OBJETIVO: Verificar em casuísticas ambulatoriais na rede pública de saúde, em hospital terciário e na clínica privada, as características do atendimento, em cardiopatia pediátrica enfatizando o motivo de encaminhamento, o diagnóstico definitivo e a conduta adotada. MÉTODOS: Um total de 1.365 pacientes consecutivos, com idades entre 1 mês a 14 anos foram atendidos, em 1996, em 3 locais distintos: G1 (n = 562), ambulatório de referência da rede pública, oriundo de Ribeirão Preto (RP) (78%) e região (22%); G2 (n = 420), clínica privada, oriundo de RP (67%), região (25%) e outras regiões/estados (8%); G3 (n = 383), ambulatório de referência do Hospital das Clínicas da FMRP - USP, procedente de RP (26%), região (43,5%) e outras regiões/estados (30,5%). RESULTADOS: Motivo de encaminhamento: G1: sopro (71%), arritmia (8%), dor precordial (7%), dispnéia (6,5%) e motivos variados (7,5%); G2: sopro (70%), dor precordial (7%), arritmia (7%), dispnéia (4%), pós-operatório (4%) e motivos variados (8%); G3: sopro (56%), pós-operatório (24%), arritmia (4%) e motivos variados (16%). Abandono de tratamento: G1: 31%, G2: 17% e G3: 3%. Diagnóstico definitivo: G1: 346 (89%) normais e 43 (11%) anormais; G2: 268 (76%) normais e 82 (24%) anormais; G3: 22 (6%) normais e 351 (94%) anormais. Conduta: G1: alta (89%) e seguimento (11%); G2: alta (76%) e seguimento (24%); G3: alta (6%) e seguimento (94%). CONCLUSÃO: Perfil clínico diferenciado entre os três grupo. Há necessidade de intervenção nas unidades básicas de saúde para verificar condições de atendimento e oferecer treinamento cardiológico pediátrico aos pediatras. Importante determinar causas do índice de abandono no G1 e há necessidade de investir na natureza estrutural e de recursos humanos para o atendimento no ambulatório do G3.
Perfil ambulatorial em cardiologia pediátrica na cidade de Ribeirão Preto, SP
Fernando Amaral; João A. Granzotti; Bruno G. Dantas; Diogo C. Balestra
Ribeirão Preto, SP
Ambulatório Regional de Especialidades, SUS, Faculdade de Medicina da UNAERP, Hospital do Coração de Ribeirão Preto, Fundação Waldemar B. Pessoa e Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP
Apesar do grande avanço verificado nos últimos anos em relação ao diagnóstico e tratamento disponibilizado para crianças portadoras de cardiopatia congênita, aspectos variados relativos às características desses pacientes encontram-se ainda pouco determinados. Numa época em que se faz necessária racionalização adequada de recursos, particularmente no nosso meio, torna-se importante o conhecimento epidemiológico desses pacientes e suas cardiopatias, se o objetivo for otimizar o tratamento oferecido. Sendo assim, a organização do atendimento na área cardiológica pediátrica, conforme já sugerido para outras áreas1, pode contribuir para um melhor atendimento individual e conseqüente alocação adequada de recursos. O objetivo deste trabalho é apresentar informações obtidas ao longo de 12 meses em relação ao atendimento ambulatorial em cardiologia pediátrica prestado em Ribeirão Preto, SP. Foram avaliadas as características dos pacientes atendidos e seu padrão de encaminhamento, incidência e tipo da cardiopatia encontrada e conduta adotada, sendo que parte desse material foi recentemente publicado2. Deve ser lembrado que o encaminhamento dos casos atendidos na região não é necessariamente compulsório aos locais onde se procedeu a investigação. Entretanto, devido ao número expressivo de pacientes encaminhados, julgamos que a experiência aqui relatada pode tratar-se de amostra representativa do atendimento nesta especialidade, conferindo ao estudo aspecto epidemiológico inusitado.
Durante um período de 12 meses 1.365 pacientes foram atendidos, consecutivamente, em 3 ambulatórios geográfica e funcionalmente independentes, assim distribuídos: G1 (SUS): 562 pacientes atendidos no ambulatório regional de especialidades da rede pública encaminhados a partir das unidades básicas de saúde (UBS) locais e regionais; G2 (CLIP): 420 pacientes atendidos na clínica privada; G3 (HCFMRP): 383 pacientes atendidos no ambulatório de cardiologia pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP, centro terciário que oferece diagnóstico e tratamento especializado na área. A distribuição dos pacientes em relação ao sexo foi semelhante nos três grupos: G1: 54% e 46%; G2: 56% e 44% e G3: 52% e 48%, respectivamente. Em relação à faixa etária, as proporções, respectivamente do G1 ao G3, foram: recém-nascidos (
No G1, 399 (71%) pacientes foram encaminhados devido à presença de um sopro cardíaco; outras causas de encaminhamento foram: suspeita de arritmia 45 (8%), dor precordial 39 (7%), dispnéia 37 (6,5%) e motivos variados 42 (7,5%). No G2, 293 (70%) pacientes também foram encaminhados devido a um sopro cardíaco; outros motivos de encaminhamento foram: dor precordial 29 (7%), suspeita de arritmia 28 (7%), dispnéia 16 (4%), seguimento pós-operatório 19 (4%) e motivos variados 35 (8%). No G3, a maioria dos pacientes tinha sido originalmente encaminhada devido a um sopro: 214 (56%); outros motivos de encaminhamento foram: seguimento pós-operatório 92 (24%), suspeita de arritmia 17 (4%) e motivos variados 60 (16%) (
Os pacientes que não completaram a investigação ou abandonaram o tratamento foram aqueles que não retornaram ao ambulatório com os exames complementares após o diagnóstico inicial (G1 e G2) e que abandonaram o seguimento ambulatorial (G3). Essa incidência, respectivamente do G1 ao G3, foi: 31% (n=173), 17% (n=70) e 3% (n=10).
O diagnóstico definitivo foi estabelecido em 1.112 pacientes que completaram a investigação. No G1, 346 (89%) eram normais enquanto 43 (11%) tinham cardiopatia, com os diagnósticos comunicação interventricular (CIV) 10 (23%), estenose pulmonar (EP) 9 (21%), comunicação interatrial (CIA) 5 (12%), prolapso da valva mitral (PVM) 4 (9%), febre reumática (FR) 4 (9%), dilatação idiopática do tronco pulmonar (TAP) 2 (5%), defeito do septo atrioventricular (DSAV) 2 (5%) e outros diagnósticos variados 7 (16%) incluindo 1 caso cada de estenose aórtica valvar (EA), síndrome de Wolff-Parkinson-White, dupla via de saída do ventrículo direito (DVSVD), coarctação da aorta (CoAo), miocardiopatia hipertrófica (HOCM), PCA e estenose subvalvar aórtica (
Como conduta no G1, 89% dos casos tiveram alta, enquanto 11% tiveram necessidade de acompanhamento ambulatorial. No G2, 76% receberam alta e 24% necessitaram seguimento ambulatorial. No G3, 6% tiveram alta enquanto 94% necessitaram seguimento ambulatorial.
A cidade de Ribeirão Preto tem uma população aproximada de 500.000 habitantes e o atendimento primário é oferecido a partir de 32 Unidades Básicas de Saúde (UBS) localizadas, preferencialmente, na periferia da cidade. No âmbito da pediatria, os casos que necessitam atendimento especializado são encaminhados ao Ambulatório Regional de Especialidades Pediátricas, localizado na região central da cidade. Particularmente, na área da cardiologia pediátrica, este atendimento é oferecido durante cinco períodos semanais de 4h através de agendamento informatizado extensivo a outras cidades da região. Após exame clínico inicial, exames complementares não invasivos estão disponíveis, como eletrocardiograma e radiografia do tórax (sem restrição) e ecocardiograma (número limitado por cotas mensais). Portadores de cardiopatias complexas, requerendo estudo hemodinâmico e/ou cirurgia cardíaca, são habitualmente encaminhados para unidade terciária no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. É importante salientar que essa seqüência de atendimento não é compulsória, sendo, porém, obedecida pela grande maioria dos pacientes atendidos nas UBS.
Conforme sugerido pela Comissão Interinstitucional do Estado de São Paulo em 19891, o conhecimento do modelo de assistência médica oferecido à população é importante se o objetivo for melhorar o nível de atendimento, estabelecer necessidades de recursos e promover a hierarquização do atendimento em função da complexidade do caso. Acreditamos que os dados aqui apresentados possam oferecer os subsídios necessários para análise do modelo de atendimento na área da cardiologia pediátrica.
O motivo de encaminhamento foi definido como a justificativa para atendimento do paciente em um dos três ambulatórios, ficando claro o número expressivo de crianças encaminhadas para avaliação devido à presença de sopro cardíaco, particularmente no ambulatório da rede pública (71%) e na clínica privada (70%). Número menor no G3 (56%), visto tratar-se de unidade terciária com grande número de pacientes em seguimento após cirurgia cardíaca. Nos outros motivos de encaminhamento, como dor precordial, dispnéia, arritmia e causas variadas, observamos incidência semelhante entre os G1 e G2. Foi observado no G3, a ocorrência de 24% de casos em seguimento após cirurgia, diferentemente dos outros dois grupos. Esses números, particularmente a grande incidência de pacientes encaminhados por sopro, já foram bem discutidos na literatura3,4.
Foi definido como abandono da investigação quando houve ausência de retorno do paciente com os exames não invasivos solicitados3,4 e é fato conhecido na prática médica geral. Na nossa experiência, a incidência de pacientes que não completaram a investigação é expressivamente alta, ocorrendo em 31% dos casos do G1 e em 17% no G2, fato que merece ser especificamente estudado. Fatores inerentes às características do atendimento, como condições estruturais e relação médico-paciente devem ser considerados e analisados, na tentativa de se identificar elementos influenciando esse controle. Considerando-se que a ocorrência de crianças com sopro inocente é elevada e que o benefício da solicitação de exames complementares é sabidamente negativo5-7, além de potencialmente oneroso quando usado indiscriminadamente8, essa prática deve ser questionada e, se abandonada, certamente levaria a uma diminuição considerável dos casos de abandono.
Quanto ao diagnóstico definitivo, como já relatado3,4, pacientes considerados normais do ponto de vista cardiovascular, após conclusão da investigação, compreendem a grande maioria dos casos de ambulatórios da rede pública de saúde e de clínica privada. Na presente investigação esses números chegaram a 89% e 76% respectivamente e essa pequena diferença entre os dois grupos deve-se, talvez, a um processo de triagem provavelmente mais elaborada nos pacientes privados. Sabendo-se que a grande maioria desses casos é encaminhada após avaliação pediátrica inicial, alguns questionamentos emergem em relação ao atendimento primário: a existência de um ambulatório especializado induz ao encaminhamento automático, sem tentativa de resolução local? O pediatra tem condições de natureza formativa e mesmo de estrutura local para reconhecer um sopro inocente? Se o objetivo for a resolução rápida do caso sem onerar a família com locomoções desnecessárias nem causar ansiedade evitável, acreditamos que a maioria desses casos poderia ser resolvido nas UBS pelo pediatra, diminuindo consideravelmente o encaminhamento ao ambulatório especializado. Chama atenção a baixa incidência de indivíduos normais no ambulatório terciário (6%), uma das características de um serviço de referência.
As doenças mais encontradas nos três grupos estudados foram semelhantes em relação à sua prevalência, como a comunicação interventricular e a estenose pulmonar. Deve ser destacado, entretanto, o número importante (104) de pacientes em seguimento após terapêutica invasiva, principalmente cirurgia, portadores de diagnósticos variados.
Com relação à conduta, o alto grau de resolutividade encontrado no G1 (89%) e G2 (76%) reflete, na verdade, o grande número de encaminhamentos desnecessários de casos potencialmente solucionáveis nas UBS. Uma vez ocorrida melhora da resolução nas UBS, a conseqüência imediata dentro do fluxograma de atendimento seria a diminuição de casos encaminhados ao centro terciário, usualmente sobrecarregado por ser o único centro regional de atendimento público abrangendo a cidade e região. Assim, devido ao grande número de indivíduos normais, o número de altas ambulatoriais foi expressivo nos G1 e G2, 89% e 76% respectivamente, ao contrário do G3 (6%).
Os dados aqui apresentados revelam um perfil ambulatorial diferenciado entre os pacientes dos grupos 1 e 2 e do grupo 3 isoladamente. Apesar de alguns números diferentes, o G1 é muito semelhante ao G2, ao contrário do G3, que tem características peculiares. A ausência de investigações semelhantes na literatura torna difícil a comparação com os nossos dados, porém, deve ser citado estudo recente sobre atendimento cardiológico ambulatorial no nosso meio9, bastante relevante, ao nosso ver, pois espelha o perfil de atendimento cardiológico em adultos, servindo de modelo para comparação com investigações futuras.
Finalizando, acreditamos que os dados aqui apresentados, relativos ao atendimento em período de um ano, em 3 ambulatórios distintos, permite-nos concluir que: 1) treinamento cardiológico pediátrico básico para pediatras das UBS é necessário com o objetivo fundamental de diminuir encaminhamentos desnecessários; cursos, palestras e atividade ambulatorial orientada devem ser implementados; 2) as condições de atendimento nas UBS devem ser verificadas para comprovar a viabilidade do exame clínico cardiológico no local; 3) investigação específica para verificar as causas do alto índice de abandono da investigação deve ser implementada; 4) devido à alta complexidade dos casos atendidos no G3, há necessidade de investimentos estruturais e na formação de recursos humanos para atender a demanda expressiva nesse centro.
Baseado nestas conclusões, acreditamos que a existência de um ambulatório de cardiologia pediátrica na rede pública deve ser mantido, podendo o número de horas de atendimento ser diminuído caso se verifique aumento da resolutividade nas UBS. Acreditamos que o pediatra tem condições de dar alta ao grande número de crianças com sopro inocente, sem realização de exames complementares e com baixo risco de erro diagnóstico10. Os casos duvidosos e aqueles obviamente patológicos seriam então encaminhados para avaliação especializada. Um aspecto interessante e que merece ser discutido é a implantação de ambulatório especializado para pacientes acima de 15 anos de idade portadores de cardiopatia tratada ou não. Centros terciários, em vários países, já oferecem esse serviço rotineiramente a essa população11-14, onde orientação especializada se faz necessária.
Considerando essas informações, acreditamos possuir elementos que podem permitir melhor racionalização com conseqüente melhor atendimento na área da cardiologia pediátrica. As conclusões aqui apresentadas e já discutidas15 são teoricamente aplicáveis para cidades com características similares à de Ribeirão Preto, onde existem unidades primárias, secundárias e terciárias. Investigações semelhantes realizadas em outros centros seriam interessantes para comparação dos resultados.
Fernando Amaral Av. Independência, 1387 Cep 14025-390 - Ribeirão Preto - SP E-mail:
Enviado em 28/04/2004
Aceito em 29/07/2004
OBJECTIVE: To verify the pediatric cardiology outpatient clinic characteristics in Ribeirão Preto (RP) city, emphasizing reasons for referral, definitive diagnosis and outcome through analysis of patients seen in 3 distinct settings. METHODS: In 1996, 1,365 consecutive patients, aged 1 month to 14 years were seen: G1 (n = 562), public pediatric cardiology outpatient clinic; G2 (n = 420), private practice; G3 (n = 383) pediatric cardiology outpatient clinic at Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Origin of the patients: G1: RP (78%) and region (22%); G2: RP (67%), region (25%), and other regions/states (8%); G3: RP (26%), region (43.5%), and other regions/states (30.5%). RESULTS: Reasons for referral: G1: murmur (71%), arrhythmia (8%), chest pain (7%), breathlessness (6.5%), other reasons (7.5%). G2: murmur (70%), chest pain (7%), arrhythmia (7%), breathlessness (4%), postoperative follow-up (4%), other reasons (8%). G3: murmur (56%), postoperative follow-up (24%), arrhythmia (4%), other reasons (16%). Patients lost to follow-up: G1: 31%, G2: 17%, G3: 3%. Final diagnosis: G1: 346 (89%) normal and 43 (11%) abnormal patients; G2: 268 (76%) normal and 82 (24%) abnormal patients; G3: 22 (6%) normal and 351 (94%) abnormal patients. Outcome: G1: discharge (89%), follow-up (11%); G2: discharge (76%), follow-up (24%); G3: discharge (6%), follow-up (94%). CONCLUSION: Clinical profile is different among the 3 groups (G1 and G2 are similar). Intervention in the Basic Health Units seems to be necessary to verify structural facilities and to offer basic pediatric cardiology training to pediatricians. It is important to verify the high index of patients lost to follow-up, particularly in G1. Structural and human resources are needed if adequate assistance is to be expected for the highly complex cases seen in G3. The pediatric cardiology public outpatient clinic should be maintained until resolution of cases by the pediatricians in the Basic Health Units improves.
Profile of pediatric outpatient in cardiology clinics in the city of Ribeirão Preto
Fernando Amaral; João A. Granzotti; Bruno G. Dantas; Diogo C. Balestra
Ribeirão Preto, SP - Brazil
Ambulatório Regional de Especialidades, SUS; Faculdade de Medicina da AERP; Hospital do Coração de Ribeirão Preto, Fundação Waldemar B. Pessoa. Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP
Despite last years' great advance verified in terms of diagnosis and treatment available to patients with congenital heart disease, some aspects related to the characteristics of these patients have not been discussed. Because a rationale for adequate investments is currently considered an important matter, particularly in our country, it is obviously important to know the epidemiological information regarding these patients to optimize individual assistance. In this context, the organization of the pediatric cardiology assistance, as already suggested for other areas 1, may contribute to a better individual outcome and allow for adequate investment of resources. The purpose of this paper is to present the information obtained during a consecutive period of 12 months (1996) regarding the pediatric cardiology outpatient clinic assistance offered in the City of Ribeirão Preto, State of São Paulo. The main characteristics and pattern of referral of the patients were analyzed as well as the incidence, type of heart disease, and outcome; part of these data have already been published 2. It should be emphasized that the referral of the cases to the 3 units involved is not compulsory. However, in view of the great number of patients referred, we believe that the data herein presented could be considered a reliable and representative sample of the cases seen in the region, conferring a particular epidemiological relevance to the study.
During a 12-month period (January 2 to December 31,/1996), 1,365 patients were consecutively seen in 3 outpatient clinics, geographically and functionally independent: GI (SUS): 562 patients referred from the local and regional Basic Health Units and seen at a specialized public pediatric outpatient clinic located downtown; G2 (CLIP): 420 patients seen in a private office; G3 (HCFMRP): 383 patients seen at the pediatric cardiology outpatient clinic of the Hospital das Clínicas da Faculdadede Medicina de Ribeirão Preto, a tertiary center offering specialized diagnosis and treatment. The patient distribution according to sex masculine or feminine was similar: G1: 54% and 46%; G2: 56% and 44%; G3: 52% and 48%, respectively. Regarding the age of the patients, the proportions, respectively, from G1 to G3 were newborns (
In G1, 399 (71%) patients were referred due to a heart murmur, and other causes for referral were arrhythmia 45 (8%), chest pain 39 (7%), breathlessness 37 (6.5%), and various others causes 42 (7.5%). In G2, 293 (70%) patients were also referred due to a heart murmur, and the other reasons were chest pain 29 (7%), arrhythmia 28 (7%), breathlessness 16 (4%), postoperative follow-up 19 (4%), and various others causes 35 (8%). In G3, the majority of the patients had originally been referred due to a heart murmur (n = 214, 56%), and the other reasons were postoperative follow-up 92 (24%), arrhythmia 17 (4%), and various other causes 60 (16%) (
The patients who did not complete the investigation or were lost to follow-up were defined for those patients who did not return to the outpatient clinic with the tests requested after the initial diagnosis (G1 and G2) and those who were lost to follow-up (G3). This prevalence, respectively from G1 to G3, was 31% (n = 173), 17% (n = 70), and 3% (n = 10).
The final diagnosis was established in 1.112 patients who completed the investigation. In G1 (SUS), 346 (89%) were normal while 43 (11%) had a heart disease. Among these, the diagnoses were ventricular septal defect (VSD) 10 (23%), pulmonary valve stenosis (PS) 9 (21%), atrial septal defect (ASD) 5 (12%), mitral valve prolapse (MVP) 4 (9%), rheumatic fever (RF) 4 (9%), idiopathic dilatation of the pulmonary artery (PAD) 2 (5%), atrioventricular septal defect (AVSD) 2 (5%), and other various diagnoses 7 (16%) including one case each of valvar aortic stenosis (AE), Wolff-Parkinson-White syndrome, double outlet right ventricle (DORV), coarctation of the aorta (CoAo), hypertrophic cardiomyopathy (HOCM), persistent ductus arteriosus and subvalvar aortic stenosis (
Regarding outcomes, in G1 (SUS) 89% of the cases were discharged while 11% needed outpatient follow-up. In G2 (CLIP), 76% were discharged while 24% needed follow-up. In G3 (HCFMRP), 6% were discharged while 94% needed outpatient follow-up.
The City of Ribeirão Preto has a population of approximately 500 000 people, and basic outpatient assistance is offered by 32 so-called Basic Health Units (BHU), most of them located in the outskirts of the city. The pediatric cases that need specialized consultation are usually referred to the Regional Specialized Pediatric Outpatient Clinic located downtown. Regarding pediatric cardiology, this assistance is offered during 5 weekly periods of 4 hours each through computerized booking, also including the neighboring cities. After a full clinical cardiac examination, noninvasive tests are requested, such as EKG, chest X-ray (no restriction), and echocardiogram (limited). Patients with complex heart disease requiring hemodynamic studies, heart surgery, or both, are usually referred to the Medical School Hospital. It should be emphasized that this pattern of assistance is not compulsory, being however adopted for the great majority of patients seen in the BHU.
As suggested by the São Paulo State Interinstitutional Commission in 1989 1, the awareness of this mode of assistance offered to the population is important if the purpose is to improve the pattern of assistance, establish necessary resources, and promote adequate assistance referring the patient according to the complexity of the problem. We believe that the data here presented may offer adequate information regarding the pediatric cardiology mode of assistance.
The reason for referral was defined as the reason justified for seeing the patients in one of the 3 clinics. The high number of children referred due to a heart murmur, particularly to the public (71%) and private (70%) clinics, is noteworthy. As would be expected, this number is lower for the G3 patients (56%), because this is a tertiary unit with a great number of patients being followed up after cardiac surgery. Regarding the other reasons for referral, such as chest pain, breathlessness, arrhythmia, and other causes, we noted a similar occurrence in G1 and G2. The 24% occurrence of patients in G3 being followed up after surgery should be noted. This did not occur in the other groups. These numbers, particularly the great number of patients referred due to a heart murmur, are well documented in the literature and have been thoroughly discussed 3,4.
Patients lost to follow-up were defined as the patient who did not return to the clinic with the tests requested; this aspect has been emphasized 3,4 and is a well-known fact in medical practice. In the data here presented, the incidence of patients who did not complete the investigation is very high, occurring in 31% of G1 and 17% of G2 cases. We believe this fact should be specifically investigated. Factors related to the characteristic of the assistance such as structural conditions and patient-doctor relationship should be considered in an attempt to identify elements influencing this control. Considering that the occurrence of children with a heart murmur is high and that the benefits of tests requested are low 5-7 and also expensive when inadequately used 8, this practice should be questioned and, if abandoned, would lead to a considerable diminution of patients lost to follow-up.
Referring final diagnosis, as already reported 3,4, subjects considered normal from the cardiac point of view comprise the great majority of cases seen in the public and private outpatient clinic. In the present investigation, these numbers were 89% and 76%, respectively, and the small difference between them could, perhaps, be explained by a better referral pattern for the private patients. As most of these patients are referred after the initial pediatric examination, some doubts may arise regarding the primary assistance: the existence of a specialized clinic makes the pediatrician automatically refer most of the patients with no attempt to solve the problem? Does the pediatrician have formative knowledge and structural conditions in the BHS to recognize an innocent murmur? If the purpose is to solve the problem with low costs and avoid parental anxiety, we believe that most of these cases could well be solved by the pediatricians in the BHU, lowering considerably the number of cases referred to the specialized clinic. The small (6%) prevalence of normal cases in the tertiary outpatient clinic should be noted, which is a characteristic of a referral center.
The entities most commonly found in the 3 groups studied were similar, ventricular septal defect and pulmonary valve stenosis. However, the significant incidence (n=104) of patients with various diseases followed up after invasive therapy, mainly surgical, should be emphasized.
Regarding outcome, the high number of cases discharged in G1 (89%) and G2 (76%) actually reflect the high number of unnecessary referrals of cases that could be solved in the BHU. If that happens, the immediate consequence in the assistance process would mean fewer cases referred to the tertiary center, which is usually very busy because it is the only specialized public referral center in the region. In view of the great number of normal cases, the incidence of outpatient discharge was high in G1 (89%) and G2 (76%), respectively, which did not occur in G3 (6%).
The above data disclose a different outpatient profile among the 3 groups studied. Despite some differences, G1 is very similar to G2, and G3 has peculiar characteristics. The absence of similar investigations published makes a comparison with our data impossible. However, a recent study involving outpatient cardiac cases in our country 9 should be mentioned because it reflects the adult patient's cardiac profile, which should be useful for future comparison.
Finally, we believe that the data here presented allow us to conclude that: 1) basic pediatric cardiology training for the BHU pediatricians seems to be necessary, the main purpose being to lower the number of unnecessary referrals. Courses, lectures, and oriented outpatient practice should be implemented; 2) the BHU should be inspected to verify whether an adequate cardiac examination is possible; 3) a specific investigation seems to be necessary to verify the high number of patients lost to follow-up; 4) due to the high complexity of the cases seen in G3 (HCFMRP), structural and human resources should be considered.
Based in these data, we believe that the public outpatient clinic should be kept in the same model until the solution of cases in the BHU improves. The pediatrician could well discharge patients with an innocent murmur without further tests and with a very low risk of errors 10. The suspicious and obviously abnormal cases should then be referred to the specialized clinic. An interesting aspect to be discussed is the creation of an outpatient clinic for patients over 15 years with congenital heart disease. Tertiary centers all over the world are offering this service for this specific population 11-14 due to the need for specialized orientation.
In conclusion, we believe that we have presented information that could provide a better rationale for assistance in pediatric cardiology outpatient clinics. The conclusions here reported and already discussed 15 are theoretically applied to cities similar to Ribeirão Preto where primary, secondary, and tertiary units exist. Similar investigations from other centers would be welcomed for comparison of results.
Correspondence to Fernando Amaral Av. Independência 1387 Cep 14025-390 - Ribeirão Preto - SP E-mail:
Received for publication: 04/28/2004
Accepted for publication: 07/29/2004