OBJETIVO: Avaliar a prevalência da doença arterial coronariana (DAC) em população de pacientes diabéticos tipo 1, nefropatas, em programa de diálise e candidatos a transplante duplo (rim e pâncreas). MÉTODOS: De janeiro/2000 a julho/2002, foram submetidos a cinecoronariografia, como protocolo de avaliação para transplante duplo, 58 pacientes diabéticos tipo 1. Doença arterial coronariana foi definida como qualquer irregularidade nas artérias coronárias, e classificada, de acordo com a grau de estenose luminal, em leve (<30%), moderada (>30 a 70%) e grave (>70%). RESULTADOS: A idade dos pacientes foi 34 ± 12 anos, sendo que 32 (55%) eram homens. Nenhum paciente tinha história de angina ou infarto agudo do miocárdio. Os principais fatores de risco para a doença foram hipertensão arterial sistêmica em 93%, dislipidemia em 38%, historia familiar em 25% e tabagismo 20%. O tempo médio de duração do diabetes foi 20,8 ± 9 anos, o tempo de diálise de 26 ± 9 meses. A coronariografia revelou doença arterial coronariana em 42 (72%) pacientes, sendo 20 (34%) discreta, 9 (16%) moderada e 13 (22%) grave. CONCLUSÃO: Pacientes diabéticos tipo 1 em programa de diálise e candidatos a transplante duplo têm elevada prevalência de doença arterial coronariana, tornando-se marcante a observação de que esses pacientes não apresentavam sintomas da doença.
Prevalência da doença arterial coronariana em diabéticos tipo 1 candidatos a transplante duplo (rim e pâncreas)
Dinaldo C. Oliveira; Glauco Gusmão Filho; Alysson Nakamoto; Francival L. Souza; João Roberto de Sá; José O. Medina Pestana; Valter C. Lima
São Paulo, SP
Hospital São Paulo e Hospital do Rim e Hipertensão (FOR) - UNIFESP
Acredita-se que nos Estados Unidos da América haja cerca de 17 milhões de pessoas diabéticas, sendo que 90 a 95% são do tipo 2, e 5 a 10% do tipo 1 (DMT1)1.
Tanto a prevalência, quanto a incidência, e a morbi-mortalidade de todas as formas de doença cardiovascular são mais elevadas em pacientes diabéticos (tipo 1 ou 2) quando comparadas às de não diabéticos2-6.
A relação entre doença arterial coronariana e diabetes mellitus no diabético tipo 2 tem sido bem estudada e já é possível identificar uma série de fatores que participa na gênese e na progressão da doença nessa população. Entretanto, com relação ao diabético tipo 1 não há a mesma exuberância de informações7.
Estudos não invasivos revelaram que pacientes diabéticos tipo 1 têm aumento precoce da calcificação coronariana e possuem vários fatores de risco para doença arterial coronariana8.
O melhor tratamento do DMT1 nos últimos 20 anos tem propiciado sobrevivência até a idade adulta a muitos pacientes, expondo assim o sistema cardiovascular aos fatores aterogênicos exacerbados por muito mais tempo, permitindo o diagnóstico de doença arterial coronariana cada vez mais freqüente na prática clínica. De fato, o estudo
A detecção precoce ou sub-clínica da doença cardiovascular tem sido um grande desafio na prevenção e no tratamento de pacientes com DMT110.
O protocolo de avaliação pré-operátoria de candidatos a transplante duplo (rim e pâncreas) da UNIFESP-EPM inclui cinecoronariografia e ventriculografia esquerda. Com a finalidade de avaliarmos alguns aspectos da doença arterial coronariana nesses pacientes, propuzemo-nos a descrever a série inicial desta avaliação.
O objetivo primário foi avaliar a prevalência de doença arterial coronariana numa população de pacientes DMT1 candidatos a transplante duplo e o secundário, avaliar o grau de estenose luminal provocado pela lesão obstrutiva coronariana na população estudada.
Realizamos análise retrospectiva, de janeiro/2000 a julho/2002, no Hospital do Rim e da Hipertensão e no Hospital São Paulo (UNIFESP-EPM), com os seguintes critérios de inclusão: pacientes com DMT1 e insuficiência renal crônica em programa de diálise e candidatos a transplante duplo, submetidos a avaliação clínica cardiológica seguida de cinecoronariografia e ventriculografia esquerda. Nenhum paciente avaliado foi excluído da análise.
Definiram-se pacientes DMT1 como aqueles que iniciaram uso de insulina no tempo do diagnóstico, ou até 6 meses após o diagnóstico da doença, e que tivessem nível sérico de peptídeo C compatível com os critérios de diagnostico da doença.
A avaliação cardiológica invasiva foi realizada através da cinecoronariografia, sendo esta realizada pela técnica Judkins. Os exames foram armazenados em filmes de 35 mm ou em disco compacto e depois analisados por angiografia coronariana quantitativa (QCA-CMS; versão 3;
A doença arterial coronariana é considerada obstrutiva quando produz estenose da luz arterial
Conforme protocolo de avaliação pré transplante duplo, na nossa Instituição, foram estudados 58 pacientes. A idade foi 34 ± 12 anos (mediana de 33,5). O tempo médio de diálise foi 26 ± 9 meses (mediana de 23), enquanto o de
Houve predomínio do sexo masculino sobre o feminino [32 homens (55%) e 26 mulheres (45%)]. Os principais fatores de risco para doença arterial coronariana foram: hipertensão arterial sistêmica em 93%, dislipidemia em 38%, história familiar em 25% e tabagismo em 20%.
Sete (12%) pacientes apresentavam algum sinal ou sintoma de insuficiência cardíaca (classe funcional II e III), enquanto os demais (88%) eram assintomáticos. De fato, nenhum paciente apresentava angina, equivalente isquêmico ou antecedente de infarto do miocárdio.
Não houve nenhuma complicação grave relacionada à cinecoronariografia. Como complicações leves ocorreram três hematomas no sítio vascular de acesso e uma reação alérgica urticariforme.
A análise da cinecoronariografia revelou que 42 (72%) pacientes eram portadores de doença arterial coronariana. Em 13 (22%) pacientes a estenose do lúmen arterial foi > 70%, em 9 (16%) entre 30 e 70% e em 20 (34%) < 30%.
Quanto à extensão da doença arterial coronariana dos pacientes com estenose > 30%, sete eram bi-arteriais e dois tri-arteriais. Havia lesão obstrutiva > 30% em 12 artérias coronárias descendentes anteriores, três artérias circunflexas e sete artérias coronárias direitas, as demais lesões eram localizadas em ramos secundários (diagonais ou marginais).
A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi 54 ± 19%. A disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (fração de ejeção < 50%) ocorreu em 12 pacientes (20%), sendo que em nove (75%), a disfunção foi segmentar, e a mais comum a de parede anterior ocorrida em seis (66%) pacientes.
São escassas as informações angiográficas da doença arterial coronariana nos pacientes com DMT1, ao contrário da sua riqueza em pacientes com DMT2.
Pajune e cols.12 realizaram um estudo caso controle, no qual pacientes diabéticos tipo 1, com indicação clínica de cinecoronarografia, foram pareados com pacientes não diabéticos pelo sexo, idade, data do cateterismo e nível sérico de creatinina e analisados o grau de estenose do lúmen, o comprimento da lesão e a carga de placa aterosclerotica. Diabéticos tipo 1 exibiram maior grau de estenose luminal (49% vs 34%, p< 0,01), lesões mais longas (35 mm vs 18 mm, p< 0,001) e maior carga de placa (21 mm2 vs 13 mm2, p<0,001)12.
Larsen e cols.13 avaliaram a relação entre doença arterial coronariana (diagnosticada por cinecoronariografia e ultra-som intracoronariano) e o controle glicêmico numa população de diabéticos tipo 1 (29 pacientes) que haviam sido incluídos na década de 80 no estudo de Oslo. Na época do estudo invasivo, os pacientes não apresentavam sintomas da doença. A análise da cinecoronariografia revelou estenose > 50% em 34% dos pacientes, enquanto de acordo com o ultra-som intracoronariano o percentual de estenose foi > 40% em 34,5% dos pacientes, entre 20 e 40% em 31% e < 20% em 34,5%.
Diabéticos tipo 1 candidatos a transplante duplo foram estudados por Jukema e cols.14, que realizaram cinecoronariografia antes e após quatro anos do transplante duplo para avaliar o impacto da normalização glicêmica sobre as características angiográficas da doença arterial coronariana. Os pacientes dessa série não apresentavam estenoses graves. Entretanto, a contribuição mais relevante da publicação foi a constatação de que os pacientes, cujos enxerto renais e pancreáticos estavam funcionantes depois de quatro anos, apresentavam marcada redução da aterosclerose. Ao contrário, os seis pacientes cujos enxertos pancreáticos eram não funcionantes apresentaram progressão da doença14.
Os pacientes do nosso estudo diferem daqueles dos estudos citados por serem candidatos a transplante duplo que não apresentavam sintomas de doença arterial coronariana e, principalmente, por apresentarem uma elevada taxa de doença arterial coronariana obstrutiva (42 (72%) pacientes com estenose > 30% e 13 (22%) >70%).
Alguns estudos avaliaram a prevalência de doença arterial coronariana no DMT1 utilizando critérios clínicos, eletrocardiográficos ou de provas funcionais. Os resultados da análise de mais de 5.500 pacientes revelaram que a doença arterial coronariana esteve presente de forma marcante, chegando a 35% em determinadas faixas etárias. Os principais fatores de risco independentes foram: duração do DMT1, nefropatia diabética, nível sérico de creatinina e a presença de microalbuminuria15-17.
No nosso estudo, a prevalência de doença arterial coronariana não só foi elevada, como também revelou estenoses graves em 13 (22%) pacientes. Entretanto, a sintomatologia de doença arterial coronariana esteve ausente em todos os pacientes. Acredita-se que um dos possíveis mecanismos para explicar tal achado seja a presença de neuropatia autonômica avançada18.
Os resultados do nosso trabalho sugerem que a doença macrovascular coronariana no diabético tipo 1 candidato a transplante duplo esteja sendo subdiagnosticada pelos métodos não invasivos clássicos. Visto esta população ser de alto risco para doença arterial coronariana19 acreditamos ser necessário rever as rotinas de rastreamento de doença arterial coronariana nestes pacientes, o que é reforçado pelo conhecimento de que a maior causa de morte nos pacientes diabéticos é a doença cardiovascular20.
A possibilidade de regressão da DAC com o transplante duplo pela normalização glicêmica do DMT1, tem gerado grande expectativa, que deverá ser investigada com estudos angiográficos e ultra-sonográficos seriados.
Valter C. Lima Rua Napoleão de Barros, 715 - Térreo Cep 0424-002 - São Paulo, SP E-mail:
Enviado em 24/07/2003
Aceito em 25/07/2004
OBJECTIVE: To assess the prevalence of coronary artery disease (CAD) in a population of type I diabetic, nephropathic patients in a dialysis program and candidates for double transplantation (kidney and pancreas). METHODS: From January 2000 to July 2002, 58 type I diabetic patients underwent coronary cineangiography as part of an assessment protocol for double transplantation. Coronary artery disease was defined as any irregularity in the coronary arteries and was classified according to the degree of luminal stenosis as mild (< 30%), moderate (> 30 to 70%), and severe (> 70%). RESULTS: The mean age of the patients was 34 ± 12 years, and 32 (55%) were men. No patient had a history of angina or acute myocardial infarction. The major risk factors for the disease were systemic arterial hypertension in 93% of the patients, dyslipidemia in 38%, familial history in 25%, and smoking in 20%. The mean duration of diabetes was 20.8 ± 9 years, and the duration of dialysis was 26 ± 9 months. Coronary angiography revealed coronary artery disease in 42 (72%) patients, which was mild in 20 (34%) patients, moderate in 9 (16%), and severe in 13 (22%). CONCLUSION: Patients with type I diabetes in a dialysis program and candidates for double transplantation had an elevated prevalence of coronary artery disease. It is worth noting that those patients had no symptoms of the disease.
Prevalence of coronary artery disease in type I diabetic candidates for double transplantation (kidney and pancreas)
Dinaldo C. Oliveira; Glauco Gusmão Filho; Alysson Nakamoto; Francival L. Souza; João Roberto de Sá; Jose O. Medina Pestana; Valter C. Lima
São Paulo, SP - Brazil
Hospital São Paulo and Hospital do Rim e Hipertensão (FOR) - UNIFESP
It is believed that 17 million diabetic people exist in the United States of America, 90 to 95% of whom have type II diabetes and 5 to 10% have type I (TIDM) 1.
The prevalence, incidence, morbidity, and mortality of all forms of cardiovascular disease are more elevated in diabetic patients (type I or II) when compared with those of nondiabetic individuals 2-6.
The relation between coronary artery disease and diabetes mellitus in type II diabetics has been studied, and a series of factors have been identified as participating in the genesis and progression of the disease in that population. However, in regard to the type I diabetic patient, the same exuberance of information is not available 7.
Noninvasive studies have reported that type I diabetic patients have an early increase in coronary calcification and several risk factors for coronary artery disease 8.
The improvement observed in the treatment of TIDM in the past 20 years has allowed survival until adulthood for many patients, exposing the cardiovascular system to exacerbated atherogenic factors for a longer time. This has allowed a much more frequent diagnosis of coronary artery disease in clinical practice. The Stent or Surgery study 9, which compared myocardial revascularization surgery with coronary angioplasty in patients with multivessel coronary artery disease, recruited 6% of patients with TIDM.
The early or subclinical detection of cardiovascular disease has been a great challenge in the prevention and treatment of patients with TIDM 10.
The preoperative assessment protocol of candidates for double transplantation (kidney and pancreas) of the UNIFESP-EPM includes coronary cineangiography and left ventriculography. Aiming at assessing some aspects of coronary artery disease in those patients, we decided to report the initial series of this evaluation.
The primary objective of this study was to assess the prevalence of coronary artery disease in a population of TIDM patient candidates for double transplantation; the secondary objective was to assess the degree of luminal stenosis caused by coronary obstructive lesion in the population studied.
From January 2000 to July 2002, a retrospective study was carried out in the Hospital do Rim e da Hipertensão and in the Hospital São Paulo (UNIFESP-EPM) comprising patients with TIDM and chronic renal failure in a dialysis program and candidates for double transplantation, who underwent clinical cardiological assessment followed by coronary cineangiography and left ventriculography. No patient assessed was excluded from the analysis.
Type I diabetic patients were those who initiated the use of insulin on the occasion of the diagnosis or until 6 months after being diagnosed with the disease, and who had serum levels of C peptide compatible with the diagnostic criteria of the disease.
Invasive cardiac assessment was performed by use of coronary cineangiography according to the technique of Judkins. The examinations were stored on 35-mm film or compact discs, and then analyzed by use of quantitative coronary angiography (QCA-CMS; version 3; Medis, Nuenen, The Netherlands).
Coronary artery disease is considered obstructive when the arterial luminal stenosis is
According to the assessment protocol before double transplantation, 58 patients were studied at our institution. The mean age of the patients was 34 ± 12 years (median, 33.5). The mean duration of dialysis was 26 ± 9 months (median, 23), and the mean duration of diabetes mellitus was 20.8 ± 9 years (median, 21). The most common dialysis method was hemodialysis (86%).
The male sex predominated [32 men (55%) and 26 women (45%)]. The major risk factors for coronary artery disease were as follows: systemic arterial hypertension in 93%, dyslipidemia in 38%, familial history in 25%, and smoking in 20%.
Seven (12%) patients had one sign or symptom of heart failure (functional class II and III), while the others (88%) were asymptomatic. The patients had neither angina, nor ischemic equivalents, nor antecedents of myocardial infarction.
No severe complication related to coronary cineangiography occurred. The mild complications were 3 hematomas in the vascular site of access and a urticaria-like allergic reaction.
Analysis of coronary cineangiography revealed that 42 (72%) patients had coronary artery disease. Stenosis of the arterial lumen was as follows: > 70% in 13 (22%) patients; between 30 and 70% in 9 (16%) patients; and < 30% in 20 (34%) patients.
Regarding the extension of the coronary artery disease of the patients with stenosis > 30%, 7 were 2-vessel, and 2 were 3-vessel. Obstructive lesions > 30% were observed in 12 anterior descending coronary arteries, 3 circumflex arteries, and 7 right coronary arteries. The remaining lesions were located in secondary branches (diagonal or marginal).
Left ventricular ejection fraction was 54 ± 19%. Left ventricular systolic dysfunction (ejection fraction < 50%) occurred in 12 patients (20%), and in 9 (75%) patients, the dysfunction was segmentary. The most common dysfunction was that of the anterior wall, which occurred in 6 (66%) patients.
Angiographic information about coronary artery disease in patients with TIDM is scarce, unlike that in patients with TIIDM, which is abundant.
Pajune et al 12 carried out a case-control study, in which type I diabetic patients with clinical indications for coronary cineangiography were paired with nondiabetic patients for sex, age, date of catheterization, and serum level of creatinine. The following patient data were analyzed: degree of luminal stenosis, lesion length, and the atherosclerotic plaque load. The type I diabetic patients had a greater degree of luminal stenosis (49% vs 34%, P < 0.01), longer lesions (35 mm vs 18 mm, P < 0.001), and a greater plaque load (21 mm2 vs 13 mm2, P < 0.001) 12.
Larsen et al 13 assessed the relation between coronary artery disease (diagnosed on coronary cineangiography and intravascular ultrasound) and control of glycemia in a type I diabetic population (29 patients), which had been included in the Oslo study in the 1980s. On the occasion of the invasive study, the patients had no disease symptoms. The analysis of coronary cineangiography revealed stenosis > 50% in 34% of the patients; according to the intravascular ultrasound, however, the percentage of stenosis was > 40% in 34.5% of the patients, between 20 and 40% in 31%, and < 20% in 34.5%.
Type I diabetic patient candidates for double transplantation were studied by Jukema et al 14, who performed coronary cineangiography before and 4 years after double transplantation to assess the impact of glycemic normalization on the angiographic characteristics of coronary artery disease. The patients in this series had no severe stenoses. However, the most relevant contribution of the publication was the observation that the patients, whose renal and pancreatic grafts were functioning after 4 years, had a marked reduction in atherosclerosis. On the contrary, the 6 patients whose pancreatic grafts did not function had progression of the disease 14.
The patients in our study differed from those in the cited studies because they were candidates for double transplantation, had no symptoms of coronary artery disease, and, mainly, had an elevated rate of obstructive coronary artery disease [42 (72%) patients with stenosis > 30%, and 13 (22%) patients with stenosis > 70%].
Some studies assessed the prevalence of coronary artery disease in TIDM by using clinical, electrocardiographic, or functional test criteria. The results of the analysis of more than 5,500 patients revealed that coronary artery disease was present in a significant number of patients, reaching 35% in some age groups. The major independent risk factors were as follow: duration of TIDM, diabetic nephropathy, creatinine serum level, and presence of microalbuminuria 15-17.
In our study, the prevalence of coronary artery disease was not only high, but also revealed severe stenoses in 13 (22%) patients. However, the symptomatology of coronary artery disease was absent in all patients. One possible mechanism to explain that finding may be the presence of advanced autonomous neuropathy 18.
Our results suggest that coronary macrovascular disease in a type I diabetic candidate for double transplantation may be underdiagnosed by the noninvasive classical methods. Because that is a high-risk population for coronary artery disease 19, we believe that the screening routines for coronary artery disease in those patients should be reviewed. This is reinforced by the knowledge that the greatest cause of death in diabetic patients is cardiovascular disease 20.
The possibility of regression of CAD with double transplantation through normalization of glycemia in TIDM has raised great expectations, which should be investigated with angiographic and serial ultrasound studies.
Valter C. Lima Rua Napoleão de Barros 715, Térreo Cep 0424-002 - São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Received for publication: 07/24/2003
Accepted for publication: 07/25/2004
English version by Stela Maris Costalonga