Relatamos caso de um paciente submetido a transplante cardíaco ortotópico, onde se utilizou um doador marginal pela piora clínica do receptor, que apresentava choque cardiogênico por disfunção de ventrículo direito secundária a hipertensão pulmonar associado à vasoplegia. Obtivemos recuperação hemodinâmica do paciente, com redução da resistência vascular pulmonar, retirada de drogas vasoativas e recuperação da função do ventrículo direito após a introdução de sildenafil.
Sildenafil melhora a função ventricular direita no receptor de transplante cardíaco
São Paulo, SP
Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo
Relatamos caso de um paciente submetido a transplante cardíaco ortotópico, onde se utilizou um doador marginal pela piora clínica do receptor, que apresentava choque cardiogênico por disfunção de ventrículo direito secundária a hipertensão pulmonar associado à vasoplegia. Obtivemos recuperação hemodinâmica do paciente, com redução da resistência vascular pulmonar, retirada de drogas vasoativas e recuperação da função do ventrículo direito após a introdução de sildenafil.
O uso de óxido nítrico inalatório reduz a pressão de artéria pulmonar, aumentando a produção de guanosina-3',5'- monofosfato ciclíco (GMPc) nas células musculares lisas do pulmão1. Inibidores específicos da GMPc fosfodiesterase (PDE5), que hidrolisam o GMPc no músculo liso vascular, promovem vasodilatação pulmonar2-4.
Sildenafil é um inibidor específico da PDE5 e aumenta o efeito vasodilatador pulmonar do óxido nítrico inalatório5-8, previne as crises de hipertensão pulmonar após a retirada do óxido nítrico em doentes com hipertensão pulmonar grave5,9 e tem efeito vasodilatador pulmonar próprio10,11 aumentando os níveis de GMPc12.
Molina e cols.11 relataram redução de 20% da PAPS de um paciente com hipertensão pulmonar por lupus eritematoso sistêmico, que apresentava pressões pulmonares em níveis supra-sistêmicos com doses elevadas de sildenafil (1600mg ao dia), referindo boa tolerabilidade da medicação.
Em um estudo experimental, Weimann e cols.10 mostraram que o efeito vasodilatador pulmonar do sildenafil é dose-dependente e inicia-se 5min após sua administração, atingindo efeito máximo em 10min.
Michelakis e cols.12 mostraram que pacientes candidatos a transplante cardíaco com hipertensão pulmonar apresentaram diminuição da resistência vascular pulmonar mais proeminente com sildenafil isolado na dose de 75mg, do que com óxido nítrico inalatório em 80 ppm, associado a um aumento expressivo nos níveis de GMPc.
O uso de doador feminino em receptor masculino sabidamente tem mortalidade precoce maior (OR=1.11, p=0,3), assim como receptor aguardando em UTI com uso de drogas vasoativas (OR=2.51, p<0.0001)13-15.
Relatamos caso de um paciente submetido a transplante cardíaco ortotópico, onde se utilizou um doador marginal pela piora clínica do receptor, que apresentava um choque cardiogênico por disfunção de ventrículo direito secundária a hipertensão pulmonar associado à vasoplegia.
Não encontramos na literatura nacional o emprego de sildenafil para hipertensão pulmonar em pós-operatório. O objetivo deste relato é propor uma nova e segura maneira de tratar falência ventricular direita secundária à hipertensão pulmonar no pós-operatório de transplante cardíaco.
Paciente masculino de 33 anos, com miocardiopatia dilatada idiopática, apresentando-se em tipo funcional IV (NYHA) há dois anos e internado em baixo débito cardíaco em uso de catecolaminas (dobutamina 6,6 mcg/kg/min e dopamina 8mcg/kg/min). Nessa condição, o paciente se apresentava hipotenso (pressão arterial de 70x40mmhg), com hepatomegalia, congestão pulmonar (estertores bibasais) e com dispnéia leve em repouso.
Foi submetido a transplante cardíaco ortotópico em 02/08/2003. Devido à rápida piora clínica foi utilizado um doador marginal: mulher, 60kg, parada cardíaca de 15min 3 dias antes, uso de dopamina 12mcg/kg/min, hipocinesia difusa leve ao ecocardiograma com função global preservada.
O transplante foi realizado pela técnica bicaval em 165min de circulação extracorpórea e 117min de anóxia, sob hipotermia leve (32ºC) e uso de cardioplegia anterógrada intermitente sanguínea. O paciente foi retirado de circulação extracorpórea após a terceira tentativa e levado à UTI com isoproterenol 0,11 mcg/kg/min, milrinona 0,75 mcg/kg/min e dobutamina 20mcg/kg/min, com pressão arterial média de 40mmHg, pressão arterial pulmonar média de 45mmHg, com péssima contratilidade do ventrículo direito e recebendo doses em bolus de adrenalina durante o transporte e nas primeiras horas de UTI. Após 12h de pós operatório, o paciente apresentava pressão arterial média de 63mmHg com uso de dobutamina 10mcg/kg/min, adrenalina 0,96 mcg/kg/min, isoproterenol 0,13 mcg/kg/min e noradrenalina 0,41mcg/kg/min, em franca piora clínica com um quadro de hipertensão pulmonar associado à vasoplegia. O uso de vasoconstritores para a vasoplegia (resistência vascular sistêmica = 238 D.s/cm5) era difícil pela hipertensão pulmonar.
Evoluindo com piora hemodinâmica e oligúria foi administrado sildenafil 150mg via sonda nasogástrica (16:30 de 03/08/03). A resistência vascular pulmonar diminuiu significativamente (
Os ecocardiogramas do pós-operatório imediato e do 3º dia pós-operatório mostraram déficit importante de ventrículo direito. Entretanto, medidas hemodinâmicas mostravam melhora no desempenho do ventrículo direito e queda sustentada de resistência vascular pulmonar. A retirada de drogas vasoativas foi progressiva e o ecocardiograma do 6º pós-operatório mostrou déficit leve de ventrículo direito. O paciente teve alta da UTI no 8º pós-operatório, sendo mantido o uso de sildenafil até o 15º pós-operatório. O ecocardiograma do 17º pós-operatório mostrou função biventricular preservada, insuficiência tricúspide leve e pressão arteiral pulmonar de 45mmHg. O esquema imunossupressor utilizado foi prednisona, micofenolato mofetil e ciclosporina e as biópsias endomiocárdicas até o momento não apresentam sinais de rejeição.
O paciente estudado apresentava hipertensão pulmonar no pré-operatório (PAPS=52mmHg) mesmo em uso de dobutamina. Apesar do curto tempo de isquemia (117min), houve uma disfunção de ventrículo direito severa, atribuída à hipertensão pulmonar. A sobreposição de vasoplegia, seja secundária à circulação extracorporea ou ao uso de vasodilatadores (dobutamina, isoproterenol, milrinona), tornou difícil o manejo do paciente, uma vez que o aumento da dose de vasoconstritores piorava a hipertensão pulmonar.
O uso de sildenafil promoveu vasodilatação pulmonar importante sem causar vasodilatação sistêmica. Pelo seu efeito vasodilatador pulmonar específico, tornou-se possível o uso de vasoconstritores em altas doses (noradrenalina e adrenalina) para tratamento da vasoplegia sem causar vasoconstrição pulmonar. Houve retirada das catecolaminas e recuperação funcional do ventrículo direito, demonstrada por ecocardiograma seriado.
Pacientes candidatos a transplante cardíaco em que não se obtém uma resistência vascular pulmonar menor que 2,5 unidades Wood com vasodilatador sem hipotensão sistêmica ou com pressão de artéria pulmonar (PAP) elevada (>50mmHg) têm importante aumento na mortalidade precoce por falência de enxerto no período póstransplante14,15. A falência de enxerto é causa de 38,7% dos óbitos nos primeiros 30 dias pós-transplante13.
Mychaskiw e cols.9 obtiveram melhora hemodinâmica surpreendente em um paciente com dispositivo de assistência ventricular esquerda e direita em espera de transplante cardíaco, que apresentava franca piora hemodinâmica, por uma crise de hipertensão pulmonar, 20min após o uso de 50mg de sildenafil. Conseguiu interrupção do tratamento com óxido nítrico e catecolaminas, e extubação do paciente que parecia ter uma piora clínica irreversível.
O sildenafil é rapidamente absorvido pelo trato gastrointestinal, mesmo de pacientes criticamente enfermos6. Altas doses (400mg, quatro vezes ao dia) de sildenafil são bem toleradas com poucos efeitos colaterais importantes (hipotensão, cefaléia importante)11.
Desta forma, acreditamos que o sildenafil possa ser adequado em pacientes em pós-operatório de transplante cardíaco que apresentem disfunção ventricular direita importante e mesmo em paciente em condições críticas, uma vez que a droga é absorvida adequadamente, mesmo em más condições clínicas.
Rodrigo Pereira Paez Rua Napoleão de Barros, 715 - 3º - Cirurgia Cardíaca Cep 04082-006 - São Paulo - SP E-mail:
Recebido em 08/11/2003
Aceito em 17/03/2004
We report the case of a male patient who underwent orthotopic cardiac transplantation. A marginal donor was used, because the recipient's clinical condition was critical. He experienced cardiogenic shock due to right ventricular dysfunction secondary to pulmonary hypertension associated with vasoplegia. After the introduction of sildenafil, the patient recovered hemodynamically, his pulmonary vascular resistance decreased, the vasoactive drugs were withdrawn, and his right ventricular function improved.
Sildenafil improves right ventricular function in a cardiac transplant recipient
Rodrigo Pereira Paez; Wesley Ferreira Araujo; Nelson Americo Hossne Jr; Ana Lucia Neves; Guilherme Flora Vargas; Luciano de Figueiredo Aguiar; João Nelson Rodrigues Branco; Roberto Catani; Enio Buffolo
São Paulo, SP - Brazil
Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo
We report the case of a male patient who underwent orthotopic cardiac transplantation. A marginal donor was used, because the recipient's clinical condition was critical. He experienced cardiogenic shock due to right ventricular dysfunction secondary to pulmonary hypertension associated with vasoplegia. After the introduction of sildenafil, the patient recovered hemodynamically, his pulmonary vascular resistance decreased, the vasoactive drugs were withdrawn, and his right ventricular function improved.
The use of inhaled nitric oxide reduces pulmonary artery pressure, increasing the production of guanosine 3',5'-cyclic monophosphate (GMPc) in the smooth muscle cells of the lung 1. Specific inhibitors of GMPc phosphodiesterase (PDE5), which hydrolyzes GMPc in vascular smooth muscle, cause pulmonary vasodilation 2-4.
Sildenafil is a specific inhibitor of PDE5 that increases the pulmonary vasodilating effect of inhaled nitric oxide 5-8, prevents pulmonary hypertensive crises after weaning of nitric oxide in patients with severe pulmonary hypertension 5,9, and has its own pulmonary vasodilating effect 10,11 by increasing the GMPc levels 12.
Molina et al 11 reported a 20% reduction in the PAP of a patient with pulmonary hypertension due to systemic lupus erythematosus, who had suprasystemic pulmonary pressure levels, with elevated doses of sildenafil (1600 mg per day). The authors reported a good tolerance to the medication.
In an experimental study, Weimann et al 10 showed that the pulmonary vasodilating effect of sildenafil is dose-dependent, beginning 5 minutes after its administration and reaching its maximum effect in 10 minutes.
Michelakis et al 12 showed that patients with pulmonary hypertension who are candidates for cardiac transplantation had a decrease in pulmonary vascular resistance that was more prominent with sildenafil alone, at the dosage of 75mg, than with inhaled nitric oxide in 80 ppm, associated with a significant increase in GMPc levels.
The use of a female donor for a male recipient is known to have a greater early mortality (OR=1.11, P=0.3), similarly to that of a recipient using vasoactive drugs and waiting in the intensive care unit (OR=2.51, P<0.0001)13-15.
We report the case of a patient undergoing orthotopic cardiac transplantation, who experienced cardiogenic shock due to right ventricular dysfunction secondary to pulmonary hypertension associated with vasoplegia. Because the recipient's clinical condition was critical, a marginal donor was used.
In the national literature, we did not find reports of the use of sildenafil for pulmonary hypertension in the postoperative period. The objective of this report is to propose a new and safe manner to treat right ventricular failure secondary to pulmonary hypertension in the postoperative period of cardiac transplantation.
The patient was a 33-year-old man with idiopathic dilated cardiomyopathy, who had been in NYHA functional class IV for the preceding 2 years and was hospitalized with low cardiac output and was using catecholamines (dobutamine, 6.6 mcg/kg/min, and dopamine, 8 mcg/kg/min). The patient was hypotensive (blood pressure of 70x40 mmHg), slightly dyspneic at rest, and had hepatomegaly and pulmonary congestion (basal rales in both bases).
The patient underwent orthotopic cardiac transplantation on 08/02/2003. Due to his rapid clinical worsening, a marginal organ was used. The marginal donor was a 60-kg female, who had experienced cardiac arrest for 15 minutes 3 days before, was using 12 mcg/kg/min of dopamine, and, on the echocardiogram, had diffuse, mild hypokinesia and preserved overall function.
The transplantation was performed according to the bicaval technique with 165 minutes of extracorporeal circulation and 117 minutes of anoxia, under mild hypothermia (32ºC) and use of intermittent anterograde blood cardioplegia. The patient was removed from the extracorporeal circulation after the third attempt and sent to the ICU receiving 0.11 mcg/kg/min of isoproterenol, 0.75 mcg/kg/min milrinone, and 20mcg/kg/min of dobutamine. His mean blood pressure was 40 mmHg and mean pulmonary arterial pressure was 45 mmHg. His right ventricular contractility was very poor, and he received adrenaline in bolus during transportation and in the first hours at the ICU. Twelve hours after transplantation, the patient was receiving 10mcg/kg/min of dobutamine, 0.96 mcg/kg/min of adrenaline, 0.13 mcg/kg/min of isoproterenol, and 0.41 mcg/kg/ min of noradrenaline, and his mean blood pressure was 63 mmHg. His clinical condition was clearly worsening, with pulmonary hypertension associated with vasoplegia. The use of vasoconstrictors for vasoplegia (systemic vascular resistance = 238 D.s/cm5) was hindered by pulmonary hypertension.
As the patient evolved with aggravation of the hemodynamic condition and oliguria, 150 mg of sildenafil was administered through a nasogastric probe (4:30 PM on 08/03/03). The pulmonary vascular resistance significantly decreased (
The echocardiograms in the immediate postoperative period and third postoperative day showed a significant right ventricular deficit. However, the hemodynamic measurements showed an improvement in right ventricular performance and a sustained drop in pulmonary vascular resistance. The suspension of the vasoactive drugs was progressive, and the echocardiogram on the sixth postoperative day showed a mild right ventricular deficit. The patient was discharged from the ICU on the eighth postoperative day, and the use of sildenafil was maintained until the 15th postoperative day. The echocardiogram of the 17th postoperative day showed a preserved biventricular function, mild tricuspid regurgitation, and pulmonary arterial pressure of 45 mmHg. The immunosuppressive scheme used comprised prednisone, mycophenolate mofetil, and cyclosporine. So far, the endomyocardial biopsies have shown no sign of rejection.
The patient studied had preoperative pulmonary hypertension (PAP=52 mmHg) even while using dobutamine. Despite the short period of ischemia (117 minutes), severe right ventricular dys function developed, being attributed to pulmonary hypertension. The overlapping vasoplegia, secondary to either extracorporeal circulation or the use of vasodilators (dobutamine, isoproterenol, milrinone), made the patient's management difficult, because the increase in the doses of vasoconstrictors aggravated pulmonary hypertension.
The use of sildenafil caused significant pulmonary vasodilation without causing systemic vasodilation. Its specific pulmonary vasodilating effect allowed the use of high doses of vasoconstrictors (noradrenaline and adrenaline) for the treatment of vasoplegia without causing pulmonary vasoconstriction. The catecholamines were suspended and the right ventricular function recovered, which was evident on serial echocardiography.
Patient candidates for cardiac transplantation, in whom a pulmonary vascular resistance lower than 2.5 Wood units is not obtained with a vasodilator without systemic hypotension or with elevated pulmonary arterial pressure (PAP >50 mmHg), have a significant increase in early mortality due to graft failure after transplantation 14,15. Graft failure accounts for 38.7% of the deaths in the first 30 days after transplantation 13.
Mychaskiw et al 9 reported a surprising hemodynamic improvement in a patient with a device for left and right ventricular support waiting for cardiac transplantation, who was experiencing clear hemodynamic worsening due to a pulmonary hypertension crisis, 20 minutes after receiving 50 mg of sildenafil. The authors managed to interrupt the treatment with nitric oxide and catecholamines, and extubate the patient who seemed to have an irreversible clinical worsening.
Sildenafil is rapidly absorbed through the gastrointestinal tract, even in critically ill patients 6. High doses (400 mg, 4 times a day) of sildenafil are well tolerated and have few significant side effects (hypotension, significant cephalea) 11.
Therefore, we believe that sildenafil may be adequate for the postoperative period of patients undergoing cardiac transplantation, who have significant right ventricular dysfunction, and even in patients in critical condition, as long as the drug is adequately absorbed, even in poor clinical conditions.
Rodrigo Pereira Paez Rua Napoleão de Barros, 715 3º - Cirurgia Cardíaca Cep 04082-006 - São Paulo, SP, Brazil E-mail:
Received for publication: 11/08/2003
Accepted for publication: 03/17/2004
English version by Stela Maris Costalonga