Descreve-se o caso de um paciente de 73 anos, candidato à correção de aneurisma de aorta abdominal, sem anormalidades na primeira avaliação cardiológica. A cirurgia foi postergada para tratamento de epididimite. Duas semanas após, o paciente retornou ao hospital com dor torácica e a angiografia mostrou obstruções de duas coronárias, tratadas com sucesso por angioplastia transluminal percutânea com implante de stent. Após 45 dias, o paciente foi submetido à cirurgia para correção do aneurisma de aorta abdominal sob anestesia peridural e geral, evoluindo sem complicações.
Cintilografia com MIBI-dipiridamol negativa em doença coronariana grave no pré-operatório de correção de aneurisma de aorta abdominal
São Paulo, SP
Hospital Israelita Albert Einstein e Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP
Descreve-se o caso de um paciente de 73 anos, candidato à correção de aneurisma de aorta abdominal, sem anormalidades na primeira avaliação cardiológica. A cirurgia foi postergada para tratamento de epididimite. Duas semanas após, o paciente retornou ao hospital com dor torácica e a angiografia mostrou obstruções de duas coronárias, tratadas com sucesso por angioplastia transluminal percutânea com implante de
Em cirurgias não-cardíacas de alto risco como cirurgias vasculares que implicam maior demanda cardíaca, os pacientes com insuficiência coronariana (ICO) significativa devem ser identificados adequadamente e submetidos a otimização farmacológica ou revascularização cirúrgica. Estudos tentam definir estratégias para identificar os pacientes de risco para eventos cardíacos no perioperatório, mas sabe-se que, atualmente, nenhum teste é capaz de mimetizar todo estresse perioperatório.
Homem de 73 anos, masculino, ex-tabagista, parou há sete anos, candidato à correção de aneurisma de aorta abdominal infra-renal de 5cm, descoberto durante ultra-sonografia abdominal de rotina. Negava antecedentes mórbidos exceto por ressecção transuretral de próstata realizada há dois anos. O paciente não tinha qualquer sintoma cardiológico. A avaliação cardiológica, incluindo ecocardiograma e cintilografia MIBI-dipiridamol, não revelou qualquer anormalidade. A cirurgia foi postergada devido à epididimite esquerda diagnosticada no dia da cirurgia, sendo o paciente tratado com antibióticos. Duas semanas depois, o paciente retornou ao hospital queixando-se de dor torácica aos pequenos esforços. O eletrocardiograma revelou um bloqueio atrioventricular de 1º grau e alteração da repolarização ventricular na parede lateral. A coronariografia revelou 80% de obstrução da artéria coronária direita e 70% da artéria descendente anterior. Ambas as lesões foram tratadas com sucesso com angioplastia e implante de
A incidência de insuficiência coronariana é substancialmente maior em pacientes submetidos a cirurgia vascular do que na população cirúrgica geral 1,2.
A cintilografia miocárdica, utilizando MIBI e dipiridamol, tem sensibilidade de 96% quando se consideram estenoses > 70% e especificidade para detectar doença da coronária descendente anterior de 97% e 89% para coronária direita3. As limitações da cintilografia encontram-se em pacientes com hipertensão e hipertrofia ventricular e bloqueio de ramo esquerdo. O ecocardiograma com estresse é preferido para esse subgrupo4. Além disso, outros fatores, como ingesta de cafeína antes do exame (preparo inadequado), presença de lesões triarteriais e uso de betabloqueadores podem reduzir a sensibilidade da cintilografia miocárdica. Pacientes que serão submetidos à cintilografia com fármacos, como adenosina ou dipiridamol, devem manter abstinência de cafeína e medicamentos derivados de xantinas, pelo menos 24h antes do exame. A cafeína e as xantinas bloqueiam receptores de adenosina, reduzindo seu efeito de vasodilatação e elevação da freqüência cardíaca. Essas alterações reduzem a sensibilidade do teste e elevam a chance de resultados falso-negativos5,6. Pacientes com lesões triarteriais ou de tronco têm pior prognóstico. Apesar disso, quando há lesões triarteriais, a cintilografia pode detectar um padrão "balanceado" de perfusão, o que reduz a sensibilidade do método. Como a isquemia ocorre de maneira semelhante nos diversos territórios, há dificuladade em comparar as imagens de perfusão diminuída e normal, o que pode resultar em teste falso-negativo. Nesses casos, a associação da análise da perfusão e função ventricular pode elevar a sensibilidade da cintilografia, identificando regiões com disfunção segmentar em pacientes com isquemia balanceada7. Finalmente, os betabloqueadores, apesar de úteis no período pré-operatório, podem reduzir a detecção de áreas isquêmicas na cintilografia miocárdica. Dois estudos com betabloqueadores, introduzidos no período pré-operatório de cirurgia não cardíaca em pacientes com insuficiência coronariana ou apenas com múltiplos fatores de risco cardiovascular, evidenciaram benefício com redução de mortalidade e infarto do miocárdio no pós-operatório e até dois anos após a cirurgia8,9. No entanto, com o uso de betabloqueadores, pode haver redução da sensibilidade da cintilografia com dipiridamol, utilizada no pré-operatório para estratificação de risco10.
A Revisão das Condutas para Avaliação Cardiovascular Perioperatória de Cirurgia não Cardíaca da Associação Americana do Coração e Colégio Americano de Cardiologistas sugere que a cirurgia não cardíaca geralmente é segura em pacientes sem sinais ou sintomas maiores ou intermediários preditivos de risco cirúrgico e que apresentam moderada ou excelente capacidade funcional11. Os resultados de testes não invasivos podem ser usados para determinar a necessidade de exames adicionais pré-operatórios e o tratamento. Para pacientes com baixo risco e boa capacidade funcional (acima de 4 mets), os testes para estratificação para risco cardíaco não são necessários.
Segundo as diretrizes para avaliação pré-operatória do Colégio Americano de Médicos, o paciente em questão seria classificado inicialmente, como de baixo risco. Entre as variáveis de alto risco, ele possui apenas a idade > 70 anos e, portanto poderia até ser submetido ao procedimento sem estratificação com cintilografia12.
Uma vez que a doença coronariana tenha sido identificada ou diante de um infarto agudo do miocárdio, a angioplastia transluminal percutânea é considerada menos invasiva, menos dispendiosa e requer menor tempo de recuperação e permanência hospitalar. Os avanços tecnológicos dos
Em pacientes com infarto em menos de 6 meses e tratados com angioplastia transluminal percutânea e
Entretanto, outro estudo que examinou 40 pacientes revascularizados por angioplastia transluminal percutânea e
Em resumo, a falha na identificação da doença coronariana mostra que exames de apoio negativos ou normais não excluem a estreita associação entre doença vascular e insuficiência coronariana, devendo-se considerar todo portador de arteriopatia periférica como de risco para desenvolver eventos adversos cardíacos. Ainda, o tempo hábil seguro entre a realização de angioplastia transluminal percutânea com implante de
Helio Halpern Rua Dr. Homem de Melo, 379/152 Cep 05007-001 - São Paulo - SP Email:
Recebido em 19/09/2003
Aceito em 10/03/2004
We report the case of a 73-year-old male patient who was a candidate for correction of an abdominal aortic aneurysm without abnormalities in his first cardiological evaluation. The surgery was postponed because of the need for treatment of epididymitis. Two weeks later, the patient returned to the hospital with thoracic pain, when the angiography showed obstructions in 2 coronary arteries, which were successfully treated with percutaneous transluminal angioplasty and stent implantation. After 45 days, the patient underwent surgery for correction of the abdominal aortic aneurysm under peridural and general anesthesia. The patient evolved without complications.
Helio Halpern; Erika Miyoshi; Antonio Eduardo P. Pesaro; Carlos V. Serrano Jr.; Nelson Wolosker
São Paulo, SP - Brazil
Hospital Israelita Albert Einstein e Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP
We report the case of a 73-year-old male patient who was a candidate for correction of an abdominal aortic aneurysm without abnormalities in his first cardiological evaluation. The surgery was postponed because of the need for treatment of epididymitis. Two weeks later, the patient returned to the hospital with thoracic pain, when the angiography showed obstructions in 2 coronary arteries, which were successfully treated with percutaneous transluminal angioplasty and stent implantation. After 45 days, the patient underwent surgery for correction of the abdominal aortic aneurysm under peridural and general anesthesia. The patient evolved without complications.
In high-risk noncardiac surgeries, such as vascular surgeries, that cause greater cardiac demand, patients with significant coronary artery disease (CAD) should be adequately identified and undergo pharmacological optimization or surgical revascularization. Some studies have tried to define strategies to identify patients at risk for perioperative cardiac events; however, it is currently known that no test is able to imitate all perioperative stress.
The patient is a 73-year-old male, who quit smoking 7 years earlier, and who was a candidate for correction of a 5-cm infrarenal abdominal aortic aneurysm discovered during routine abdominal ultrasonography. The patient denied any morbid antecedents except for a transurethral resection of the prostate performed 2 years earlier. He had no cardiac symptoms. The cardiac assessment, including echocardiography and MIBI-dipyridamole perfusion imaging, showed no abnormality. The surgery was postponed due to left epididymitis diagnosed on the day of surgery, and the patient was treated with antibiotics. Two weeks later, he returned to the hospital complaining of chest pain on minor exertion. The electrocardiogram revealed a first-degree atrioventricular block and alteration of the ventricular repolarization in the lateral wall. The coronary angiography revealed an 80% obstruction of the right coronary artery and a 70% obstruction of the anterior descending coronary artery. Both lesions were successfully treated with angioplasty and stent implantation. The patient received antiplatelet therapy for 30 days. Forty-five days after angioplasty, with another normal sestamibi-dipyridamole perfusion imaging, and without any symptoms, the abdominal aortic aneurysm was corrected through retroperitoneal access while the patient was anesthetized with lumbar peridural anesthesia with a catheter combined with general anesthesia. Clamping of the infra-renal aorta lasted 49 minutes, and the surgery lasted 2 hours and 25 minutes. The patient received 3500 mL of crystalloids, 500 mL of hydroxyethyl amide, 150 mL of 20% albumin, and 445 mL of blood retrieved from intraoperative auto-transfusion. The diuresis during surgery was 1000 mL, 800 being in the period after reperfusion. At the beginning of surgery, hemoglobin was 14.3g/dL, and, after surgery, it was 11.4g/dL. The patient was extubated at the end of surgery and remained in the ICU for 20 hours. The postoperative period was uneventful, and the patient was discharged from the hospital 4 days after surgery. Two years after surgery, the patient is in excellent condition, with no cardiovascular symptoms.
The incidence of coronary artery disease is significantly greater in patients undergoing vascular surgery than in the general surgical population 1,2.
Myocardial perfusion imaging with sestamibi and dipyridamole has a sensitivity of 96%, when stenoses > 70% are considered, and specificity for detecting disease in the anterior descending coronary artery and in the right coronary artery of 97% and 89%, respectively 3. The limitations of perfusion imaging are found in patients with hypertension, ventricular hypertrophy and left bundle-branch block. Stress echocardiography is preferred for that subgroup 4. In addition, other factors, such as caffeine ingestion before the test (inadequate preparation), presence of 3-vessel lesions, and the use of beta-blockers may reduce the sensitivity of myocardial perfusion imaging. Patients who will undergo perfusion imaging with drugs, such as adenosine or dipyridamole, should refrain from having caffeine and medications derived from the xanthines at least in the 24 hours preceding the test. Caffeine and the xanthines block the adenosine receptors, reducing the effect of vasodilation and heart rate elevation. These alterations reduce the sensitivity of the test and increase the chance of false-negative results 5,6. Patients with 3-vessel lesions or a lesion in the left main coronary artery have a worse prognosis. Nevertheless, in the presence of 3-vessel lesions, perfusion imaging may detect a "balanced" pattern of perfu sion, which reduces the sensitivity of the method. Because ischemia occurs in a similar manner in the different territories, it is difficult to compare the images of decreased and normal perfusion, which may result in a false-negative test. In those cases, the combined analysis of perfusion and ventricular function may increase the sensitivity of the perfusion imaging, identifying the regions with segmentary dysfunction in patients with balanced ischemia 7. Finally, the beta-blockers, although useful in the preoperative period, may reduce the detection of ischemic areas on myocardial perfusion imaging. Two studies with beta-blockers introduced in the preoperative period of noncardiac surgery in patients with coronary artery disease or simply with multiple cardiovascular risk factors showed a benefit with reduction in mortality and in myocardial infarction in the postoperative period up to 2 years after surgery 8,9. However, the use of beta-blockers may cause a reduction in the sensitivity of the perfusion imaging with dipyridamole performed in the preoperative period for risk stratification 10.
The ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery suggests that noncardiac surgery is usually safe in patients without major or intermediate predictive signs or symptoms of surgical risk and who have moderate or excellent functional capacity 11. The results of noninvasive tests may be used to determine the need for additional preoperative tests and the treatment. For low-risk patients with good functional capacity (above 4 mets), tests for cardiac risk stratification are not necessary.
According to the guidelines of the American College of Physicians for preoperative assessment, our patient would be initially classified as low risk. Of the high-risk variables, he had only age > 70 years, and, therefore, could even undergo the procedure without stratification with perfusion imaging 12.
Once the coronary artery disease is identified or in the presence of an acute myocardial infarction, percutaneous transluminal angioplasty is considered to be less invasive, less expensive, and to require a shorter period of time for recovery and hospital stay. The technological advances of stents and antiplatelet agents have reduced the 30-day stent occlusion rate to less than 0.5% 13.
In patients who had an infarction in the preceding 6 months and were treated with percutaneous transluminal angioplasty and stenting, the incidence of postoperative infarction was 0.5%, comparable to that of patients with no coronary artery disease 14. Patients treated with percutaneous transluminal angioplasty and stenting more than 90 days before noncardiac surgeries had half of the adverse cardiac events as compared with the nonrevascularized patients, whose risk is twice that of healthy individuals 15.
However, another study 16 analyzing 40 patients revascularized through percutaneous transluminal angioplasty with stent implantation less than 6 weeks before noncardiac surgery reported a high incidence of catastrophic perioperative complications in patients undergoing elective or semi-elective noncardiac surgeries. A recent study reported the case of a patient who evolved to heart failure after nephrectomy 32 days after stent implantation and who required emergency percutaneous transluminal angioplasty to clear the thrombotic stent 17.
In conclusion, failure to identify coronary artery disease shows that negative or normal support tests do not exclude the close association between vascular disease and coronary artery disease, and all patients with peripheral artery disease should be considered at risk for developing adverse cardiac events. In addition, the safe time between performance of percutaneous transluminal angioplasty with stent implantation and highly serious noncardiac surgery is apparently longer than 90 days.
Correspondence to Helio Halpern Rua Dr. Homem de Melo, 379/152 Cep 05007-001- São Paulo, SP, Brazil Email:
Received for publication: 09/19/2003
Accepted for publication: 03/10/2004
English version by Stela Maris Costalonga