OBJETIVO: Investigar a relativa eficácia de estratégias terapêuticas em pacientes com doença coronariana multiarterial sintomática, com função ventricular preservada. Os objetivos primários foram definidos com a combinação de: morte por origem cardíaca, infarto agudo do miocárdio (IAM) ou angina refratária que necessitasse de revascularização e, os secundários, estado anginoso e isquemia esforço-induzida. MÉTODOS: De 20.769 pacientes avaliados por cineangiocoronariografia no InCor, 210 foram escolhidos para o estudo e randomizados para revascularização miocárdica (RCM) (n=105) e angioplastia transluminal coronariana (ATC) (n=105). RESULTADOS: Média de 3,2±0,8 vasos receberam anastomoses e 2,1±0,8 foram dilatados com sucesso nos grupos RCM e ATC, respectivamente. Em cinco anos de seguimento as respectivas taxas de eventos para RCM e ATC foram: 9,52% e 12,38% para mortalidade, 2,85% e 8,57% (p=0,0668) para IAM, 2,85% e 24,76% (p< 0,001) para uma intervenção adicional; a taxa de sobrevivência de 88,39% para RCM e de 84,93% para ATC; os respectivos porcentuais livres de IAM, 84,40 e 77,40%. Os pacientes estavam livres de angina em 62% do RCM e 60% do grupo ATC e os testes de esforço foram considerados não-isquêmicos em 62,5% e 62,1%, nos grupos cirúrgico e angioplastia. CONCLUSÃO: Comparada com a angioplastia para pacientes multivasculares, a revascularização miocárdica foi associada a uma baixa incidência de eventos a longo prazo e reduzida necessidade de novas intervenções (p=0,001).
Paulo Roberto Dutra da Silva; Whady Armindo Hueb; Luiz Antônio Machado César; Sérgio Almeida de Oliveira; José Antônio Franchini Ramires
Rio de Janeiro, RJ / São Paulo, SP
InCor - Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP
O impacto do alívio dos sintomas anginosos, a redução da incidência de infarto agudo do miocárdio e a melhoria da sobrevivência em alguns subgrupos de pacientes com função ventricular comprometida, recomendavam o emprego da revascularização cirúrgica do miocárdio (RCM), como forma efetiva do tratamento da cardiopatia isquêmica1,2. A constatação do desenvolvimento da hiperplasia intimal, aterosclerose, ocorrência de trombose e oclusão dos enxertos, principalmente os venosos3, motivaram um aumento progressivo do uso de enxertos arteriais, na tentativa de diminuir os índices de oclusão dos enxertos venosos que variaram entre 5% a 15% no 1º mês, 15% a 25% no 1º ano e até 50% nos primeiros 10 anos4-6. Assim, a partir dos estudos realizados pelo
O avanço nas técnicas de revascularização do miocárdio, nos anos 90, estimulou o emprego de outros enxertos arteriais, tais como o duplo enxerto das artérias torácicas internas direita e esquerda (ATID e ATIE), cujos resultados demonstraram menor recorrência de sintomas anginosos, diminuição de reoperações e tendência de maior sobrevivência15,16.
Estudos comparativos entre pacientes submetidos à revascularização do miocárdio, seja através da cirurgia ou da angioplastia, não têm demonstrado diferenças estatisticamente significativas em relação à sobrevivência imediata ou tardia entre os dois tipos de tratamento. Esses resultados não consideraram a existência de variações nas amostras, relativas ao número de artérias comprometidas ou ao número de artérias efetivamente tratadas em cada tipo de intervenção. Essas variações são observadas em estudos recentes, que compararam os resultados entre cirurgia e angioplastia9, incluindo 45% de portadores de comprometimento uniarterial, enquanto outros estudos 14,17 continham em suas amostras 60% de pacientes com predomínio de estenoses biarteriais.
Quando se avalia, comparativamente, o número de artérias que efetivamente sofreram intervenções pelos dois métodos, observam-se variações entre o número médio de artérias tratadas, através da angioplastia, e as que receberam anastomoses distais. Nesta amostra, o número médio de artérias tratadas por angioplastia transluminal coronariana (ATC) foi inferior ao de enxertos por paciente (2,4 vs 3,1)14.
Outro aspecto relevante diz respeito ao número inicial de artérias apropriadas para ATC e de artérias que foram tratadas e, efetivamente, desobstruídas com sucesso. Esta condição caracteriza uma revascularização incompleta, freqüente nos principais estudos9-14. Assim, observa-se que o resultado final da revascularização do miocárdio por ATC é diferente do esperado, em todos os estudos realizados, independentemente de planejados para se alcançar a revascularização anatômica completa10, revascularização funcional completa ou equivalente9,11, assim como também a permitida revascularização miocárdica incompleta12,13.
Assim, ao serem analisados os índices de revascularização entre os dois tipos de intervenção, observa-se que a RCM apresenta freqüentemente índices de revascularização completa do miocárdio, superiores à ATC, ou seja 88% vs 51%11, 91% vs 57%14.
Os dados iniciais do registro de ATC (NHLBI-PTCA REGISTRY-1985-86), que apresentaram resultados de longo prazo de seguimento, têm contribuído para validar a revascularização anatômica incompleta comparada à revascularização anatômica completa18.
Esse relato não mostrou resultados distintos entre as duas formas de revascularização em relação à análise de eventos cardíacos maiores – (morte, infarto com Q e angina recorrente).
Os resultados do estudo BARI em relação à estratégia comparativa entre ATC anatomicamente incompleta e a completa não mostraram diferenças em relação à sobrevivência em médio prazo, confirmando os estudos iniciais na década de 8019,20. É oportuno mencionar que a análise do resultado funcional entre os dois métodos de revascularização do miocárdio, por ATC e RCM, raramente é discutida.
Por outro lado, poucos são os estudos disponíveis sobre o sucesso dos enxertos patentes e das artérias correspondentes, assim como o resultado tardio do procedimento percutâneo através da angioplastia transluminal coronariana.
Assim, apesar de todos os benefícios alcançados por estes dois métodos terapêuticos para revascularizar o miocárdio, ainda permanecem sob questionamento várias condições clínicas, angiográficas e prognósticas dos pacientes. Os estudos clínicos randomizados e controlados, envolvendo a RCM e ATC em pacientes com doença arterial coronariana multiarterial, discutidos anteriormente, não conseguiram estabelecer um consenso quanto ao procedimento com melhores resultados clínicos em longo prazo. A maioria desses estudos valorizou os aspectos evolutivos e os eventos clínicos secundários aos procedimentos, observando-se uma escassez de informações sobre a carga isquêmica do miocárdio. Uma vez que o objetivo final da aplicação de ambos os procedimentos é a melhora da isquemia miocárdica, torna-se pertinente a análise dos procedimentos sob esta ótica, comparando o nossos resultados, com aqueles publicados pelos principais estudos19,20. Talvez a almejada revascularização completa do miocárdio possa estar sendo excessivamente valorizada, em detrimento da revascularização funcionalmente adequada do miocárdio.
Este estudo teve por objetivos: avaliar a eficácia de cada intervenção na proteção do miocárdio isquêmico e na sobrevivência em longo prazo dos portadores de insuficiência coronariana obstrutiva crônica e estabelecer a condição de isquemia miocárdica no final do estudo, nos pacientes que receberam indicação para receber uma das duas opções terapêuticas de revascularização do miocárdio.
Este estudo avaliou e acompanhou um subgrupo de 210 pacientes selecionados a partir de 20.769 cineangiocoronariografias realizados no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Trata-se de um estudo unicêntrico, randomizado, prospectivo e multidisciplinar, que compara as opções terapêuticas: RCM e ATC em pacientes com doença arterial coronariana multiarterial, angina estável e função ventricular preservada, e obteve aprovação da Comissão Científica e de Ética da Instituição.
Foram incluídos no estudo pacientes com doença arterial coronariana multiarterial, portadores de angina estável e/ou isquemia miocárdica esforço-induzido, com diagnóstico através de estudo cinecoronariográfico revelador de estenoses coronarianas significativas (> 70%) em dois ou mais vasos, representando os portadores de doença arterial coronariana multivascular, tratados para angina ou isquemia miocárdica. Os critérios de elegibilidade foram os seguintes: angina estável CF 2 ou 3 (CCS)21 ou evidência de isquemia miocárdica esforço induzido, requerendo revascularização miocárdica. O teste de esforço foi considerado positivo quando os pacientes desenvolveram angina ao exercício ou foram observados seguimentos ST com depressão anormal (horizontal ou descendente) de 1mm em homens e 2mm em mulheres, analisados 80ms após o ponto J; doença arterial coronariana multivascular foi definida, angiograficamente, quando demonstrou estenose
Foram excluídos os pacientes com cardiopatias congênitas, cardiopatias orovalvares, ou miocardiopatias. Pacientes com angina instável ou IAM que requeressem revascularização de emergência, aneurisma ventricular esquerdo, história prévia de ATC ou RCM, doença arterial coronariana univascular, e os pacientes com idade < 35 anos e > 75 anos.
Os pacientes foram randomizados para RCM ou ATC e submetidos aos respectivos procedimentos de revascularização do miocárdio isquêmico, com intervalo, quando possível, de até quatro semanas após a randomização.
Assim, foram selecionados pacientes de maneira equivalente e consecutiva, de acordo com o número de artérias envolvidas, com a localização das lesões coronarianas e ainda com indicações semelhantes para ambos os procedimentos de revascularização do miocárdio.
A angina foi considerada de acordo com a classificação funcional da
O infarto agudo do miocárdio foi definido como: 1) surgimento de novas ondas Q em pelo menos duas derivações eletrocardiográficas contíguas ou 2) sintomas compatíveis com infarto agudo do miocárdio, associados à elevação da fração MB da enzima creatinofosfoquinase (CPK) maior que três vezes o limite superior do normal, não sendo considerado diagnóstico para o grupo ATC quando esta elevação ocorresse dentro de 96h após o procedimento de revascularização22,23.
A revascularização do miocárdio, anatomicamente completa, foi definida, angiograficamente, como a ausência de lesão coronariana residual importante (>70%) em todos os ramos epicárdicos considerados factíveis para receberem o tratamento através da ATC, ou de acordo com o número de anastomoses distais realizadas em todos os vasos considerados doentes na mesma condição18 e os eventos cardíacos foram analisados após a respectiva alta dos pacientes, sobreviventes aos procedimentos de revascularização do miocárdio.
A avaliação clínica foi realizada trimestralmente durante os cinco primeiros anos após a intervenção, enquanto que a avaliação funcional foi realizada através do teste ergométrico (TE) em esteira, de acordo com o protocolo de Bruce, modificado em condições basais ao final de cada ano de seguimento até completar o 5º ano após a intervenção.
Exceto quando contra-indicado, todos os pacientes receberam aspirina, nitratos, inibidores da redutase HMG-CoA, inibidores da ECA, betabloqueadores e/ou bloqueadores do canal de cálcio. Exames de rotina incluíram eletrocardiografia de repouso, ecocardiograma e rotina laboratorial a cada seis meses.
Todos os pacientes foram submetidos à cinecoronariografia em aparelho Philips modelo Integris 3000, incluindo coronariografia e ventriculografia esquerda pela técnica de Sones ou Seldinger24, com registro de pelo menos quatro projeções ortogonais para a avaliação da artéria coronária esquerda e duas projeções para a artéria coronária direita, bem como para os enxertos arteriais ou venosos, quando presentes no grupo RCM submetido à cineangiocoronariografia de controle. A fração de ejeção foi calculada pela fórmula proposta por Dodge e cols.25.
Dois observadores experientes quantificaram visualmente as obstruções (considerando significativas aquelas=50%), bem como a presença de circulação colateral. As lesões coronarianas foram classificadas de acordo com sua a localização, gravidade, extensão e angulação26,27.
Foi considerada a presença de doença aterosclerótica coronariana multiarterial quando encontrada em mais de uma artéria coronária ou um de seus ramos, com estenose
A RCM foi realizada utilizando-se técnica cirúrgica padronizada, sob hipotermia e uso de solução cardioplégica27. O cirurgião cardiovascular foi estimulado a intervir em todas as artérias abordáveis, incluindo aquelas com estenose
A ATC foi realizada conforme técnica convencional, incluindo a administração oral de aspirina ou ticlopidina 24h precedentes27; heparina endovenosa (10.000 UI) e nitroglicerina foram infundidas imediatamente antes e durante o procedimento28.
Os cardiologistas intervencionistas foram estimulados a intervir em todas as artérias que pudessem estar contribuindo para a isquemia miocárdica e/ou demonstrassem obstrução
No caso de oclusão aguda do vaso tratado durante a ATC, o cardiologista intervencionista e o cardiologista clínico tinham a opção de indicar a cirurgia de revascularização do miocárdio, de emergência.
O resultado foi considerado como sucesso quando a obstrução residual foi inferior a 50% ou foi reduzida em pelo menos 20% do valor inicial22,27.
Todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as variáveis quantitativas, a análise foi feita através da observação dos valores mínimos e máximos e do cálculo de médias e desvios-padrão. Para as variáveis qualitativas calcularam-se as freqüências absolutas e relativas.
Para se testar a hipótese de igualdade de médias dos grupos, foi utilizado o teste t de Student para amostras independentes29. Para a comparação entre as proporções foi utilizado o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, quando ocorreram freqüências esperadas abaixo de 529. Para se avaliar o tempo até a ocorrência de eventos, foram ajustadas curvas de Kaplan-Meier e que foram testadas através do teste log-rank. O nível de significância utilizado para os testes foi de 5%. As análises estatísticas foram realizadas com emprego do Statistical Analysis System (SAS).
No presente estudo foram analisados consecutivamente os 105 primeiros pacientes do grupo ATC e os 105 primeiros pacientes do grupo RCM, que sobreviveram aos respectivos procedimentos invasivos e tiveram altas hospitalares, sendo que 45 (42,9%) pacientes eram portadores de estenose em duas artérias e 60 (57,1%) em três artérias, tendo sido submetidos ao tratamento através da ATC. No outro grupo, 34 (32,4%) pacientes eram portadores de estenose em duas artérias e 71 (67,6%) em três artérias, e foram submetidos ao tratamento cirúrgico.
Os grupos foram randomizados de 26/6/1995 a 15/12/1998, permitindo a avaliação de eventos cardíacos por um período de seguimento de cinco anos, em cada um dos grupos.
A distribuição das características demográficas, clínicas e angiográficas dos pacientes submetidos à ATC e à RCM se encontra na
Em relação à administração dos medicamentos betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio, o grupo RCM recebeu porcentual significativamente maior que o do grupo ATC. Entretanto, o emprego prévio de aspirina, inibidores da ECA, estatinas, insulina e antidiabetogênicos oral foi porcentualmente semelhante nos dois grupos de intervenção (
Quanto às características cinecoronariográficas, houve o predomínio de doença arterial coronariana triarterial sobre o biarterial em ambos os grupos (p = 0,117). No grupo ATC, 60 (57,1%) pacientes eram portadores de estenoses triarteriais e no grupo RCM, 71 (67,6%) pacientes.
No grupo RCM, observaram-se 332 vasos tratados, revelando uma média de 3,16 vasos enxertados por paciente; sendo que 98 (93,33%) receberam pelo menos uma anastomose com emprego de enxerto arterial, resultando em uma revascularização anatômica considerada completa em 71,4% dos pacientes. O uso de pelo menos uma das artérias torácicas internas (ATI) ocorreu em 71 (67,61%) pacientes; duas artérias torácicas mais uma radial em 13 (12,38%) e da artéria gastroepiplóica em 3 (2,85%) pacientes.
Durante o seguimento de cinco anos, foram observados 10 óbitos de origem cardíaca, 3 IAM não-fatal, 1 necessitando de nova revascularização cirúrgica do miocárdio e 2 de angioplastia coronariana.
No grupo ATC, foram observados 260 vasos tratados. O número médio dos vasos tratados por paciente foi de 2,47 e o índice de sucesso de 85% (221 em 260). A revascularização foi considerada completa em 53 (50,47%) pacientes. Os porcentuais de recursos técnicos empregados para desobstruir os vasos, por paciente, pelo cardiologista intervencionista foram: 74 (70%) stents, 65 (61,9%) balões, 9 (8,57%) intervenções através da aterectomia rotacional isolada, 2 (7,9%) por aterectomia associada ao stent, enquanto a técnica com o emprego do laser foi restrita a 2 (1,9%) pacientes.
Durante o seguimento de cinco anos, ocorreram 13 (12,38%) mortes de origem cardíaca, 9 (8,57%) pacientes foram vítimas de IAM não-fatal, 20 (19,04%) pacientes necessitaram de nova angioplastia coronariana, enquanto que 6 (5,71%) foram submetidos à revascularização cirúrgica do miocárdio.
A taxa de sobrevivência livre de eventos combinados foi significativamente diferente entre os grupos estudados. Pacientes incluídos no grupo ATC apresentaram um maior número de eventos combinados, definidos como a necessidade de revascularização, IAM ou morte por origem cardíaca, quando comparados com os pacientes tratados pela terapêutica cirúrgica – RCM (p<0,001) (
Não houve diferença significativa de morte relacionada ao coração em relação às duas estratégias terapêuticas. Houve 13 mortes no grupo ATC e 10 no grupo RCM. A taxa de sobrevivência cumulativa, em 5 anos, foi de 95 (88,39%) e 92 (84,93%) pacientes, respectivamente nos grupos RCM e ATC (
Durante o seguimento de cinco anos, 3 (2,85%) pacientes do grupo RCM e 9 (8,57%) do grupo ATC apresentaram infarto agudo do miocárdio (p=0,0668) (
Apenas 1 (0,95%) paciente do grupo RCM e 6 (5,71%) do grupo ATC apresentaram a necessidade de revascularização cirúrgica adicional (p=0,0872).
Durante o mesmo período, em 2 (1,90%) pacientes do grupo RCM e 20 (19,04%) do grupo ATC houve a necessidade de reintervenção por angioplastia coronariana (P< 0,003).
Uma importante diferença entre os dois grupos relacionou-se à freqüência de intervenções requeridas durante os cinco anos de seguimento. Foram necessárias 3 (2,85%) reintervenções entre os pacientes no grupo da cirurgia e 26 (24,76%) reintervenções adicionais no grupo da ATC (p< 0,001) (
No período de seguimento de cinco anos foi encontrada uma diferença significativa em relação à presença de angina nos grupos estudados. Assim, dos 75 pacientes do grupo RCM que relataram sintomas anginosos no início do estudo, 65 estavam livres de angina ao final do estudo (P=0,001).
Em relação ao grupo ATC, encontrou-se a mesma tendência: dos 83 pacientes com sintomas anginosos, no início do estudo, 63 deles estavam livres de angina no final do estudo (p=0,001).
Em relação à presença de isquemia esforço-induzida, foi encontrada igualmente significância estatística entre pacientes de ambos os grupos que apresentavam teste de esforço com resposta isquêmica. Assim, no grupo RCM, a significância estatística foi semelhante: dos 45 pacientes que desenvolveram isquemia esforço-induzida no início do estudo, 23 não reproduziram o mesmo teste ao final do estudo (p=0,001) (
No grupo ATC, dos 35 pacientes que desenvolveram isquemia esforço-induzida no início do estudo, 17 não reproduziram o mesmo teste ao final do estudo (p= 0,002) (
O presente estudo visou comparar a eficácia da revascularização do miocárdio entre dois métodos distintos (RCM e ATC), envolvendo 210 pacientes que sobreviveram 5 anos aos respectivos procedimentos e receberam alta hospitalar. As duas intervenções levaram a um alívio significante dos sintomas anginosos, durante o período de acompanhamento. Entretanto, nos resultados observados em cinco anos, verificou-se que a proporção de pacientes assintomáticos e com testes isquêmicos eram semelhantes nos dois tipos de intervenção; resultados que foram obtidos através de um significativo aumento da necessidade de nova revascularização no grupo ATC.
O estudo CASS demonstrou que, em portadores de doença arterial coronariana multivascular com função ventricular esquerda normal, angina estável, predomínio de comprometimento biarterial (40%) e triarterial em menor porcentual (31,5%), a mortalidade média anual para pacientes submetidos à RCM era de 1,1% (0,7%-1,0%- 1,4%, respectivamente para 1, 2 e 3 vasos), índices semelhantes ao tratamento clínico da época7.
O estudo CASS não demonstrou diferença entre o tratamento clínico e RCM em relação à mortalidade, infarto do miocárdio com onda Q ou sobrevivência livre desses eventos no período de seguimento de cinco anos. O benefício da RCM estaria restrito ao subgrupo triarterial, com disfunção ventricular, FE <50%, cuja mortalidade anual com tratamento clínico atingiria 12,5% ao ano30.
Ao final da década de 80 e ao longo da de 90, vários estudos foram realizados, visando comparar as duas formas de revascularizar o miocárdio, permitindo o emprego de enxertos arteriais múltiplos na RCM e de
O perfil da população envolvida no presente estudo reflete uma amostra semelhante àquela inserida em estudos multicêntricos em todo o mundo. Os grupos foram compostos por pacientes predominantemente do sexo masculino e de cor branca, idade média em torno de 60 anos, com alta prevalência de infarto agudo do miocárdio prévio, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabetes mellitus e tabagismo. Angina estável, em CF II e III CCS, era amplamente prevalente nos estudos clínicos, variando entre os porcentuais de 14% a 65% (RITA9, GABI 10, ERACI11, CABRI12, EAST17, BARI14, entre outros). Assim, foram estabelecidas comparações entre os resultados do presente estudo e aqueles relatados na literatura.
Analisando as características da revascularização do miocárdio no presente estudo, cujo predomínio era de pacientes triarteriais, a revascularização completa foi alcançada em 72,38% dos pacientes do grupo RCM e em 50,48% do grupo ATC. Esta diferença foi explicada pela maior liberdade e incentivo ao cirurgião cardiovascular de executar um número maior de anastomoses em vasos com lesão
Estudos mais recentes, envolvendo a revascularização incompleta do miocárdio por ATC, concluíram que houve maior necessidade de reintervenção coronariana precoce (risco 2,5 vezes maior) devido à angina recorrente. Todavia, não houve modificação das taxas de eventos cardíacos maiores tais como: morte e infarto não-fatal18,30-36.
O estudo BARI, comparando grupos de revascularização incompleta em pacientes encaminhados para ATC e RCM em cinco anos de seguimento, mostrou maior sobrevivência livre de angina e de revascularização no grupo RCM em relação ao ATC36. Nesse mesmo estudo, quando comparada a revascularização completa com a incompleta dentro do grupo ATC, a sobrevivência livre de revascularização cirúrgica foi significativamente maior no grupo com revascularização completa. Contudo, não se observou diferença nos eventos de morte por origem cardíaca, infarto agudo do miocárdio ou angina instável em cinco anos de seguimento.
No presente estudo, o resultado cirúrgico foi superior à angioplastia na sobrevivência livre de eventos cardíacos, pela significativa menor necessidade de reintervenção induzida por angina recorrente (13,7% vs 41,6%) (p<0,0001). Contudo, não se obteve diferença na incidência de morte por origem cardíaca ou infarto agudo do miocárdio entre os dois grupos no seguimento de até cinco anos. Essa superioridade pode ser explicada pelo emprego de múltiplos enxertos arteriais, revascularização completa no grupo RCM e elevados índices de reestenose sintomática, necessitando de revascularização nos primeiros 12 meses no grupo ATC.
Dos estudos com objetivo semelhante ao estudo atual, com seguimento de 1 a 5 anos, envolvendo 4.130 pacientes com doença arterial coronariana estável predominante, não mostraram diferenças na mortalidade entre ATC e RCM14,17. Uma metanálise, incluindo os estudos CABRI, EAST, ERACI, GABI e RITA em um total de 2.943 pacientes avaliados, não demonstrou diferenças significativas em relação à incidência de morte ou infarto agudo do miocárdio no seguimento de 1 a 3 anos, mas revelou uma maior sobrevivência livre de angina no grupo RCM em relação ao ATC (razão de chance =1,57, IC 1,32 a 1,87, p< 0,00001)36.
Estudos mais recentes com seguimento clínico de até oito anos (EAST e BARI) demonstraram índices de morte e infarto agudo do miocárdio semelhantes entre os grupos randomizados para ATC e RCM. Observou-se, por outro lado, diferença significativa na necessidade de reintervenção para se alcançar o controle da angina (72,8% vs 13,8% p< 0,001 BARI); (65,3% vs 26,5% EAST)37,38.
Mais recentemente, com a implementação do uso de novos dispositivos na intervenção percutânea coronariana, alguns estudos randomizados se destacaram, dentre eles, o estudo ARTS, que analisou 1.205 pacientes randomizados em grupos ATC - stents ou RCM. O objetivo primário incluiu a sobrevivência livre de eventos cardíacos e acidentes cerebrovasculares, no seguimento de um ano. Não houve diferença significativa entre os dois grupos quando se alcançou o objetivo primário, porém a diferença foi observada quanto à necessidade de maior número de revascularizações nos grupos ATC - stent / RCM (16,8% vs 3,5%). A sobrevivência livre de eventos cardíacos foi menor no grupo ATC -
O presente estudo permitiu a análise comparativa de isquemia miocárdica sintomática estado anginoso, assim como da isquemia miocárdica esforço-induzida em momentos distintos entre os dois grupos ATC e RCM.
A análise da angina, em estudos comparativos entre RCM e ATC com emprego de cateter-balão, demonstrou maior prevalência desta no grupo ATC ao final do 1º ano de seguimento40. O estudo RITA já demonstrava um decréscimo progressivo da prevalência da angina no terceiro ano de seguimento41.
Ao final do 5º ano de seguimento, 38% do grupo RCM e 40% do grupo ATC apresentavam angina, com melhora significativa em relação ao momento inicial, mas sem diferença entre os dois tipos de tratamento. Esses resultados são similares aos do estudo BARI e de uma metanálise que inclui 7.964 pacientes em 13 estudos randomizados, comparando ATC e RCM até o ano de 2001, o que permitiu a inclusão de estudos com emprego do
Os resultados do teste de esforço demonstraram redução semelhante e significativa da resposta isquêmica esforço-induzido respectivamente, 37,9% e 37,5% nos grupos RCM e ATC, em 5 anos. O estudo BARI, com o mesmo tempo de seguimento, apresentou resultados semelhantes 28% vs 31% nos grupos ATC e RCM, mas no grupo amostral aqui estudado predominavam os portadores de doença arterial coronariana triarterial, enquanto que o estudo BARI privilegiou os biarteriais43.
Ainda que se acompanhem os avanços nas técnicas e também nos tipos de endopróteses, a reestenose pós-angioplastia permanece elevada, entre 20% e 40% em 6 meses. No final da década de 90, houve o desenvolvimento de
A terapêutica cirúrgica, no presente estudo, foi superior à intervenção coronariana percutânea em relação à sobrevivência livre de nova revascularização. Esta superioridade pode ser refletida por um baixo índice de complicações peri-operatórias, na melhora sintomática e na mais completa revascularização miocárdica. O amplo uso de condutos arteriais pode ter tido papel relevante durante o período de acompanhamento de cinco anos.
Uma vantagem que a opção por intervenção percutânea pode oferecer é a possibilidade de os cardiologistas terem a oportunidade de revisar suas decisões iniciais, baseados nos resultados clínicos e angiográficos de cada lesão considerada. A vantagem dada aos cirurgiões é a possibilidade de empregar enxertos para artérias pouco estenosadas (<50%), assim como as com alto grau de estenose e também cronicamente ocluídas. Baseado no número de vasos tratados, certamente o grau de revascularização atingido com a cirurgia parece ser mais anatomicamente completo do que o alcançado pela angioplastia (p<0,0001).
Além disso, os avanços tecnológicos alcançados pela angioplastia melhoraram muito nos anos mais recentes. Artifícios de aterectomia, laser,
Finalmente, os resultados satisfatórios obtidos pela RCM são devidos provavelmente ao uso de enxertos arteriais como anastomose, assim como a função ventricular normal que por si só confere um bom prognóstico na maioria dos pacientes. Estes resultados levam à reflexão assim como criam expectativas e indagações quanto à chamada subutilização do número de enxertos46.
As limitações deste estudo precisam ser consideradas, concordando-se que diante da ausência de contra-indicações, todos os pacientes deveriam receber terapia medicamentosa completa durante o acompanhamento ambulatorial, independentemente da estratégia randomizada. Este ensaio, iniciado em 1995, não considerou o atual difundido e benéfico uso de estatinas e inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) na prevenção primária, secundária e terciária da doença arterial coronariana. No entanto, não havia diferença significativa entre os grupos estudados em relação à proporção de pacientes que recebiam estatinas e inibidores da ECA, apesar de serem empregados em baixa porcentagem. Além disso, o emprego de drogas anti-isquêmicas e redutoras de lipídeos é similar àquela do ensaio BARI.
Outra limitação potencial é o constante desenvolvimento das técnicas de revascularização, tanto a cirúrgica quanto a percutânea. O surgimento de
Concluindo, a revascularização cirúrgica e a percutânea do miocárdio obtiveram redução significativa e semelhante dos sintomas anginosos e da isquemia miocárdica esforço-induzida e, ainda que a incidência de morte por origem cardíaca tenha sido semelhante nos dois grupos de pacientes, alcançou-se resultado cirúrgico significativamente melhor quando se considerou a necessidade de novas intervenções durante o seguimento a longo prazo na amostra estudada.
Endereço para correspondência Paulo Roberto Dutra da Silva R. Sorocaba, 464/405 Cep 22271-110 - Rio de Janeiro - RJ E-mail:
Recebido em 23/06/2003 - Aceito em 01/07/2004
OBJECTIVE: To investigate the relative efficacy of different therapeutic strategies in patients with symptomatic multivessel coronary artery disease with preserved ventricular function. The primary objectives were defined as a combination of death of cardiac origin, acute myocardial infarction (AMI), and refractory angina that required revascularization, and the secondary objectives were defined as anginal state and exercise-induced ischemia. METHODS: Of the 20,769 patients assessed on cine coronary angiography at InCor, 210 were chosen for this study and were randomized either for coronary artery bypass grafting (CABG, n=105) or transluminal coronary angioplasty (TCA, n=105). RESULTS: A mean of 3.2±0.8 vessels received anastomoses and 2.1±0.8 were successfully dilated in the CABG and TCA groups, respectively. In a 5-year follow-up, the rates of events in the CABG and TCA groups were, respectively: mortality, 9.52% and 12.38%; acute myocardial infarction, 2.85% and 8.57% (P = 0.0668); and additional intervention, 2.85% and 24.76% (P < 0.001). The survival rate was 88.39% for CABG and 84.93% for TCA; the respective AMI-free percentages were 84.40% and 77.40%. In the CABG and TCA groups, 62% and 60% of the patients had no angina, respectively. The exercise tests were considered nonischemic in 62.5% and 62.1% of the patients in the CABG and TCA groups, respectively. CONCLUSION: In multivessel patients, compared with angioplasty, coronary artery bypass grafting was associated with a lower incidence of long-term events and a reduced need for new interventions (P=0.001).
Comparative study of the results of coronary artery bypass grafting and angioplasty for myocardial revascularization in patients with equivalent multivessel disease
Paulo Roberto Dutra da Silva; Whady Armindo Hueb; Luiz Antônio Machado Cesar; Sérgio Almeida de Oliveira; José Antônio Franchini Ramires
Rio de Janeiro, RJ / São Paulo, SP - Brazil
InCor - Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP
The impact of the relief of anginal symptoms, the reduction in the incidence of acute myocardial infarction, and the improvement in survival in some subgroups of patients with impaired ventricular function support the use of coronary artery bypass surgery (CABG) as an effective treatment for ischemic heart disease 1,2. The observation of the development of intimal hyperplasia, atherosclerosis, and the occurrence of thrombosis and occlusion in the grafts, mainly the venous 3, motivated a progressive increase in the use of arterial grafts, in an attempt to decrease the indices of occlusion of venous grafts, which ranged from 5% to 15% in the first month, and 15% to 25% in the first year, and reached up to 50% in the first 10 years 4-6. Therefore, based on the Coronary Artery Surgery Study 7, which was carried out in the 1970s and used the left internal thoracic artery (LITA) as a graft for the anterior interventricular branch (AIVB) 8 in up to 20% of the patients, the arterial graft became increasingly more used, reaching, at the end of the 1980s and beginning of the 1990s, 37% to 90% of the patients 9-14.
The advance in the techniques of myocardial revascularization in the 1990s stimulated the use of other arterial grafts, such as the double graft of the right and left internal thoracic arteries (RITA and LITA), whose results showed a lower recurrence of anginal symptoms, a decrease in reoperations, and a tendency to longer survival 15,16.
Comparative studies of patients undergoing myocardial revascularization through either surgery or angioplasty have not reported statistically significant differences in regard to immediate or late survival rates between the 2 types of treatment. These results did not consider the existence of variations in the samples regarding the number of arteries impaired or the number of arteries effectively treated in each type of intervention. These variations, however, have been observed in recent studies comparing the results of surgery and angioplasty 9, including 45% of patients with single-vessel disease, while the samples of other studies 14,17 had 60% of patients with 2-vessel stenoses.
When the number of arteries that effectively underwent intervention through the 2 methods is compared, variations are observed in the mean number of arteries treated with angioplasty and those receiving distal anastomoses. In our sample, the mean number of arteries treated with transluminal coronary angioplasty (TCA) was smaller than the number of grafts per patient (2.4 vs 3.1) 14.
Another relevant aspect is the initial number of arteries considered adequate for TCA and the number of arteries successfully treated and effectively cleared. This condition characterizes an incomplete revascularization, frequent in the major studies 9-14. Therefore, the final result of myocardial revascularization obtained with TCA is different from that expected in all the studies performed, regardless of whether they were planned to obtain complete anatomical revascularization 10, complete or equivalent functional revascularization 9,11, or even the allowed incomplete myocardial revascularization 12,13.
Therefore, when analyzing the revascularization indices of the 2 types of intervention, greater indices of complete myocardial revascularization have been frequently observed with CABG than with TCA, ie, 88% vs 51% 11, 91% vs 57% 14.
The initial data from the NHLBI-PTCA Registry (1985-86), showing results of long-term follow-up, have contributed to validate incomplete anatomical revascularization as compared with complete anatomical revascularization 18.
That report showed no difference between the 2 forms of revascularization regarding the analysis of major cardiac events (death, Q-wave infarction, and recurring angina).
The results of the BARI study regarding the comparative strategy between anatomically incomplete and complete TCA showed no differences in the medium-term survival, confirming the initial studies of the 1980s 19,20. It is worth mentioning that the functional results of the 2 myocardial revascularization methods (TCA and CABG) are rarely discussed.
On the other hand, few studies are available about the success of patent grafts and corresponding arteries or about the late results of percutaneous transluminal coronary angioplasty.
Therefore, despite all benefits achieved with those 2 therapeutic methods for myocardial revascularization, several clinical, angiographic, and prognostic conditions of the patients still remain questionable. The randomized and controlled clinical studies involving CABG and TCA in patients with multivessel coronary artery disease discussed previously could not establish a consensus regarding the procedure with better long-term clinical results. Most of those studies have valued the evolution aspects and the clinical events secondary to the procedures, lacking information on the myocardial ischemic load. Because the final objective of both procedures is to improve myocardial ischemia, the analysis of the procedures under that viewpoint is pertinent, and, therefore, our results should be compared with those reported in the major studies 19,20. Perhaps the aimed-for complete myocardial revascularization may have been excessively over-rated compared with the functionally adequate myocardial revascularization.
This study aimed at assessing the efficacy of each intervention in protecting ischemic myocardium and in the long-term survival of patients with chronic obstructive coronary artery disease and at establishing the condition of myocardial ischemia at the end of the study in patients indicated for one of the 2 therapeutic myocardial revascularization options.
This study assessed and followed up a subgroup of 210 patients selected based on 20,769 cine coronary angiographies performed at the Instituto do Coração of the Hospital das Clínicas of the Medical School of the University of São Paulo. This is a single-center randomized, prospective, multidisciplinary study that compares the therapeutic options, CABG and TCA, in patients with multivessel coronary artery disease, stable angina, and preserved ventricular function. The scientific committee on ethics at our institution approved the study.
The study comprised patients with multivessel coronary artery disease and stable angina or exercise-induced myocardial ischemia, or both, diagnosed through cine coronary angiography, which revealed significant coronary stenoses (> 70%) in 2 or more vessels, representing the patients with multivessel coronary artery disease treated for angina or myocardial ischemia. The criteria of eligibility were as follows: Canadian Cardiovascular Society FC II or III stable angina 21 or evidence of exercise-induced myocardial ischemia requiring myocardial revascularization. The exercise test was considered positive when the patients developed angina during exercise or when abnormal depressions (horizontal or descending) in the ST segment of 1mm were observed in men and of 2mm in women, analyzed 80 ms from the J point. Multivessel coronary artery disease was angiographically defined as stenosis
Patients with the following findings were excluded: congenital heart diseases; orovalvular heart diseases; cardiomyopathies; unstable angina or AMI requiring emergency revascularization; left ventricular aneurysm; previous history of TCA or CABG; single-vessel coronary artery disease; and patients aged < 35 years or > 75 years.
The patients were randomized for CABG or TCA and underwent the respective procedures of revascularization of the ischemic myocardium at an interval, when possible, of up to 4 weeks after randomization.
Therefore, patients were selected in an equivalent and consecutive manner, according to the number of arteries involved and the location of the coronary lesions. The indications for both myocardial revascularization procedures were similar.
Angina was classified according to the functional classification of the Canadian Cardiovascular Society 21 and was considered refractory when the triple anti-ischemic therapy (beta-blocker or calcium channel blocker, or both, nitrate, and aspirin) did not succeed.
Acute myocardial infarction was defined as follows: 1) appearance of new Q waves in at least 2 contiguous electrocardiographic leads; or 2) symptoms compatible with acute myocardial infarction associated with an elevation in the creatine phosphokinase (CPK) MB fraction greater than 3 times the upper limit of normality. In the TCA group, if that elevation occurred within 96 hours after the revascularization procedure, it was not considered diagnostic of acute myocardial infarction 22,23.
Anatomically complete myocardial revascularization was angiographically defined as the absence of residual coronary lesion (>70%) in all epicardial branches considered amenable to treatment with TCA, or according to the number of distal anastomoses performed in all vessels considered impaired in the same condition18. The cardiac events were analyzed after the patients who survived the myocardial revascularization procedures were discharged.
Clinical assessment was performed every 3 months during the first 5 years after intervention. Functional assessment was performed by use of treadmill exercise testing (ET) according to the modified Bruce protocol at baseline and at the end of every year of follow-up until completing the fifth year after the intervention.
Except when contraindicated, all patients received aspirin, nitrates, HMG-CoA reductase inhibitors, ACE inhibitors, and beta-blockers, or calcium channel blockers, or both. The routine tests included rest electrocardiography, echocardiography, and routine laboratory tests every 6 months.
All patients underwent cine coronary angiography in a Philips device, Integris 3000 model, which included coronary angiography and left ventriculography according to the Sones or Seldinger technique24. At least 4 orthogonal projections were recorded for assessing the left coronary artery, and 2 projections for the right coronary artery, as well as for assessing the arterial or venous grafts, when present in the CABG group undergoing control cine coronary angiography. The ejection fraction was calculated according to the formula proposed by Dodge et al 25.
Two experienced observers visually quantified the obstructions (those = 50% were considered significant), as well as the presence of collateral circulation. The coronary lesions were classified according to their location, severity, extension, and angulation 26.
Multivessel coronary atherosclerotic disease was defined as the disease found in more than one coronary artery or its branches, with stenosis
Coronary artery bypass grafting was performed according to the standardized surgical technique using hypothermia and a cardioplegic solution 27. The cardiovascular surgeon was encouraged to treat all approachable arteries, including those with stenosis
Transluminal coronary angioplasty was performed according to the conventional technique, including the oral administration of aspirin or ticlopidine in the preceding 24 hours 27. Intravenous heparin (10,000 IU) and nitroglycerin were administered immediately before and during the procedure 28.
The interventional cardiologists were encouraged to treat all arteries that could be contributing to myocardial ischemia, or that showed an obstruction
In the case of acute occlusion of the vessel treated during TCA, the interventional and clinical cardiologists could indicate emergency coronary artery bypass grafting.
The result was considered successful when the residual obstruction was lower than 50% or was reduced by at least 20% of its initial value 22,27.
All variables were analyzed descriptively. The quantitative variables were analyzed through observation of the minimum and maximum values and the calculation of the means and standard deviations. The qualitative variables were analyzed through calculation of the absolute and relative frequencies.
The hypothesis of the equality of the means of the groups was tested using the Student t test for independent samples 29. The proportions were compared by using the chi-square test or the Fisher exact test, when expected frequencies below 5 occurred 29. For assessing the time elapsed until the occurrence of events, Kaplan-Meier curves were adjusted and tested by using the log-rank test. The significance level used in the tests was 5%. The statistical analyses were performed by using the Statistical Analysis System (SAS).
The present study consecutively analyzed the first 105 patients in the TCA group and the first 105 patients in the CABG group, who survived their respective invasive procedures and were discharged from the hospital. In the TCA group, 45 (42.9%) patients had stenosis in 2 arteries and 60 (57.1%) in 3 arteries, and were treated with TCA. In the other group, 34 (32.4%) patients had stenosis in 2 arteries and 71 (67.6%) in 3 arteries, and were treated surgically.
The groups were randomized from 06/26/1995 to 12/15/1998, allowing the assessment of cardiac events during a 5-year follow-up in each group.
The distribution of the demographic, clinical, and angiographic characteristics of the patients undergoing TCA and CABG are shown in
Concerning the administration of beta-blockers and calcium channel blockers, the CABG group received a significantly greater percentage of those drugs than did the TCA group. However, the percentage of the previous use of aspirin, ACE inhibitors, statins, insulin, and oral antidiabetic drugs was similar in both groups (
Concerning cine coronary angiographic characteristics, 3-vessel coronary disease predominated over 2-vessel coronary disease in both groups (P = 0.117). In the TCA group, 60 (57.1%) patients had 3-vessel stenoses, and, in the CABG group, 71 (67.6%) patients did.
In the CABG group, 332 vessels were treated, revealing a mean of 3.16 grafted vessels per patient as follows: 98 (93.33%) received at least one anastomosis using arterial grafting, which resulted in an anatomical revascularization considered complete in 71.4% of the patients. At least one of the internal thoracic arteries (ITA) was used in 71 (67.61%) patients; 2 thoracic arteries and the radial artery were used in 13 (12.38%) patients; and the gastroepiploic artery was used in 3 (2.85%) patients.
During the 5-year follow-up, 10 deaths of cardiac origin and 3 nonfatal AMIs occurred; of the latter, one required new coronary artery bypass grafting, and 2 required coronary angioplasty.
In the TCA group, 260 vessels were treated. The mean number of vessels treated per patient was 2.47 and the success rate was 85% (221 in 260). Revascularization was considered complete in 53 (50.47%) patients. The percentages of technical resources used to clear the vessels by the interventional cardiologist were: 74 (70%) stents; 65 (61.9%) balloons; 9 (8.57%) interventions using isolated rotational atherectomy; 2 (7.9%) interventions using the association of atherectomy and stent; and only 2 (1.9%) patients underwent the laser technique.
During the 5-year follow-up, 13 (12.38%) deaths of cardiac origin occurred, 9 (8.57%) patients experienced nonfatal AMI, 20 (19.04%) patients required a new coronary angioplasty, and 6 (5.71%) underwent coronary artery bypass grafting.
The combined event-free survival rate was significantly different between the groups studied. Patients in the TCA group had a greater number of combined events, defined as the need for revascularization, AMI or death of cardiac origin, when compared with the patients treated with the surgical therapy – CABG (P<0.001) (
No significant difference in death of cardiac origin was observed in the 2 therapeutic strategies. Thirteen deaths occurred in the TCA group and 10 in the CABG group. The cumulative survival rate in 5 years was 95 (88.39%) and 92 (84.93%) patients in the CABG and TCA groups, respectively (
During the 5-year follow-up, 3 (2.85%) patients in the CABG group and 9 (8.57%) patients in the TCA group had acute myocardial infarction (P = 0.0668) (
Only 1 (0.95%) patient in the CABG group and 6 (5.71%) in the TCA group required additional coronary artery bypass grafting (P = 0.0872).
During the same period, 2 (1.90%) patients in the CABG group and 20 (19.04%) in the TCA group required reintervention through coronary angioplasty (P < 0.003).
One important difference between the 2 groups related to the frequency of interventions required during the 5-year follow-up. Three (2.85%) reinterventions were required in the surgical group patients, and 26 (24.76%) additional reinterventions were required in the TCA group (P < 0.001) (
In the 5-year follow-up, a significant difference was found in the presence of angina in the groups studied. Therefore, of the 75 patients in the CABG group who reported anginal symptoms at the beginning of the study, 65 were angina-free at the end of the study (P = 0.001).
In regard to the TCA group, the same tendency was observed as follows: of the 83 patients with anginal symptoms at the beginning of the study, 63 were angina-free at the end of the study (P = 0.001).
Regarding the presence of exercise-induced ischemia, statistical significance was also found among patients in both groups, who had an exercise test with an ischemic response. In the CABG group, the statistical significance was similar: of the 45 patients who developed exercise-induced ischemia at the beginning of the study, 23 did not reproduce the same test at the end of the study (P = 0.001) (
In the TCA group, of the 35 patients who developed exercise-induced ischemia at the beginning of the study, 17 did not reproduce the same test at the end of the study (P = 0.002) (
The present study aimed at comparing the efficacy of myocardial revascularization between 2 different methods (CABG and TCA), involving 210 patients who survived for 5 years after their procedures and were discharged from the hospital. The 2 interventions led to significant relief of the anginal symptoms during the follow-up period. However, the 5-year results showed that the proportion of asymptomatic patients with ischemic tests was similar in the 2 types of intervention. Those results were obtained with a significant increase in the need for a new revascularization in the TCA group.
The CASS study showed that, in patients with multivessel coronary disease with normal left ventricular function, stable angina, predominance of 2-vessel (40%) and 3-vessel impairment in a smaller percentage (31.5%), the mean annual mortality rate for patients undergoing CABG was 1.1% (0.7%, 1.0%, and 1.4%, respectively, for 1, 2, and 3 vessels), indices similar to the indices for clinical treatment at that time 7.
The CASS study showed no difference between the clinical treatment and CABG in regard to mortality, Q-wave myocardial infarction, or the event-free survival rate in the 5-year follow-up. The benefit of CABG was restricted to the 3-vessel subgroup with ventricular dysfunction, and EF < 50%, whose annual mortality rate with clinical treatment reached 12.5% 30.
At the end of the 1980s and throughout the 1990s, several studies were carried out aiming at comparing the 2 forms of myocardial revascularization, allowing the use of multiple arterial grafts in CABG, and stents and atheroablation devices in TCA.
The profile of the population involved in the present study reflects a sample similar to that of multicenter studies around the world. The groups comprised patients predominantly white and of the male sex, with a mean age of 60 years, with a high prevalence of previous acute myocardial infarction, systemic arterial hypertension, dyslipidemia, diabetes mellitus, and smoking. Stable angina and CCS FC II and III prevailed in the clinical studies, ranging from 14% to 65% (RITA 9, GABI 10, ERACI 11, CABRI 12, EAST 17, BARI14). Therefore, comparisons between the results of the present study and those reported in the literature could be established.
Analyzing the characteristics of myocardial revascularization in the present study, in which 3-vessel patients predominated, complete revascularization was achieved in 72.38% of the CABG group and in 50.48% of TCA group. This difference was explained by the greater freedom of choice and encouragement allowed to the cardiovascular surgeon to perform a greater number of anastomoses in vessels with lesions = 50% or occluded vessels.
More recent studies involving incomplete myocardial revascularization through TCA have concluded that early coronary reintervention was required more (a 2.5-fold greater risk) due to recurring angina. However, no change was observed in the rate of major cardiac events such as death and nonfatal infarction 18,30-36.
The BARI trial, which compared patients undergoing incomplete revascularization referred for TCA and CABG and who were followed up for 5 years, showed a longer survival without angina and revascularization in the CABG group patients as compared with those in the TCA group 36. In that same study, when complete revascularization was compared with the incomplete one in the TCA group, survival free from surgical revascularization was significantly longer in the group with complete revascularization. However, no difference was observed in the following events during a 5-year follow-up: death of cardiac origin, acute myocardial infarction, and unstable angina.
In the present study, the surgical result was better than that of angioplasty in regard to cardiac event-free survival due to the significantly smaller need for reintervention induced by recurring angina (13.7% vs 41.6%) (P < 0.0001). However, no difference in the incidence of death of cardiac origin or acute myocardial infarction was observed between the 2 groups in a follow-up of 5 years at most. This superiority may be explained by the use of multiple arterial grafts, complete revascularization in the CABG group, and elevated indices of symptomatic restenosis, requiring revascularization within the first 12 months in the TCA group.
The studies with an objective similar to that of the present study and a follow-up period ranging from 1 to 5 years, involving 4,130 patients with a predominance of stable coronary artery disease, showed no difference in mortality between the TCA and CABG groups 14,17. A meta-analysis including the CABRI, EAST, ERACI, GABI, and RITA studies with a total of 2,943 patients assessed, showed no significant differences in regard to the incidence of death or acute myocardial infarction in a follow-up period ranging from 1 to 3 years, but showed a longer angina-free survival in the CABG group as compared with that in the TCA group (odds ratio = 1.57, CI = 1.32 to 1.87, P < 0.00001) 36.
More recent studies with clinical follow-up of up to 8 years (EAST and BARI) have shown similar indices of death and acute myocardial infarction between the groups randomized for TCA and CABG. On the other hand, a significant difference was observed in the need for reintervention for angina control (BARI: 72.8% vs 13.8%; P < 0.001; EAST: 65.3% vs 26.5%) 37,38.
More recently with implementation of the use of new devices for percutaneous coronary intervention, some randomized studies stand out, such as the ARTS study, which analyzed 1,205 patients randomized into 2 groups: TCA-stents or CABG. The primary objective included the occurrence of cardiac event-free survival and stroke in a 1-year follow-up. No significant difference between the 2 groups was evident when the primary objective was achieved, but a difference was observed in the need for more revascularizations in the TCA-stent and CABG groups (16.8% vs 3.5%). Cardiac event-free survival was smaller in the TCA-stent group (73.8%) than in the CABG group (87.8 %) (P < 0.001) 39.
The present study allowed the comparative analysis of symptomatic myocardial ischemia and anginal state, as well as of exercise-induced myocardial ischemia at different times between the 2 groups (TCA and CABG).
The analysis of angina in comparative studies between CABG and TCA using a balloon catheter showed a greater prevalence in the TCA group by the end of the first year of follow-up 40. The RITA study already showed a progressive decrease in the prevalence of angina in the third year of follow-up 41.
At the end of the fifth year of follow-up, 38% of the CABG group and 40% of the TCA group had angina, with a significant improvement in the initial moment, but without any difference between the 2 types of treatment. These results are similar to those of the BARI trial and a meta-analysis of 7,964 patients in 13 randomized studies comparing TCA and CABG up to the year 2001, which allowed the inclusion of studies using stents in the comparative analysis. Those results may be justified by the elevated number of reinterventions in the TCA group and the progression of atherosclerotic disease in the native bed and in the grafts in the medium run in patients with 3-vessel coronary artery disease 41,42.
The results of the exercise test have shown a similar and significant reduction in the exercise-induced ischemic response in the CABG and TCA groups (37.9% and 37.5%, respectively) in 5 years. The BARI trial, in the same follow-up period, reported similar results in the TCA and CABG groups (28% and 31%, respectively); however, in the sample studied here, patients with 3-vessel coronary artery disease predominated, while in the BARI trial, 2-vessel coronary artery disease predominated 43.
Despite the advances in the techniques and in the types of endoprostheses, the rate of restenosis after angioplasty remains elevated, between 20% and 40% in 6 months. At the end of the 1990s, drug-eluting stents appeared, such as the stent coated with rapamycin, a drug capable of inhibiting the neointimal proliferation of smooth muscle cells 44. A randomized multicenter study with 238 patients, 50% of whom had unstable angina and whose mean age was 60.7 years, assessed regular stents and the rapamycin-coated stent. The need for revascularization was 22.9% in the regular stent group as compared with 0% in the rapamycin-coated stent group (P = 0.001) in a 1-year follow-up 45. However, the rate of noncritical restenosis was not revealed.
In regard to survival without a new revascularization, the surgical therapy in the present study was better than the percutaneous coronary intervention. That superiority may be reflected by a small rate of perioperative complications, improvement in symptoms, and a more complete myocardial revascularization. The broad use of arterial grafts may have played a relevant role during the 5-year follow-up.
An advantage of the percutaneous intervention option is the possibility that cardiologists may review their initial decisions based on the clinical and angiographic results of each lesion considered. The advantage of surgeons is that they may use grafts for the arteries with small degrees of stenosis (<50%), as well as for those with a high degree of stenosis and also chronically occluded. Based on the number of vessels treated, the degree of revascularization achieved with surgery certainly seems more anatomically complete than that achieved with angioplasty (P < 0.0001).
In addition, the technological advances achieved with angioplasty have greatly improved in recent years. The resources of atherectomy, laser, regular stents, and, more recently, the drug-eluting stents may be commonly used for treating coronary stenosis. However, no evidence exists that those resources provide better results regarding death and nonfatal infarction in patients with multivessel coronary artery disease. However, we believe that in the near future, the solution to the problem of restenosis may favorably influence the results.
Finally, the satisfactory results obtained with CABG may be due to the use of arterial grafts as anastomosis, as well as to the normal ventricular function, which, per se, provides a good prognosis in most patients. These results lead to reflection and create expectations and questions about the so-called underuse of the number of grafts 46.
The limitations of this study need to be considered, and there is a consensus that, in the absence of contraindications, all patients should receive complete medicamentous therapy during the outpatient clinic follow-up, independently of the randomized strategy. This study, initiated in 1995, did not contemplate the current diffuse and beneficial use of statins and angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE) in the primary, secondary, and tertiary prevention of coronary artery disease. However, no significant difference existed between the groups studied regarding the proportion of patients receiving statins and ACE inhibitors, although they were used in a small percentage. In addition, the use of anti-ischemic and lipid-lowering drugs is similar to that of the BARI trial.
Another potential limitation was the constant development of the revascularization techniques, both surgical and percutaneous. The appearance of synthetic polymer-eluting stents, which store and slowly release drugs that inhibit neointimal hyperplasia, has contributed to a reduction in restenosis of the treated lesion, and, consequently, to a significant decrease in the need for reintervention in the TCA group. Another inevitable limitation of this study is its long period of follow-up, during which new drugs appeared in clinical practice, such as clopidogrel and IIb/IIIa inhibitor, which were not previously available. Finally, the size of the sample studied did not have the power to test intergroup differences; however, these differences are relevant to the results of the research.
In conclusion, surgical and percutaneous myocardial revascularization provided a significant and similar reduction in anginal symptoms and exercise-induced myocardial ischemia. In addition, the incidence of death of cardiac origin was similar in the 2 groups studied. When the need for new interventions during long-term follow-up was considered, surgery provided significantly better results.
Paulo Roberto Dutra da Silva Rua Sorocaba, 464/405 Cep 22271-110 Rio de Janeiro, RJ, Brazil E-mail:
Received for publication: 06/23/2003
Accepted for publication: 07/01/2004
English version by Stela Maris Costalonga