OBJETIVO: Estudar a prevalência e o valor prognóstico da anemia em uma população hospitalizada por insuficiência cardíaca descompensada. MÉTODOS: De julho a setembro de 2001, 204 pacientes foram incluídos em um registro hospitalar multicêntrico de insuficiência cardíaca (Estudo EPICA-Niterói). Os 142 que tinham dados sobre hematócrito e hemoglobina coletados na admissão hospitalar compuseram esta análise retrospectiva. A idade média foi de 69,5±13,3 anos e 72 (50,7%) eram do sexo masculino. Considerou-se como anemia uma hemoglobina < 13,5 g/dL para os homens e < 12 g/dL para as mulheres. Avaliou-se através de análise uni e multivariada por regressão logística a relação da anemia com a mortalidade hospitalar. RESULTADOS: Anemia foi observada em 89 (62,6%) pacientes, sendo 52 (58%) homens e 37 (42%) mulheres. A mortalidade foi de 16,8% nos pacientes anêmicos contra 8% nos não anêmicos (p=0,11). Em ambos os sexos, as taxas de mortalidade nos anêmicos e não anêmicos foram, respectivamente, 19,2% vs 0% (p=0,034) e 13,5% vs 12,2% (p=0,86). Através de análise multivariada, as variáveis que se relacionaram de modo independente com a mortalidade hospitalar foram, hiponatremia (RR=7,0, intervalo de confiança de 95% [IC 95%] 6,1 a 8,7, p=0,0001), anemia (RR=3,1, IC 95%=2,4 a 4,3, p=0,024) e presença de classe funcional IV da NYHA (RR=1,9, IC 95%=1,3 a 2,6, p=0,04). CONCLUSÃO: Na população estudada com insuficiência cardíaca descompensada, a presença de anemia foi um marcador independente de mortalidade hospitalar. A mortalidade no grupo com anemia foi significativamente alta nos homens.
Ana Luíza F. Sales; Humberto Villacorta; Leandro Reis; Evandro Tinoco Mesquita
Niterói, Rio de Janeiro, RJ
Universidade Federal Fluminense
Pacientes com insuficiência cardíaca, principalmente após uma internação hospitalar, apresentam prognóstico ruim1-3. Muitos fatores prognósticos foram descritos na tentativa de identificar os de maior risco e como melhor alocar os recursos. Recentemente, demonstrou-se que pacientes com insuficiência cardíaca, freqüentemente, apresentam anemia, sendo que a prevalência aumenta com a gravidade da doença4,5. Além disso, alguns autores têm observado relação entre anemia e mortalidade nos doentes com insuficiência cardíaca4-7. O reconhecimento desses pacientes é importante, pois, além de identificar indivíduos de risco, abre uma oportunidade de se tentar influenciar na evolução, através da correção da anemia.
O nosso objetivo foi determinar a prevalência e estabelecer o valor prognóstico da presença de anemia em uma população hospitalizada por descompensação da insuficiência cardíaca.
De julho a setembro de 2001, 204 pacientes foram incluídos em um registro multicêntrico de pacientes hospitalizados por insuficiência cardíaca (Estudo EPICA-Niterói). Dez hospitais participaram deste estudo, sendo 4 públicos e 6 privados. O diagnóstico da insuficiência cardíaca foi definido de acordo com os critérios de Boston. Como a fração de ejeção não foi considerada critério de inclusão, os pacientes com insuficiência cardíaca e função sistólica preservada também foram incluídos. Do total de pacientes, 142 apresentavam dados sobre hematócrito e hemoglobina coletados no momento da admissão hospitalar e foram incluídos nesta análise retrospectiva. A média de idade foi de 69,5±13,3 anos e 72 (50,7%) eram do sexo masculino. Todos estavam em classe funcional III ou IV da New York Heart Association (NYHA). O protocolo foi aprovado pelo comitê de ética de nosso hospital e os pacientes assinaram termo de consentimento pós-informado.
O diagnóstico de anemia foi estabelecido de acordo com os critérios do Center for Disease Control and Prevention (CDC), considerando-se um valor de hemoglobina sérica < 13,5 g/dL para os homens e < 12 g/dL para as mulheres.
Os dados obtidos foram apresentados como média e respectivos desvios padrões. Para comparação de proporções foi utilizado o teste de qui-quadrado (c2) ou o teste exato de Fisher, quando o teste de qui-quadrado não pôde ser utilizado. A comparação de variáveis quantitativas entre dois grupos foi analisada pelo teste t de Student para amostras independentes ou pelo teste de Mann-Whitney (teste não-paramétrico). Foi realizada análise multivariada através de regressão logística para avaliar a influência simultânea das variáveis sobre a mortalidade hospitalar, sendo incluídos aquelas variáveis com p<0,10 na análise univariada. Os fatores analisados, como variáveis independentes neste modelo, foram idade, sexo, classe funcional, presença de disfunção sistólica, creatinina sérica, presença de hiponatremia, presença de anemia, uso prévio de ácido acetilsalicílico e uso de inibidor da enzima de conversão da angiotensina. O nível de significância utilizado foi de 5% e a análise foi feita através do pacote estatístico SPSS, versão 6.0.
As características basais dos pacientes encontram-se na
Não houve diferença significativa entre o grupo de anêmicos e não anêmicos em relação ao uso de ácido acetilsalicílico, uso de inibidores de enzima de conversão, creatinina sérica e sódio sérico.
A análise de regressão logística mostrou que as variáveis que se relacionaram de modo independente com a mortalidade hospitalar foram, hiponatremia (RR=7,0, intervalo de confiança de 95% [IC 95%] 6,1 a 8,7, p=0,0001), anemia (RR=3,1, IC 95%=2,4 a 4,3, p=0,024) e presença de classe funcional IV da NYHA (RR=1,9, IC 95%=1,3 a 2,6, p=0,04). (
A anemia é uma comorbidade cuja importância prognóstica é bem reconhecida em uma série de doenças cardiovasculares, inclusive no infarto agudo do miocárdio. Na insuficiência cardíaca, somente recentemente, vem ganhando atenção e sua prevalência varia de 16% a 48%, dependendo da idade dos pacientes estudados, gravidade da doença e critérios de anemia utilizados. Em nosso estudo, encontramos uma alta prevalência (63%), fato justificado pelo predomínio de pacientes idosos com insuficiência cardíaca avançada, embora possa estar superestimada pelas próprias limitações de um estudo retrospectivo.
Dados da literatura também sugerem que, além de freqüente, a anemia esteja relacionada ao prognóstico. Em um estudo onde 1.061 pacientes foram incluídos, a mortalidade para faixas de hemoglobina < 12,3 g/dL, entre 12,3 e 13,6 g/dL, entre 13,7 e 14,8 g/dL e > 14,8 g/dL foram, respectivamente 44,4%, 36,1%, 28,6% e 25,6%5. Em nosso trabalho, a anemia foi preditora independente de mortalidade. Na análise univariada, observou-se maior mortalidade em homens com anemia do que naqueles sem anemia. Interessantemente, nas mulheres não foi observada nenhuma diferença de mortalidade. Esta questão em relação ao sexo precisa ser investigada em estudos posteriores. No entanto, pelo menos um outro autor encontrou essa relação previamente. Em um estudo populacional canadense, onde foram avaliados 791 pacientes recentemente hospitalizados por insuficiência cardíaca de recente começo, a anemia foi preditora de eventos no sexo masculino, mas não no feminino8. Curiosamente, esse autor, que utilizou, como nós, os critérios do CDC para o diagnóstico da anemia, encontrou prevalências de anemia mais elevadas nos homens, semelhante ao observado em nosso estudo (45% na população geral, 50% nos homens e 40% nas mulheres). Portanto, da mesma forma como existem critérios diferentes para o diagnóstico da anemia, de acordo com o sexo, é possível que o efeito da anemia sobre a mortalidade também seja diferente, dependendo do sexo.
Nossa casuística incluiu não apenas pacientes com disfunção sistólica, mas também aqueles com função sistólica preservada (22,5%). Os resultados da análise multivariada em nosso estudo sugerem que a anemia influencia o prognóstico, independentemente, do tipo de disfunção ventricular.
Ainda não se sabe se existe uma relação de causa e efeito entre a presença de anemia e o mau prognóstico ou se ela é apenas um epifenômeno, decorrente da própria gravidade da insuficiência cardíaca e de suas complicações o que parece pouco provável, já que a anemia tem se mostrado preditora de eventos de modo independente. Em estudo com pacientes com insuficiência cardíaca classe funcional III e IV, a taxa de hemoglobina foi um importante fator prognóstico, independentemente, da pressão de capilar pulmonar, índice de massa corporal, albumina sérica e creatinina sérica5. Em outros dois estudos, a anemia foi preditora de mortalidade independentemente da creatinina sérica6,9. Em nosso estudo, a anemia se manteve como preditora de eventos, independentemente, da idade, creatinina e sódio séricos, presença de disfunção sistólica e uso prévio de ácido acetilsalicílico ou inibidor da enzima de conversão da angiotensina. Analisando estas informações como um todo, chega-se à conclusão de que a anemia possa ter uma relação de causa e efeito com o prognóstico.
A causa da anemia na insuficiência cardíaca parece ser multifatorial. Diversos mecanismos tem sido propostos, entre eles a presença de alteração da função renal decorrente da sua gravidade e agravada pelo uso de diuréticos, o uso de ácido acetilsalicílico, a inibição da produção de eritropoetina pela inibidor da enzima de conversão da angiotensina e hemodiluição. Uma outra possível causa que vem ganhando destaque, é a supressão de eritropoetina e da eritropoiese por citocinas inflamatórias, as quais estão aumentadas na insuficiência cardíaca.
Nosso estudo apresenta importante implicação clínica. Sendo a anemia um fator prognóstico independente, abre-se a oportunidade de influenciá-la em sua evolução através de sua correção. Alguns estudos com número limitado de pacientes têm demonstrado que a correção da anemia com eritropoetina e ferro intravenoso melhorou a classe funcional, reduziu as hospitalizações e aumentou a fração de ejeção10,11. Em outro estudo, o tratamento com eritropoetina melhorou a capacidade funcional dos pacientes com insuficiência cardíaca e anemia12. Um estudo multicêntrico prospectivo, randomizado, duplo-cego, está em andamento (STAMINA-HeFT) e vai avaliar o impacto da darbepoetina alfa na tolerância ao esforço em pacientes com insuficiência cardíaca e anemia.
Importante limitação de nosso trabalho merece comentário, uma vez tratar-se de estudo retrospectivo, limitando o controle de algumas variáveis cujos dados não estavam disponíveis. Não foi possível, portanto, estabelecer os tipos de anemia presente nestes pacientes. Ressaltamos, no entanto, que este trabalho foi desenvolvido utilizando-se um banco de dados onde as informações foram colhidas prospectivamente. Além disso, ele reproduz os mesmos resultados já obtidos por outros autores.
Em conclusão, a presença de anemia foi fator prognóstico, independente de eventos, e essa associação foi importante, particularmente, no sexo masculino.
Endereço para correspondência Dr. Humberto Villacorta R. Raimundo Corrêa, 23/601 Cep 22040-040 - Rio de Janeiro - RJ E-mail:
Enviado em 12/03/2004 - Aceito em 29/07/2004
OBJECTIVE: To study the prevalence and prognostic value of anemia in a population hospitalized due to decompensated heart failure. METHOD: From July to September, 2001, 204 patients were included in a multicenter hospital registry of heart failure (EPICA Study _ Niterói). This retrospective analysis comprised 142 patients with data about hematocrit and hemoglobin levels collected on hospital admission. The mean age was 69.5±13.3 years, and 72 (50.7%) patients were men. Hemoglobin levels < 13.5 g/dL for men and < 12 g/dL for women were considered anemia. The relation between anemia and in-hospital mortality was assessed through univariate and multivariate analysis with logistic regression. RESULTS: Anemia was observed in 89 (62.6%) patients, 52 (58%) men and 37 (42%) women. Mortality in anemic patients was 16.8% and, in nonanemic, it was 8% (P=0.11). In both sexes, the mortality rates in anemic and nonanemic patients were, respectively, 19.2% vs 0% (P=0.034) and 13.5% vs 12.2% (P=0.86). Through multivariate analysis, the following variables were found to be independently related to in-hospital mortality: hyponatremia [RR=7.0; 95% confidence interval (95% CI)=6.1 to 8.7; P=0.0001], anemia (RR=3.1, 95% CI=2.4 to 4.3; P=0.024), and presence of NYHA functional class IV (RR=1.9; 95% CI=1.3 to 2.6; P=0.04). CONCLUSION: In the population studied with decompensated heart failure, the presence of anemia was an independent marker of in-hospital mortality. Mortality in the group with anemia was significantly high among men.
Anemia as a prognostic factor in a population hospitalized due to decompensated heart failure
Niterói, Rio de Janeiro, RJ - Brazil
Universidade Federal Fluminense
Patients with heart failure, mainly after one hospital admission, have a poor prognosis 1-3. Several prognostic factors have been described in an attempt to identify the greatest risk and how to better allocate resources. Recently, patients with heart failure have been shown to frequently have anemia, and its prevalence increases with the severity of the disease 4,5. In addition, some authors have reported the existence of a relation between anemia and mortality in patients with heart failure 4-7. Recognition of those patients is important, because, in addition to identifying individuals at risk, it provides an opportunity to influence disease evolution through correction of the anemia.
Our study aimed at determining the prevalence of anemia and at establishing the prognostic value of the presence of anemia in a population hospitalized due to heart failure decompensation.
From July to September, 2001, 204 patients were included in a multicenter registry of patients hospitalized due to heart failure (EPICA Study - Niterói). Ten hospitals took part in this study, 4 being public and 6 private. The diagnosis of heart failure was defined according to the Boston criteria. Because ejection fraction was not considered an inclusion criterion, patients with heart failure and preserved systolic function were also included in the study. Of all patients, 142 had data on hematocrit and hemoglobin levels collected on hospital admission and were included in this retrospective analysis. The mean age was 69.5±13.3 years, and 72 (50.7%) patients were of the male sex. All patients were in New York Heart Association (NYHA) functional class III or IV. The protocol was approved by the committee on ethics of our hospital and the patients signed a written informed consent.
The diagnosis of anemia was established according to the criteria of the Center for Disease Control and Prevention (CDC), considering serum hemoglobin level < 13.5 g/dL for men and < 12 g/dL for women.
The data obtained were presented as mean and respective standard deviations. For comparison of proportions, the chi-square (c2) test was used or the Fisher exact test, when the chi-square test could not be used. Comparison of the quantitative variables between 2 groups was analyzed by using the Student
The basal characteristics of the patients are shown in
No significant difference was observed between the anemic and nonanemic groups in regard to the use of acetylsalicylic acid, use of angiotensin-converting enzyme inhibitors, serum creatinine, and serum sodium.
The logistic regression analysis showed that the following variables were independently related to in-hospital mortality: hyponatremia [RR=7.0; 95% confidence interval (95%CI)=6.1 to 8.7; P=0.0001), anemia (RR=3.1; 95% CI=2.4 to 4.3; P=0.024), and the presence of NYHA functional class IV (RR=1.9; 95% CI=1.3 to 2.6; P=0.04) (
Anemia is a comorbidity whose prognostic importance has been well recognized in a series of cardiovascular diseases, acute myocardial infarction included. In heart failure, anemia has only recently received attention, and its prevalence has ranged from 16 to 48%, depending on the age of the patients studied, the severity of the disease, and the criteria used for the diagnosis of anemia. In our study, a high prevalence of anemia (63%) was found, which may be explained by the predominance of elderly patients with advanced heart failure, although that prevalence may have been overestimated by the limitations of a retrospective study.
Data in the literature have also suggested that, in addition to being frequent, anemia relates to prognosis. In a study with 1,061 patients 5, mortality at different hemoglobin levels was as follows: hemoglobin < 12.3 g/dL, 44.4%; between 12.3 and 13.6 g/dL, 36.1%; between 13.7 and 14.8 g/dL, 28.6%; and hemoglobin > 14.8 g/dL, 25.6%. In our study, anemia was an independent predictor of mortality. In univariate analysis, greater mortality was observed in men with anemia than in those without anemia. Interestingly, among women, no difference in mortality was observed. This difference regarding sex requires further investigation. However, at least one other author 8 has found that relation previously. In a Canadian population-based study, which assessed 791 patients recently hospitalized due to recent-onset heart failure, anemia was a predictor of events in the male sex, but not in the female 8. Curiously, that author, who used, as we did, the CDC criteria for the diagnosis of anemia, found a higher prevalence of anemia among men, similar to that observed in our study (45% in the general population, 50% among men, and 40% among women). Therefore, as different criteria exist for the diagnosis of anemia according to sex, the effect of anemia on mortality may also be different according to sex.
Our case series included not only patients with systolic dysfunction, but also those with preserved systolic function (22.5%). The results of multivariate analysis in our study have suggested that anemia influences the prognosis independently of the type of ventricular dysfunction.
It is still unknown whether a cause and effect relation between the presence of anemia and poor prognosis exists or whether it is only an epiphenomenon due to the severity of heart failure and its complications. The latter, however, seems unlikely because anemia has been shown to be an independent predictor of events. In a study of patients with functional class III and IV heart failure, the hemoglobin rate was an important prognostic factor independently of pulmonary capillary pressure, body mass index, serum albumin, and serum creatinine 5. In 2 other studies 6,9, anemia was a predictor of mortality independent of serum creatinine. In our study, anemia remained a predictor of events, independently of age, serum creatinine and sodium, presence of systolic dysfunction, and previous use of acetylsalicylic acid or angiotensinconverting enzyme inhibitors. Analyzing all this information, one may conclude that anemia may have a cause and effect relation with prognosis.
In heart failure, the cause of anemia seems to be multifactorial. Several mechanisms have been proposed, such as the presence of alteration in renal function due to its severity and aggravated by the use of diuretics, the use of acetylsalicylic acid, the inhibition of the production of erythropoietin by the angiotensin-converting enzyme inhibitor, and hemodilution. Another possible cause that has been gaining attention is the suppression of erythropoietin and erythropoiesis by inflammatory cytokines, which are increased in heart failure.
Our study has a significant clinical implication. As anemia is an independent prognostic factor, one may influence its evolution through its correction. Some studies with a limited number of patients have shown that the correction of anemia with erythropoietin and intravenous iron has improved the functional class, reduced hospitalizations, and improved ejection fraction 10,11. In another study 12, treatment with erythropoietin improved the functional capacity of the patients with heart failure and anemia. A prospective, randomized, double-blind, multicenter study (STAMINA-HeFT) is going on, and it will assess the impact of darbepoietin-alpha in the exercise capacity of patients with heart failure and anemia.
An important limitation of our study is the fact that it is a retrospective analysis, which limits the control of some variables whose data were not available. Therefore, the type of anemia of those patients could not be established. It is worth noting, however, that this study was developed using a database, whose information was collected prospectively. In addition, it reproduces the same results already reported by other authors.
In conclusion, the presence of anemia was a prognostic factor independent of events, and this association was important, particularly in the male sex.
Humberto Villacorta Rua Raimundo Corrêa, 23/601 Cep 22040-040 Rio de Janeiro, RJ, Brazil E-mail:
Received for publication: 03/12/2004
Accepted for publication: 07/29/2004
English version by Stela Maris Costalonga