abcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSão Paulo, SP, BrazilCkjTxtCctDPBDdZySw68mBh00007S0066-782X2005000300007S0066-782X(05)0840030710.1590/S0066-782X2005000300007Artigos OriginaisAnálise inicial do uso de enxerto tubular orgânico L-D-Hydro - (Eato L-D-Hydro) para realização de Blalock-Taussig modificado nas cardiopatias congênitas com hipofluxo pulmonarSilveiraWilson Luiz daSousaMirna dePeixotoFernanda A. OliveiraLoboRogério SouzaRiosMailza A. CostaSouzaCarlos César Elias deFerreiraFabiana A. Penachi BoscoCostaLincoln HenriquePansanniJoão AlbertoLeiteAdélio FerreiraGoiâniaGOHospital Santa GenovevaGrupo CentroCardio 0320058432332360107200412092003This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
OBJETIVO: Analisar os resultados iniciais da utilização do enxerto tubular orgânico, utilizados para anastomoses sistêmico-pulmonares. MÉTODOS: De março/2002 a abril/2003, 10 pacientes foram submetidos à realização de shunt sistêmico pulmonar tipo Blalock-Taussig modificado utilizando um novo tipo de enxerto biológico originado da artéria mesentérica bovina tratada com poliglicol denominado L-D-Hydro. A idade variou de 3 dias a 7 anos e 60% dos pacientes eram do sexo masculino. O diagnóstico das cardiopatias foi determinado pela ecocardiografia, todos apresentando sinais clínicos de hipóxia severa (cianose). As cardiopatias foram: tetralogia de Fallot (40%), atresia tricúspide (50%), defeito do septo atrioventricular (10%). RESULTADOS: Em 10 pacientes, ocorreu um óbito por sepse e em nove houve melhora imediata na saturação de O2 ao oxímetro de pulso e da pressão parcial de oxigênio à gasometria arterial. Nenhum paciente apresentou obstrução do shunt no pós-operatório imediato ou qualquer outra complicação. Todos os pacientes mostraram shunt pérvio ao exame ecocardiográfico no pós-operatório imediato e tardio, realizado no 3º mês de pós-operatório. Nenhum paciente apresentou sangramento no intra e pós-operatório. CONCLUSÃO: O enxerto tubular L-D-HYDRO demonstrou ser promissor para a realização de shunt sistêmico pulmonar, como alternativa para produtos inorgânicos existentes no mercado, entretanto, temos de ter maior número de implantes e acompanhamento tardio para uma avaliação definitiva.
Análise inicial do uso de enxerto tubular orgânico L-D-Hydro – (Eato L-D-Hydro) para realização de Blalock-Taussig modificado nas cardiopatias congênitas com hipofluxo pulmonar
Wilson Luiz da Silveira; Mirna de Sousa; Fernanda A. Oliveira Peixoto; Rogério Souza Lobo; Mailza A. Costa Rios; Carlos César Elias de Souza; Fabiana A. Penachi Bosco Ferreira; Lincoln Henrique Costa; João Alberto Pansanni; Adélio Ferreira Leite
Goiânia, GO
Grupo CentroCardio - Hospital Santa Genoveva, Goiânia, GO
Endereço para correspondência
RESUMO
OBJETIVO: Analisar os resultados iniciais da utilização do enxerto tubular orgânico, utilizados para anastomoses sistêmico-pulmonares.
MÉTODOS: De março/2002 a abril/2003, 10 pacientes foram submetidos à realização de shunt sistêmico pulmonar tipo Blalock-Taussig modificado utilizando um novo tipo de enxerto biológico originado da artéria mesentérica bovina tratada com poliglicol denominado L-D-Hydro. A idade variou de 3 dias a 7 anos e 60% dos pacientes eram do sexo masculino. O diagnóstico das cardiopatias foi determinado pela ecocardiografia, todos apresentando sinais clínicos de hipóxia severa (cianose). As cardiopatias foram: tetralogia de Fallot (40%), atresia tricúspide (50%), defeito do septo atrioventricular (10%).
RESULTADOS: Em 10 pacientes, ocorreu um óbito por sepse e em nove houve melhora imediata na saturação de O2 ao oxímetro de pulso e da pressão parcial de oxigênio à gasometria arterial. Nenhum paciente apresentou obstrução do shunt no pós-operatório imediato ou qualquer outra complicação. Todos os pacientes mostraram shunt pérvio ao exame ecocardiográfico no pós-operatório imediato e tardio, realizado no 3º mês de pós-operatório. Nenhum paciente apresentou sangramento no intra e pós-operatório.
CONCLUSÃO: O enxerto tubular L-D-HYDRO demonstrou ser promissor para a realização de shunt sistêmico pulmonar, como alternativa para produtos inorgânicos existentes no mercado, entretanto, temos de ter maior número de implantes e acompanhamento tardio para uma avaliação definitiva.
A realização de shunt sistêmico pulmonar, utilizando o fluxo da artéria subclávia para artéria pulmonar ipsilateral foi introduzida clinicamente por Blalock e Taussig1. Potts e cols.2 relataram a confecção de um shunt entre a aorta descendente e a artéria pulmonar, Waterston3 criou um shunt entre a aorta ascendente e a artéria pulmonar e Redo e Ecker4 introduziram o uso de prótese para a realização de shunt sistêmico pulmonar.
Apresentamos análise inicial dos resultados de 10 pacientes submetidos à realização cirúrgica de shunt sistêmico-pulmonar utilizando um novo tipo de enxerto orgânico (L-D-Hydro) originado da artéria mesentérica bovina tratada com poliglicol.
Métodos
No período de março/2002 a abril/2003, 10 pacientes foram submetidos à realização de shunt sistêmico pulmonar, tipo Blalock-Taussig modificado, utilizando um novo tipo de enxerto biológico originado da artéria mesentérica bovina tratada com poliglicol, chamado L-D-Hydro. A idade variou de 3 dias a 7 anos, sendo que 60% dos pacientes eram do sexo masculino.
Foi considerado como critério de inclusão crianças, em qualquer idade, portadoras de cardiopatia congênita com hipofluxo pulmonar, que necessitassem de shunt sistêmico-pulmonar. O diagnóstico destas cardiopatias quanto ao fluxo pulmonar foi determinado, através de estudo ecocardiográfico, seis pacientes com atresia pulmonar e quatro com estenose severa da via de saída de ventrículo direito. Todos os pacientes apresentavam sinais clínicos de hipóxia severa (cianose) comprovados pela oximetria de pulso e gasometria arterial. As cardiopatias envolvidas foram: tetralogia de Fallot (40%), atresia tricúspide (50%) e defeito do septo atrioventricular (10%). Todos os pacientes foram seguidos após o procedimento cirúrgico pela equipe clínica, com avaliações clínicas e ecocardiográficas (tab. I).
O tratamento L-Hydro foi desenvolvido com o objetivo de reduzir a reação do receptor sobre os enxertos implantados. O processo consiste em três etapas distintas. A 1º etapa combina a extração de antígenos (sem o uso de detergentes, surfactantes ou enzimas digestivas) com mascaramento dos antígenos remanescentes pelo poliglicol, sob oxidação química controlada e é realizada em condições físicas específicas que protegem os componentes extracelulares, como o colágeno e a elastina. A 2º etapa consiste em processo de incorporação de um antiinflamatório não esteróide e de um agente antitrombótico ao tecido e a 3º, na esterilização do tecido em fase aquosa de peróxido de hidrogênio. O processo D-Hydro será a 4º etapa em que é realizada a liofilização e a substituição das moléculas de água na matriz e no espaço extracelular por glicerol, por um polímero flexível que substitui a água.
Quanto à técnica cirúrgica, 8 pacientes sob decúbito lateral direito com toracotomia lateral esquerda, de acordo com a localização anatômica do arco aórtico, abertura no 3º ou 4º espaço intercostal, anastomose do enxerto à artéria subclávia e à artéria pulmonar com prolene 7-0, tomando cuidado de não pinçar o enxerto conforme recomendação do fabricante (fig. 1), e dois outros foram submetidos à toracotomia direita e realização de shunt com a artéria subclávia direita e artéria pulmonar direita pela localização do arco aórtico. Em todos pacientes, as anastomoses foram precedidas de heparinização, na dose de 1 mg/Kg de peso e nenhum paciente foi submetido à reversão da heparina (fig. 2).
No pós-operatório, o protocolo de seguimento imediato foi semelhante ao procedimento utilizado para pacientes submetidos a shunt tipo Blalock-Taussig com enxerto de politetrafluoretileno expandido (PTFE), isto é, todos os pacientes foram heparinizados com 400 a 600 U/kg/dia de heparina sódica em infusão contínua com início 2h após admissão na UTI, mantendo TTPA 1,5 a 2,5 vezes o normal, permanecendo por 24h, quando então foi substituída pelo ácido acetilsalissílico, na dose de 5 mg/kg/dia, por três meses.
No seguimento tardio nosso protocolo incluiu avaliações clínicas, ecocardiográficas e arteriografias em todos pacientes por ocasião da indicação da correção definitiva (fig. 3).
Resultados
Nos 10 pacientes estudados, ocorreu um óbito por sepse no 3º dia de pós-operatório. Os nove pacientes restantes tiveram melhora imediata na saturação de oxigênio ao oxímetro de pulso e gasometria arterial. A média da saturação arterial de oxigênio inicial foi de 69,4% ± 1,17%, com aumento significativo para 90,1% ± 1,85% imediatamente após o procedimento. O tempo de internação na unidade de terapia intensiva variou de dois a seis dias.
Nenhum paciente apresentou obstrução do shunt no pós-operatório imediato ou qualquer outra complicação, embora não se auscultasse, com a intensidade habitual, o sopro clássico de Blalock-Taussig modificado, o que pode ser explicado pela elasticidade do enxerto. Todos os pacientes mostraram, ao exame ecocardiográfico, shunt pérvio com fluxo turbulento (fig. 4). No pós-operatório imediato, o diâmetro do enxerto variou de 4,3 a 5,4 mm (4,68 ±0,29) e, aos três meses, de 4,2 a 5,2 mm (4,48 ± 0,29) (tab. II).
Nenhum paciente apresentou sangramento no intra e pós-operatório.
Discussão
As indicações da utilização do shunt sistêmico pulmonar variam de instituição para instituição e de um modo geral, referem-se aos defeitos cardíacos complexos cianogênicos, hipoplasia das artérias pulmonares, hipoplasia do anel pulmonar, que exija um retalho transanular para o completo reparo, anormalidade das artérias pulmonares, neonatos com tetralogia de Fallot e atresia pulmonar, recém-natos com baixo peso e idade. Além disso, o shunt sistêmico pulmonar é usado quando a mortalidade da correção total for maior em relação à correção em dois tempos5-12.
Atualmente o shunt mais utilizado, na maioria dos serviços, é o Blalock-Taussig modificado, que tem uma mortalidade cirúrgica inferior a 1%12. De Leval e Stark5, McKay e cols.6 e outros autores apresentaram excelentes resultados com o Blalock Taussig modificado. O shunt apresenta patência adequada, baixo índice de complicações cirúrgicas, baixa mortalidade e permite o crescimento da árvore pulmonar, sem riscos a correção secundária13-21. No nosso estudo, não obtivemos óbito no pós-operatório imediato e, todos tiveram melhora imediata na saturação de oxigênio ao oxímetro de pulso e gasometria arterial 69,4% ± 1,17% para 90,1% ± 1,85%. O diâmetro e a característica do fluxo, demonstrados ao ecocardiograma, comprovavam a eficácia do shunt.
Berger19 e outros autores relataram nos procedimentos de Pottse cols. e Waterston alta morbi-mortalidade pós-operatória22-26. Kirklin e cols.10 descreveram a idade (abaixo de 3 meses) como fator de risco para a mortalidade pós-operatória, principalmente quando outros fatores de risco coexistissem. Arciniegas e cols., também, mencionaram a idade como fator de risco para mortalidade pós-operatória, 6% para 1 mês, 4% para 3 meses, 3% para 6 meses e 2,5% para 12 meses6,27-29. Alkhulaifi e cols.30 apontaram o baixo peso e a ventilação pré-operatória como fatores de risco para mortalidade. Khalid e cols.31 relacionaram o baixo peso (abaixo de 3 Kg) com a falência precoce do shunt e demonstraram o uso da heparina intra e pós-operatória como fatores protetores para redução da falência do shunt e obstrução precoce em 1,6% dos Blalock Taussig modificado, sendo que os de maior calibre e os que não receberam heparina tiveram maior incidência de oclusão. No nosso estudo não constatamos obstrução no período avaliado, sendo demonstrado a permeabilidade do shunt ao estudo ecodopplercardiográfico.
Na nossa casuística, houve, apenas um óbito no 3º pós-operatório, por sepse, portanto não diretamente relacionado ao enxerto.
Berger e cols.32, utilizando enxerto PTFE, obtiveram 12% de coleção sérica peri enxerto em pacientes que receberam heparina no pós-operatório, complicação esta não observada em nossa casuística, embora alguns casos possam permanecer indetectáveis.
Na avaliação clínica observamos que a intensidade do sopro era menor que o habitual, que pode ser explicado pela elasticidade do enxerto.
Concluímos que os enxertos L-D-Hydro mostraram ser eficazes na substituição de enxertos inorgânicos na confecção de shunt sistêmico-pulmonar e apresentaram excelente desempenho com ausência de sangramento intra e pós-operatório, patência do enxerto em todos pacientes, facilidade do manuseio técnico, tecnicamente reprodutível, além de ser material orgânico e de baixo custo.
Endereço para correspondência
Wilson Luiz da Silveira
Rua 9, nº 504/1301 - Setor Oeste
74110-100 - Goiânia - GO
E-mail:
wilson@cardiol.br
Recebido em 12/09/2003 - Aceito em 01/07/2004
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Heparin as a risk factor for perigraft seroma complicating the modified Blalock-Taussig shuntJ Thorac Cardiovasc surg.199828692116BergerRMFOriginal ArticlesInitial analysis of the use of the L-D-Hydro (Eato L-D-Hydro) organic tubular graft for performing the modified Blalock-Taussig procedure in congenital heart diseases with decreased pulmonary blood flow
OBJECTIVE: To analyze the initial results of the use of an organic tubular graft for systemic-pulmonary anastomoses. METHODS: From March 2002 to April 2003, 10 patients underwent systemic-pulmonary shunt of the modified Blalock-Taussig type, using a new type of biological graft originating from the bovine mesenteric artery treated with polyglycol, the so-called L-D-Hydro. The patients' ages ranged from 3 days to 7 years, and 60% of them were of the male sex. The diagnoses of heart disease were determined on echocardiography. All patients had clinical signs of severe hypoxia (cyanosis). The heart diseases were as follows: tetralogy of Fallot (40%), tricuspid atresia (50%), and atrioventricular septal defect (10%). RESULTS: One patient died due to sepsis and 9 had an immediate improvement in O2 saturation on pulse oximetry and in the partial oxygen pressure on arterial blood gas analysis. The intensive care unit length of stay ranged from 2 to 6 days. No patient had obstruction of the shunt on the immediate postoperative period or any other complication. All patients had a patent shunt on the echocardiographic studies performed in the immediate postoperative period and later, in the third postoperative month. No bleeding occurred during surgery or in the postoperative period. CONCLUSION: The tubular L-D-Hydro graft proved to be promising for performing systemic-pulmonary shunt as an alternative for the inorganic products available in the market, however, we need a greater number of implantations and late follow-up for definitive assessment.
Initial analysis of the use of the L-D-Hydro (Eato L-D-Hydro) organic tubular graft for performing the modified Blalock-Taussig procedure in congenital heart diseases with decreased pulmonary blood flow
Wilson Luiz da Silveira; Mirna de Sousa; Fernanda A. Oliveira Peixoto; Rogério Souza Lobo; Mailza A. Costa Rios; Carlos César Elias de Souza; Fabiana A. Penachi Bosco Ferreira; Lincoln Henrique Costa; João Alberto Pansanni; Adélio Ferreira Leite
Goiânia, GO - Brazil
Grupo CentroCardio - Hospital Santa Genoveva, Goiânia
Correspondence
ABSTRACT
OBJECTIVE: To analyze the initial results of the use of an organic tubular graft for systemic-pulmonary anastomoses.
METHODS: From March 2002 to April 2003, 10 patients underwent systemic-pulmonary shunt of the modified Blalock-Taussig type, using a new type of biological graft originating from the bovine mesenteric artery treated with polyglycol, the so-called L-D-Hydro. The patients' ages ranged from 3 days to 7 years, and 60% of them were of the male sex. The diagnoses of heart disease were determined on echocardiography. All patients had clinical signs of severe hypoxia (cyanosis). The heart diseases were as follows: tetralogy of Fallot (40%), tricuspid atresia (50%), and atrioventricular septal defect (10%).
RESULTS: One patient died due to sepsis and 9 had an immediate improvement in O2 saturation on pulse oximetry and in the partial oxygen pressure on arterial blood gas analysis. The intensive care unit length of stay ranged from 2 to 6 days. No patient had obstruction of the shunt on the immediate postoperative period or any other complication. All patients had a patent shunt on the echocardiographic studies performed in the immediate postoperative period and later, in the third postoperative month. No bleeding occurred during surgery or in the postoperative period.
CONCLUSION: The tubular L-D-Hydro graft proved to be promising for performing systemic-pulmonary shunt as an alternative for the inorganic products available in the market, however, we need a greater number of implantations and late follow-up for definitive assessment.
The systemic-pulmonary shunt using blood flow from the subclavian artery to the ipsilateral pulmonary artery was clinically introduced by Blalock and Taussig 1. Potts et al 2 have reported the performance of a shunt between the descending aorta and the pulmonary artery, Waterston 3 has created a shunt between the ascending aorta and the pulmonary artery, and Redo and Ecker 4 have introduced the use of a prosthesis for performing a systemic-pulmonary shunt.
We present the initial analysis of the results with 10 patients undergoing systemic-pulmonary shunt with a new type of organic graft (L-D-Hydro) originating from the bovine mesenteric artery treated with polyglycol.
Methods
From March 2002 to April 2003, 10 patients underwent systemic-pulmonary shunt of the modified Blalock-Taussig type, using a new type of biological graft originating from the bovine mesenteric artery treated with polyglycol, the so-called L-D-Hydro. The patients' ages ranged from 3 days to 7 years, and 60% of them were of the male sex.
The inclusion criterion was children of any age with congenital heart disease and decreased pulmonary blood flow, who required systemic-pulmonary shunt. The diagnosis of the heart diseases regarding pulmonary blood flow was determined through echocardiographic study as follows: 6 patients had pulmonary atresia and 4 patients had severe stenosis of the right ventricular outflow tract. All patients had clinical signs of severe hypoxia (cyanosis) confirmed on pulse oximetry and arterial blood gas analysis. The heart diseases were as follows: tetralogy of Fallot (40%); tricuspid atresia (50%); and atrioventricular septal defect (10%). All patients were followed up after the surgical procedure by the clinical team with clinical and echocardiographic assessments (tab. I).
The L-Hydro treatment was developed aiming at reducing the reaction of the receptor against implanted grafts. The process consists of 3 different stages. The first stage combines the extraction of antigens (without using detergents, surfactants, or digestive enzymes) with masking of the remaining antigens with polyglycol, under controlled chemical oxidation and performed under specific physical conditions that protect the extracellular components, such as collagen and elastin. The second stage consists of a process of incorporation of a nonsteroidal anti-inflammatory agent and an antithrombotic agent to the tissue. The third stage consists of sterilization of the tissue in the aqueous phase of hydrogen peroxide. The fourth stage is the D-Hydro process, which consists of lyophilization and replacement of the water molecules in the matrix and extracellular space by glycerol, a flexible polymer that replaces water.
The surgical technique was as follows: 8 patients were placed in the right lateral decubitus position; they underwent left lateral thoracotomy according to the anatomic location of the aortic arch; opening was performed in the third or fourth intercostal space; anastomosis of the graft to the subclavian artery and the pulmonary artery was performed with Prolene 7-0 thread, taking care not to clamp the graft, according to the recommendation of the manufacturer (fig. 1). The other 2 patients underwent right thoracotomy, and the shunt was performed with the right subclavian artery and the right pulmonary artery, due to the location of the aortic arch. In all patients, the anastomoses were preceded by heparinization at the dosage of 1 mg/kg, and no patient required heparin reversion (fig. 2).
In the postoperative period, the immediate follow-up protocol was similar to that of the procedure used for patients undergoing the Blalock-Taussig shunt with expanded polytetrafluoroethylene (PTFE) graft, which is as follows: all patients were heparinized with 400 to 600 U/kg/day of sodium heparin in continuous infusion beginning 2 hours after admission at the ICU; their APTT was maintained 1.5 to 2.5 times the normal value, and heparin was kept for 24 hours, being then replaced by acetylsalicylic acid, at the dosage of 5 mg/kg/day, for 3 months.
In late follow-up, our protocol included clinical, echocardiographic, and arteriographic assessments in all patients on the occasion of indicating definitive correction (fig. 3).
Results
Of the 10 patients studied, one died due to sepsis on the third postoperative day. The 9 remaining patients had an immediate improvement in oxygen saturation on pulse oximetry and arterial blood gas analysis. The mean initial arterial oxygen saturation was 69.4% ± 1.17%, with a significant increase to 90.1% ± 1.85% immediately after the procedure. The length of stay in the intensive care unit ranged from 2 to 6 days.
No patient had obstruction of the shunt in the immediate postoperative period or any other complication, although the classical modified Blalock-Taussig murmur could not be heard with its usual intensity, which can be explained by the elasticity of the graft. All patients showed, on the echocardiographic study, a patent shunt with turbulent flow (fig. 4). In the immediate postoperative period, the diameter of the graft ranged from 4.3 to 5.4 mm (4.68±0.29), and, in the third month, from 4.2 to 5.2 mm (4.48±0.29) (tab. II).
No bleeding was observed during surgery or in the postoperative period.
Discussion
Usually, the indications for the use of the systemic-pulmonary shunt varied among the institutions as follows: cyanogenic complex defects; hypoplasia of the pulmonary arteries; hypoplasia of the pulmonary ring, which required a transannular flap for complete repair; abnormality of the pulmonary arteries; neonates with tetralogy of Fallot and pulmonary atresia; and young low-weight neonates. In addition, the systemic-pulmonary shunt is used when the mortality of the total correction is greater than that of the 2-stage repair 5-12.
Currently, the most used shunt in most services is the modified Blalock-Taussig, which has a mortality rate lower than 1% 12. De Leval and Stark 5, McKay et al 6, and other authors reported excellent results with the modified Blalock Taussig. The shunt has adequate patency, a low index of surgical complications, low mortality, and allows the growth of the pulmonary tree, without the risks of the secondary repair 13-21. In our study, no patient died in the immediate postoperative period; all patients had an immediate improvement in oxygen saturation on pulse oximetry and arterial blood gas analysis (from 69.4% ± 1.17% to 90.1% ± 1.85%). The diameter and characteristic of the flow, shown on echocardiography, confirmed the efficacy of the shunt.
Berger 19 and other authors 22-26 have reported high postoperative morbidity and mortality in the procedures of Potts et al 2 and Waterston 3. Kirklin et al 10 have identified age (below 3 months) as a risk factor for postoperative mortality, mainly when other risk factors coexisted. Arciniegas et al 29 have also identified age as a risk factor for postoperative mortality as follows: 6% for one month, 4% for 3 months, 3% for 6 months, and 2.5% for 12 months 6,28. Alkhulaifi et al 30 have identified low weight and preoperative ventilation as risk factors for mortality. Khalid et al 31 have related low weight (below 3 kg) to the early failure of the shunt, and identified the use of intra- and postoperative heparin as a protective factor for reducing shunt failure and early obstruction in 1.6% of the modified Blalock Taussig. They have also reported that patients with shunts with a greater caliber and those who received no heparin had a greater incidence of occlusion. In our study, no obstruction was observed in the period assessed, and permeability of the shunt was shown on Doppler echocardiographic study.
In our case series, one patient died due to sepsis on the third postoperative day, and, therefore, a cause not directly related to the graft.
Berger et al 32, using the PTFE graft, reported 12% of serum collection around the graft in patients receiving heparin in the postoperative period, a complication that was not observed in our case series, although some cases may have remained undetected.
On clinical assessment, we observed that the intensity of the murmur was lower than usual, which may be explained by the elasticity of the graft.
In conclusion, the L-D-Hydro graft proved to be effective for replacing inorganic grafts in systemic-pulmonary shunts, because of its excellent performance with no bleeding during surgery and in the postoperative period, graft patency in all patients, easy technical management, technical reproducibility, in addition to being of organic material and low cost.