm from the right costal margin, and his spleen 6 cm from the left costal margin. The chest radiograph showed enlargement of the cardiac area, and the electrocardiogram and echocardiogram were compatible with dilated cardiomyopathy. During the night, the patient had febrile peaks, agitation, sweating, and assumed the genupectoral position. A chest X-ray showed a decrease in transparency to the right and enlargement of the cardiac area. The electrocardiogram showed sinus tachycardia, and the echocardiogram showed the following measurements: SLV, 33mm; DLV, 41 mm; EF 39%; RA, 19 mm; and estimated pulmonary pressure, 40 mm Hg. The patient received furosemide, digoxin, captopril, and crystalline penicillin.
The patient evolved with erythematous-pruriginous lesions in the dorsum, hypertensive peaks (range: from 140/100 mm Hg to 170/120 mm Hg), accompanied by intense discomfort, paleness, sweating, vomiting, cephalea, and high fever. The patient had an infectious complication and respiratory functions worsened, requiring the use of a ventilatory prosthesis for 3 days, and sedation with midazolam and fentanyl. The patient lost weight, reaching 16,400g. His hemogram was as follows: red blood cells, 3,920,000 per mm3; HCT, 31%; HB, 10.4 g%; platelets, 348,000 per mm3; reticulocytes, 3.2%; leukocytes, 11,800 per mm3, with a normal differential. His serum levels of glucose, urea, creatinine, proteins, transaminases, gamma GT, bilirubin, TSH, and T3 and T4 were normal, as was his electrolytic profile. The serologies for HIV, HBs Ag, Anti HBs, and Anti HAV were negative. His cranial and chest CT scans were normal, and the abdominal CT scan showed a mass in the topography of the left adrenal gland, which, with contrast medium, showed irregular areas of uptake, compatible with necrosis. The image suggested pheochromocytoma, and the child received prazosin, 5 mg/kg/dose.
During the evolution, he had crises of tachycardia, which were controlled with atenolol. He began to gain weight, reaching 21,100 g on the 25th day of follow-up. His funduscopy was normal. The serum levels of cortisol, normetanephrine, metanephrine, and vanillylmandelic acid were increased, while those of epinephrine, norepinephrine, and dopamine were normal. Scintigraphy with metaiodobenzylguanidine showed a single mass in the topography of the left adrenal gland (
The patient was referred for surgery for mass resection 6 weeks after admission. Prazosin was suspended one day before surgery, and continuous infusion of sodium nitroprusside was initiated for blood pressure control in the perioperative period. During surgical manipulation, the patient had several hypertensive crises (200/140 mm Hg). The mass was removed, and BP simultaneously dropped to values around 40/120 mm Hg. Sodium nitroprusside was suspended and noradrenaline infusion was initiated.
The surgical specimen weighed 30 g, measured 5.5 x 2.5 x 0.7 cm, and was sent for histopathological examination. Microscopically, the mass showed neoplastic cells of light finely granular cytoplasm and pleomorphic hyperchromatic nuclei (
Of all endocrine diseases, pheochromocytoma is the one causing the most dramatic and life-threatening crises, because, in addition to severe hypertension, cardiac complications may occur leading to hypotension and shock 2. Our patient had weight loss and other typical signs and symptoms of pheochromocytoma, consequent to excessive release of catecholamines. However, as the patient was a child, and because pheochromocytomas are rare in children, the diagnostic hypothesis on admission was neoplasia, and then hyperthyroidism. Even in cases of appetite increase, weight loss occurs, and the patient may become cachectic. Ten percent of the cases have been reported in children from 6 to 14 years of age, being more frequent in the right adrenal gland. Our 6-year-old patient had a palpable mass in his left hypochondrium, which was mistaken for splenomegaly. So far, other cases in the patient's family have been ruled out. This is important information, because the disease may be inherited in approximately 10% of the cases 5.
The patient's history had started 6 months before admission, and the symptoms worsened progressively. In the literature review, most patients had their diagnoses and treatments delayed because of lack of diagnostic suspicion 6. Our patient had signs of heart failure and dilated cardiomyopathy with a significant decrease in systolic functions. The signs of dilated cardiomyopathy have also been attributed to myocarditis, accompanied by left ventricular failure and acute pulmonary edema 7. The microscopic examination showed necrosis of fibers, inflammatory infiltrate, and fibrosis.
In experimental studies, when norepinephrine is infused into the rabbit, sustained coronary vasoconstriction occurs, causing histologically similar lesions in the myocardium 8. In experimental myocarditis or cardiomyopathy induced by catecholamines, a beneficial effect of captopril has been reported, which may be due to the fibrosis caused by the excess of catecholamines. The patient may have severe hypotension, consequent to intense vasoconstriction. The electrocardiogram usually shows signs of left ventricular hypertrophy, T-wave inversion, and changes in the ST segment. The echocardiogram may show signs of left ventricular hypertrophy, a decrease in ventricular functions, impairment of the anterior mitral leaflet, and paradoxical septal movement 9. In our patient, the signs of cardiomyopathy disappeared during the 6 weeks after surgery, as has already been reported in the literature5.
Our patient had one single tumor, and the definitive diagnosis was established by measuring the urinary levels of catecholamines, scintigraphy, and histopathological study. The radioactive isotopes locate the chromaffin tissues, and confirm or rule out the existence of tumors in other sites 10. A recently published multicenter study has shown that the biochemical measurements are the best tests for diagnosing that disease, mainly the measurement of metanephrines, which has a sensitivity of 99% for the free form in the plasma, and of 97% for the urinary fractioned form. The specificity of the measurement of the vanillylmandelic acid in the urine is 95% 4. In several cases, the diagnostic investigation per se may be disastrous, because on mass palpation or during other manipulations, catecholamines are released, causing dramatic consequences. Caputo et al 11 reported the case of a patient with pyelonephritis, who, when undergoing contrast tomography, had a crisis of dyspnea, acute pulmonary edema, and deterioration in his general condition with crises of fever, alternation of hypo- and hypertension, and evolved to death. It was a case of multiple systemic neoplasia with bilateral pheochromocytoma, diagnosed on necropsy, whose worsening was due to excessive discharge of catecholamines during clinical investigation after venous administration of contrast medium.
Medications should be carefully administered, because crises have been reported after the use of opiates, adrenocorticotropic hormones, dopaminergic agonists, tyramine, anesthetics (mainly halothane), and cocaine 12. The use of beta-blockers before alpha-blockade may worsen hypertension. The treatment recommended in the preoperative preparation is the blockade of the alpha receptors by using phenoxybenzamine or prazosin for 2 weeks before surgery. The beta-blocker may be necessary for controlling tachycardia. During surgery, a potent inhaling anesthetic agent should be used, and the hypertensive crises occurring during manipulation of the tumor should be controlled with nitroprusside or phentolamine, and tachycardia or tachyarrhythmia with esmolol or metoprolol 5. The surgical management has been considered a challenge for several years, and it began to succeed after the knowledge and application of adequate pre- and perioperative preparation 6. Our patient received prazosin in the preoperative period for 6 weeks, a long period of time, because we had some difficulty in performing scintigraphy, but, during that time, a significant weight gain occurred. During surgery, the patient experienced the already expected crises, which were successfully controlled with the medications cited.
The literature reports that pheochromocytoma, in 75% of the cases, originates in the right adrenal medulla, and its dimensions may vary from microscopic sizes to large tumor masses 13. Our patient's tumor originated from the left adrenal medulla, was single and encapsulated. The histopathology confirmed that the tumor consisted of chromaffin cells with pleomorphic hyperchromatic nuclei and fine granular cytoplasm, in a trabecular arrangement forming acini. The immunohistochemical staining confirmed its neuroendocrine origin 14.
Carlos Adriano Gazanego Pontes Rua Coronel Cota, 47 Cep 20735-280 Rio de Janeiro, RJ, Brazil E-mail:
Received for publication: 10/03/2003
Accepted for publication: 01/26/2004
English version by Stela Maris Costalonga