OBJETIVO: Identificar os fatores de risco, associados com infarto agudo do miocárdio (IAM), com as respectivas forças de associação, na região metropolitana de São Paulo. MÉTODOS: Os casos eram pacientes com diagnóstico de primeiro IAM com elevação do segmento ST e os controles eram indivíduos sem doença cardiovascular conhecida. Foram incluídos 271 casos e 282 controles provenientes de 12 hospitais. Os fatores avaliados: raça, escolaridade, estado civil, renda familiar, história familiar de insuficiência coronariana, antecedentes de hipertensão arterial e de diabetes mellitus, reposição hormonal em mulheres, tabagismo, atividade física, consumo de álcool, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, triglicérides e glicose, índice de massa corporal e relação cintura-quadril. RESULTADOS: Os seguintes fatores de risco apresentaram associação independente com IAM: tabagismo (razão de chances [OR]=5,86; intervalo de confiança [IC] 95% 3,25-10,57; p<0,00001), relação cintura-quadril [tercil superior vs. inferior] (OR=4,27; IC 95% 2,28-8,00; p<0,00001), antecedentes de hipertensão arterial (OR=3,26; IC 95% 1,95-5,46; p<0,00001), relação cintura-quadril [tercil intermediário vs. inferior] (OR=3,07; IC95% 1,66-5,66; p=0,0003), nível sérico de LDL-colesterol (OR=2,75; IC 95% 1,45-5,19; p=0,0018), antecedentes de diabetes mellitus (OR=2,51; IC 95% 1,45-5,19; p=0,023), história familiar de insuficiência coronariana (OR=2,33; IC 95% 1,44-3,75; p=0,0005) e HDL-colesterol (OR=0,53; IC 95% 0,32-0,87; p=0,011). CONCLUSÃO: Tabagismo, relação cintura-quadril, antecedentes de hipertensão arterial e de diabetes, história familiar de insuficiência coronariana, níveis séricos de LDL-colesterol e de HDL-colesterol encontram-se independentemente associados com IAM na região metropolitana de São Paulo.
Álvaro Avezum; Leopoldo Soares Piegas; Júlio César R. Pereira
São Paulo, SP
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio, Hospital São Luís, Hospital São Paulo, Hospital do Servidor Público Municipal, Hospital Santa Marcelina, Hospital Santa Casa de São Paulo, Hospital Municipal de Santo André, Hospital e Maternidade Brasil, Hospital Santa Paula, Hospital Wladimir Arruda
De acordo com projeções para o ano 2020, a doença cardiovascular (DCV) permanecerá como causa principal de mortalidade e incapacitação, e atualmente, as regiões em desenvolvimento contribuem mais marcadamente sobre o ônus da DCV que as desenvolvidas1. Esse aumento da DCV em regiões em desenvolvimento resulta, provavelmente, de três fatores: reduções da mortalidade por causas infecto-parasitárias, com aumento da expectativa de vida, estilo de vida e mudanças sócio-econômicas associados à urbanização, conduzindo a níveis mais elevados de fatores de risco para DCV; e suscetibilidade especial de determinadas populações (por causa de genes específicos), levando a maior impacto sobre eventos clínicos quando comparadas às populações de regiões ocidentais desenvolvidas1.
Os coeficientes de mortalidade por infarto agudo do miocárdio (IAM) e doença cerebrovascular (DCbV), específicos por idade, em regiões metropolitanas do Brasil, apresentam perfis de risco diferentes de outros países. Cerca de 50% dos óbitos masculinos por doença arterial coronariana (DAC) ocorrem na faixa etária abaixo de 65 anos, enquanto em outros países (Estados Unidos, Cuba e Inglaterra) essa proporção encontra-se em torno de 25%1. No município de São Paulo, apesar do declínio da mortalidade por DAC e DCbV a partir de meados da década de 70, as DCV, relacionadas à aterosclerose, ainda representam o principal grupo de causas de óbito no Estado, como nos países desenvolvidos2,3.
O conhecimento sobre fatores de risco para DCV ou DAC provém de estudos realizados em países desenvolvidos na América do Norte e Europa Ocidental. Não é, portanto, totalmente seguro, nem perfeitamente aceitável, fazer extrapolações para a população brasileira dos resultados obtidos primariamente nesses países. Não só a prevalência dos fatores de risco pode diferir significativamente, como também o impacto de cada fator em uma determinada população pode ser drasticamente diferente. Adicionalmente, os fatores protetores para DAC podem ser diferentes, promovendo, assim, impactos não clinicamente similares.
Depreende-se do exposto que qualquer política de saúde atendendo o ponto de vista individual, institucional ou governamental deve ser baseada, preferencialmente, em dados obtidos na população local. Conseqüentemente, um estudo caso-controle avaliando os fatores de risco associados com IAM, em nossa região, constitui etapa fundamental para avaliarmos o impacto real dos fatores de risco em nossa população. O objetivo do presente estudo é a identificação da força de associação entre fatores de risco cardiovascular e IAM na região metropolitana de São Paulo.
Estudo caso-controle, de base hospitalar, multicêntrico (12 hospitais na região metropolitana de São Paulo), coleta de dados prospectiva utilizando formulário de medidas antropométricas e coleta de sangue para avaliação laboratorial de perfil lipídico e glicose. A população do estudo envolveu indivíduos com diagnóstico de IAM (primeira manifestação) com elevação de segmento ST (casos) e sem diagnóstico de doença cardiovascular (controles).
Os critérios de elegibilidade de inclusão para casos foram: pacientes admitidos nas Unidades de Emergência ou Unidades Coronarianas com diagnóstico de primeiro IAM com elevação de segmento ST: dor precordial com início
Os critérios de elegibilidade de inclusão para controles foram: ausência de diagnóstico conhecido de DCV, ECG dentro dos limites da normalidade (exceção feita para ectopia atrial isolada), portadores de HAS sem alteração no ECG e pacientes diabéticos sem suspeita de DCV associada. Em hospitais gerais, a seleção de controles incluiu pacientes admitidos no hospital, provenientes, por exemplo, de clínicas de oftalmologia, otorrinolaringologia, ortopedia ou cirurgia plástica. Em hospitais especializados em cardiologia, a seleção de controles incluiu indivíduos que procuraram o hospital para doação de sangue ou para realização de exame de
Os seguintes dados foram obtidos: amostra de sangue de 10ml foi coletada e analisada nos hospitais participantes. A coleta de sangue para exame de lípides foi até 24 horas do início dos sintomas de IAM e glicose entre cinco e oito dias da admissão hospitalar para os casos e lípides e glicose até 30 dias da inclusão para os controles. As dosagens de colesterol total, HDL-colesterol, triglicérides e glicemia foram feitas por método direto, enquanto o cálculo de LDL-colesterol foi feito por método indireto, utilizando-se a equação de Friedewald (LDL-colesterol = colesterol total - HDL-colesterol - triglicérides/5).
A variável dependente era IAM e as independentes, os fatores de risco cardiovascular de interesse para este estudo caso-controle (raça, escolaridade, estado civil, renda familiar, história familiar de insuficiência coronariana, antecedentes de hipertensão arterial, de diabetes mellitus (DM), tabagismo, atividade física, consumo de álcool, níveis séricos de colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, triglicérides e glicose, índice de massa corporal e relação cintura-quadril).
As comparações entre as variáveis foram conduzidas após o ajuste por idade e gênero. A análise univariada foi utilizada como estratégia de avaliação das relações entre doença e exposição para as variáveis estudadas. Foram calculados as médias, os desvios padrão, as medianas e os intervalos máximo e mínimo para as variáveis contínuas, sendo as comparações entre casos e controles realizadas por testes paramétricos e não-paramétricos, conforme aplicável. Para o modelo logístico, foram consideradas todas as variáveis que na análise univariada mostravam significância estatística (p<0,05). As variáveis assim selecionadas tiveram suas eventuais interações examinadas em uma matriz de correlação e todas as interações com coeficiente de correlação
Este estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa dos 12 hospitais participantes.
Foram incluídos 553 indivíduos (271 casos e 282 controles). O número total de indivíduos representados na análise multivariada foi de 494, devido à falta de dados em relação a alguma variável independente necessária à realização desta análise. As variáveis contínuas, com as respectivas médias e desvios padrão, estão descritas na
De acordo com a análise univariada, as seguintes variáveis apresentaram associação com risco aumentado ou reduzido de desenvolver IAM: estado civil, estar aposentado, história familiar de insuficiência coronariana, antecedentes de HAS e DM, tabagismo, atividade física, LDL-colesterol, HDL-colesterol, glicose, IMC e RCQ. Por meio da análise multivariada, as seguintes variáveis apresentaram associação independente positiva com IAM, tabagismo, antecedente de HAS, antecedente de DM, história familiar de insuficiência coronariana, RCQ e nível sérico de LDL-colesterol. A maior força de associação independente para o desenvolvimento de IAM foi o tabagismo (OR=5,86; IC 95%=3,25-10,57) e a menor foi a história familiar de insuficiência coronariana (OR=2,33; IC 95%=1,44-3,75). O nível sérico de HDL-colesterol apresentou associação independente negativa com IAM. A
A
Após o controle da variável hospital participante no modelo multivariado, os resultados obtidos previamente foram mantidos. Portanto, a diferença numérica entre casos e controles, promovendo diferenças qualitativas entre os mesmos, foi desconsiderada com a demonstração da homogeneidade dos resultados.
Esses dados permitiram a determinação dos fatores de risco independentemente associados ao IAM, em uma amostra da população metropolitana da cidade de São Paulo. A análise de regressão logística não-condicional, demonstra que os fatores de risco tabagismo, RCQ, antecedente de HAS, antecedente de DM, história familiar de DAC e nível sérico de LDL-colesterol estão independentemente associados com risco elevado de IAM. Dentre os fatores de risco, o tabagismo foi o mais potente fator de risco independente identificado.
Esse estudo demonstra o tabagismo como o fator de risco independente mais importante para IAM. A importância do tabagismo vem sendo demonstrada ao longo dos anos por uma série de evidências intra e inter-populacionais. Um estudo ecológico, avaliando tabagismo e mortalidade por DAC, por meio da comparação entre capitais de regiões metropolitanas do Brasil em 1988, sugeriu clara associação entre fumo e a mortalidade por DAC 6. Recentemente, um estudo de base hospitalar, caso-controle, avaliando fatores de risco para IAM, em indianos, o fator preditor de IAM mais importante nesse estudo foi o tabagismo (OR=3,6)7. Comparativamente, o estudo conduzido na região metropolitana de São Paulo identifica o tabagismo (
Neste estudo, o fator de risco antecedente de DM mostrou ser fator de risco independentemente associado ao IAM. Esse achado é consistente com aquele obtido em estudos de coorte, de base populacional, os quais demonstram que o DM tipo 2 confere risco para DAC cerca de duas vezes maior em homens e de três vezes maior em mulheres. No ECF 11, a presença de DM dobrou o risco de DCV, ajustado por idade, em homens e triplicou o risco em mulheres. Infarto do miocárdio, angina e morte súbita foram duas vezes mais freqüentes em diabéticos quando comparados com não-diabéticos. Após análise ajustada para todos os outros fatores de risco, o DM continuou a ser o principal fator de risco cardiovascular independente. No estudo MRFIT 10, O risco de óbito cardiovascular em 12 anos de seguimento foi aproximadamente três vezes mais alto em homens, comparados com os controles não-diabéticos. No estudo de Moraes e Souza 9 uma das interpretações para o desaparecimento do DM como fator preditor independente para DAC pode ser a presença de fatores de risco mais potentes que o DM na ocorrência dos eventos coronarianos avaliados como DAC, no modelo multivariado, como também, possivelmente, os diabéticos estavam adequadamente tratados, reduzindo o risco de DCV.
Os dados do estudo atual sugerem fortemente que a presença de HAS como antecedente mostrou ser um fator de risco potente e independentemente associado ao IAM. Essa correlação foi demonstrada em diversos estudos epidemiológicos, e a redução do risco de DCV com seu controle foi documentada em inúmeros estudos clínicos em prevenção primária12-14. No estudo de Moraes e Souza 9, foi demonstrado que a HAS é um fator preditor independente para a ocorrência de DAC (OR=3,67; em mulheres e OR=4,38, em homens). De acordo com o
Os dados do estudo da região metropolitana de São Paulo são corroborados por outros estudos caso-controle demonstrando a importância da história familiar de insuficiência coronariana para o risco de IAM. Um estudo caso-controle realizado na Argentina analisou a relação entre história familiar de IAM e risco de IAM 8. Um total de 1.070 indivíduos foi incluído, demonstrando-se que o fato de ter um familiar em primeiro grau com história de IAM aumenta o risco de apresentar IAM (OR=2,18). Quando a história envolvia apenas um familiar com IAM o risco era menor (OR=2,04), em comparação com dois ou mais familiares (OR=3,18). É interessante notar que a associação foi mais potente para indivíduos mais jovens (OR=4,42 para indivíduos com idade < 55 anos) comparativamente aos mais velhos (OR=3,0 para indivíduos
Neste estudo caso-controle foi avaliado o IMC e a RCQ para avaliação de obesidade. O IMC não esteve independentemente associado à ocorrência de IAM. O
A RCQ, por sua vez, foi um fator extremamente potente associado independentemente com o desenvolvimento de IAM. Essa medida revestiu-se de grande sensibilidade, pois permitiu que mesmo na comparação entre os tercis médio e baixo houvesse a demonstração de associação estatisticamente significativa. De acordo com os dados obtidos neste estudo a RCQ constitui uma medida mais sensível que o IMC para identificação de risco independente associado com IAM. Entre os maiores estudos que examinaram a relação entre obesidade abdominal e DAC, destaca-se o
Neste estudo, o nível sérico de colesterol total não mostrou ser preditor independente para a ocorrência de IAM. Os níveis médios de colesterol total nos casos foram similares aos dos controles (195,74 vs. 195,46 mg/dl). A análise descritiva envolvendo a mediana dos níveis séricos de colesterol total mostra valores mais elevados nos casos em relação aos controles (193,0 vs. 199,0 mg/dl). Provavelmente, como especificado anteriormente, a explicação metodologicamente plausível é a possibilidade de poder estatístico insuficiente. A direção da diferença (casos com níveis superiores aos controles) e a plausibilidade biológica, permite-nos interpretar esses achados como promissores. Seria possível, também, sugerir que os níveis de colesterol total nos controles eram razoavelmente elevados, aproximando-se dos casos, dificultando, assim, a detecção de diferença. Apesar de essa possibilidade não poder ser afastada, pode-se raciocinar com base em dois cenários para melhor compreensão dos dados atuais. Se houve um viés de seleção no recrutamento de controles, permitindo, inconscientemente, a inclusão de controles com níveis de colesterol total acima da média da população geral, teria sido observada atenuação dessa diferença. Por outro lado, ao se analisar os níveis de colesterol total dos controles, comparativamente aos níveis obtidos em um estudo transversal envolvendo 8.045 indivíduos de nove capitais, os resultados demonstram que os níveis desse estudo são superiores aos obtidos neste estudo caso-controle, o que indica que possivelmente não houve viés de seleção suficiente para tornar os resultados obtidos inválidos (198,40 mg/dl vs. 195,46 mg/dl 23. Corroborando os resultados deste estudo, o EFC24 demonstrou que, apesar de os níveis de colesterol, significativamente elevados, representarem fator de risco para DAC, aproximadamente 80% dos indivíduos que desenvolveram infarto do miocárdio apresentava níveis de colesterol total na mesma faixa que aqueles que não desenvolveram infarto do miocárdio.
Neste estudo, o nível sérico mais alto de HDL-colesterol, de acordo com as recomendações do NCEP (< 40 mg/dl), demonstrou estar significativamente associado à proteção contra IAM. O estudo conduzido na região metropolitana confirma, em nossa população, os resultados dos estudos descritos anteriormente, estabelecendo os níveis séricos de LDL-colesterol e HDL-colesterol como fatores independentes associados com IAM.
Neste estudo, não houve associação independente com IAM de acordo com o estado civil avaliado (solteiro vs. não-solteiro). Preferiu-se interpretar os achados como plausibilidade biológica insuficiente. Certamente, porém, estudos posteriores, com maior número de indivíduos, assegurariam poder estatístico suficiente para avaliar essa hipótese. Com relação a essa hipótese, postulou-se que, dependendo do estado civil, o nível de estresse mental poderia ser diferente, podendo ser um fator de risco potencial associado ao IAM. Em estudo prospectivo realizado em homens suecos, foi detectado que o estresse mental estava associado a risco aumentado de eventos coronarianos subseqüentes 25. Adicionalmente, em 12 regiões russas, entre 1989 e 1994, quanto maior o estresse mental causado por eventos importantes na vida (óbito de familiares, perda de emprego, etc.), maior foi o declínio na expectativa de vida dos homens 26.
Não foi detectada associação independente entre atividade física e ocorrência de IAM. Existe uma plausibilidade biológica para que se possa aguardar um efeito protetor da atividade física contra o IAM. Além disso, existe grande potencial para redução do risco por DCV naqueles inicialmente sedentários e que se tornam moderadamente ativos27. Entretanto, aqueles que permanecem sedentários apresentam risco mais alto para DCV e mortalidade por todas as causas28. Múltiplos estudos prospectivos publicados durante os últimos 35 anos demonstram relação forte, consistente e gradual entre atividade física de recreação e ocupacional, relatada pelos indivíduos e eventos cardiovasculares, mortalidade por todas as causas e mortalidade cardiovascular 29-33.
Diversos estudos sugerem relação progressiva entre níveis de glicose e risco aumentado de DCV em indivíduos não-diabéticos e diabéticos. Em adição, em uma análise de meta-regressão de todos os estudos de coorte de indivíduos não-diabéticos, os níveis de glicose basais estavam relacionados a eventos cardiovasculares e mortalidade subseqüentes 34. No presente estudo, apesar de os casos apresentarem níveis séricos médios superiores aos controles (130,58 mg/dl vs. 104,31 mg/dl), essa diferença não demonstrou associação independente com a ocorrência de IAM, pela análise multivariada. Novamente, é preciso atribuir a esse fato a falta de poder estatístico suficiente para que níveis séricos iguais ou superiores a 126 mg/dl (32,8% nos casos vs. 13,2% nos controles) possam ser considerados fatores preditores independentemente associados a IAM.
Os resultados deste estudo demonstraram que o nível sérico de triglicérides não foi independentemente associado à ocorrência de IAM. Ao contrário do comportamento dos outros lípides, a média do nível sérico de triglicérides nos casos foi mais baixa que nos controles (146,73 mg/dl vs. 150,84 mg/dl). Pode-se supor que houve um viés de seleção, permitindo a inclusão de controles com níveis similares ou mais elevados que os casos. Ao se considerar que níveis séricos de triglicérides constituem fator de risco independente para IAM, de acordo com outros estudos, o viés de seleção seria uma alternativa plausível. Os dados quanto a essa associação entre IAM e triglicérides elevados são, entretanto, controversos de acordo com as evidências atuais, permitindo sugerir que os triglicérides talvez não constituam fator de risco independente para IAM, na população estudada.
Os caucasianos foram comparados a outros grupos étnicos, denominados não-caucasianos (negros, mulatos, asiáticos e outros), não havendo associação da raça com a ocorrência de IAM. Novamente, a possibilidade de poder estatístico insuficiente para detectar essas diferenças pode ser postulada como explicação potencial.
A raça ou grupo étnico, tem sido descrita como fator que proporciona diferentes taxas de risco de eventos cardiovasculares. O projeto MONICA 35 descreveu as taxas de eventos relacionados à DAC demonstrando que, de acordo com o país (incluindo gênero feminino e masculino), essas taxas variam de menos de 50/100.000 até acima de 900/100.000. Nos Estados Unidos, o maior impacto negativo da DCV foi encontrado nos indivíduos da raça negra, com taxas de mortalidade por DAC mais em homens e mulheres36. No estudo SHARE 37 (
De acordo com os dados deste estudo, não houve associação independente significativa entre grau de escolaridade e renda familiar com ocorrência de IAM. Apesar da plausibilidade biológica desses fatores, provavelmente, não houve poder estatístico suficiente para detectar essa diferença neste estudo. Por outro lado, no estudo caso-controle indiano, que apresentava poder estatístico similar a este, essas diferenças puderam ser detectadas. Como outras doenças epidêmicas, a DAC apresenta relação próxima com a condição social e, sua prevalência parece estar fortemente relacionada às condições sociais e culturais da sociedade. Essa assertiva é evidenciada pela observação do declínio rápido das taxas de DAC paralelamente às mudanças econômicas nos Estados Unidos e no Japão, como também pelo aumento dessas taxas em países do Leste Europeu e da América Latina 7.
Este estudo demonstrou que o consumo de álcool (três a seis vezes por semana) em comparação com a ausência de consumo (abstemia) não confere proteção quanto à ocorrência de IAM. A possibilidade de poder estatístico insuficiente não pode ser afastada. Em adição, pode ter ocorrido multi-colinearidade. Isso significa que, pelo fato de muitos fatores terem sido analisados pelo número de indivíduos incluídos, alguns fatores de certa forma relacionados (álcool e tabagismo, por exemplo) poderiam exercer influência a ponto de não permitir a detecção do fator em questão (álcool).
Estudos observacionais demonstraram uma curva J relacionando consumo de álcool e mortalidade total 38. O ponto de menor mortalidade ocorreu entre aqueles que consumiam uma ou duas doses por dia 39 e a mortalidade total aumentou naqueles que consumiam mais de duas doses por dia. Embora exista declínio gradual das taxas de mortalidade por DAC com o aumento do consumo de álcool, a mortalidade decorrente de outras doenças aumenta de acordo com o número de doses consumidas. O consumo exagerado de álcool pode causar vários efeitos adversos para a saúde, incluindo HAS e acidente vascular cerebral 40,41. Dados recentes demonstraram que a proteção contra DAC não parece diferir de acordo com o tipo de bebida alcoólica consumida 42. Acrescentando plausibilidade a essa hipótese, um estudo caso-controle de base populacional realizado na República Tcheca, demonstrou que o risco mais baixo foi encontrado entre aqueles que consumiam álcool quase que diariamente ou diariamente (OR=0,38) e entre aqueles que consumiam entre quatro e oito litros de cerveja por semana (OR=0,34).
As seguintes limitações podem ser consideradas neste estudo: viés de seleção em relação à inclusão de controles, poder estatístico insuficiente para detectar associações significativas em relação a determinados fatores e presença de fatores de confusão
A definição de casos envolvia critérios bem estabelecidos para diagnóstico de IAM. Portanto, a chance de viés de seleção para os casos torna-se remota. Apesar da definição de controles ser adequada, existe a possibilidade de inclusão de indivíduos com doença cardiovascular sem diagnóstico conhecido, demonstrando viés de seleção dos controles. Se este viés, além de presente, for de magnitude moderada ou importante, a chance de detectar associações entre fatores de risco e IAM torna-se atenuada. Alguns centros incluíram mais casos, outros mais controles, e outros incluíram mais casos e controles que a média dos hospitais. Para determinar se os controles incluídos em hospitais especializados eram similares ou não apresentavam diferenças substanciais em relação aos controles incluídos nos 10 hospitais gerais, foram comparadas as características demográficas entre esses controles. Não houve diferença estatisticamente significativa ao se comparar essas variáveis entre os controles de dois hospitais especializados com os controles de 10 hospitais gerais, exceto em relação à renda familiar e atividade física (mais freqüentes em hospitais especializados), e colesterol total < 200 mg/dl e LDL-colesterol < 100 mg/dl (mais freqüentes em hospitais gerais).
Conforme ressaltado anteriormente, é possível que pequenas diferenças não tenham sido detectadas, com base no tamanho da amostra e no poder estatístico deste estudo. Para isso, o cálculo de tamanho de amostra e de poder estatístico deste estudo foi realizado previamente, determinando-se que a razão de chances mínima com interesse de ser detectada seria de 2,0. Razões de chances inferiores a 2,0, pela relevância questionável para a prática clínica.
Os objetivos da prevenção em pacientes com DAC, como também em indivíduos de alto risco, envolvem os mesmos princípios: redução do risco de eventos isquêmicos clinicamente relevantes, com conseqüente diminuição da mortalidade e da incapacitação prematuras e prolongamento da sobrevida. Como a DAC é multifatorial em sua origem, torna-se importante estimar o risco absoluto do indivíduo (risco de desenvolver DAC fatal ou não-fatal durante os próximos 10 anos) por meio da presença dos fatores de risco. Os indivíduos com maior risco multifatorial devem ser identificados e selecionados para intervenções de estilo de vida e, quando apropriado, para intervenções farmacológicas. As ações em cardiologia preventiva devem ser baseadas na prevalência e nas taxas de mortalidade da doença em questão. Dentro desse contexto, existe uma condição extremamente prevalente, o IAM, que figura como principal causa de mortalidade na população de São Paulo. Conseqüentemente, a diminuição do ônus da DAC, particularmente do IAM, poderia ser iniciada pela redução dos fatores de risco que, comprovada e independentemente, estejam associados com a ocorrência do mesmo. Neste estudo, foi possível detectar quais eram esses fatores, com suas respectivas forças de associação, os fundamentais para o estabelecimento de políticas de saúde preventivas na região metropolitana de São Paulo, tanto no que se refere às estratégias populacionais como à prática clínica diária. Com base nos dados obtidos, as ações preventivas promotoras de saúde cardiovascular podem ser hierarquizadas.
Os resultados deste estudo caso-controle permitem o direcionamento das políticas em cardiologia preventiva, visando às reduções da incidência de IAM e de suas conseqüências de morbidade e mortalidade, por meio do controle efetivo dos fatores de risco identificados.
Aos indivíduos incluídos neste estudo, aos investigadores principais e associados dos hospitais participantes (Anexo A) pela inestimável contribuição tornando possível a realização deste estudo.
Além dos autores principais desse artigo, também participaram do estudo os Pesquisadores listados abaixo:
Endereço para correspondência Alvaro Avezum Júnior Rua Joinville, 637/701 Cep 04008-011 - São Paulo, SP E-mail:
Enviado em 05/05/2004 - Aceito em 10/02/2005
OBJECTIVE: To identify the risk factors associated with acute myocardial infarction (AMI) and their respective powers of association in the São Paulo metropolitan region. METHODS: The cases comprised patients diagnosed with first AMI with an ST segment elevation. The controls were individuals with no known cardiovascular disease. The study comprised 271 cases and 282 controls from 12 hospitals. Risk factors were as follows: ethnic group; educational level; marital status; family income; family history of coronary artery disease; antecedents of arterial hypertension and of diabetes mellitus; hormonal replacement in women; smoking; physical activity; alcohol consumption; total cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceride, and glucose levels; body mass index; and waist-hip ratio (WHR). RESULTS: The following risk factors showed and independent association with AMI: smoking [odds ratio (OR)=5.86; 95% confidence interval (CI) 3.25-10.57; P < 0.00001); waist-hip ratio (first vs. third tertile) (OR=4.27; 95% CI 2.28-8.00; P<0.00001); antecedents of arterial hypertension (OR=3.26; 95% CI 1.95-5.46; P< 0.00001); waist-hip ratio (first vs second tertile) (OR=3.07; 95% CI 1.66-5.66; P=0.0003); LDL-cholesterol level (OR=2.75; 95% CI 1.45-5.19; P=0.0018); antecedents of diabetes mellitus (OR= 2.51; 95% CI 1.45-5.19; P=0.023); family history of coronary artery disease (OR=2.33; 95% CI 1.44-3.75; P=0.0005); and HDL-cholesterol level (OR=0.53; 95% CI 0.32-0.87; P=0.011). CONCLUSION: Smoking, waist-hip ratio, antecedents of arterial hypertension and of diabetes mellitus, family history of coronary artery disease, and LDL-cholesterol and HDL-cholesterol levels showed to be independently associated with AMI within the São Paulo metropolitan region.
Risk factors associated with acute myocardial infarction in the São Paulo metropolitan region. A developed region in a developing country
São Paulo, SP - Brazil
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio, Hospital São Luís, Hospital São Paulo, Hospital do Servidor Público Municipal, Hospital Santa Marcelina, Hospital Santa Casa de São Paulo, Hospital Municipal de Santo André, Hospital e Maternidade Brasil, Hospital Santa Paula, Hospital Wladimir Arruda
According to projections for the year 2020, cardiovascular disease (CVD) will remain as the major cause of mortality and disability. Currently, developing regions more greatly contribute to the CVD burden than developed ones 1. Such rise in CVD within developing regions may result from the following 3 factors: a decrease in mortality due to parasite infections, with an increase in life expectancy; lifestyle and socioeconomic changes associated with urbanization, resulting in higher levels of CVD risk factors; and special susceptibility of certain populations (due to specific genes), leading to a greater impact on clinical events when compared with populations from developed western regions 1.
The age-specific coefficients for mortality due to acute myocardial infarction (AMI) and cerebrovascular disease (CbVD) within the metropolitan regions in Brazil have risk profiles that differ from those of other countries. About 50% of male deaths due to coronary artery disease (CAD) occur in the age group below 65 years, whilst in other countries (United States, Cuba and England) this proportion is found to be around 25% 1. In the São Paulo municipality, despite the decline in mortality due to CAD and CbVD from the mid-70s onwards, CVDs related to atherosclerosis still represent the major group of causes of death within the state, as in developed countries 2,3.
The knowledge about risk factors for CVD or CAD originates from studies carried out in developed countries in North America and Western Europe. Thus, it is neither entirely safe, nor perfectly acceptable, to extrapolate the results obtained primarily in those countries to the Brazilian population. Not only can the prevalence of risk factors differ significantly, but also the impact of each factor on a certain population can be drastically different. In addition, the protective factors for CAD may be different, thereby generating impacts that are not clinically similar.
Thus, one may conclude that any health policy considering the individual, institutional or governmental point of view must be based, preferably, on data obtained from the local population. Consequently, a case-control study assessing the risk factors associated with AMI in our region is a fundamental stage for analyzing the real impact of the risk factors on our population. The aim of this present study is the identification of the power of association between cardiovascular risk factors and AMI in the São Paulo metropolitan region.
A multicenter (12 hospitals in the São Paulo metropolitan region), hospital-based, case-control study was carried out with prospective data collection using an anthropometric measure form and with blood collection for lipid profile and glucose level assessment. The study's population comprised individuals diagnosed with AMI (first manifestation) and an ST segment elevation (cases) and individuals with no diagnosis of cardiovascular disease (controls).
The inclusion criteria for the cases were as follows: patients admitted into Emergency or Coronary Units diagnosed with first AMI and an ST segment elevation, presenting with chest pain initiated
The inclusion criteria for controls were as follows: absence of known diagnosis of CVD; ECG within the normal limits (except for isolated atrial ectopy); patients with SAH with no ECG alteration; and diabetic patients with no suspected association with CVD. In general hospitals, the selection of controls included patients admitted into the hospital, originating from the ophthalmology, otorhinolaryngology, orthopedics, or plastic surgery clinics. In cardiology-specialized hospitals, the selection of controls included the following: individuals who sought the hospital for blood donation or for performance of routine check-up exams; the institution's employees; and family members of hospitalized patients. The exclusion criteria were as follows: previous diagnosis of CAD or any other CVD, including cerebral and peripheral vascular disease; liver and renal diseases; history of chest pain suggestive of coronary ischemia; neoplasias, or any other significant comorbidity; pregnancy; recent (< 30 days) change in eating habits; and clinical conditions that, according to the investigator, could prevent the patient's inclusion or jeopardize the study's analysis.
The following data were obtained: a 10-mL blood sample was collected and analyzed at the hospitals participating in the study. For the cases, the blood sample for lipid profile was collected within the first 24 hours of AMI symptom onset, and that for glucose measurement was collected between 5 and 8 days of hospital admission. For the controls, the blood sample for lipid and glucose measurement was collected within the first 30 days of inclusion in the study. The measurements of total cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceride, and glucose levels were performed through the direct method, while the LDL-cholesterol level was calculated through the indirect method by using the Friedewald equation (LDL-cholesterol = total cholesterol – HDL-cholesterol – triglycerides/5).
The dependent variable was AMI, and the independent variables were the following cardiovascular risk factors of interest for this case-control study: ethnic group; educational level; marital status; family income; family history of coronary artery disease; antecedents of arterial hypertension and of diabetes mellitus; smoking; physical activity; alcohol consumption; total cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceride, and glucose levels; body mass index; and waist-hip ratio.
The variables were compared after adjustment for age and sex. Univariate analysis was used as a strategy for evaluating the relations between disease and exposure to the variables studied. For the continuous variables, the means, standard deviations, medians, and the maximum and minimum intervals were calculated, and the cases and controls were compared by using parametric and nonparametric tests, as required. For the logistic model, all variables that had statistical significance (p < 0.05) in the univariate analysis were considered. The interactions of the variables selected as described were examined in a correlation matrix, and all interactions with a correlation coefficient > 0.5 were incorporated to the model. The odds ratio and 95% confidence interval were calculated for each variable. All variables were categorized for the construction of a multivariate model, and the category of reference for the risk estimate was previously established. The forward stepwise was the method used for logistic regression; the significance level of 0.05 was established for inclusion of the variables in the study, and 0.10 was the significance level established for their exclusion. The variables were analyzed by using unconditional logistic regression 4,5. Aiming at detecting any differences in the results of multivariate analysis, due to the potential heterogeneity of the cases and controls included in the 12 hospitals participating in the study, an additional analysis was performed. The sample size was calculated based on the prevalence of cardiovascular risk factors in the Brazilian population by using the odds ratio of 2.0, the proportion of one case to one control, 2-tailed test, statistical power of 90%, and an alpha value of 0.05.
This study was approved by the committees on ethics and research at the 12 hospitals participating in the project.
This study comprised 553 individuals (271 cases and 282 controls). The total number of individuals represented in the multivariate analysis was 494 due to lack of data regarding some independent variables necessary to this analysis. The continuous variables and their respective means and standard deviations are shown in
According to the univariate analysis, the following variables were associated with an increased or reduced risk of developing AMI: marital status; retirement; family history of coronary artery disease; antecedents of SAH and DM; smoking; physical activity; LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, and glucose levels; BMI; and WHR. Through multivariate analysis, the following variables showed a positive independent association with AMI: smoking; antecedent of SAH; antecedent of DM; family history of coronary artery disease; WHR; and LDL-cholesterol level. Smoking had the greatest independent power of association for the development of AMI (OR = 5.86; 95% CI = 3.25-10.57), whilst family history of coronary artery disease had the lowest (OR = 2.33; 95% CI = 1.44-3.75). The HDL-cholesterol level showed a negative independent association with AMI.
After controlling the variable "participant hospital" in the multivariate model, the results previously obtained were maintained. Therefore, the numeric difference between the cases and controls, causing qualitative differences between them, was ruled out due to the homogeneity of the results.
These data allowed us to determine the risk factors independently associated with AMI in a sample of the São Paulo metropolitan population. The unconditional logistic regression analysis showed that the risk factors smoking, WHR, antecedent of SAH, antecedent of DM, family history of CAD, and LDL-cholesterol level were independently associated with an elevated risk of AMI. Smoking was the strongest independent risk factor identified.
This study depicts smoking as the most important independent risk factor for AMI. The importance of smoking has been demonstrated over the years through a series of intra- and interpopulational proofs. An ecological study, assessing smoking and mortality due to CAD and comparing the capitals of some Brazilian metropolitan regions in 1988, suggested the existence of a clear association between smoking and mortality due to CAD 6. Recently, a hospital-based, case-control study, assessing the risk factors for AMI in Indians, has reported that the most important predictive factor of AMI is smoking (OR = 3.6) 7. Comparatively, the study conducted in the São Paulo metropolitan region has reported a greater potency for smoking (
In this study, the antecedent of DM showed to be a risk factor independently associated with AMI. This finding is consistent with that obtained in population-based cohort studies, showing that type 2 DM represents an approximately 2-fold greater risk for CAD in men and 3-fold greater risk for CAD in women. In the FHS 11, the presence of DM doubled the risk of CVD adjusted for age in men and tripled the risk in women. Myocardial infarction, angina, and sudden death were twice more frequent in diabetic individuals as compared with those in nondiabetic individuals. After adjusting for all the other risk factors, DM continues to be the major independent cardiovascular risk factor. In the MRFIT study 10, the risk of cardiovascular death in 12 years of follow-up was approximately 3-fold greater in men as compared with that in nondiabetic controls. In the study by Moraes and Souza 9, one of the interpretations for the disappearance of DM as an independent predictive factor for CAD may be the presence of more potent risk factors than DM in the occurrence of the coronary events evaluated, such as CAD, in the multivariate model; in addition, the diabetic individuals may have been adequately treated, reducing the risk for CVD.
Data of the current study strongly suggest that the presence of an antecedent of SAH is a potent risk factor independently associated with AMI. This correlation has been demonstrated in several epidemiological studies, and the reduction in the risk for CVD with SAH control has been reported in several clinical studies on primary prevention 12-14. In their study, Moraes and Souza 9 showed that SAH is an independent predictive factor for the occurrence of CAD (OR = 3.67 in women, and OR = 4.38 in men). According to the Seven Countries Study 12, each 10 mmHg increase in the median systolic blood pressure of the population corresponded to a duplication in the risk of coronary death. The MRFIT study 13 has also shown a direct correlation between the elevation in the systolic and diastolic blood pressure levels and the subsequent incidence of mortality due to CAD during an 11.6-year follow-up in men initially without CAD. Finally, the results of a meta-analysis of 9 prospective observational studies, including 418,343 individuals initially free from CAD, showed that the increase in the risk of mortality due to CAD initiated at diastolic blood pressure levels between 73 mmHg and 78 mmHg, and that increase was greater than 5 times for levels between 73 mmHg and 105 mmHg 14.
The data of the study of the São Paulo metropolitan region have been confirmed by those of other case-control studies showing the importance of the family history of coronary artery disease for the risk of AMI. A case-control study carried out in Argentina has assessed the relation between family history of AMI and the risk for AMI 8. That study assessed 1,070 individuals and showed that the fact of having a first-degree relative with a history of AMI increases the risk for AMI (OR = 2.18). When the history involved only one family member with AMI, the risk was smaller (OR = 2.04) as compared with that when 2 or more relatives had AMI (OR = 3.18). It is worth noting that the association was stronger for younger individuals (OR = 4.42 for individuals aged < 55 years) as compared with older ones (OR = 3.0 for individuals
This case-control study analyzed BMI and WHR for assessing obesity. The BMI was not independently associated with the occurrence of AMI. The Nurses' Health Study has shown that a BMI between 27 and 29 was associated with a 1.6 relative risk of death, a BMI between 29 and 32 was associated with a 2.1 relative risk, and a BMI
The WHR was an extremely strong factor independently associated with the development of AMI. This measure has been considered to bear great sensitivity, because it has allowed a statistically significant association to be reported, even when comparing the second and third tertiles. According to data obtained in this study, the WHR is a more sensitive measure than BMI for identifying the risk independently associated with AMI. Among the larger studies assessing the relation between abdominal obesity and CAD, the Nurses' Health Study stands out. That study has assessed the WHR and has reported that a WHR
In this study, total cholesterol level has not been identified as an independent predictor of the occurrence of AMI. The mean total cholesterol levels in the cases were similar to those in the controls (195.74 vs. 195.46 mg/dL). The descriptive analysis involving the median of the total cholesterol levels has shown more elevated values in the cases as compared with those in the controls (193.0 vs. 199.0 mg/dL). As already previously specified, the methodologically plausible explanation may be the possibility of insufficient statistical power. The direction of the difference (greater cholesterol levels in the cases than those in the controls) and the biological plausibility allow us to interpret these findings as promising. We could also suggest that the total cholesterol levels in the controls were reasonably elevated, nearing those of the cases, and, therefore, hindering the detection of the difference. Although this possibility cannot be ruled out, 2 scenarios can be considered to better explain the current data. On the one hand, if selection bias occurred in the recruitment of controls, allowing the unconscious inclusion of controls with total cholesterol levels above the mean of the general population, attenuation of that difference would have been observed. On the other hand, when comparing the total cholesterol levels of controls with those obtained in a cross-sectional study involving 8,045 individuals in 9 capitals, the results showed that the levels in that study were greater than those obtained in this case-control study, indicating that a selection bias may not have been sufficient to invalidate the results obtained (198.40 mg/dL vs. 195.46 mg/dL) 23. Corroborating the results of this study, the FHS 24 has shown that, although the significantly elevated cholesterol levels represent a risk factor for CAD, approximately 80% of the individuals experiencing myocardial infarction had total cholesterol levels in the same range of those who did not develop myocardial infarction.
In this study, the greater HDL-cholesterol levels (> 40 mg/dL according to the recommendations of the NCEP) were shown to be significantly associated with protection against AMI. The study conducted in the metropolitan region has confirmed, in our population, the results of the studies previously described, establishing LDL-cholesterol and HDL-cholesterol levels as risk factors independently associated with AMI.
This study has found no independent association of AMI with the marital status evaluated (single vs. nonsingle). We prefer to interpret the findings as having insufficient biological plausibility. However, further studies with a greater number of individuals could guarantee sufficient statistical power to evaluate that hypothesis. Regarding that hypothesis, it has been postulated that, the level of mental stress could vary depending on the marital status, and, therefore, it could be a potential risk factor associated with AMI. A prospective study carried out with Swedish men has reported an association between mental stress and an increased risk for subsequent coronary events 25. In addition, in 12 Russian regions, from 1989 to 1994, the greater the mental stress caused by important events in life, such as death in the family and job loss, the greater the decline in life expectancy for men 26.
No independent association has been detected between physical activity and the occurrence of AMI. However, biological plausibility suggests that physical activity may provide a protective effect against AMI. In addition, a great potential exists for reducing the risk for CVD among those who initially had a sedentary lifestyle and became moderately active 27; however, those who maintained their sedentary lifestyle had a greater risk for CVD and all-cause mortality 28. Multiple prospective studies published during the past 35 years have shown a strong, consistent and gradual correlation between recreational and occupational physical activity reported by individuals and cardiovascular events, all-cause mortality, and cardiovascular mortality 29-33.
Several studies have suggested a progressive correlation between glucose levels and the increased risk for CVD in nondiabetic and diabetic individuals. In addition, in a meta-regression analysis of all cohort studies with nondiabetic individuals, the baseline glucose levels were related to cardiovascular events and subsequent mortality 34. In the present study, although the cases had mean serum levels greater than those of controls (130.58 mg/dL vs. 104.31 mg/dL), that difference showed no independent association with the occurrence of AMI through multivariate analysis. Again, the fact that serum levels equal to or greater than 126 mg/dL (32.8% in the cases vs. 13.2% in controls) were not considered independent predictive factors associated with AMI should be attributed lack of sufficient statistical power.
Our results showed that triglyceride levels were not independently associated with the occurrence of AMI. Unlike the behavior of other lipids, the mean triglyceride levels in the cases were lower than those in controls (146.73 mg/dL vs. 150.84 mg/dL). Selection bias may have occurred, allowing the inclusion of controls with levels similar to or higher than those of the cases. Considering that triglyceride levels are an independent risk factor for AMI according to other studies, selection bias may be a plausible alternative. Data on the association between AMI and elevated triglyceride levels are, however, controversial according to current evidence, allowing us to suggest that triglycerides may not constitute an independent risk factor for AMI in the population studied.
Caucasians were compared with other ethnic groups, denominated non-Caucasians (blacks, mulattos, Asians, and others), and no ethnic association was observed with the occurrence of AMI. Once again, insufficient statistical power to detect those differences may be postulated as a potential explanation.
Ethnic group has been described as a factor with different risk rates for cardiovascular events. The MONICA project 35 has reported the rates of events related to CAD and has shown that, according to the country (including the female and male sexes), those rates have ranged from under 50/100,000 to over 900/100,000. In the United States, the greatest negative impact of CVD has been found among African Americans, with greater mortality rates due to CAD in men than in women 36. In the SHARE study 37 (Study of Health Assessment and Risk in Ethnic Groups), carotid atherosclerosis determined by using ultrasound was more prevalent among South Asians as compared with that in Europeans and Chinese (11%, 5%, and 2%, respectively; P = 0.0004).
According to our data, no significant independent association was found between educational level and family income and the occurrence of AMI. Despite the biological plausibility of those factors, the statistical power may not have been sufficient to detect that difference in this study. On the other hand, in the Indian case-control study, whose statistical power was similar to ours, those differences could be detected. Similar to other epidemic diseases, CAD has a close relation with the social level, and its prevalence seems to be strongly related to social and cultural conditions of the population. This assumption is evidenced by the rapid decline in the CAD rates in parallel with the economic changes in the United States and Japan, as well as by the increase in those rates observed in Eastern European and Latin American countries 7.
Our study has shown that alcohol consumption (3 to 6 times per week) as compared with lack thereof (abstention) does not protect against the occurrence of AMI. The possibility of insufficient statistical power cannot be ruled out. In addition, multicolinearity may have occurred. This means that, as several factors were analyzed, those that were somehow related (alcohol and smoking, for example) could have influenced each other to the extent that the factor in question (alcohol) could not be detected.
Some observational studies have reported a J curve correlating alcohol consumption and total mortality 38. The point of lower mortality occurred among those ingesting one or two drinks per day 39, and total mortality increased in those ingesting more than 2 drinks per day. Although the mortality rates for CAD gradually decline with the increase in alcohol consumption, mortality due to other diseases increases according to the number of drinks. Excessive alcohol consumption may have several adverse effects on health, including SAH and stroke 40,41. Recent data have shown that protection against CAD seems not to differ according to the type of alcoholic beverage ingested 42. Adding plausibility to this hypothesis, a population-based, case-control study carried out in the Czech Republic has reported a lower risk for CAD among individuals on a daily or almost daily alcohol consumption (OR = 0.38) and those ingesting from 4 to 8 liters of beer per week (OR = 0.34).
The following limitations may be considered in this study: selection bias regarding the inclusion of controls, statistical power insufficient to detect significant associations with certain factors, and the presence of confounding factors.
The definition of cases involved well-established criteria for the diagnosis of AMI. Therefore, the likelihood of selection bias for the cases is remote. Although the definition of the controls was adequate, the inclusion of individuals with undiagnosed cardiovascular disease may have occurred, evidencing selection bias for the controls. If that bias, in addition to being present, had a moderate or important magnitude, the detection of the associations between the risk factors and AMI may have been attenuated. Some centers included more cases, others more controls, and others included even more cases and controls than the mean of the hospitals. To determine whether the controls included at specialized hospitals were similar or had no substantial differences as compared with the controls included at the 10 general hospitals, the demographic characteristics of the controls were compared. When comparing the variables of the controls at 2 specialized hospitals with those at 10 general hospitals, no statistically significant difference was observed, except for family income and physical activity (more frequent at specialized hospitals), and total cholesterol level < 200 mg/dL and LDL-cholesterol level < 100 mg/dL (more frequent at general hospitals).
As already emphasized, small differences may have passed undetected because of the sample size and the statistical power of this study. That is why the sample size and the statistical power of this study were previously calculated, and the minimum odds ratio with interest to be detected was established as 2.0. Odds ratios below 2.0, due to their questionable relevance for the clinical practice, were ruled out.
The preventive objectives in patients with CAD, as well as in high-risk individuals, involve the same principles as follows: a reduction in the risk of clinically relevant ischemic events, with a consequent decrease in mortality and early disability, and an extension in survival. As CAD is multifactorial in its origin, the absolute risk of the individual (risk of developing fatal or nonfatal CAD during the next 10 years) should be estimated through the presence of risk factors. Individuals with greater multifactorial risk should be identified and selected for interventions in their lifestyle, and, when appropriate, for pharmacological interventions. Actions in preventive cardiology should be based on the prevalence and mortality rate of the disease in question. Within that context, AMI is an extremely prevalent condition, the major cause of death in the São Paulo population. Consequently, the decrease in the CAD burden, particularly of AMI, should be initiated with a reduction in the risk factors that are assuredly and independently associated with its occurrence. This study was able to detect these factors and their respective powers of association, fundamental to the establishment of preventive health policies in the São Paulo metropolitan region, regarding both population strategies and the daily clinical practice. Based on the data obtained, preventive cardiovascular health-promoting actions can be hierarchized.
The results of this case-control study allow us to guide policies in preventive cardiology, aiming at reducing the incidence of AMI and its consequences regarding morbidity and mortality, through the effective control of the risk factors identified.
We thank the individuals who took part in this study and the major and associated investigators of the hospitals (Annex A) for their inestimable contribution.
In addition to the major authors, the following investigators also took part in this study:
Alvaro Avezum Júnior Rua Joinville, 637/701 CEP 04008-011 - São Paulo - SP, Brazil E-mail:
Sent for publication: 05/05/2004
Accepted for publication: 02/10/2005
English version by Stela Maris Costalonga