OBJETIVO: Relatar as manifestações clínicas e características demográficas de pacientes com febre reumática atendidos em serviço público no Estado do Acre. MÉTODOS: Estudo de corte transversal em pacientes atendidos consecutivamente no Ambulatório de Cardiologia da FUNDHACRE, avaliados através de questionário contendo dados demográficos, clínicos e laboratoriais. O diagnóstico de febre reumática foi realizado através da aplicação dos critérios de Jones, em associação com dados laboratoriais, eletrocardiograma, radiografia de tórax e ecocardiograma bidimensional. Excluídos portadores com outras cardiopatias, diabetes, obesidade, doenças inflamatórias, processos infecciosos, tabagismo, gestantes, uso de drogas anti-inflamatórias ou reposição hormonal. RESULTADOS: De julho/2003 a fevereiro/2004, foram avaliados 99 pacientes com febre reumática aguda (idade média de 11 anos, dp= ± 10,18) com predominância feminina (59,6%) e fenótipo racial mestiço de índio (60,6%). Excluídos 3 indivíduos, por não preencherem os critérios diagnósticos. A idade média de início foi de 9,1 anos, sendo que em 30,4% dos pacientes a doença foi diagnosticada no primeiro episódio de atividade reumática. As manifestações clínicas mais freqüentes foram cardite (69,7%), artrite (21,4%) e coréia (6,1%) e a regurgitação mitral (36,4%) a lesão mais comum seguida da associação de regurgitação mitral com aórtica (9,1%). CONCLUSÃO: Cardite reumática foi a manifestação mais freqüente de febre reumática, predominando no grupo racial mestiço de índio (60,6%), A baixa aderência à antibioticoprofilaxia contribuiu para recorrências e seqüelas cardíacas.
Características clínicas demográficas em 99 episódios de febre reumática no Acre, Amazônia Brasileira
Rio Branco, AC / Salvador, BA
Fundação Hospitalar do Acre - FUNDHACRE e UFB
A febre reumática é uma complicação tardia, inflamatória, não supurativa, de base imunológica recidivante e que, freqüentemente, atinge indivíduos de 5 a 15 anos de idade, de ambos os sexos, após infecções repetidas de faringoamigdalites pelo estreptococo beta hemolítico do grupo A1. É a principal causa de doença cardiovascular adquirida na infância e adolescência2. Caracteriza-se pelo acometimento do coração, articulações, sistema nervoso central, pele e tecido celular subcutâneo3.
A febre reumática ainda constitui um sério problema de saúde pública. Cerca de 30 milhões de pessoas são acometidas pela doença em todo o mundo 4. Em países desenvolvidos, a prevalência da doença vem diminuindo em resposta às melhorias das condições sócio-econômicas, culturais e do uso de antibióticos para infecções respiratórias5. No Brasil, a prevalência da febre reumática é de 3 a 5% de crianças e adolescentes6.
Este estudo tem como objetivo descrever as manifestações clínicas da febre reumática, freqüência de lesões valvares e as características demográficas de uma população ambulatorial no Estado do Acre.
Foram avaliados, consecutivamente, todos os pacientes encaminhados para o Ambulatório de Cardiologia e Reumatologia da FUNDHACRE, com a suspeita clínica de febre reumática, na cidade de Rio Branco, Acre. O hospital faz parte da rede conveniada do SUS (Sistema Único de Saúde) e vinculado à Faculdade de Medicina do Acre, atendendo a população geral procedente das cidades e zona rural do estado.
Após consentimento informado e esclarecido, foram incluídos no estudo pacientes sintomáticos, de ambos os sexos, que preencheram fichas clínicas, através de questionário contendo dados da história clínica, exame físico, exames laboratoriais (velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa, cultura de orofaringe, mucoproteínas, antiestreptolisina O, hemograma), realizados eletrocardiograma, radiografia de tórax em projeção póstero-anterior e ecocardiograma, além informações relativas ao estado civil, sexo, crença religiosa, ocupação, renda familiar, formação educacional, data do nascimento, peso, altura, número de pessoas na família. Foi considerado para diagnóstico de febre reumática os pacientes que preencheram os critérios de Jones modificados7.
Foram excluídos os portadores de processo inflamatório crônico (osteoartrite, doenças de colágeno), pacientes em vigência de infecção ou processos inflamatórios agudos nas últimas três semanas (não relacionados à febre reumática), uso de anti-inflamatórios nas últimas 3 semanas, reposição hormonal, diabetes mellitus, obesidade (IMC>30), tabagistas e gestantes.
Inicialmente, os pacientes foram avaliados por uma equipe médica composta por cardiologista e reumatologista, cujo diagnóstico da doença foi feito com base nos critérios de Jones modificados7. Foram coletadas amostras de sangue de veia braquial na quantidade de 15 ml, acondicionado em tubos (vacutainer) com anticoagulante EDTA para hemograma e velocidade de hemossedimentação e, em tubos sem anticoagulante, para a dosagem de proteína C-reativa de alta sensibilidade, mucoproteínas, proteína C-reativa convencional e antiestreptolisina O (AEO). Foram considerados como valores laboratoriais anormais os utilizados pelos critérios adotados por Jones modificados, sendo a PCR até 6mg/l; velocidade de hemossedimentação até 20 mm na 1º hora; PCR-AS até 0,30 mg/l; mucoproteínas < 4,0 mg% e antiestreptolisina O até 200 ui/l.
Com o objetivo de avaliar aderência ao tratamento e uso de antibioticoterapia na profilaxia secundária, foram inseridas no questionário as variáveis: uso regular de penicilina benzatina, antiinflamatórios hormonais e não hormonais, digitálicos, diuréticos, inibidores da ECA, bloqueadores de cálcio, antiagregantes plaquetários e betabloqueadores.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa e somente conduzido após a assinatura do consentimento.
A análise através da estatística descritiva foi utilizada, indicando os valores das médias e medianas. Os testes do c2-quadrado e exato de Fisher foram utilizados para comparar proporções, com nível de significância de 95% (p<0,05).
De julho/2003 a fevereiro/2004, foram avaliados 99 pacientes com o diagnóstico de febre reumática aguda, (idade média de 11 anos dp= ± 10,18). Predominou o sexo feminino com 59,6% da amostra populacional e,na distribuição por grupo racial, verificou-se que o mestiço de índio foi o fenótipo racial mais prevalente (60,6%). Foram excluídos três pacientes por não preencherem os critérios diagnósticos. A idade média de início da doença foi de 9,1 anos, sendo que em 30,4% a doença foi diagnosticada no primeiro episódio de atividade reumática, enquanto que 65,7% tiveram dois ou mais surtos. Idade e sexo não foram associados a comprometimento valvar.
As manifestações clínicas mais freqüentes foram cardite em 69 (69,7%), artrite em 21(21,4%) e coréia em 6 (6,1%). Dos 69 pacientes com cardite ativa, 21 evoluíram com insuficiência cardíaca, distribuídos segundo a NYHA (
O envolvimento articular foi manifesto por artrite ocorrida em 21 pacientes, porém mais prevalente em mestiço de índio (13), seguido por brancos (6) e mulatos (2). As características clínicas e evolutivas típicas do quadro articular da febre reumática, ocorreram em nossa população representadas por 11,1% como artrite migratória, 6,1% com caráter aditivo e 4% como monoartrite.
Dos 99 pacientes estudados 70 (70,7%) apresentaram lesões valvares, com o predomínio de insuficiência mitral em 36 (36,4%), seguida de insuficiência mitral associada a insuficiência aórtica com 9 (9,1%), prótese mitral associada a insuficiência aórtica em 4 (4,0%), 3 (3,0%) tinham insuficiência mitral associada a insuficiência tricúspide, 2 (2%) com estenose mitral, insuficiência tricúspide, insuficiência mitral associada a dupla lesão aórtica, prótese mitral e plastia mitral, e 1 (1%) com outras lesões valvulares. Febre reumática aguda foi encontrada em 30 (30,3%) dos pacientes no primeiro episódio da doença e 66 (66,7%) em recorrência de 2 ou mais ataques.
As características demográficas e clínicas dos pacientes en contram-se na
Foi encontrada elevação dos níveis séricos de mucoproteínas em 61 (61,6%) e a de proteína C-reativa em 24 (24,2%). Em relação a antiestreptolisina, também observamos aumento em 58 (58,8%) dos pacientes com febre reumática. Os níveis de VHS foram mais elevados no grupo que apresentava artrite com significância estatística (r<0,026), quando comparados ao grupo de cardite.
No grupo de pacientes com artrite, 16 (16%) apresentaram os valores de antiestreptolisina (ASLO) elevados, enquanto que 4 (4%) estavam normais, as mucoproteínas acima do normal em 15 (15%) pacientes e 4 encontravam-se normais sem significância estatística. A proteína C-reativa foi normal em 11 (11%) pacientes e alterada em 10 (10%) com os níveis r<0,02 estatisticamente significativos.
No grupo de pacientes com cardite, a velocidade de hemossedimentação foi elevada em 37 (56%) pacientes, ou seja, metade deles e não mostrou diferença significativa quando comparada aos pacientes que não apresentaram alterações de velocidade de hemossedimentação. Os valores de AEO encontravam-se elevados em 41 (41,4%) pacientes, mucoproteínas em 40 (40,4%) e a proteína C-reativa em 18 (18,2%) não houve diferença estatística significante neste grupo.
Os distúrbios de condução foram registrados no eletrocardiograma em 30 (30,3%), sendo aumento do espaço P-R observado em 7 (7%) das crianças com idade até 13 anos e 5 (5%) para as maiores de 13 anos. Entre as arritmias, a taquicardia sinusal manifestou-se em 12 (12,1%) dos pacientes, seguidas de bradicardia sinusal 7 (7,1%), fibrilação atrial em 4 (4%), extra-sístoles supra-ventriculares em 1 (1,0 %) e um paciente evoluiu com bloqueio atrioventricular total.
No grupo de pacientes com cardite, 25 (50,5%) apresentaram arritmias, e no grupo com artrite em apenas 6 indivíduos. Identificamos distúrbio de condução em 20 (20,2%) pacientes com cardite ativa, sendo que em 17 encontramos bloqueio de ramo direito de 1º grau e 2 com bloqueio de ramo direito de 2º grau.
A radiografia de tórax mostrou transparência pulmonar normal em 79 (79,8%), sendo que nos pacientes com cardite ativa, 25 (36%) apresentaram aumento do índice cárdio-torácico, com um nível de significância (r<0,031) quando comparados aos indivíduos sem cardite.
A febre reumática continua a ser grave problema de saúde pública no Brasil8-10. Em nossa série de casos, observamos elevada freqüência de lesões valvares e cardite (69,7%), demonstrando a severidade dos ataques iniciais ou de recorrências da atividade inflamatória, com lesão ao coração, que, certamente, contribuirão para a elevação da prevalência das cardiopatias em nosso meio.
Em relação ao fenótipo racial, observamos o predomínio do mestiço de índio (60,6%), característica da região Norte do Brasil. Esse grupo populacional, não relatado por outras publicações nacionais, poderia justificar alguma susceptibilidade genética à infecção pelo estreptococos, como tem sido descrito em outros grupos de brancos e mulatos em associação com HLA classe II em diferentes países e etnias. Por outro lado, a elevada freqüência das lesões cardíacas em 42 (70%) pacientes nesse grupo, poderia ser explicada, pelo maior número proporcional na amostra estudada. Porém, quando analisamos a população de brancos (23,2%) e mulatos (16,2%), encontramos também o mesmo perfil de gravidade com lesões valvares em 15 (65%) e 13 (81%) dos pacientes respectivamente. Estes dados sugerem que provavelmente outros fatores estão envolvidos além da predisposição genética, como a associação entre baixo nível sócio-econômico e educacional, como o ambiente da Amazônia de clima quente e úmido, intercalado por período chuvoso, reconhecidamente favoráveis ao agente infeccioso11-13.
Apesar do baixo rendimento diagnóstico na identificação de cardite, as alterações encontradas na análise dos registros eletrocardiográficos, concordam com outras publicações, tanto na freqüência de arritmias quanto na presença de anormalidades que envolvem o prolongamento do intervalo P-R14-16.
Apesar do aumento do número de crianças com coréia pura ou em associação com cardite nos últimos anos, esta sintomatologia tem sido pouco relatada nos países em desenvolvimento, diferindo do encontrado em nosso estudo, onde a coréia de Sydenham ocorreu em 6,1% dos pacientes17.
De modo geral, as provas de atividade inflamatória mostraram-se alteradas, com maior freqüência nos pacientes com artri te, dado este encontrado em nossos pacientes, controverso pela expectativa natural de ser mais relacionado na sua intensidade ao processo inflamatório envolvendo o coração. A proteína C-reativa não mostrou aumentos consistentes com a atividade inflamatória, provavelmente em razão da fugacidade de sua elevação, podendo estar associada ao curso da doença e ao tempo de evolução quando da coleta das amostras sangüíneas. Quando comparamos os valores de velocidade de hemossedimentação e proteína C-reativa entre o grupo de pacientes com artrite ou cardite, encontramos que as provas inflamatórias (VHS e PCR) foram mais elevadas no grupo artrite com significância estatística (r=0,026).
O ecocardiograma tornou-se um método diagnóstico indispensável para a avaliação dos pacientes com febre reumática, por permitir análise detalhada das lesões cardíacas e ser mais específico do que a avaliação clínica18. Dos 67 pacientes com envolvimento cardíaco, 36 apresentaram regurgitação mitral, mesmo sem apresentar sopro orgânico ao exame clínico, 6 pacientes foram diagnosticados com regurgitação mitral de grau discreto, só evidenciada pelo ecocardiograma e 2 apresentaram regurgitação mitral fisiológica. Estes dados vão ao encontro de outros autores, que identificaram anormalidades valvares em pacientes com febre reumática sem apresentação clínica de cardite, sugerindo que alguns indivíduos teriam curso subclínico de cardite com lesões valvares19.
Em nosso estudo observamos um alto índice de falhas na aderência à profilaxia antibiótica com penicilina benzatina, levando a maior risco de recorrência e de complicações cardíacas, o que poderia ser explicado pela falta de campanhas de esclarecimento da população, baixo grau de instrução familiar e nível sócio econômico encontrados na população estudada.
À profilaxia primária da febre reumática aguda deve ser dada atenção especial, diagnosticando e tratando precocemente as infecções das vias aéreas superiores, causadas pelo estreptococo b-hemolítico do grupo A, esclarecendo a população através dos meios de comunicação de massas, priorizando o atendimento nos postos de saúde e hospitais da rede pública, facilitando o acesso da população carente e mais atingida às políticas de saúde pública, melhorando, assim, a aderência ao tratamento. A antibioticoprofilaxia secundária é extremamente necessária nesta população, devido a gravidade da recorrência de febre reumática reduzindo as lesões e seqüelas valvares20.
Em conclusão, observamos que apesar da febre reumática ter ocorrido mais, freqüentemente, no grupo racial de mestiço de índio, o grave envolvimento do coração foi um fator independente de etnia. Campanhas de saúde pública na região devem ser implementadas para interromper o ciclo de infecção estreptocócica e surgimento de febre reumática, além do uso sistemático de antibioticoprofilaxia secundária.
Fátima Maria da Silva Borges Rua Alvorada, 632 Cep 69909-380 - Rio Branco - Acre E-mail:
Enviado em 06/07/2004
Aceito em 18/08/2004
OBJECTIVE: To report clinical manifestations and demographic characteristics of patients with rheumatic fever treated in a public hospital in the state of Acre. METHODS: A cross-sectional study was conducted of patients consecutively seen in the Cardiology Ward at FUNDHACRE Demographic, clinical and laboratory data were assessed through a questionnaire. The diagnosis of rheumatic fever was made based on Jones' criteria, associated with laboratory data, electrocardiography, chest X-ray, and bi-dimensional echocardiography. Patients with other heart diseases, diabetes, obesity, inflammatory disease, and infections were excluded. Those who smoked, were pregnant, or used anti-inflammatory medication or hormone therapy were also excluded. RESULTS: From July 2003 to February 2004, 99 patients with rheumatic fever were assessed (mean age, 11 years, SD= ± 10.18) with a predominance of females (59.6%), and a racial phenotype of a mixture of Caucasian and Indian (60.6%). Three individuals were excluded because they did not meet the diagnostic criteria. Mean age was 9.1 years old, and in 30.4% of the patients, the disease was diagnosed at the first episode of rheumatic fever. The most frequent clinical manifestations were carditis (69.7%), arthritis (21.4%), and chorea (6.1%). Mitral regurgitation was the most common lesion (36.4%) followed by the association of mitral regurgitation and aortic regurgitation (9.1%). CONCLUSION: Rheumatic carditis was the most common manifestation of rheumatic fever, predominant in the group with a racial mixture of Caucasian and Indian (60.6%). Low compliance with antibiotic therapy contributed to the recurrence of the disease and to cardiac sequelae.
Clinical and demographic characteristics of 99 episodes of rheumatic fever in Acre, the Brazilian Amazon
Fátima Borges; Maria Luiza A. Barbosa; Renata Beyruth Borges; Olívia C. Pinheiro; Carlos Cardoso; Claudilson Bastos; Roque Aras
Rio Branco, AC / Salvador, BA - Brazil
Fundação Hospitalar do Acre/FUNDHACRE e Universidade Federal da Bahia
Rheumatic fever is a delayed inflammatory complication, nonsuppurative, with recurrent immunologic bases, frequently occurring in individuals from 5 to 15 years old, from both sexes after recurrent infections of group A streptococcal pharyngitis 1. It is the main cause of heart disease in infancy and adolescence 2. It is characterized by heart, joint, central nervous system, skin, and subcutaneous cellular tissue involvement 3.
Rheumatic fever remains a serious public health problem. About 30 million people suffer from the disease around the world4. In developed countries, the prevalence of the disease has decreased due to improvement in social, economic, and cultural conditions, together with the use of antibiotics for respiratory infections 5. In Brazil, the prevalence of rheumatic fever is 3 to 5% in children and adolescents 6.
This study aimed at describing the clinical manifestation of rheumatic fever, the frequency of valvular lesion, and the demographic characteristics of a hospital population in the State of Acre.
All patients with a clinical suspicion of rheumatic fever in the city of Rio Branco, Acre referred to the Cardiology and Rheumatology Ward at FUNDHACRE were consecutively assessed. The hospital is part of the federal Unique Health System (SUS/Sistema Único de Saúde) and is connected to the Medical School in Acre, which takes care of the general population of the cities and rural areas of the state.
After patients were informed about the study and gave their written consent, those from both sexes with symptoms who completed the clinical chart were included. The questionnaire contained data from the clinical history, physical examination, laboratory examinations (erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein, throat swab culture, mucoprotein, antistreptolysin O, blood count). Electrocardiograms, chest X-ray in posterior-anterior projections, and echocardiograms were performed, together with collection of information concerning marital status, sex, religion, occupation, family income, educational background, date of birth, weight, height, and number of people in the family. The patients who met the modified Jones' criteria were considered to have a diagnosis of rheumatic fever 7.
Patients with chronic inflammatory processes (osteoarthritis, collagen disease), infections, or acute inflammatory processes in the preceding 3 weeks (unrelated to rheumatic fever), use of anti-inflammatory drugs in the preceding 3 weeks, on hormone replacement therapy, diabetes mellitus, and obesity (BMI>30) were excluded. Those who were smokers and pregnant women were also excluded.
Initially, patients were assessed by a medical team comprising a cardiologist and a rheumatologist, and the diagnosis of the disease was made based on modified Jones' criteria 7. Fifteen milliliters of blood from the brachial artery were collected and maintained in tubes (Vacutainer) with EDTA anticoagulant for blood count and erythrocyte sedimentation rate and in tubes without anticoagulant to dose high-sensitivity C-reactive protein, mucoproteins, conventional C-reactive protein, and antistreptolysin O (AEO). The values used in the criteria adopted by the modified Jones were considered abnormal laboratory values. These were PCR up to 6mg/L; erythrocyte sedimentation rate up to 20 mm in the first hour; PCR-AS up to 0.30 mg/L; mucoproteins < 4.0 mg%, and antistreptolysin O up to 200 UI/L.
Aiming at assessing the compliance with treatment and the use of antibiotic medication as secondary prophylaxis, the following variables were added to the questionnaire: regular use of benzathine penicillin, hormonal and nonhormonal anti-inflammatory drugs, digitalis, diuretics, ACE inhibitors, calcium channel blockers, platelet inhibitors, and beta-blockers.
The Ethics and Research Committee approved the study, and it was only conducted after written informed consent was given.
Descriptive statistical analysis was used, indicating the values of means and medians. The chi-square test and Fisher's exact test were used to compare proportions, with a 95% significance level (P < 0.05).
From July 2003 to February 2004, 99 patients with a diagnosis of acute rheumatic fever were assessed (mean age, 11 years SD= ± 10.18). Female sex was predominant, accounting for 59.6% of the population sample, and in the distribution according to racial group, we verified that the mixture of Caucasian and Indian was the most prevalent race (60.6%). Three patients were excluded because they did not fulfill the diagnostic criteria. Mean age at the onset of the disease was 9.1 years, and in 30.4% of the cases, the disease was diagnosed at the first episode of rheumatic activity, while 65.7% experienced 2 episodes or more. Age and sex were not associated with valvular involvement.
The most frequent clinical manifestations were carditis in 69 patients (69.7%), arthritis in 21 patients (21.4%), and chorea in 6 patients (6.1%). Of the 69 patients with active carditis, 21 patients developed heart failure, distributed according to NYHA (
Joint involvement was manifest by arthritis occurring in 21 patients; however, it was more prevalent in mestizo (Caucasian and Indian) (13), followed by Caucasians (6), and non-Caucasians (2). Clinical and evolvement characteristics typical of the joint picture of rheumatic fever occurred in our population, represented by 11.1% as migrating arthritis, 6.1% with additional features, and 4% monoarthritis.
Of the 99 patients studied, 70 (70.7%) had valvular lesions with a predominance of mitral failure in 36 patients (36.4%); 9 patients (9.1%) had mitral failure associated with aortic failure; 4 patients (4.0%) had a mitral prosthesis associated with aortic failure; 3 patients (3.0%) had mitral failure associated with tricuspid failure; 2 patients (2%) had mitral stenosis, tricuspid failure, mitral failure associated with aortic double lesion, mitral prostheses and mitral valvuloplasty, and 1 patient (1%) had other valvular lesions. Acute rheumatic fever was found in 30 patients (30.3%) at the first episode of the disease and in 66 patients (66.7%) with a recurrence of 2 or more episodes.
Demographic and clinical characteristics of patients are found in
Serum levels of mucoproteins were increased in 61 patients (61.6%) and those of C-reactive protein in 24 patients (24.2%). Regarding antistreptolysin, we also observed an increase in 58 patients (58.8%) with rheumatic fever. VHS levels were higher in the group with arthritis with statistical significance (P< 0.026), when compared with that in the carditis group.
In the group of patients with arthritis, 16 patients (16%) had high antistreptolysin (ASLO) levels, whereas 4 patients (4%) had normal levels. Mucoproteins values were above normal in 15 patients (15%), and 4 patients had normal levels without statistical significance. C-reactive protein was normal in 11 patients (11%) and altered in 10 patients (10%) with statistically significant levels (P<0.02).
In the group of patients with carditis, the erythrocyte sedimentation rate was elevated in 37 patients (56%), which is half of the patients, but with no significant difference when compared with patients that did not have changes in the erythrocyte sedimentation rate. AEO values were increased in 41 patients (41.4%), mucoproteins in 40 patients (40.4%), and C-reactive protein in 18 patients (18.2%), with no statistically significant difference in this group.
Conduction disturbances were recorded on electrocardiograms in 30 patients (30.3%), and an increase in the P-R space was observed in 7 children (7%) with ages up to 13 years old, and in 5 children (5%) over 13 years old. Among the arrhythmias, sinus tachycardia was present in 12 patients (12.1%), followed by sinus bradycardia in 7 patients (7.1%), atrial fibrillation in 4 patients (4%), supraventricular extrasystole in 1 patient (1.0 %), and total atrial ventricular block in one patient.
In the group of patients with carditis, arrhythmias occurred in 25 patients (50.5%), and in the group with arthritis, they occurred in only 6 patients. Conduction disturbances were identified in 20 patients (20.2%) with active carditis. In 17 patients, first-degree right bundle-branch block occurred, and in 2 patients second-degree right bundle-branch block occurred.
Chest X-rays demonstrated normal pulmonary transparency in 79 patients (79.8%), and among the patients with active carditis, 25 of them (36%) had an increase in the cardiac and thoracic index, with a significance level when compared with those individuals without carditis (P < 0.031).
Rheumatic fever is still a severe health problem in Brazil 8-10. In our series of patients, we have observed an increased frequency of valvular lesions and carditis (69.7%), demonstrating the severity of initial attacks or of recurrences of the inflammatory activity, with heart lesion that will certainly contribute to the increase in the prevalence of heart disease in our country.
Regarding race, we observed the predominance of mestizos (Caucasian and Indian) (60.6%), a characteristic of the north region of Brazil. This population group that has not been reported on in other national publications may have some genetic predisposition to infection by streptococcus, as described in other groups of Caucasians and non-Caucasians associated with HLA Class II in different countries and ethnic groups. On the other hand, the high frequency of cardiac lesions in 42 patients (70%) of this group may be explained by the greater proportional number of the sample studied. However, when we assess the Caucasian (23.2%) and non-Caucasian (16.2%) population, we find the same severity of valvular lesions in 15 patients (65%) and 13 patients (81%), respectively. These data suggest that other factors are probably involved in addition to a genetic predisposition, such as low educational, social, and economical level; the environment in the Amazon, with a hot and humid weather, and a rainy season, which favor the infectious agent 11-13.
Despite the low diagnostic output in carditis identification, the alterations found in the electrocardiographic records analysis are in agreement with reports in other publications 14-16, both in the frequency of arrhythmias and in the presence of abnormalities involving the P-R interval prolonging.
Despite the increase in the number of children with pure chorea or chorea associated with carditis in recent years, this symptomatology has not been reported much in developing countries, which is different from our study where Sydenham's chorea occurred in 6.1% of patients 17.
Overall, the evidence of inflammatory activity has changed, with greater frequency in patients with arthritis. These data, which are controversial because they predict that the intensity of arthritis is related more to the inflammatory process involving the heart, were also found in our patients. C-reactive protein did not demonstrate an increase consistent with inflammatory activity, probably because of the fugacity of its elevation, which may be associated with the course of the disease and the duration of the evolvement from the collection of blood samples. When we compared values of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein between the patients with arthritis and carditis, we found that the inflammation was (VHS and PCR) more elevated in the group with arthritis with statistical significance (P = 0.026).
Echocardiography has become an essential diagnostic method for the assessment of patients with rheumatic fever, because it enables a detailed analysis of the cardiac lesions and because it is more specific than clinical evaluation 18. Of the 67 patients with cardiac involvement, 36 had mitral regurgitation, without an organic murmur at clinical examination. Six patients were diagnosed with mild mitral regurgitation, demonstrated by echocardiography, and 2 had physiologic mitral regurgitation. These data are in accordance with that of other authors who identified valvular abnormalities in patients with rheumatic fever without clinical presentation of carditis, suggesting that some patients may have a subclinical course of carditis with valvular lesions 19.
In our study, a high rate of failure to comply with antibiotic prophylaxis with penicillin benzathine occurred, leading to a greater risk of recurrence and of cardiac complications, which may be explained by the lack of campaigns to educate the population, low social and economical level, and poor education of the family in the population studied.
Special attention must be paid to the primary prophylaxis of acute rheumatic fever. The upper airway infections caused by group A streptococcus b-hemolytic must be diagnosed and treated early. The population must be informed through mass media communication, giving priority to care for patients in health care units and public hospitals, enabling the needy population to have access to public health policies, thus improving compliance with the treatment. Secondary antibiotic prophylaxis is extremely necessary in this population, because of the severity of recurrence of rheumatic fever reducing lesions and valvular sequelae 20.
In conclusion, we have observed that although rheumatic fever occurred more often in the racial group of mestizos (Caucasians and Indians), severe heart involvement was a factor regardless of ethnic group. A public health campaign in the region must be introduced to stop the cycle of streptococcus infection and the occurrence of rheumatic fever, in addition to the systematic use of secondary antibiotic prophylaxis.
Fátima Maria da Silva Borges Rua Alvorada, 632 Cep 69909-380 - Rio Branco, Acre - Brazil E-mail:
Received for publication: 07/06/2004
Accepted for publication: 08/18/2004