Paciente de 26 anos, sem cardiopatia estrutural, apresentando palpitações e pré-síncopes devido à taquicardia ventricular não sustentada, foi submetida a estudo eletrofisiológico para tentativa de ablação do foco arritmogênico, usando-se como local, os critérios de mapeamento. Sem obter êxito com o mapeamento da via de saída do ventrículo direito, posicionou-se o cateter dentro da artéria pulmonar com mapeamento de foco satisfatório, eliminando a taquicardia tão logo iniciada a radiofreqüência. Durante seguimento de 14 meses, a paciente permanece assintomática, sem arritmia ao Holter e não nessecitando de drogas antiarrítmicas.
Ablação de taquicardia ventricular idiopática com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo localizada no tronco da artéria pulmonar
Brasilia, DF / Rio de Janeiro, RJ / São Paulo, SP
Hospital Santa Luzia - Brasília e Escola Paulista de Medicina - UFSP
Paciente de 26 anos, sem cardiopatia estrutural, apresentando palpitações e pré-síncopes devido à taquicardia ventricular não sustentada, foi submetida a estudo eletrofisiológico para tentativa de ablação do foco arritmogênico, usando-se como local, os critérios de mapeamento. Sem obter êxito com o mapeamento da via de saída do ventrículo direito, posicionou-se o cateter dentro da artéria pulmonar com mapeamento de foco satisfatório, eliminando a taquicardia tão logo iniciada a radiofreqüência. Durante seguimento de 14 meses, a paciente permanece assintomática, sem arritmia ao Holter e não nessecitando de drogas antiarrítmicas.
Há mais de 30 anos, Zipes e Knope1 descreveram a presença de fibras cardíacas com capacidade de formação de impulso elétrico dentro das veias torácicas. Entretanto, apenas recentemente, foi dada atenção especial ao significado clínico desse achado. As veias pulmonares e, menos freqüentemente, a veia cava superior e a veia de Marshall (remanescente embriológico da veia cava superior esquerda), têm sido identificadas como focos arritmogênicos que induzem fibrilação atrial2-6. Além disso, tem sido demonstrado que a ablação desses focos pode curar a arritmia2-6.
Assim como as veias torácicas, a artéria pulmonar e a aorta também possuem extensão de miocárdio com atividade elétrica. Asirvathan e cols., num estudo anatômico com 230 corações humanos, demonstraram a presença de fibras cardíacas dentro da artéria pulmonar. Nesse estudo, relatamos que 13% dos corações estudados apresentavam músculo cardíaco, em média, três mm acima da valva pulmonar7. Também tem sido relatado que a aplicação de radiofreqüência na cúspide coronariana pode eliminar determinados tipos de extra-sístoles8,9. Entretanto, a ablação de focos arritmogênicos na artéria pulmonar é pouco explorada, e, até o momento, apenas um grupo descreveu a origem desta arritmia acima do plano valvar pulmonar10,11. No presente estudo, relatamos o caso de uma paciente com taquicardia ventricular idiopática, cujo foco arritmogênico foi eliminado com aplicação de radiofreqüência no tronco da artéria pulmonar.
Mulher de 26 anos, com quadro de palpitações e pré-síncopes há 4 anos, a despeito do uso de propranolol, propafenona e sotalol. O exame clínico evidenciou apenas ritmo cardíaco irregular pela presença da arritmia. O eletrocardiograma de 12 derivações mostrou ritmo sinusal intercalado com taquicardia ventricular não sustentada com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo, eixo desviado inferiormente no plano frontal e transição S-R em V4 (
O procedimento foi realizado sob sedação e anestesia local. Os eletrogramas bipolares foram filtrados a 30-500 Hz e registrados com polígrafo de 32 canais. Através de punções da veia femoral direita, dois cateteres foram introduzidos sob visão radioscópica e posicionados no ventrículo direito (ápex e via de saída). Durante o estudo observou-se presença de freqüentes episódios de taquicardia ventricular não sustentada espontânea, com a mesma morfologia descrita. O mapeamento e ablação foram realizados com um cateter 7 Fr com controle de temperatura e ponta de 5 mm (
Apesar de se saber que a presença de atividade elétrica de fibras miocárdicas, dentro dos vasos torácicos, pode ser de foco arritmogênico, só recentemente se demonstrou que a ablação por cateter desses focos deflagradores pode curar a arritmia2-6,8-10. Especificamente no caso das arritmias com QRS alargado, extra-sístoles específicas com morfologia de bloqueio de ramo direito e eixo desviado para o quadrante inferior do plano frontal, podem ser eliminadas nas cúspides coronarianas, demonstrando a origem da arritmia fora das câmaras cardíaca.9 Menos freqüentemente, as extra-sístoles de via de saída de ventrículo esquerdo podem ter morfologia de bloqueio do ramo esquerdo e serem confundidas com as originadas em via de saída do ventrículo direito. A diferenciação através do eletrocardiograma tem sido feita pela relação R/S na derivação V3, correlacionando-se a transição precoce com via de saída de ventrículo esquerdo e a tardia (R/S < 1,0 em V3) com via de saída do ventrículo direito8. Utilizando-se este critério, o padrão morfológico da taquicardia ventricular aqui relatada sugeria origem na via de saída do ventrículo direito. Entretanto, a aplicação de radiofreqüência, que resultou na cura da arritmia, foi realizada na artéria pulmonar. Recentemente, Timmermans e cols. descreveram a cura de taquicardia ventricular, com morfologia semelhante a aqui relatada, através da ablação no tronco da artéria pulmonar10,11.
A origem na artéria pulmonar da arritmia pode ser ainda corroborada pelo fato de que a taquicardia ventricular idiopática de via de saída tem como mecanismos arritmogênicos o automatismo e/ou atividade deflagrada, características que a tornam focal. Sendo assim, é aceitável que as fibras miocárdicas localizadas nos grandes vasos possam ser foco de arritmias, e que, por sua natureza focal, a estimulação do local apresente a mesma morfologia do QRS da arritmia espontânea. Por este motivo, é também compreensível que a aplicação pontual de radiofreqüência no local de origem da arritmia a elimine definitivamente. Neste relato, após 14 meses de acompanhamento clínico e com Holter seriados, a paciente permanece assintomática e sem arritmia ventricular.
A dificuldade em se alcançar sucesso na ablação deste tipo de arritmia tem sido atribuída a supostos focos epicárdicos. O mapeamento epicárdico tem se mostrado uma opção para alcançar o sucesso do tratamento. Entretanto, é importante notar que assim como no presente caso e no de Timmermans e col.10,11, o foco da arritmia pode ter origem no tronco da artéria pulmonar, podendo haver vantagens em se proceder o mapeamento deste local antes de se tentar outras formas de mapeamento ou outras vias de acesso.
Portanto, as taquicardias ventriculares com padrão de bloqueio do ramo esquerdo e eixo desviado para o quadrante inferior no plano frontal, morfologia que sugere foco na via de saída do ventrículo direito, pode também ter sua origem no tronco da artéria pulmonar. A aplicação de radiofreqüência neste local pode curar definitivamente a arritmia e, nos casos de insucesso da ablação na via de saída do ventrículo direito, o mapeamento do tronco da artéria pulmonar pode ser uma alternativa útil antes que outros métodos sejam tentados.
Luiz Roberto Leite - SQSW 104 - Bloco F - 402 Cep 70670-406 - Brasilia - DF E-mail:
Enviado em 09/12/2003
Aceito em 04/06/2004
We report the case of a 26-year-old female patient with palpitations and presyncopes due to nonsustained ventricular tachycardia, who had no structural heart disease. The patient underwent electrophysiological study in an attempt to ablate the arrhythmogenic focus, whose location was determined by using mapping criteria. Because mapping of the right ventricular outflow tract was not successful, the catheter was placed inside the pulmonary artery with satisfactory mapping of the arrhythmogenic focus, and tachycardia was eliminated as soon as radiofrequency was initiated. The patient has remained asymptomatic for 14 months, with no treatment with antiarrhythmic drugs, and no arrhythmias on serial 24-hour Holter.
Ablation of idiopathic ventricular tachycardia with left bundle-branch block morphology located in the pulmonary trunk
Luiz Roberto Leite; José R. Barreto; Roberval Melo; Edmur C. Araujo; Luciano Nogueira; Lucas A. Fonseca; Edson D'Ávila; César Gonzáles; Fernando Cruz; Angelo A. V. de Paola
Brasilia, DF / Rio de Janeiro, RJ / São Paulo, SP - Brazil
Hospital Santa Luzia, Brasília, and Escola Paulista de Medicina - UNIFESP
We report the case of a 26-year-old female patient with palpitations and presyncopes due to nonsustained ventricular tachycardia, who had no structural heart disease. The patient underwent electrophysiological study in an attempt to ablate the arrhythmogenic focus, whose location was determined by using mapping criteria. Because mapping of the right ventricular outflow tract was not successful, the catheter was placed inside the pulmonary artery with satisfactory mapping of the arrhythmogenic focus, and tachycardia was eliminated as soon as radiofrequency was initiated. The patient has remained asymptomatic for 14 months, with no treatment with antiarrhythmic drugs, and no arrhythmias on serial 24-hour Holter.
More than 30 years ago, Zipes and Knope 1 reported the presence of cardiac fibers with the capacity to generate an electrical impulse within thoracic veins. It has only been recently, however, that special attention has been given to the clinical meaning of this finding. The pulmonary veins, and, less often, the superior vena cava and the Marshall vein (embryonic remnant of the left superior vena cava) have been identified as arrhythmogenic foci that induce atrial fibrillation 2-6. In addition, ablation of those foci has been shown to cure the arrhythmia 2-6.
Like the thoracic veins, the pulmonary artery and aorta also have a myocardial extension with electrical activity. Asirvatham et al 7, in an anatomic study with 230 human hearts, showed the presence of cardiac fibers within the pulmonary artery, and reported that 13% of the hearts studied had cardiac muscle, on average, 3 mm above the pulmonary valve. In addition, application of radiofrequency in the coronary leaflet has been reported to be able to eliminate certain types of extrasystoles 8,9. However, the ablation of arrhythmogenic foci in the pulmonary artery has rarely been explored, and, so far, only one group has reported the origin of that arrhythmia above the pulmonary valve plane 10,11. In our study, we report the case of a patient with idiopathic ventricular tachycardia, whose arrhythmogenic focus was eliminated with application of radiofrequency in the pulmonary trunk.
The patient is a 26-year-old female who has had palpitations and presyncopes for 4 years although using propranolol, propafenone, and sotalol. The clinical examination showed irregular cardiac rhythm due to the presence of arrhythmia. The 12-lead electrocardiogram showed sinus rhythm intercalated with nonsustained ventricular tachycardia with left bundle-branch block morphology, lower deviation of the axis in the frontal plane, and S-R transition in V4 (
The procedure was performed with the patient under sedation and with local anesthesia. The bipolar electrograms were filtered at 30-500 Hz and recorded with 32-channel polygraph. Through punctures of the right femoral vein, 2 catheters were introduced under radioscopic vision and positioned in the right ventricle (apex and outflow tract). During the study, the presence of frequent episodes of spontaneous nonsustained ventricular tachycardia with the same morphology as described were observed. Mapping and ablation were performed under controlled temperature with a 7-Fr catheter and 5-mm tip (EP Technologies, Inc., Sunnyvale, CA, USA). The site for radiofrequency application was determined by comparing the morphology of the stimulated QRS with the QRS of the spontaneous ventricular tachycardia (pace mapping) and by the precocity of the ventricular electrogram in regard to the beginning of the earliest QRS of ventricular tachycardia. Mapping of the right ventricular outflow tract was performed with that technique. Although 12/12 criteria were obtained with stimulation, no precocity was observed and 2 applications of radiofrequency did not eliminate the arrhythmia. Positioning of the ablation catheter in the pulmonary trunk region showed the presence of a ventricular electrogram with 30-ms precocity in relation to the beginning of the earliest QRS and 12/12 criteria with stimulation. The threshold of stimulation was 6 mA with pulse width of 2 ms (
Although the presence of electrical activity in myocardial fibers within thoracic vessels may be an arrhythmogenic focus, it was only recently that catheter ablation of those triggering foci was shown to cure arrhythmia 2-6,8-10. In the case of arrhythmias with wide QRS, specific extrasystoles with right bundle-branch block morphology and axis deviation to the inferior quarter of the frontal plane may be eliminated in the coronary leaflets, demonstrating that the origin of the arrhythmia is out of the cardiac chambers9. Less frequently, the extrasystoles of the left ventricular outflow tract may have the left bundle-branch block morphology and be confounded with those originating from the right ventricular outflow tract. Differentiation by using electrocardiography has been performed with the R/S ratio in the V3 lead, correlating an early transition with the left ventricular outflow tract, and a late transition (R/S < 1.0 in V3) with the right ventricular outflow tract 8. Based on that criterion, the morphological pattern of ventricular tachycardia here presented suggested a right ventricular outflow tract origin. However, the application of radiofrequency that cured the arrhythmia was performed in the pulmonary artery. Recently, Timmermans et al 10,11 have reported the cure of ventricular tachycardia with morphology similar to that here presented by using ablation in the pulmonary trunk.
The pulmonary artery origin of the arrhythmia may still be corroborated by the fact that the arrhythmogenic mechanisms of idiopathic ventricular tachycardia of the outflow tract are the automatism or triggering activity, or both, characteristics that make it focal. Therefore, it is acceptable that the myocardial fibers located in the great vessels may be foci of arrhythmias, and, due to their focal nature, the stimulation of the site has the same morphology of the QRS of the spontaneous arrhythmia. Thus, it is also understandable that the punctual application of radiofrequency at the site of arrhythmia origin definitely eliminates it. Our patient, after 14 months of clinical follow-up with serial Holter, remains asymptomatic with no ventricular arrhythmia.
The difficulty in achieving success in ablating that type of arrhythmia has been attributed to supposed epicardial foci. Epicardial mapping has proved to be an option for successful treatment. However, it is worth noting that, as in our case and in that of Timmermans et al 10,11, the arrhythmia focus may originate in the pulmonary trunk, and it may be advantageous to map that site before attempting other forms of mapping or other access routes.
Therefore, ventricular tachycardia with the pattern of left bundle-branch block and axis deviation to the lower quarter in the frontal plane, a morphology that suggests the existence of a focus in the right ventricular outflow tract, may also have its origin in the pulmonary trunk. Radiofrequency application in that site may definitively cure the arrhythmia, and in cases in which ablation in the right ventricular outflow tract failed, mapping of the pulmonary trunk may be a useful alternative before other methods are used.
Luiz Roberto Leite - SQSW 104 - Bloco F - 402 Cep 70670-406 - Brasília, DF, Brazil E-mail:
Sent for publication: 12/09/2003
Accepted for publication: 06/04/2004
English version by Stela Maris Costalonga